Abordaje Multidisciplinario para el Manejo de Ulceras por Presión (UPP)

1. Abordaje Multidisciplinario
para el Manejo de
Ulceras Por Presión (UPP)
Dr. Juan Rodrigo Tuesta-Nole
CMP N° 56120 - RNE N° 30248
Geriatra
doc.jrtn@gmail.com

2. Marco analítico de las estrategias de Manejo
de las UPP:
Adultos con
UPP
Daños: Complicaciones del tratamiento
Dolor
Complicaciones dermatológicas
Sangrado
Infección
Tratamientos para UPP:
Superficies de apoyo
Soporte nutricional
Manejo Medico
- Quirúrgicas
- Intervenciones
- Terapias complementarias
Resultados:
- Tasa de Cicatrización/Completa
Curación
- Reducción de Tamaño
- Tiempo de curación
- Dolor
- Prevención de la sepsis
- Prevención de la osteomielitis
- Tasa de recurrencia
1
2
 Problema de salud Publica
 indicador de calidad en Atención Hospitalaria
Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness
review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.

3. American College of Physicians (ACP):
• Guía:
Presentar pruebas
Formular recomendaciones clínicas Eficacia comparativa
Tto de UPP
Qaseem A, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.
Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from
the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:359-69
 Médicos
 Enfermer@s
 Nutricionistas
 Fisioterapeutas
Revisión de la
Evidencia
Sistemática

4. Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379. Disponible en:
http://annals.org/aim/article/2173506/treatment-pressure-ulcers-clinical-practice-guideline-from-american-college-physicians
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/resources/pressure-ulcers-prevention-and-management-
35109760631749
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004. Disponible en:
http://ics.gencat.cat/web/.content/documents/assistencia/gpc/guia_ulceres.pdf
Valoración
Cuidados de la
Piel
Manejos de la
Presión
Alimentación e
Hidratación
Tratamiento
MANEJO DE LAS UPP:

5. VALORACIÓN:

6. Niveles de evidencia científica y grado de
recomendaciones
Instituto Catalán de la Salud (ICS)
National Institute for Health and Care Excellence
(NICE)
Grupo Scottish
Intercollegiate Guidelines
Network
US Agency for Health Care Policy
and Researchte Guidelines
Network

7. GUIA ICS GUIA NICE
Valoración Integral es responsabilidad de un equipo
interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por
profesionales de la salud
D
Utilizar la Escala de Braden (mayor sensibilidad y
especificidad)
B
Valorar periódicamente si presentan dolor en UPP →
Deterioro mayor y infección probable
D
valorar posibilidad de acceder a recursos sociales
disponibles → Facilitar cuidados
D
Reevaluar UPP una vez a la semana o antes si hay
deterioro → Modificar plan terapéutico
C
Identificar cuidador principal y valorar capacidad,
habilidad, conocimientos, recursos y motivación →
Participar en plan de cuidados
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

8. CUIDADOS DE LA PIEL:

9. GUIA ICS GUIA NICE
Inspeccionar piel diariamente, de manera sistemática →
Observar prominencias óseas y presencia de sequedad,
excoriaciones, eritemas o maceraciones
C
Mantener piel limpia y seca y evitar la fricción → Utilizar
agua tibia y jabones neutros
C
Aplicar cremas hidratantes C
No hacer masajes sobre las prominencias óseas B
Vigilar drenajes y exudados de las heridas y proteger piel
con productos de barrera (películas de poliuretano o pasta
de zinc)
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

10. MANEJO DE LA PRESION:

11. GUIA ICS GUIA NICE
Crear plan que estimule la actividad y movimiento del
paciente
B
Hacer cambios posturales c/2 ó 3 h. , siguiendo una
rotación determinada
B
Valorar regularmente la necesidad de los cambios
posturales
D
Evitar colocar al paciente directamente sobre
prominencias óseas y sobre las úlceras
C D
Mantener la cama más horizontal posible, siempre que no
esté contraindicado
C
Utilizar cojines y/o cuñas de espuma → Eliminar presión
sobre trocánteres, tobillos y talones
C
Utilizar superficies especiales adecuadas C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

15. GUIA ICS GUIA NICE
Si pcte está sentado, recolocarse c/15 min.
Si no puede hacerlo por sí mismo, c/1 h.
C
Si tiene UPP sacra, evitar que permanezca sentado y
sentarlo solamente durante periodos limitados (en
comidas)
C
Pcts con UPP deben usar superficies de apoyo que liberen
la presión y colchones y cojines las 24 h.
D
Elección de superficies para manejo de presión para pcts
con UPP deben hacerla profesionales sanitarios
D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

16. Intervencion Descripcion
1. Cama de aire fluidizado Redistribuye el peso sobre el colchón, generando una superficie similar de
fluido
2. Cama de presión alterna Cambia la presión de aire constante e intermitente (función alterna) del
colchón
3. Cama de baja pérdida de aire Regula el calor y la humedad que fluye por el aire y, a veces, los ajustes de
presión
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.1
2
3

17. ALIMENTACION E HIDRATACION:

18. GUIA ICS GUIA NICE
Malnutrición (↓ Aporte Proteico/Albuminemia) y Déficit
de hidratación → Incidencia y severidad de UPP
B
Dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales
→ Aportar vitaminas y suplementos minerales (Si hay
déficit)
C
No hay evidencias para administrar de manera rutinaria
suplementos nutricionales para la curación de las úlceras
por presión
D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

19. TRATAMIENTO:

20. GUIA ICS GUIA NICE
Al curar, eliminar el tejido desvitalizado y/o
necrosado mediante DESBRIDAMIENTO
C
Desbridar UPP talón secas si presentan colección
liquida por debajo (fluctuación o exudado)
C
Uso de colagenasa favorece el crecimiento del
tejido de granulación
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

21. GUIA ICS GUIA NICE
Utilizar suero fisiológico como producto de elección para
la limpieza de las UPP
C
No limpiar la herida con antisépticos cutáneos →
Citotóxicos para el tejido sano
C
Para limpiar la úlcera hay que aplicar la presión suficiente
en la irrigación (jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x
25)
B
Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de apósito C
Uso de materiales rugosos (gasas y esponjas) → Provoca
pequeños traumatismos en el lecho de la úlcera →
Incrementan riesgo de infección e interfieren en curación
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

22. GUIA ICS GUIA NICE
Cura en ambiente húmedo es más costoefectiva que la
cura tradicional (cura seca)
B
Aislar y retirar los apósitos sucios, sustancias corporales y
material contaminado → Evitar contaminaciones cruzadas
C
No usar antibióticos tópicos → Riesgo de resistencias y
sensibilizaciones
C
No usar antisépticos locales C
Proteger UPP de fuentes exógenas de contaminación (p.
ej. heces).
C
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

23. GUIA ICS GUIA NICE
Metronidazol tópico gel → Eficacia en UPP colonizadas por
anaerobios
B
Sospecha de celulitis, osteomielitis o bacteriemia → ATB
sistémicos empírica — Previo cultivo
C D
Pressure ulcers: prevention and management (CG179) . NICE 2014
Bastida N, et al. Maneig de les úlceres per pressió. Guies de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004

24. Intervencion Descripcion
4. Apósito hidrocoloide Se adhiere a la piel y absorbe exudados de la herida, formando un gel
protector alrededor de la herida
5. Unidad de calor radiante Administra calor a la zona de la herida para aumentar el flujo de sangre
capilar y promover la cicatrización de heridas
6. Pasta de Dextranómero Pasta tópica utilizada para absorber exudados de la herida
7. Oxandrolona Esteroide anabólico que aumenta la producción de proteínas y se utiliza
para promover el aumento de la curación y de peso
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
4 6
7
5

25. Intervencion Descripcion
8. PDGF (factor de crecimiento
derivado de plaquetas)
Glicoproteína que se ha demostrado que acelera la cicatrización de heridas
en modelos animales
9. Estimulación eléctrica Utiliza electrodos de superficie para entregar de alto voltaje de corriente
eléctrica a través de la herida y se cree que promover el crecimiento y la
diferenciación celular
10. Terapia electromagnética Proporciona un campo eléctrico y magnético a la herida y se cree que
promover la curación mediante la alteración de la membrana celular
11. Ultrasonido terapéutico Aplicación de ondas de sonido de baja frecuencia en el tejido dañado; cree
que mejora la cicatrización de heridas
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
8
10
9
11

26. Intervencion Descripcion
12. Terapia de heridas con
presión negativa
Aplicación de presión negativa a la zona de la herida que causa un vacío y
elimina los exudados mientras se mantiene un ambiente húmedo; creído
para promover la curación de la herida
13. Terapia de luz Aplicación de la energía del espectro infrarrojo, visible o ultravioleta para
el sitio de la herida para promover la curación
14. Terapia con láser Amplifica la luz con un alto nivel de coherencia espacial y temporal y se
cree para mejorar la cicatrización de heridas
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.
12
13
14

27. COMPARATIVOS:

28. Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Calidad de Evidencia
Resumen de Resultados de laUPP
Camade aire fluidizado vs.
Otras superficies
Moderado 5 estudios (n=908)
(UPP II, III o IVeinestable) Reducción del tamaño:Superior Duracion:4 d. - 36 sem.
Moderado 4 estudios (n=369)
Tratamiento completo:Similar Duracion:4 sem.
(UPP II, III o IV) Reducción del tamaño:Similar Secreción, curación o muerte
Diferentes marcas de camas
alternaal aire
Bajo 4 estudios (n=368)
(UPP I, II, III o IV) Reducción del tamaño:Similar Duracion:2 sem. - 3 m.
5 estudios (n=329) Insuficiente
Duracion:1 sem.
(UPP I, II, III o IV) Reducción del tamaño:Similar Secreción, curación o muerte
Intensidad o Evidenciade Daños
Estudios y Participantes parael
Análisis de Daños
Camas alternaal aire vs.otras
superficies
Estudios,participantes y duración
del estudio parael análisis de
Camas de bajapérdidade aire
vs.otras superficies
Bajo
Insuficiente
Daños poco claros para las camas AP versus otras
superficies (sereportan daños poco frecuentes o menores)
Daños poco claros para los LAL(seinforma dedaños poco
frecuentes o demenor importancia)
Evidenciade UPP
Superficies de apoyo
7 estudios (para todas las
intervenciones deapoyo) (n=526)
Insuficiente
Daños no claros para camas AF (senotificaron daños poco
frecuentes o menores)
Insuficiente
Daños poco claros para las camas AP, comparación de
marcas (sereportan daños poco frecuentes o menores)
Intervencion

29. Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Calidadde Evidencia
Resumende Resultadosde laUPP
Suplementode VitaminaC Bajo 1 estudio (n=88)
(UPP I,II,III o IV) Tasa deCicatrizacion:Similar Duracion:30 d.-12 sem.
Moderado 12 estudios (n=562)
(UPP II,III o IV)
1 estudio (n=329) Insuficiente
Tasa deCicatrizacion:Similar
IntensidadoEvidenciade Daños
EstudiosyParticipantesparael
Análisisde Daños
Suplementoproteico
Estudios,participantesyduración
delestudioparaelanálisisde
Oxandrolone vs.Placebo Bajo
Duracion:7 d.-10 m.Reducción del tamaño:Superior
Duracion:8 sem. Daños poco claros del Oxandrolone
Nutrición
Evidenciade UPP
Nutrición
2 estudios (n=135)
7 estudios (n=448)
Insuficiente
Daños no claros dela suplementación con vitamina C
Insuficiente
Daños poco claros dela suplementación nutricional
Intervencion
↑ enzimas hepáticas (32,4% vs. 2,9%, p <0,001)

30. Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Calidad de Evidencia
Resumen de Resultados de la UPP
Apósitos hidrocoloides vs.
Atención habitual
Bajo 10 estudios (n=560)
(UPP I, II, III o IV) Reduccion del Tamaño: Superior Duracion: 3 - 12 sem.
Apósitos hidrocoloides vs.
Apósitos de espuma Moderado 8 estudios (n=508)
(UPP II, III o IV) Completa curacion: Equivalente Duracion: 2-16 sem.
Unidad de calor radiante vs.
otros apósitos
Moderado 4 estudios (n=160)
(UPP III o IV)
Completa curacion: Simliar
Reduccion del Tamaño: Superior
Duración: 4-12 sem.
Pasta de Dextranomero vs.
Apósitos para heridas
Bajo 2 estudios (n=227)
(UPP I, II, III o IV) Reduccion del Tamaño: Inferior Duración: 3-8 sem.
Colágeno tópico vs. Apósitos
hidrocoloides o Atención
habitual
Bajo 3 estudios (n=169)
(UPP II, III o IV) Reduccion del Tamaño: Similar Duración: 2-8 sem.
PDGF vs. Placebo Bajo 4 estudios (n = 209)
(UPP III o IV) Reduccion del Tamaño: Similar Duración: 4-16 sem.
Insuficiente
Daños poco claros para los apósitos de calor radiante
Bajo
Dextranómero (tasa de daño: 22%): infección leve,
hemorragia, sobregranulación e irritación de la piel
1 estudio (n = 92)
Insuficiente
Daño poco claro para el colágeno tópico
2 estudios (n = 145)
Insuficiente
Daños poco claros para PDGF
5 estudios (n = 322)
Intensidad o Evidencia de Daños
Estudios y Participantes para el
Análisis de Daños
Estudios, participantes y duración
del estudio para el análisis de
1 estudio (n = 50)
Evidencia de UPP
Aplicaciones locales de heridas
4 estudios (n=218)
4 estudios (n=230)
Moderado
Hidrocoloide (tasa de daño, 0% -16%): reacciones cutáneas
(inflamación, eritema), Maceración, dolor, deterioro de la
herida y sobregranulación
Moderado
Apositos de espuma (tasa de daño: 0% -30%): sangrado,
sobregranulación, deterioro de la herida, maceración,
daño tisular
Intervencion

31. Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Calidad de Evidencia
Resumen de Resultadosde laUPP
Estimulación eléctricavs.
tratamiento simulado
Moderado
6 estudios (n =243)
Duración:4-6 sem.
(UPP II,III o IV)
Completa curacion:Similar
Reduccion del Tamaño:Superior
9 estudios (n =397)
Duración:3-16 sem.
Terapiaelectromagnéticavs.
tratamiento simulado Bajo 4 estudios (n=112)
(UPP II,III o IV) Reduccion del Tamaño:Similar Duracion:2-12 sem.
Ultrasonido terapéutico vs.
tratamiento simulado
Bajo 3 estudios (n=148)
(UPP II,III o IV)
Completa curacion:Similar
Reduccion del Tamaño:Similar
Duración:2-13 sem.
Insuficiente
Daños no claros para el ultrasonido terapéutico
Intensidad o Evidenciade Daños
EstudiosyParticipantesparael
Análisisde Daños
Estudios,participantesyduración
delestudio paraelanálisisde
3 estudios (n =101)
Evidenciade UPP
Aplicacioneslocalesde heridas
3 estudios (n =146)
1 estudio (n =30)
Bajo
Irritación local dela piel
Insuficiente
Daños poco claros para la terapia electromagnética
Intervencion

32. Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Calidad de Evidencia
Resumen de Resultados de laUPP
Terapiade heridas con presión
negativavs.atención habitual
Bajo 3 estudios (n =138)
(UPP III o IV) Reduccion del Tamaño:Similar Duración:4-6 sem.
Terapiade luz vs.Tratamiento
simulado o laatención habitual Bajo 2 estudios (n =317)
(UPP II, III o IV) Reduccion del Tamaño:Similar Duracion:12 sem.
Terapiade luz vs.Tratamiento
simulado o laatención habitual Bajo 5 estudios (n =481)
(UPP I, II, III o IV) Reduccion del Tamaño:Superior Duracion:2-12 sem.
Terapiacon láser vs.
Tratamiento simulado
Bajo 3 estudios (n=127)
(UPP II, III o IV) Reduccion del Tamaño:Similar Duración:5-6 sem.
4 estudios (n =327)
Bajo
No sereportó daño clínicamenteimportante
Intensidad o Evidenciade Daños
Estudios y Participantes parael
Análisis de Daños
Estudios,participantes y duración
del estudio parael análisis de
4 estudios (n =137)
Bajo
No sereportó daño clínicamenteimportante
Evidenciade UPP
Aplicaciones locales de heridas
2 estudios (n =77)
4 estudios (n =327)
Insuficiente
Daños no claros para Terapia deHeridas con Presion
Negativa
Bajo
No sereportó daño clínicamenteimportante
Intervencion

33. Smith ME, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50.
Calidadde Evidencia
Resumende Resultadosde laUPP
Cutaneavs.Fasciocutáneasvs.
Miocutáneas
Insuficiente 4 estudios (n=560)
(UPP III oIV)
Resultados inconsistentes debidoa
la heterogeneidadenlas poblaciones
depacientes yprocedimientos
quirúrgicos
Duración:11 m.-20 a.
IntensidadoEvidenciade Daños
EstudiosyParticipantesparael
Análisisde Daños
Estudios,participantesyduración
delestudioparaelanálisisde
Evidenciade UPP
Cirugía
2 estudios (n=255)
Bajo
Reoperaciónpor recurrencia (dehiscencia)ofalla del
colgajol 12%-24%
Intervencion

34. Eficacia de las Estrategias Terapeuticas de las
UPP:
• Post-cirugía → UPP sacros <tasa de recurrencia que aquellos con
úlceras isquiáticas.
• Post-cirugía >tasa de recurrencia UPP ↔ Lesión de la médula
espinal
• Estimulación eléctrica → Igualmente eficaz ↔ Lesiones de la
médula espinal vs. Otros
• Estimulación eléctrica → Resultados similares en hospital y centro
de rehabilitación
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.

35. Daños de los tratamientos de las UPP basa en las
características de UPP, características del paciente y
condiciones de salud.
• Dehiscencia más común si retira el hueso durante la cirugía
(evidencia de baja calidad)
• UPP isquiáticas vs. UPP sacras o trocantéricas → ↑ tasas de
complicaciones (evidencia calidad baja)
• Pacientes ancianos frágiles → > Eventos adversos asociados con la
estimulación eléctrica
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.

36. RECOMENDACIONES:

37. Recomendación 1:
Utilizar proteínas o suplementos de aminoácidos → Reducir el tamaño
de la herida.
Grado: Recomendación débil/Evidencia: Baja calidad
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.

38. Recomendación 2:
Utilizar hidrocoloides o Apósitos de espuma → Reducir el tamaño de
la herida.
Grado: Recomendación débil/Evidencia: Baja calidad
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.

39. Recomendación 3:
Utilizar estimulación eléctrica (tratamiento adyuvante) → Acelerar la
cicatrización de heridas
Grado: Recomendación débil/Evidencia: Calidad moderada
Qaseem A, et al. Clinical Guideline. Treatment of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379.