2. Índice
o Índice
o Valoración Preoperatoria
o Evolución Posquirúrgica y Complicaciones
o Evolución funcional postrasplante y
bronquiolitis
o Seguimiento postrasplante
3. Introducción
o El primer trasplante pulmonar en seres humanos fue realizado
por Hardy en 1963.
o El trasplante pulmonar es una operación terapéutica que
debemos considerar en pacientes con enfermedad pulmonar
avanzada.
o El estudio preoperatorio pone de manifiesto las alteraciones
fisiologicas , así como estimar el momento óptimo para la
inclusión de los pacientes en la lista de espera.
o La intervención provoca cambios fisiopatológicos
posquirúrgicos “normales” en el parénquima pulmonar , la caja
torácica , las vías aereas y la circulación pulmonar.
o Tras la recuperación la función pulmonar mejora hasta
estabilizarse.
4. Valoración preoperatoria
o El objetivo es estimar la gravedad de la enfermedad en cada
paciente y determinar el momento óptimo de inclusión en
lista de espera.
o Consta de:
A. Selección del receptor para descartar contraindicaciones y
determinar el tiempo de evolución de la enfermedad.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Edad inferior a 65 años Disfunción de otros órganos vitales
Enfermedad pulmonar avanzada Infección por el virus de la
sintomática (grado funcional III/IV) inmunodeficiencia humana(VIH)
Esperanza de vida inferior a 2 años Enfermedad maligna
Ausencia de contraindicaciones HBsAg positivo
Virus C positivo con enfermedad
hepática significativa
5. B. Momento del trasplante nos permite saber si el paciente se encuentra en
el “momento óptimo” para ser incluido en la lista de espera de esto
modo se ha alcanzado el “momento o ventana de trasplante”.
Para determinar el momento óptimo debemos estimar la supervivencia
del paciente y el tiempo en lista de espera, por lo que este “retraso” se
debe tener en consideración.
Guía de referencia para la elección del momento del trasplante
EPOC FIBROSIS FIBROSIS HIPERTENSIÓN
PULMONAR QUISTICA PULMONAR
IDIOPÁTICA PRIMARIA
FEV1 post- VC, TLC < 60-65% FEV1 post- Clase funcional de la
broncodilatador < 25% broncodilatador < 30% NYHA III o IV
Hipoxemia: PO2 < 55-60 Hipoxemia Hipoxemia: PaO2 < 55 Presión media de la
mmHg mmHg aurícula derecha < 10
mmHg
Hipercapnia Hipertensión pulmonar Hipercapnia Presión de la arteria
secundaria pulmonar media > 50
mmHg
Hipertensión pulmonar Progresión clínica y Curso clínico: Índice cardíaco < 2,5
secundaria Radiólógica a pesar Incremento de la l/min/m2
del Frecuencia y severidad
tratamiento De las exacerbaciones.
6. Evolución posquirúrgica
o La intervención condiciona cambios
fisiopatológicos posquirúrgicos en el parénquima
pulmonar,la caja torácica,las vías aérea y la
circulación pulmonar.
Complicaciones precoces
o Disfunción precoz del injerto
o Infecciones
o Rechazo agudo
o Complicaciones de la anastomosis bronquial
o Parálisis del nervio frénico
7. o La DPI
• Es una forma de daño pulmonar agudo multifactorial como consecuencia de
sucesos inherentes al trasplante pulmonar. Ocurre entre las primeras horas y
tercer día postrasplante.
• Se caracteriza por edema alveolo-intersticial con alteraciones en la
oxigenación, aumento de la resistencia vascular pulmonar, daño alveolar agudo
e infiltrados pulmonares
o Infecciones
• Son frecuentes en los receptores de trasplante las infecciones bacterianas,
víricas y fúngicas
• Es una de las complicación mas frecuente por las peculiaridades del injerto y la
elevada inmunosupresión.
o Rechazo agudo
• Es una respuesta inmune específica hacia el injerto a pesar del tratamiento
inmunosupresor.
• No suele ser causa de mortalidad y responde bien al aumento del tratamiento
inmunosupresor, pero es el factor mas importante de riesgo para desarrollar
rechazo crónico.
8. o Complicaciones de la anastomosis bronquial
• La anastomosis bronquial es la sutura quirúrgica en la que se localizan con mayor
frecuencia las complicaciones postoperatorias del trasplante pulmonar en forma de
“dehiscencia o estenosis”.
• La dehiscencia bronquial resulta actualmente anecdótica, gracias a los avances de
la técnica quirúrgica y de la inmunosupresión.
• La complicación anastomótica mas frecuente es la estenosis bronquial, se observa
entre un 5-14 % de los pacientes.
• Se puede tratar dilatando con balón la zona estenótica , desbridando con laser el
tejido de granulación o colocando prótesis endobronquial.
o Parálisis del Nervio frénico
• Entre el 7-30 % de los receptores de trasplante pulmonar presentan disfunción del
nervio frénico.
• Los factores de riesgo para la lesión del nervio frénico durante el trasplante son :
manipulación del pericardio.
la disección del mediastino
la hipotermia local durante la isquemia fría
9. Evolución funcional postrasplante y
bronquiolitis obliterante
o Superado el postoperatorio inmediato, los parámetros
de la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio son
apreciables desde los primeros meses postrasplante
o Máxima función posquirúrgica depende de:
o Tipos de trasplante:
o Unilateral: la función pulmonar se estabiliza precozmente, alrededor del tercer
mes. La máxima función pulmonar es menor que en los receptores de trasplante
bilateral y depende de las características del pulmón nativo residual
o Bilateral: a los tres meses se alcanzan cifras de FVC Y FEV1 superiores al 80% y
entre los 6 y los 12 meses pueden alcanzarse cifras del 100 %
o Enfermedad de base: pulmón nativo residual se distiende y hernia el
hemitorax contralateral colapsando el injerto.
10. o Tolerancia al esfuerzo:
Se observa una mejoría muy importante en la capacidad
ventilatoria no se correlaciona con el aumento de la capacidad
de ejercicio. Existe una rápida mejoría en la tolerancia al
ejercicio pero el consumo máximo de oxigeno esta disminuido
debido a la fatiga muscular.
o Bronquiolitis obliterante (BO):
La BO es la manifestación clínica patológica del rechazo
pulmonar crónico.
Consiste en un deterioro progresivo de la función pulmonar
secundario a las lesiones fibróticas de la vía aérea, estas
lesiones son irreversibles por lo que el único tratamiento es la
prevención primaria y la prevención precoz.
11. Seguimiento postrasplante
Se emplean los siguientes:
o Pruebas de función pulmonar:
• La espirometria es una prueba que mide las capacidades
pulmonares, los volúmenes pulmonares y la rapidez con los que
estos pueden ser movilizados.
o Óxido nítrico exhalado:
• Los niveles de NO(OXIDO NÍTRICO)se eleva en procesos
inflamatorios de la vía aérea, se ha observado que esto se da en la
BO.
o Esputo inducido:
• Permite determinar la proporción de distintas poblaciones celulares.
En el trasplante bilateral se ha observado una correlación negativa
entre el porcentaje de neutrófilos y el descenso de la FEV1 que no
se da en el trasplante unilateral por lo que esta prueba no serviría
como seguimiento para este tipo de trasplante.
