2. CONCEPTO:
El feocromocitoma es un tumor que, de forma
habitual asienta en:
- la médula suprarrenal (80-85% de los casos)
- fuera de ella (15-20%) feocromocitoma extra-
suprarrenal o paraganglioma
3. El 90% de estos tumores se presentan de forma esporádica,
pero también pueden hacerlo de forma familiar,
frecuentemente asociados a los diagnósticos de:
- neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipos 2A y 2B
- enfermedad de von Hippel Lindau (vHL)
- neurofibromatosis de von Recklinhausen tipo 1 (NF1)
- en el contexto de un síndrome de paragangliomas
hereditarios (PGH)
Funcionalmente se caracterizan por producir y secretar
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en cantidades
muy superiores a la producción de la médula suprarrenal
normal.
4. Las catecolaminas:
Son sustancias que funcionalmente tienen un
comportamiento tanto de neurotransmisor como
hormonal
En el SNC la adrenalina tendrá un efecto de
neurotransmisor, al igual que la noradrenalina.
En los tejidos periféricos la adrenalina, que se
produce mayoritariamente en la médula adrenal,
tiene un comportamiento de hormona, mientras
que la noradrenalina fuera del SNC se comporta
fundamentalmente como neurotransmisora y
escasamente como hormona.
5. ETIOLOGIA:
Feocromocitoma familiar
- MEN tipo 2A y B el problema se origina en mutaciones del
protooncogén RET del cromosoma 10. Son los más
frecuentes.
° MEN 2A : la mutación afecta los exones 10 y 11 ( más raramente)
° MEN 2B : la mutación afecta los exones 16 y 15 ( más raramente)
- vHL la alteración se centra en una mutación de un gen
supresor localizado en el cromosoma 3p25-26
- NF1 la mutación genética se sitúa en el cromosoma
17q11.2
- PGH se produce por mutación del gen de la succinato-
dehidrogenasa (SDH), que se localiza en la rama
corta del cromosoma 11
6. Feocromocitoma esporádico
La etiología del feocromocitoma esporádico es mal
conocida. Datos recientes tras estudios genéticos
indican que algunos feocromocitomas clínicamente
esporádicos presentan alteraciones genéticas.
7. FISIOPATOLOGIA:
El eje sobre el que gira la fisiopatología del
feocromocitoma es la hiperproducción de
catecolaminas, en especial adrenalina y
noradrenalina. Su producción no es exclusiva de la
médula adrenal, pues también se encuentran estas
sustancias en el SNC, nervios simpáticos y células
cromafines.
8. Las catecolaminas se sintetizan en el citoplasma celular a
partir del aminoácido L-tirosina, que procede de los
alimentos
y de su síntesis en el hígado. La síntesis de adrenalina
está precedida por la formación de una cascada de
precursores regulados en su progresión por enzimas
específicas.
Durante este procedimiento, parte de las catecolaminas
son recaptadas por las neuronas, pero el catabolismo
hormonal conduce a la formación de ácido
vanilmandélico por la acción de diferentes enzimas.
9.
10. NORADRENALINA incrementa las resistencias
vasculares periféricas
aumentando la presión arterial,
tanto sistólica como diastólica,
pero no modifica el flujo cardíaco
ADRENALINA aumenta el flujo cardíaco y la tensión
sistólica, pero no la diastólica, que
incluso puede disminuir.
11. CLINICA:
Las manifestaciones clínicas del feocromocitoma
estarán en función de:
sus condiciones asociadas
edad
benignidad o malignidad
tiempo de evolución
esporádico o familiar
tipo predominante de catecolamina secretada
secreción asociada de otras hormonas
12. • Hipertensión arterial: es el dato clínico más sugestivo de
feocromocitoma. Si se acompaña de cefalea, hiperhidrosis y
palpitaciones la especificidad para feocromocitoma es de un 94% y
la sensibilidad de un 91%.
• Crisis catecolamínica: también conocido como paroxismo
severo, se debe a una liberación masiva de catecolaminas y, a
veces, de otras sustancias por el tumor. Su magnitud y duración son
variables, pero, en general, la crisis dura entre 15 a 30 interminables
minutos, asociada sobre todo a cefalea y sensación de gravedad
reconocida por el propio paciente. Con frecuencia el cuadro se
complica con angina de pecho o infarto de miocardio (IAM), que se
acompaña a veces de:
- bradicardia si la secreción dominante es de noradrenalina
- taquicardia si la secreción dominante es de adrenalina
El fenómeno de Raynaud, y a veces gangrena isquémica de
extremidades, pueden ocurrir durante una crisis.
13.
14. • Cardiopatía: El corazón del paciente con feocromocitoma también
se ve afectado por otras patologías como la miocardiopatía dilatada,
el edema agudo de pulmón, la miocarditis o diferentes tipos de
arritmias. En pacientes con secreción pura de adrenalina puede
aparecer un cuadro de hipotensión e incluso de shock que a veces
alterna con las crisis hipertensivas.
• Manifestaciones abdominales: son frecuentes necrosis
hemorrágica en mayor o menor grado. En casos importantes puede
cursar con clínica de abdomen agudo.
• Manifestaciones metabólicas:
- lactato acidosis láctica
- hiperglucemia diabetes mellitus
- actividad metabolica intolerancia al calor y fiebre
- hipercalcemia (infrec.)
• Alteraciones hematológicas: hematocrito
15. El modo de presentación es diferente según se trate de
feocromocitoma familiar o esporádico:
16. FORMAS ESPECIALES DE FEOCROMOCITOMA:
Síndromes familiares: El feocromocitoma es uno de los
tumores neuroendocrinos que más debemos contemplar en el
entorno de presentación familiar. MEN 2 A y 2 B, vHL, NF1 o
PGH han de tenerse en cuenta en la valoración clínica de
cualquiera de estos procesos o en cualquier feocromocitoma
recíprocamente.
- MEN2: 40-50% de los casos
- vLH: 14% de los casos ( nunca en el vLH tipo 1)
- NF1: 1% de los casos ( muy raro)
- PGH: la mutación del gen de la SDH da lugar a 4
subtipos PGH: 1,2, 3 y 4. El interés de conocer la
mutación viene dado por el diferente pronóstico,
ya que la mutación SDHB que se corresponde con
el tipo 4 alcanza casi un 50% de malignidad.
17. En el embarazo: La aparición de HTA en el embarazo
siempre es un riesgo para la madre y para el feto. Suele
aparecer después de la vigésima semana y con frecuencia
desaparece a las 4-8 semanas postparto. Se debe siempre
descartar la existencia de feocromocitoma, en especial por su
gravedad durante el tercer trimestre. No obstante, es raro con
una prevalencia de 1 por cada 50.000 embarazos.
La falta de diagnóstico puede llevar a la paciente a una
cardiomiopatía y al riesgo de arritmias o, mucho peor, a la
muerte súbita.
En el niño: El feocromocitoma tan sólo es la causa de un 1%
de la HTA.
18. Feocromocitoma maligno: ~10% de los
feocromocitomas. La única prueba evidente de
malignidad es la existencia de metástasis a distancia. La
MIBG es la mejor opción para localizar las metástasis
tumorales.
19. DIAGNOSTICO:
Pruebas de laboratorio:
- Metanefrinas el método de elección para confirmar o excluir
la presencia de un feocromocitoma es la
determinación plasmática o en orina de 24
horas de metanefrinas, bien totales o, si se
puede, fraccionadas (metanefrinas y
normetanefrinas)
- Catecolaminas
También existen falsos positivos en las pruebas bioquímicas. Esto
ocurre sobre todo en tres grupos de personas:
a) muy estresadas
b) consumidoras de cafeína
c) que ingieren determinados fármacos y/o alimentos
deben evitarse los
que contengan
cacao, vainilla o las
frutas tropicales,
como el plátano
20. Pruebas de imagen:
- TAC sensibilidad de un 90-95% para la localización del
tumor. Feocromocitomas adrenales de 1 cm o
metástasis de 1 a 2 cm son fácilmente detectados.
- RMN igualmente útil para el estudio de imagen del
feocromocitoma, presentando similar
sensibilidad que la TAC. De elección cuando se
sospecha que el feocromocitoma puede
localizarse en cavidades del corazón o junto al
corazón o a vasos principales. También será de
elección en niños, embarazadas o personas
alérgicas al contraste.
21. - Gammagrafía con MIBG nos permite la exploración
funcional y localización del tumor y, sobre
todo, la localización de metástasis cuando el
feocromocitoma es maligno. De elección
cuando existe un diagnóstico clínico-
bioquímico muy importante y la TAC/RM son
negativas.
- Tomografía por emisión de positrones la más
frecuentemente utilizada para detectar el
feocromocitoma es la [18F]-
fluordeoxiglucosa.
- Octreoscan útil para la localización de feocromocitomas
malignos y, sobre todo, de sus metástasis.
° Técnica de primera línea: TAC +/- MIBG
22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA:
Feocromocitoma y Paraganglioma simpático =
manifestaciones clínicas con frecuencia son muy parecidas.
Paraganglioma parasimpático = raramente es secretor de
catecolaminas ( clínica diferente)
- Efecto Masa : Paraganglioma simpático 45% de los casos
Paraganglioma parasimpático 100% de los
casos
El diagnóstico de paragangliomas se realiza con
frecuencia postcirugía alta frecuencia de malignidad
23. TRATAMIENTO:
Es quirúrgico, pero ante el riesgo de liberación masiva de
catecolaminas durante el acto quirúrgico el paciente debe ser
preparado para la cirugía:
bloqueo alfa-adrenérgico restablece el volumen
circulante y evita los picos
hipertensivos.
fenoxibenzamina 10-15 días
antes de la cirugía a dosis de 10-
20 mg (3 veces día) hasta que se
controle la tensión arterial.
La liberación de catecolaminas se realiza más frecuentemente
durante la manipulación del tumor antes de ligar la vena
suprarrenal.
Si aparecen taquicardias o arritmias bloqueadores beta
24. Manejo intraoperatorio:
Completa monitorización del paciente:
- vía venosa central y periférica
- catéter arterial con monitorización de tensión
- ECG
- sonda vesical
En caso de necesidad de relajantes musculares Vecuronio
(otros relajantes pueden condicionar hipertensión)
En caso de arritmias lidocaína o bloqueadores beta
25. Manejo quirúrgico:
La resección quirúrgica del feocromocitoma debe
ser completa, evitando la ruptura capsular y la
diseminación celular local. La manipulación tumoral
debe ser mínima, con cierre precoz de la vena
suprarrenal para minimizar las crisis hipertensivas.
La vía de abordaje de elección, como en toda
patología suprarrenal, es laparoscópica (cirugía
cerrada)
26. La cirugía abierta, cuando se realiza, suele ser por
laparotomía media o por incisión subcostal
bilateral. Se indica si:
• el cirujano tiene poca experiencia en
laparoscopia,
• en pacientes con adherencias por cirugía
abdominal previa
• en casos con sospecha de feocromocitoma
maligno
• en tumores de gran tamaño (> 8-10 cm)
27. Postoperatorio inmediato:
Los problemas son fundamentalmente dos:
Hipotensión por hipovolemia reposición
hídrica. Es importante evitar la hemorragia
postoperatoria, dada la gran vascularización del
feocromocitoma.
Hipoglucemias graves por el hiperinsulinismo
de rebote al cesar el efecto inhibitorio de las
catecolaminas sobre la insulina vigilar la
acidosis metabólica
28. Tratamiento posquirúrgico:
adrenalina y noradrenalina Hipotensión arterial
por algunos días.
Si persiste HTA puede ser porque queda
“feocromocitoma funcionante” o
porque presenta asociadamente
HTA vascular o de otro tipo.
