2. Concepto
• Es un tumor que asienta en la medula suprarreal (80-
85%) y mas raramente fuera de ella (15-20%)
• El 90% es de forma esporádica
• Frecuentemente asociados a los diagnósticos de
neoplasia endocrina múltiple (tipo 2A y 2B), a la
enfermedad de von Hippel Lindau, a la neurofibromatosis
de von Recklinhausen tipo 1 o en síndrome de
paragangliomas hereditarios
• En actualidad es considerado un tumor neuroendrocrino
3. Feocromocitoma familiar
En los MEN 2A y 2B el problema se origina en mutaciones
del protooncogen RET del cromosoma 10:
En MEN 2A la mutación RET se sitúa en la región extracelular de
la proteína RET afectando a los residuos de cisteína ( los exones
afectados son el 10, 11, 13, 14)
En MEN 2B la mutacion mas frecuente se localiza en el 15 y 16
→ MEN 2A tiene un mayor numero de descendientes
afectos que MEN 2B
4. Feocromocitoma familiar
En vHL la alteración se centra en una mutación de un gen
supresor localizado en el cromosoma 3p25-26. Los
feocromocitomas son tanto adrenales como
paragangliosomas.
En NF1 la mutacion genetica se situa en el cromosoma
17q11.2
En PGH la alteracion genetica se produce por mutacion del
gen de la succinato-dehidrogenasa en el cromosoma 11.
La mutacion afecta al complejo mitocondrial II, que se
diferencia en 4 subunidades
5. Feocromocitoma esporadico
• Etiologia mal conocida
• En los malignos se ha encontrado una alta incidencia de
mutaciones de p53, también tiene receptores para
somatostatina tipo 2 y 4, que se acompaña de una
perdida de heterocigositidad en el cromosoma 1p, 3p,
17p y 23p, esta mutaciones podrían inhibir genes
supresores y favorecer el desarrollo del tumor
6. Feocromocitoma esporadico
• En los tumores secretores de adrenalina es la enzima
fenitelanolamina N-metiltransferasa, que cataliza la
metilación de noradrenalina a adrenalina.
• Se ha detectado la existencia de polipeptido activador de
la adrenilato-ciclaso hipofisaria, que tiene la capacidad de
inducir la expresión de enzimas que intervienen en la
síntesis de catecolaminas
7. Fisiopatología
El eje es la hiperproducion de catecolaminas, su producción no es
exclusiva de la medula adrenal, también se encuentran en el
SNC, nervios simpáticos y células cromafines.
Las catecolaminas se sintetizan en el citoplasma celular a partir del
aminoácido L-tirosina. La secreción de catecolaminas por las células
adrenomedulares se regula por fibras nerviosa de tipo colinérgico que
liberan acetilcolina, la que termina por interferir con la permeabilidad
para el Ca2+ en la membrana y estimulando la exocitosis y liberación de
catecolaminas.
En la periferica las catecolaminas actúan uniéndose a receptores
adrenergicos (alfa y beta), los receptores alfa inducen
vasoconstricción, mientras que la de los receptores beta inducen
vasodilatación.
8. Fisiopatología
• La noadrenalina incrementa las resistencias vasculares periféricas aumenta la
presión arterial, pero no modifica el flujo cardiaco, la FC disminuye o no se altera.
• La adrenalina aumenta el flujo cardiaco y la tensión sistólica, pero no la
diastólica, que puede disminuir
Todas las sustancias secretadas por el feocromocitoma ejercen efectos
intraadrenales y extraadrenales. Los efectos extraadrenales producen
la aparición de HTA paroxística, hiperhidrosis y palpitaciones. La HTA
del feocromocitoma es el resultado de la accion de las catecolaminas
circulantes sobre los receptores adrenergicos cardiovasculares.
La feocromocitoma se le attribuya un tipo de HTA
hiperquinetica, voscontrictora e hipovolemica.
9. Fisiopatología
Con frecuencia en el feocromocitoma aparece
hiperglucemia. Esto se debe a:
1. Directamente las catecolaminas estimulan adrenorreceptores
situados en tejidos metabolicamente relacionados con HC.
2. Indirectamente lo hace a traves de su accion sobre la produccion
hormonal del pancreas.
En el higado existen receptores β-adrenergicos, que tras
ser estimulados por las catecolaminas dan lugar por un
lado a un incremento de gluconeogenesis y
glucogenolisis, ambas contribuyen a la aparicion de
hiperglucemia.
10. Clínica
• Hipertensión Arterial: se acompaña de
cefalea, hiperhidrosis y palpitaciones, la especificad para
feocromocitoma es de un 94% y la sensibilidad de un
91%. Puede ser continua con o sin paroxismos o ser el
paciente habitualmente normotenso con aparición de
paroxismos hipertensivos. En niños es menos paroxística
y mas continua.
• Crisis catecolamina: se debe a una liberación masiva de
catecolaminas, dura entre 15-30 min. El cuadro se
complica con angina de pecho o infarto de miocardio, que
se acompaña de bradicardia si la secreción es
noradrenalina o de taquicardia si es de adrenalina
11. Clínica
• Cardiopatía: el corazón se ve afectado de miocardiopatía
dilatada, edema agudo del pulmón, miocarditis o
arritmias.
• Manifestaciones abdominales: ángor
abdominal, enterocolitis isquémica y hemorragia
digestiva.
• Manifestaciones metabólicas: la secreción crónica de
catecolaminas incrementa los niveles de
lactato, pudiendo desencadenar un acidosis láctica. El
metabolismo de los HC se ve alterado con una situación
hiperglucemiante, que puede llegar a diabetes mellitus.
12. Clínica
• Alteraciones hematológicas: aumento de hematocrito,
que se corresponde con un contenido celular normal en
un contenido reducido por la vasoconstricción crónica.
• Plurisecreción hormonal: el potencial plurisecretor del
feocromocitoma puede hacer que el cuadro
catecolaminergico se enmascare con otros síndromes
como Cushing por ACTH ectópica, hiperparatiroidismo,
diarrea acuosa e hipokaliemia.
13. Formas especiales de feocromocitoma
En el embarazo: Los síntomas usuales del
feocromocitoma son: HTA, vómitos, nauseas, hipotensión
postural. La HTA suele aparecer después de la vigésima
semana y desaparece a las 4-8 semanas postparto. En
caso graves evoluciona a una situación de eclampsia.
Tto: la cirurgia es la norma, previa preparación con
bloqueadores alfa durante el primer o segundo trimestre.
En el niño: la edad media es 12 anos. La clínica está
representada por cefalea, HTA e hiperhidrosis. Para la
preparación a la cirugía se utiliza fenoxibenzamina y
metirosina, que es un inhibidor de la síntesis de
catecolaminas.
14. Formas especiales de feocromocitoma
Feocromocitoma maligno: el 10% de los feocromocitomas
es malignos, la malignidad depende de la mutación
genética. La única prueba evidente de malignidad es la
existencia de metástasis a distancia.
15. Diagnostico
De laboratorio
El método de elección para confirmar o excluir la presencia de un
feocromocitoma es la determinación plasmática o en orina de 24 horas
de metanefrinas bien totales o fraccionadas (metanefrinas y
normetanefrinas).
[Se utilizan las metanefrinas porque el feocromocitoma presenta la enzima
catecol-O-metiltransferasa, que cataliza el paso de catecolaminas a
metanefrinas en la célula tumoral, y porque la producción de metanefrinas es
continua en el tumor y son las que mejor reflejan la masa tumoral secretora]
Existen falsos positivos, esto ocurre en tras grupos de personas:
1) Muy estresadas
2) Consumidor de cafeína
3) Que ingieren determinados fármacos yo alimentos
16. Diagnostico
Pruebas de imagen
TAC: feocromocitomas adrenales de 1cm o metástasis de 1 a 2 cm son
fácilmente detectados. También la TAC permite encontrar lesiones de
hemorragia o necrosis entratumorales.
Gammagrafía con MIBG: permite la exploración funcional y localización
cuando el feocromocitoma es maligno. Antes de su realización se ha de
bloquear el tiroides con yodo.
17. Tratamiento
o Es quirúrgico
o Preparado con bloqueo α-adrenergicos (que restablezca el volumen
circulante y evite los picos hipertensivos)
o La liberación de catecolaminas puede realizarse en la inducción de la
anestesia, durante la incisión abdominal o en el neumoperitoneo
Preparación para la cirugía
Se administra fenoxibenzamina, que induce un bloqueo
α-adrenergicos, durante al menos 10-15 días antes de la cirugía a
dosis de 10-20mg , hasta que se controle la tensión arterial.
Esto bloqueador puede producir hipotensión ortostatica y prolongar la hipotensión
postoperatoria .
Si aparecen taquicardias o arritmias se deben utilizar bloqueadores beta (pero
nunca antes de instaurar el bloqueo α). El fármaco es propanolol
Se existe hiperglucemia se puede necesitar tratamiento insulinico preoperatorio
18. Tratamiento quirúrgico
Manejo intraoperatorio
Monitorización del paciente, incluye vía venosa central y
periférica, catéter arterial con monitorización de tensión, ECG y sonda
vesical. Algunos de los fármacos que pueden utilizarse en el acto
anestésico: vecuronio (relajante musculares), nitroprusiato sódico
intravenoso (para crisis hipertensivas), fentolamina (potente
hipotensor), lidocaína (en caso de arritmia).
Manejo quirúrgico
La resección quirúrgica del feocromocitoma debe ser
completa, evitando ruptura capsular y la diseminación celular local. La
manipulación tumoral debe ser mínima, con cierre precoz de la vena
suprarrenal para minimizar la crisis hipertensivas. La vía de abordaje
de elección es laparoscopia (con mejor resultados con respecto a la
abierta en relación con el dolor, menor incisión e incorporación laboral).
Sin embargo la laparoscopia no estaría indicada ante sospecha de
malignidad de la lesión o ante tumores de grande tamaño.
19. Tratamiento quirúrgico
Postoperatorio inmediato
Los problemas son:
1. Hipotensión por hipovolemia, es importante evitar hemorragia postoperatoria,
dada la gran vascularización del feocromocitoma. Tratamiento: reposición hídrica.
2. Producción hipoglucemicas graves por el hiperinsulinismo de rebote al cesar el
efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la insulina. El bloqueo α-
adrenergicos dificulta la recuperación de la glucemia. Hay que vigilar la acidosis
metabólica por cumulo de lactato.
20. Tratamiento posquirúrgico
La disminución de los niveles de adrenalina y noadrenalina
puede ser motivo de hipotensión durante algunos
días, máxime en pacientes que han sufrido bloqueo α. Si
persiste HTA puede ser porque queda «feocromocitoma
funcionante» o presenta asociadamente HTA vascular.
21. Cirugía en situaciones especiales
Paraganglioma
La localización es abdominal, a veces múltiples y mas frecuentemente
malignos que en la localización adrenal. Esto obliga a una perfecta
localización con técnicas de imagen para excluir multiplicidad y
metástasis. La vía de abordaje suele ser laparotomía tradicional.
Feocromocitoma familiar (MEN 2)
En pacientes con tumor bilateral el tratamiento estándar es la
adrenalectomía bilateral. Sin embargo, algunos grupos realizan la
adrenalectomía total de un lado y subcortical del otro. Suele elegirse
para la resección parcial la glándula con el tumor mas pequeño o de
localización periférica. Esta técnica tiene un índice de recidivas > al
30%
22. Cirugía en situaciones especiales
Feocromocitoma maligno
En estos casos debe intentarse la recensión . Aunque esto incluya la
cava, el riñón u otros órganos adyacentes, también es indicada la
resección de metástasis a distancia. La cirugía de las metástasis ha de
ser lo mas radical posible, seguida de tratamiento isotópico. La cirugía
se debe hacerse tanto en el tumor primitivo come en sus metástasis. Si
el tumor tiene receptores para somatostatina se puede probar el
tratamiento análogos de somatostatina, conjuntamente con la cirugía y
el tratamiento isotópico. Es obligado utilizar la fenoxibenzamina; en
algunos casos es muy útil la α-metil-tirosina.
23. Puntos Clave
Concepto: el feocromocitoma es un tumor poco frecuente, pero su
malignidad funcional y su 10% de malignidad histologica obligan a pensar
a el. Debemos tener en cuenta quel el 15-20% es de localizacion
extraadrenal.
Clinica: la clinica esta’ marcada por la HTA, frecuentemente
paroxistica, en la que puede haber graves complicaciones: infarto de
miocardio, accidente vascular cerebral. Es imprescindible establecer el
tratamiento quirurgico lo antes posible
Preparacione preoperatoria: el paciente debe llegar a la cirugia con
bloque alfa-adrenergicos. El anestesista debe conocer el manejo de estos
tumores, tanto para la induccion de la anestesia como para solventar los
problemas que surjan en el acto quirurgico.
Tratamiento quirurgico: el trattamendo de eleccion es la cirugia, que
bien hecha comporta la curacion del proceso. En el feocromocitoma
maligno metastasico el uso de I-MIBG puede ser util como coadyudante
de la cirugia.
