Las más recientes recomendaciones de "American Heart Association, AHA 2014" para el tratamiento de la endocarditis infecciosa: anticoagulación, cirugía temprana, entre otras. Además: diapositivas de resumen!
2. Estas y otras presentaciones, casos clínicos, guías,
resumenes…. En perlas clínicas!!!
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Perlas Clínicas!!!!
3. Alta mortalidad:
o Intrahospitalaria 15 -20%
o Al año: 40%
Incidencia global de 3-10 por 100.000 pacientes-año
Riesgo 50 veces mayor en pacientes con prótesis
valvular.
Otros factores de riesgo: uso de drogas intravenosas,
Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, edad
avanzada
4. Mejor intervención: salud oral óptima.
Profilaxis antibiótica durante procedimientos
dentales (manipulación del tejido gingival o región
periapical de los dientes, y perforación de la mucosa
oral) :
o Pacientes con válvulas cardíacas protésicas
o Pacientes con antecedentes de EI
o Receptores de trasplante cardíaco con regurgitación de la
válvula debido a una válvula estructuralmente anormal
o Pacientes con cardiopatía congénita
5. Salud oral óptima
o Atención profesional periódica
o Uso de productos dentales apropiados
No evidencia de profilaxis en procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios en ausencia de
infección por enterococos
NICE no recomienda profilaxis en procedimientos
dentales o no dentales
6.
7. Búsqueda sistemática en pacientes con síntomas y
factores de riesgo:
o Hemocultivos si fiebre por más de 48 horas (3 en paciente
estable, separados 6 horas y 2 en caso de sepsis; diferente
sitio anatómico)
o Pruebas serológicas, si hemocultivos negativos.
o Criterios de Duke modificados: EI definitiva o probable
8.
9. Ecocardiografía transesofágica:
o Identificación vegetaciones S: 50-90% E: >90%
o Caracterización de severidad hemodinámica
o Evaluación de la función ventricular y presiones pulmonares
o Detección de complicaciones
Ecocardiografía transtorácica:
o Ecocardiografía transesofágica no diagnóstica
o Superior para vegetaciones y complicaciones
o Afección válvula protésica
o Bacteriemia por S. aureus
Tomografía cardíaca
10. Seguimiento con ecocardiografía transesofágica y/o
ecocardiografía transtorácica
o Vegetaciones: Aumento y reducción del tamaño, se asocia
con un mayor riesgo embolico
o Cambios en los signos o síntomas: nuevo soplo, embolia,
fiebre persistente, absceso, bloqueo Auriculo-Ventricular
o Alto riesgo de complicaciones: extenso tejido infectado,
grandes vegetación, infecciones por estafilococos,
enterococos u hongos.
o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensión
perivalvular y eventos embólicos
11.
12. Tratamiento antibiótico:
o Piedra angular
o Dirigida al microorganismo causal
o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana
Terapia quirúrgica precoz puede ser necesaria
Debe estar dirigido por un grupo de especialistas:
o Cardiólogo
o Cirujano cardiotorácico
o Infectólogo
13. Tratamiento antibiótico
Guiado por infectología
Empírico en sepsis o shock séptico
Interrupción de anticoagulación en sospecha de
embolia o derrame cerebral
Evaluación por neurología
Interrupción temporal de anticoagulantes en
quienes lo reciben al momento del diagnóstico de EI
No se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantes en
enfermedad valvular no protésica
Si otra indicación: consulta cardiología y neurología
14. Decisión guiada por equipo multidisciplinario
Mejor reparación valvular en lugar de sustitución
En desarrollo de falla cardiaca
o Mortalidad: 21% manejo quirúrgico vs 45% manejo
médico
o Mayor mortalidad si compromiso valvular aórtico
o Riesgo independiente para mortalidad a 6 meses: estado
mental anormal, falla cardiaca moderada a grave, etiología
bacteriana distinta de estreptococos viridans, y tratamiento
médico sin necesidad de cirugía de la válvula
15. EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otros
microorganismos altamente resistentes
o Comunes en enfermedad concomitante e infección
nosocomial
o Mayor riesgo de abscesos, fístulas y otros tipos de destrucción
de tejido cardiaco
EI complicada por bloqueo cardíaco, absceso anular o
de la aorta y lesiones penetrantes destructivas
Evidencia de infección persistente
Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o >
10mm en válvula nativa
16. Enfermedad valvular protésica:
o Cirugía indicada hasta en un 50% de casos de EI
o Desbridamiento quirúrgico y reemplazo de la válvula
protésica infectada disminuyen mortalidad
o Clasificación:
Temprana: primeros 60 días, infección nosocomial
Intermedia: 60-365 días, infección nosocomial y adquirida en la
comunidad (mixta)
Tardía: > de 1 año (similar a enfermedad valvular no protésica)
17. Enfermedad valvular protésica e infección
recurrente
o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuente identificable de
origen de la infección
Eliminación completa de dispositivos cardiacos:
o Si se documenta infección de estos (remover
tempranamente)
o Sin infección documentada, en casos de EI causadas por S.
aureus u hongos
o Cirugía valvular por EI
18.
19. César Patiño Aguirre
Verónica Pérez Guerra
Andrés Felipe Quintero Octavo semestre – Medicina UdeA
Juan Fernando Quiroz Rúa.
20. Pacientes entre 70-80 años: 14,5 episodios/100.000
personas año.
Hombre:Mujer 2:1
Factores de riesgo: Procedimientos asistenciales,
válvulas protésicas, enfermedad valvular, uso drogas
intravenosas.
Agentes: Estafilococos y Estreptococos.
21.
22. EI con hemocultivos (+)
◦ 85% de las EI
◦ EI por estreptococos y enterococos
◦ EI estafilococos
EI con hemocultivos (–) por tratamiento antibiótico
anterior
◦ Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo, más
habituales
EI frecuente asociada a hemocultivos (–)
◦ Exigentes, grupo HACEK, Brucella y Hongos.
EI asociada a hemocultivos constatemente (–)
◦ 5% de las EI
◦ Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y Tropheryma
whipplei.
23.
24.
25. 90% presentan fiebre asociada a síntomas sistémicos;
escalofríos, anorexia y perdida de peso.
85% soplos cardiacos
Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de Roth
y glomerulonefritis.
Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de los
pacientes.
PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuria
microscópica. (Carecen de precisión, no incluidas en
criterios diagnósticos)
Criterios de Duke modificados
26.
27. Sensibilidad Ecocardiografía transtorácica 40-63% y
Ecocardiografía transesofágica 90-100%
3 hallazgos importantes en el diagnóstico:
◦ Vegetación
◦ Absceso
◦ Nueva dehiscencia de una válvula protésica
La identificación de vegetaciones es difícil en:
◦ Presencia de lesiones graves ya existentes
◦ Vegetación muy pequeña (<2mm)
◦ Si no se ha producido (ya se han embolizado)
◦ EI no vegetante
No se reconoce repetir ecocardiografía 7 a 10 días
después si sospecha clínica alta; antes si infección por S.
aureus.
Obligatoria en el seguimiento.
28. Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aeróbica y
una anaeróbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena
periférica.
EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos,
antibiótico terapia previa.
Organismos atípicos; exigentes, condiciones no
convencionales o especializadas para identificación
Técnica histológica/inmunológica
29. Pacientes con:
Insuficiencia cardiaca,
complicaciones
perianulares y/o
infección por S. aureus
tiene mayor riesgo de
muerte y precisan
cirugía en la fase
activa de la
enfermedad.
30. Tratamiento Empírico
Deben tomarse tres series de hemocultivos a
intervalo de 30 min antes de la iniciación de los
antibióticos.
La elección inicial del tratamiento empírico
depende de:
o Si el paciente ha recibido terapia antibiótica previa o
no
o Si la infección afecta a una válvula nativa o a una
protésica
o Conocimiento de la epidemiología local
31. Tratamiento específico
Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelículas
tratamiento por 6 semanas
Endocarditis válvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas.
Válvula protésica, mínimo por 6 semanas.
Endocarditis por estreptococo resistente Vancomicina.
La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de
mortalidad (> 45%) y a menudo requiere una sustitución
precoz de la válvula.
Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difícil
manejo, mal pronóstico.
Hongos (Cándida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento
con Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.
32.
33.
34.
35.
36.
37. Recordar
Embolia complicación más temidas, altas tasas de
morbilidad y mortalidad asociadas.
◦ EI izquierda: cerebro y bazo
◦ EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.
El mejor medio para reducir el riesgo de un evento
embolico es la rápida iniciación de una terapia
antibiótica (20-50% sin antibiótico vs 6-21% con
tratamiento antibiótico)
Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia
en el único RCT publicado.
Puede ser totalmente asintomática (20% pacientes):
diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas
(Tomografía axial computarizada abdominal o
cerebral)
38.
39. Manejo pre y peri operatorio
Angiografía coronaria: Vegetación gigante.
Infección extracárdica: debe eliminarse antes
de la intervención quirúrgica.
Ecocardiografía intraoperatoria: delimita
ubicación y ayuda como guía y seguimiento.
40. Enfoque y técnicas quirúrgicas
Objetivos: Eliminación de tejidos infectados
y reconstrucción de la morfología cardiaca.
◦ Reparación valvular
◦ Extirpación del tejido
◦ Prótesis
◦ Parche autólogo o pericardio bovino
◦ Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%
◦ Halo injertos y auto injertos (Ross)
41. Mortalidad, morbilidad y complicaciones
Depende del agente infeccioso, compromiso,
estado hemodinámico y estructural.
Riesgo aproximado de 15%: Falla
multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia
cardiaca, coagulopatías e ictus.
Necesidad frecuente de marcapasos,
rexploración torácica y anticoagulación.
42. Complicaciones neurológicas
Eventos neurológicos en 20-40%
Embolia es la causa más común
S. aureus causa índices totales de complicaciones
más altos (Ictus)
No se contraindica la cirugía a menos que el
pronóstico neurológico sea malo
◦ Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con
hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.
43.
44. Terapia antitrombótica
No hay indicación para anticoagular en fase
activa de EI
Mayor incidencia de sangrado intracraneal en
endocarditis de válvula protésica por S.
aureus o antecedentes neurológicos
Poca evidencia para el uso profiláctico de
aspirina
45. Otras complicaciones
Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía
simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la
ruptura tiene mal pronóstico.
Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal
pronóstico, multifactorial, pero puede ser
reversible. Titular dosis de aminoglucócidos y
vancomicina.
46. Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera
manifestación de EI: Artritis periférica 14%,
Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria
terapia antibiótica prolongada
Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y
bacteriemia, tomografía axial computarizada
abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura
esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica.
Realizar antes de la cirugía valvular
Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por
absceso o infarto embólico. Mal pronóstico.
Principalmente S. aureus.
47. Recurrencias y recaídas
Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más
frecuente en usuarios de drogas intravenosas.
Reinfección mayor mortalidad.
Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50%
Factores asociados a mortalidad: Duración de la
hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia
cardiaca.
48.
49. Endocarditis sobre válvula protésica: 20% de los
casos, elevado índice de mortalidad (20-40%),
endocarditis válvula protésica complicada,
estafilocóccia y precoz, tienen peor pronóstico
Endocarditis infecciosa sobre marcapasos y
desfibriladores implantables: Difícil de diagnosticar,
mayor incidencia en ancianos. Mal pronóstico
Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuencia
en usuarios de drogas intravenosas y cardiopatía
congénita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgo de
recurrencia
50. Endocarditis infecciosa en enfermedades
cardiacas congénitas: Rara, prefiere corazón
derecho, buen pronóstico, mortalidad < 10%
Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70
años, frecuente (26-33%), mal pronóstico con
elevado índice de complicaciones. Microorganismos
gastrointestinales más frecuentes.
Endocarditis infecciosa en el embrazo: Se
enmascara con el cambio de la fisiología vascular
normal en el embarazo. Incidencia de 0.006%.
Mortalidad materna 33% y fetal 29%