Guías revascularización miocárdica

• Glosario
• ¿Qué es revascularización?
• ¿A quién se debe revascularizar y cómo
identificarlo?
• Escalas de riesgo
• ¿Cómo se debe revascularizar?
• Situaciones especiales
www.perlasclinicas.com
Índice

• CABG: Cirugía de revascularización miocárdica.
• ICP: Intervencionismo coronario percutáneo.
• ICPP: Intervencionismo coronario percutáneo primario
• SFA: Stents farmacoactivos
Glosario

Intervención terapéutica que tiene como fin
reestablecer la circulación a los tejidos distales
al lugar en el que ha habido una oclusión.
V
S www.perlasclinicas.com
Revascularización Miocárdica

Proporciona al miocardio
otra fuente de oxígeno.
Busca normalizar el flujo
de los vasos coronarios
nativos
Revascularización Miocárdica

Estratificación del Riesgo

• El SYNTAX score: escala que mide complejidad técnica del tto
percutáneo, a mayor puntuación, mayor complejidad.
• Demostró ser predictor de eventos adversos a corto y medio
plazo.
• La comparación de CABG y PCI estratificada por el SYNTAX
score ha servido para especular sobre la utilidad de una
técnica revascularizadora u otra según la puntuación SYNTAX.
• CABG es superior a PCI para el tratamiento de la enfermedad
coronaria del tronco o tres vasos.
• Tratamiento revascularizador en base a la puntuación
SYNTAX.
Estratificación del Riesgo

Métodos no invasivos:
• La TAC puede detectar la aterosclerosis y las estenosis
coronarias, útil cuando la probabilidad es baja o
moderada
• Ecocardio y gammagrafía de perfusión combinadas con
prueba de estrés para pacientes con una probabilidad
intermedia.
Métodos invasivos:
• Coronariografía
Pruebas Funcionales

¿A quién se debe intervenir?
Se revasculariza a quien tenga
viabilidad del tejido
Según resultado de prueba de esfuerzo y técnicas de
imagen

Revascularización en la
enfermedad coronaria estable
• Iniciar con manejo farmacológico mejora pronóstico y
síntomas.
• Indicaciones para la revascularización: Persistencia de
los síntomas a pesar de tratamiento medico
• La revascularización y el tratamiento medico deben
considerarse estrategias complementarias y no
competidoras.
• La revascularización mediante ICP o CABG es mas
efectiva para el alivio de los síntomas anginosos, reduce
el uso de fármacos antianginosos
• Los mejores resultados de la ICP se han obtenido con
stents liberadores de fármacos

stents liberadores
de fármacos VS
stents
convencionales
Los de nueva
generación tienen
menor tasa de
reintervención y
muerte
ICP VS CABG
La CABG proporciona
una revascularización
mas completa que las
ICP, y el implante de
injertos en el
segmento medio del
vaso coronario hace
que la complejidad de
las lesiones
proximales sea
menos relevante para
el procedimiento

Los pacientes de riesgo más elevado:
Angina
refractaria, shock cardiogénico,
insuficiencia cardiaca grave,
inestabilidad hemodinámica o
arritmias ventriculares malignas
Revascularización en < 2 h
Angio-grafía en < 24 h
Pacientes de riesgo elevado: Uno de
los siguientes criterios: cambios
dinámicos del electrocardiograma,
troponinas + o una puntuación
GRACE > 140.

• En los pacientes con puntuación GRACE < 140 pero con algún otro
criterio secundario de riesgo, la evaluación invasiva debe llevarse a
cabo en las primeras 72 h.
• En los pacientes de bajo riesgo pero sin síntomas recurrentes se
recomienda realizar una prueba no invasiva de detección de
isquemia antes de decidir la necesidad de coronariografía

Riesgo y momento
de la estrategia
invasiva: muy
elevado, < de 2 h;
elevado, < 24 h;
intermedio, < 72 h
La doble
antiagregación es
una contraindicación
relativa para la CABG
Stent farmacológicos
vs convencionales:
mejor los
farmacológicos; dar
doble antiagregación
por 12 meses

Intervención
quirúrgica o
percutánea?
Depende de la
estabilidad del
paciente, de si es
multivaso o no y del
criterio médico.
Pacientes con
SCASEST y enfermedad
multivaso, la ICP de la
lesión causal suele ser
el tratamiento de
primera elección

• FIBRINÓLISIS
• El beneficio adicional de la ICP primaria comparada con la fibrinólisis
precoz disminuye si la ICP se demora mas de 120 min.
• Estudio STREAM: Fibrinólisis prehospitalaria VS ICP primaria.
En pacientes con IAMCEST de menos de 3hr a los que no se pudo someter
a ICP primaria en los primeros 60 min, la fibrinólisis prehospitalaria,
seguida de angiografía coronaria precoz e ICP de rescate en los casos de
fibrinólisis fallida, fue igual de efectiva que la ICP primaria para la
reducción de: muerte, shock, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto
hasta los 30 días.
• Con fibrinólisis hubo mayor sangrado intracraneal, sobretodo en > 75.

• Se recomienda un tiempo puerta-balón < 60 min; y un tiempo desde el
primer contacto médico hasta el balón < 90 min ( si estamos en un lugar
donde se pueda hacer intervencionismo)
• Se establece: tiempo DIDO < 30 minutos ( que es el tiempo desde que el
pte llega a urgencias y se traslada a el lugar donde haya
intervencionismo)
• (si no tenemos disponibilidad de intervencionismo) tiempo desde el
primer contacto médico hasta balón < 120 min
• El tratamiento antiagregante doble debe mantenerse durante 12 meses
independientemente del tipo de stent que se haya empleado

• En caso de realizar fibrinólisis se deberá trasladar al paciente
inmediatamente al centro de ICPP y llevar a cabo angioplastia de
rescate si esta ha sido fallida o angiografía electiva entre 3 y 24 h
si ha sido eficaz.
• Se mantiene un mayor nivel de recomendación para el tratamiento
únicamente de la estenosis culpable…. y el tratamiento en un
segundo tiempo (días-semanas) de las otras estenosis
• Se prefiere acceso radial que femoral
• Efecto favorable del tratamiento precoz con metoprolol intravenoso
para la reducción del tamaño del infarto
• Cirugía coronaria: sólo en Shock cardiogénico o con anatomía difícil
para intervensión percutánea

• La guía recomienda CABG si hay enfermedad del
tronco común, enfermedad multivaso, o
estenosis de descendente anterior

• No existe indicación de que el tratamiento antitrombótico
deba ser diferente para pacientes diabéticos y no
diabéticos sometidos a revascularización
• En pacientes con enfermedad multivaso se prefiere
cirugía frente a revascularización percutánea.
• En caso de revascularización percutánea se recomiendan
SFA
• En caso de cirugía usar las mamarias
• Paciente que tome metformina y precisen de
coronariografía o ICP, vigilar función renal por el riesgo
de acidosis láctica.

• ICP realizada a tiempo como tratamiento
preferido para el IAMCEST.
• La ICP facilitada (fibrinólisis +
antiagregantes) seguida de angiografía
coronaria
FIBRINÓLISIS

ARRITMIAS

Estudio CASS: La revascularización en FEVI normal
o ligeramente disminuida: disminuye arritmias
Ventriculares
Holmes DR Jr., Davis KB, Mock MB, Fisher LD, Gersh BJ, Killip T 3rd, Pettinger M. The effect of medical and surgical treatment
on subsequent sudden cardiac death in patients with coronary artery disease: a report from the Coronary Artery Surgery Study.
Circulation 1986;73:1254–63. http://circ.ahajournals.org/content/73/6/1254.long

Estudio SOLVD:
• Revascularización redujo
riesgo de muerte en pactes
con enfermedad coronaria y
FEVI<35.
• Disminución de muertes en el
46% con CABG
Veenhuyzen GD, Singh SN, McAreavey D, Shelton BJ, Exner DV. Prior coronary artery bypass surgery
and risk of death among patients with ischemic left ventricular dysfunction. Circulation
2001;104:1489–93. http://circ.ahajournals.org/content/104/13/1489.long
MADIT II:
• Efecto protector de la
revascularización
contra las arritmias
ventriculares

Revascularización tormenta eléctrica:
El estudio MADIT II:
• El manejo del paciente
requiere coronariografía y
revascularización
urgentes, además de
tratamiento antiarrítmico
o ablación de la
taquicardia ventricular

• Revascularización tras paro cardiorrespiratorio
extra hospitalario:
PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac
Arrest):
• Angiografía urgente, y PCI si está indicada,
independientemente de los patrones
electrocardiográficos, siempre que no haya otra
causa de la arritmia identificable.
Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, Grimaldi D, Vivien B, Rosencher J, Empana JP, Carli P, Mira JP, Jouven X, Spaulding C.
Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from
the PROCAT

Arritmias auriculares:
Manejo pre quirúrgico:
• No suspender BBQ: prevención de isquemia
• Estatinas: continuar o iniciar
• IECAS: suspender 2 días antes (hipotensión peri operatoria)
Manejo durante PCI:
• No hay estudios claros: entonces: tratar FA normalmente.
• Durante cirugía : beta bloqueadores previo a CABG: duración no
definida, pero parece razonable 3 meses después
• Amiodarona: puede causar bradicardia

Riesgo de fibrilación auricular
–ictus posquirúrgico
Debe iniciarse el tratamiento anticoagulante:
• Con heparina o los nuevos anticoagulantes
orales no antagonistas de la vitamina K
• Si la FA postoperatoria persiste más de 48 h
• Debe mantenerse durante al menos 4 semanas
tras la restauración del ritmo sinusal, o más
tiempo si hay factores de riesgo de ictus

Manejo del sangrado:
• Ácido tranexámico
• La transfusión con objetivo de
hematocrito de ~24%-30%
• Considerar la transfusión de plaquetas a
pacientes tratados recientemente con
inhibidores de P2Y12

Enfermedad arterial coronaria estable
PCI
• ASA Carga de 150-300 mg. Mantenimiento: 75-100 mg
• Clopidogrel carga: 300-600 mg. Mantenimiento: de 75 mg
• PCI electiva, cuya anatomía coronaria se conoce: carga ≥ 600 mg de
clopidogrel
• El estudio GRAVITAS no logró demostrar el beneficio de una dosis doble
de mantenimiento de clopidogrel en pacientes considerados No
respondedores.
• Se recomienda tratamiento con un solo anti agregante indefinidamente.

Enfermedad arterial coronaria
estable
Tratamiento anti-agregante intravenoso
• Estudios recientes no han demostrado un beneficio
adicional de administrar anti-GPIIb/IIIa tras una
dosis de carga de clopidogrel 600 mg
• No obstante, los datos de alguna experiencia puntual
indican que los anti-GPIIb/IIIa pueden ser útiles en
situaciones de rescate (como en caso de formación
de trombos, flujo lento o riesgo de oclusión durante el
procedimiento)

Enfermedad arterial coronaria estable
ANTICOAGULACIÓN
• HNF: tratamiento
anticoagulante estándar para
la PCI electiva.
• La bivalirudina redujo la
incidencia de sangrado sin
afectar a la mortalidad, por lo
que se puede considerar su
administración a pacientes
con alto riesgo de sangrado
• Enoxaparina?? STEEPLE

Síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST
Tratamiento anti
agregante oral:
• El DTAP consiste en una
dosis oral de carga de
150-300 mg de ASA, Y
un antagonista de los
receptores de P2Y12

del segmento ST
Prasugrel
• TRITON-TIMI 38: efecto beneficioso del tratamiento
con prasugrel frente al clopidogrel.
• La incidencia de complicaciones cardiovasculares
recurrentes fue menor en el grupo tratado con
prasugrel (fundamentalmente por el menor riesgo de
IAM )
• Las complicaciones graves de sangrado fueron más
frecuentes en el grupo de prasugrel que en el de
clopidogrel www.perlasclinicas.com

del segmento ST
• Sangrados espontáneos y hemorrágicas mortales con
prasugrel
• A excepción de los pacientes con mayor riesgo de
sangrado, el prasugrel mayor beneficio que el
clopidogrel con respecto a las complicaciones
cardiovasculares
• En pacientes diabéticos el prasugrel tiene mayor
efecto terapéutico que el clopidogrel, sin un aumento
importante de sangrado.

del segmento ST
• Se debe considerar el tratamiento con prasugrel para
los pacientes que, pese a cumplir el tratamiento con
clopidogrel, sufren trombosis del stent.
• El prasugrel está contraindicado para pacientes con
ictus o AIT previos
• No se recomienda para pacientes mayores de 75
años.
Evaluación individualwww.perlasclinicas.com

del segmento ST
Ticagrelor
• El ticagrelor mostró resultados superiores respecto al
objetivo combinado de eventos isquémicos y
mortalidad
Se puede considerar sólo cuando el prasugrel o el
ticagrelor no estén disponibles o estén
contraindicados:
• Clopidogrel 600 mg. Mantenimiento de 150 mg
durante la primera semana

del segmento ST
Tratamiento anti agregante intravenoso
• No hay evidencia de un beneficio adicional de
usar sistemáticamente anti-GPIIb/IIIa
(abciximab, el eptifibatide y el tirofibán)antes de
la coronariografía en pacientes con SCASEST

del segmento ST
Anticoagulación:
Como norma general, se
debe evitar: El cambio de
antitrombinas (a excepción
de la adición de HNF a
fondaparinux).
• Particularmente de
Heparina no fraccionada,
a heparina de bajo peso
molecular www.perlasclinicas.com

Infarto de miocardio con elevación del
segmento ST
• Los pacientes a los que se va a someter a PCI
primaria deben recibir DTAP con ASA y un bloqueador
del receptor de P2Y12 tan pronto como sea posible
antes de la angiografía, además de un anticoagulante
por vía parenteral.
Tratamiento anti agregante oral
• Se debe administrar asa 300 mg
Estudio PLATO: beneficio del ticagrelor por tendencia a
menor riesgo de mortalidad, y no hubo aumento de
sangrado

segmento ST
• En caso de no disponer
prasugrel o ticagrelor o que
estén contraindicados,
puede administrar
alternativamente una dosis
de carga de 600 mg de
clopidogrel.
• Prasugrel y ticagrelor sólo
se usan dentro de la sala de
hemodinamia

segmento ST
Tratamiento antiagregante intravenoso
• Se ha demostrado beneficio clínico de los anti-
GPIIb/IIIa como tratamiento coadyuvante a la PCI
realizada con HNF
• En el estudio FINESSE, se investigo si la
administración de anti-GPIIb/IIIa en el momento del
primer contacto médico mejoraba la eficacia clínica de
este fármaco comparada con su administración
durante la PCI primaria.

segmento ST
Anticoagulación
• Los resultados de estudios recientes que han
comparado la administración de bivalirudina
frente a HNF sin uso sistemático de anti-
GPIIb/IIIa, indican que hay un exceso de riesgo
de trombosis del stent con la administración de
bivalirudina, mientras que las diferencias en la
incidencia de sangrado mayor son pequeñas.
• Usar HNF

segmento ST
• Se puede considerar la administración de
enoxaparina como alternativa a la HNF para el
tratamiento anticoagulante en la ICP primaria
• Según los datos del estudio OASIS-6, el uso de
fondaparinux en el contexto de la ICP primaria se
asocio con danos potenciales y, por lo tanto, no
esta recomendado.

segmento ST
Anticoagulación tras una PCI en pacientes con
síndrome coronario agudo
• Los anticoagulantes orales directos en
combinación con DTAP para la prevención
secundaria de los SCA es prometedor, pero la
interpretación de la totalidad de los datos de
cada clase de anticoagulante no es concluyente y
requiere más estudios.

segmento ST
Anticoagulación durante las intervenciones
coronarias percutáneas en pacientes tratados con
anticoagulantes
• En las ICP electivas, no es necesaria
anticoagulación adicional si el INR es > 2
• Se debe evitar el uso de anti-GPIIb/IIIa, excepto
en situaciones de rescate.

Tratamiento médico, prevención segundaria
y estrategias de seguimiento
• La revascularización miocárdica debe
acompañarse de tratamiento médico
• La prevención secundaria y la
rehabilitación cardiaca son una parte
integral de la estrategia de manejo
después de la revascularización, ya
que reducen la morbimortalidad futura
de manera coste-efectiva y pueden
mejorar mas los síntomas.

Muchas Gracias
Si desea profundizar más, por favor diríjase a :
Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS), Guia de practica clinica de la ESC sobre revascularizacion
miocardica, 2014.

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