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UNIVERSIDAD CATÓLICA

          SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

                FACULTAD DE MEDICINA
          ESCUELA PROFESIONAL DE ENFEMERÍA




    “Contribuyendo con el cuidado de un
          adulto mayor con Accidente
                 cerebrovascular”


INVESTIGADORA   : Gálvez Silva Karina




ASESORA          : Lic. Enf.   Villalobos Jaramillo, Juana




                       CHICLAYO – 2009


                                  1
2
SUMARIO


INTRODUCCIÓN
CAPITULO I
1.1 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.1.1 VALORACIÓN BIOLÓGICA
  1.1.1.1 EXAMEN FÍSICO
1.1.2 VALORACIÓN CULTURAL
1.1.3 VALORACIÓN ESPIRITUAL
1.1.4 VALORACIÓN PSICOLOGICA
1.1.5 OBSERVACIÓN
1.1.6 SITUACIÓN PROBLEMA
CAPITULO II
2.1. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
2.2 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
CAPITULO III
3.1 PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CAPITULO IV
EJECUCIÓN
CAPITULO V
EVALUACIÓN
ANEXOS
TARJETAS FARMACOLOGICAS
BIBLIOGRÁFIA




                                  3
INTRODUCCIÓN


El Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE), permite a las enfermeras brindar

cuidados de forma racional, lógica, sistemática, holistica, planificando la

ejecución de los cuidados de enfermería de acuerdo al caso que se presenta.



El presente trabajo tiene como finalidad brindar cuidados de enfermería y de

este modo satisfacer necesidades básicas fundamentales para favorecer su

recuperación, no olvidando valorar a la persona en forma íntegra, holística y

pan dimensional. Por lo cual me base en la teórica Virginia Henderson con su

teoría “Independencia de las 14 necesidades fundamentales” puesto que el

adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser

satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible.



El presente proceso de cuidado de enfermería se centra en el cuidado holístico

a una persona Adulto Mayor, que presenta ACV izquémico.




                                      4
VALORACIÓN BIOLÓGICA
ENTREVISTA:
1. ¿Cual es el nombre de su padre?
Su nombre es R. C. V. Se denomina nombre al conjunto de palabras con las
que, en el plano jurídico y con carácter oficial, se identifica y designa a cada
persona. En sentido estricto (conocido también como nombre propio)
individualiza a la persona. La persona es un ser abierto, con características de
herencia, desarrollo, biológico, cognitivo, social, afectivo y espiritual con
experiencias   vitales   diversas.   Percibe,   piensa,    siente;   manifiesta
comportamientos, se adapta y tiene derechos, siendo uno de ellos derecho a
tener un nombre. (1)


2. ¿Cuantos años tiene?
Familiar refiere que el señor R. C .V. tiene 80 años. El envejecimiento se
ha definido como el conjunto de cambios estructurales que se producen con el
paso del tiempo, que no son debidos a enfermedades o accidentes y que,
eventualmente, conducen a la muerte. Por el envejecimiento los adultos



                                       5
saludables se convierten en personas débiles, con disminución de las funciones
fisiológicas y aumento de la vulnerabilidad a procesos morbosos y a la muerte.
La edad adulta se clasifica en: edad adulta temprana o joven (desde los 20
hasta los 40 años), intermedia o madura (desde los 40 a los 65 años) y tardía
o mayor (65 años en adelante). En el presente caso la persona en estudio
se encuentra en la etapa tardía o de adulto mayor, puesto que tiene 80
años de edad. (2), lo cual se convierte en un factor de riesgo para el
desarrollo de la Hipertensión arterial: la cual se da en un 50-70%
entre los adultos mayores. Así la persona de estudio presentaba
hipertensión arterial y no la controlaba.
3. ¿Cuál es su lugar de procedencia?
Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); esto tiene una relación directa
con la cultura de la persona, puesto que si sabemos de donde proviene,
podremos comprender el porque de sus costumbres, creencias, etc., que
identifican a cada lugar.
4. ¿Cual es su dirección?
Jr. Lonyn Nº 550 - Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); tener la
dirección de la persona bajo tu cuidado es de suma importancia, nos permite
ubicar con facilidad a la persona en el caso de una visita domiciliaria; teniendo
en cuenta que mediante esta dirección se puede hacer seguimiento por parte
del personal de salud hacia la persona en cuanto al tratamiento indicado y la
evolución de la enfermedad.


5 ¿Hace cuánto tiempo esta hospitalizado, porque motivo?
Familiar refiere que adulto mayor se encuentra hospitalizado en el
servicio de Medicina varones hace 1 día; pero que hace 2 días se
encontraba     en      el   Servicio   de   Emergencia    del    mismo     Hospital,
transferido del Hospital de Bagua Grande donde llegó con ausencia del
habla,   y   de   la    movilidad      física,   hemiplejia   izquierda,   ACV.   La
permanencia hospitalaria es el Periodo de tiempo en el que una persona se
encuentra hospitalizada en un determinado nosocomio por presentar alguna
patología biológica, psicológica entre otros. Contabilizado en días. Su
importancia se basa en la determinación del nivel de adaptación de la persona.
(1)



                                            6
6. ¿Qué molestias presentó el Señor antes de su hospitalización?
Familiar refiere que el adulto mayor hace 5días cuando se dirigía a
tomar desayuno presentando mareos, sentía que las cosas le daban
vueltas a su alrededor, dolor de cabeza, es así que perdió el equilibrio
y   cae   al   suelo,    pero   no   presento   pérdida   de   conciencia.   La
sintomatología presentada como zumbido de oído, mareos, puede indicar un
problema de hipertensión, lo cual es un problema controlado en la persona, y
a la vez un factor de riesgo que conlleva al problema principal que es el ACV;
ya sea por contracción y rigidez de las arterias o por presencia de una
trombosis o embolia, va a generar que el cerebro no reciba suficiente oxígeno,
produciéndose alteración de la perfusión cerebral y con ello la hipoxia o anoxia
y muerte celular, causando daños permanentes. Al preguntarle al familiar
si el señor había padecido de Hipertensión arterial; contesto que Sí, y
refería que hace 4 meses dejo de tomar sus pastillas porque decía que
ya se sentía bien. Hace 4 días no pudo caminar normalmente, “nos
decía que no tenía fuerzas en los miembros inferiores”; por lo cual no
podía movilizarse         y hace 3 días cuando se dirigió a dormir sufre
desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia, donde los trasladaron
al Hospital de Bagua Grande; donde posteriormente lo trasladaron a
este nosocomio.         La persona presenta un problema de ACV izquémico por
ello se presenta la dificultad en la marcha, debido a que una de las áreas
cerebrales dañadas es la motora, y cuando el área motora se daña y en
especial las fibras del haz piramidal que transmiten impulsos nerviosos
motores a la musculatura, dado que las fibras se entrecruzan a nivel del
tronco encefálico, la musculatura afectada será contra lateral al hemisferio
cerebral lesionado. Generalmente se acompaña de parálisis facial homolateral
y afectación de otras vías nerviosas; y comúnmente existe afectación del área
motora del habla o de broca (afasia, trastornos de la deglución, etc.); como
sucedió en el presente caso que el señor no sólo se presenta dificultad
para la marcha, sino también ausencia del habla.(4)


7. ¿El Sr. fumaba?




                                        7
Familiar refiere que Sí fumaba. El consumo de cigarro aumenta el riesgo de
una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los
niveles de factores de coagulación de la sangre como el fibrinógeno; además
la   nicotina   estimula   la   concentración   plaquetaria   conllevando   a   la
vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la
presión sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de
oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los
cigarrillos espesa a la sangre, haciéndola más propensa a coagularse. A su
vez, el consumo de cigarrillo promueve condiciones asociadas al ACV, y
aumenta el daño que éste ocasiona, al debilitar la pared endotelial del sistema
cerebro vascular. (3)
8. ¿El Sr. consumía bebidas alcohólicas?
Su hijo refiere: “Sí, mi padre bebía todos los fines de semana”. El
consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un
incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de
catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la
vasoconstricción.(1)
9. ¿Consume demasiada grasa en sus comidas?
Familiar responde que No. “mi papá come arroz, papa, yuca, frutas,
etc, pero no consume mucha verdura”
El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal
de colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la
arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de
un trombo o émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región
del cerebro. (2)
10. ¿Su padre presenta diabetes?
Su hijo responde que Sí presenta Diabetes desde hace 40 años.
La diabetes es un factor de riesgo condicionante a un ACV puesto que la
glucosa causa cambios destructivos en los vasos sanguíneos en todo el cuerpo
incluyendo el cerebro. Además si los niveles de glucosa son mas altos al
momento del ataque el daño al cerebro es mas extenso y severo que cuando
la glucosa esta controlada.
En una persona con ACV se debe recolectar información sobre signos y
síntomas como: cefaleas, déficit sensoriales, capacidad visual: diplopía, visión



                                        8
borrosa, capacidad para        pensar claramente, capacidad para verbalizar
presencia de afasia, perdida sensorial y motora, y parálisis.(4)
EXAMEN FÍSICO
1.- ¿Cómo están de sus signos vitales?
El día en que se captó a la persona, se valoraron los siguientes signos
vitales:
P: 80 x’ R: 24 x’ Tº: 37.6 ºC P.A: 130/90 mmHg.
El control de funciones vitales permite medir el estado fisiológico de la persona
e identificar problemas y evaluar la respuesta de una persona a una
intervención, en el caso el adulto mayor presentó un ACV por lo que es muy
importante tener en cuenta los valores de la presión arterial ya que su
aumento de esto puede traer problemas. Se evalúan la presión arterial ya que
tras una lesión cerebral, el cerebro es el responsable del control del flujo
sanguíneo cerebral y suele estar afectado por lesiones intracraneales.
2.- ¿Cuál es su peso y talla?
P: 66 Kg. T: 1.65 cm.
Evaluar estas medidas permite determinar el estado nutricional de la persona;
e identificar su IMC= 24.24.
INTERPRETACIÓN: Se encuentra en adecuado peso para su talla.
3.- ¿Cómo está la piel?
La piel de la persona presenta palidez +/+++ en conjuntivas. La Piel,
es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo
formando una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos
o bacterianos sobre tejidos más profundos. La palidez es una característica de
el bajo nivel de hemoglobina, presente en la persona (11.0 mg/dl).
4.- ¿Qué características presenta su cráneo?
CRÁNEO
Cara: asimetría al comparar ambos lados, presenta afasia expresiva.
Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Nariz: Presenta bigotera nasal para administración de oxígeno humidificado a
5 lit. / min.
Boca: asimetría, no puede alimentarse vía oral
Cuello: Cuello simétrico.




                                        9
Los   hallazgos encontrados a nivel de piel; cráneo y cuello son claves en la
valoración de la persona, y determinación del ACV; puesto que dichos
problemas encontrados son característicos de la patología.
La sintomatología del ACV incluye la hemiplejia; que en éste caso era
hemiplejia izquierda; lo cual es una parálisis espástica o flácida de un lado del
cuerpo y sus dos extremidades, limitada por la línea media adelante y atrás,
causado por una lesión en un hemisferio cerebral derecho.
5.- ¿Cómo está su sistema musculoesquelético?
Extremidades     superiores:     no   moviliza   miembro     superior   izquierdo,
espasmos musculares en miembro superior derecho, reacciona ante el
estimulo doloroso.
Extremidades inferiores: no responde a estimulo doloroso y no moviliza
miembro inferior izquierdo. Presencia de sonda vesical.
6. ¿Cómo se encuentra el reflejo de deglución y el tusígeno?
El reflejo de deglución se encuentra disminuido.
Reflejo de deglución: Consiste en la contracción de los músculos faríngeos y
los que proyectan la lengua hacia arriba y hacia atrás.
El centro de la deglución se encuentra en el bulbo y tanto la vía aferente como
la eferente corresponden al nervio glosofaríngeo.
Reflejo tusígeno: manifestación común e inespecífica de alteración del tracto
respiratorio, que tiene como función de proteger a las vías aéreas mediante la
expulsión de secreciones respiratorias y mediante su aparición ante el
contacto con materiales extraños, tanto químicos como físicos, incluyendo
cuerpos extraños, a los cuales está expuesto el tracto respiratorio por su
contacto directo y continuo con el medio ambiente externo. (4)


7.    Valoración Farmacológica y de procedimientos y exámenes de
ayuda diagnóstica:
¿La persona recibe medicamentos?
Sí, la persona recibe como tratamiento medicamentoso: Somazina EV 500 mg
c/12 hrs.; Ciprofloxacino 200 mg E. V C/24 hrs. y Nabatrin V.O. 75 mg.1 tab
c/ 12hrs, Clindamicina 600 mg. E.V.
La somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico)
actúa junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la



                                       10
formación y reparación de la membrana neuronal. Esto también contribuye a
las funciones metabólicas críticas como la formación de ácidos nucleicos,
acetilcolina y proteínas. La citilcolina estimula la síntesis de fosfolípidos
estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria
soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos .
El Nabatrin, es un antiagregante plaquetario, inhibidor selectivo de la unión
de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Se requiere su
metabolización para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cuál es el
metabolito activo. Administrado en dosis de 75mg/día se observa inhibición de
la agregación plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza
entre el 3º y 7º día. En este estado es posible apreciar una inhibición entre el
40% y 60% en la agregación plaquetaria.


EXAMEN NEUROLOGICO
¿Cuál es su estado de conciencia?
Esta valoración permite evaluar el nivel de conciencia de la persona. Se
solicita el consentimiento previo para la realización del procedimiento e
interrogantes planteadas durante la evaluación con el fin de obtener datos
relevantes   y   verificar   que   sus   funciones   del   sistema   nervioso   están
funcionando correctamente o no.
NIVEL DE CONCIENCIA: La valoración del nivel de conciencia es el
aspecto más importante de la exploración neurológica; se centra en dos
prioridades: 1) evaluar el nivel de conciencia o despertar y 2) estimar el
contenido de la conciencia o percepción. El adulto mayor no está orientado
en tiempo y espacio. Es la disminución de la agudeza o lucidez mental
o del estado de conciencia.
Dentro de los niveles de conciencia encontramos los cinco estados de la
persona: 1) estado de alerta, aquí la persona responde inmediatamente a
estímulos externos mínimos; 2) letargia, estado de somnolencia o inacción en
el que el paciente necesita un estímulo más fuerte para responder, pero
todavía se despierta fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras
son lentas y perezosas. 3) Obnubilación: el paciente permanece muy
somnoliento, si no se le estimula. Cuando se le estimula, lleva a cabo órdenes
sencillas. Existen un mayor embotamiento e indiferencia hacia los estímulos



                                          11
externos y la respuesta se mantiene mínimamente. 4) Estupor: mínimo
movimiento espontáneo. Sólo puede despertársele con estímulos externos
vigorosos y continuos.
Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas
motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales
mínimas e incomprensibles. 5) Coma: la estimulación vigorosa no produce
respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existen. No
hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de
retirada del estímulo doloroso (coma superficial), ser inadecuadas o estar
ausentes (coma profundo). En el caso de la persona en estudio; se
determina que ésta se encuentra en estado de estupor, reacción
motora al dolor, al hacerle preguntas no responde.


Función motora – sensitiva:
Evaluación del volumen y tono muscular:
El adulto mayor presenta signos de hipotonía (resistencia disminuida).
El señor levanta sólo el brazo derecho.




    ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
    PUNTAJE CARACTERISTICAS
    0        Ausencia de movimiento y de contracción muscular.
    1        Señales de contracción muscular.
    2        Movimiento activo cuando se elimina la gravedad.
    3        Movimiento activo contra la gravedad.
    4        Movimiento activo contra cierta resistencia.
    5        Movimiento activo contra resistencia completa.


Ojos y pupilas:
Estimar el tamaño y la forma pupilares:
La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo.




                                      12
Cualquier incremento en la presión que ejerza fuerza hacia abajo a través de
la hendidura tentorial pude comprimir el nervio oculomotor.
Tal compresión da lugar a una pupila dilatada y arreactiva.
El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico y del nervio
oculomotor.




EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES


  Par Craneal     Observación                    Si      No      Hallazgos


  Olfatorio       Con ojos cerrados identifica           x
                  colores

                                                         x
  Óptico          Percepción de luz, agudeza
                  visual
                                                         x
  Motor ocular    Mira en 6 posiciones
  común


  Patético        Mira hacia abajo                       x


                  Abre la boca y muerde con              x
  Trigémino       fuerza
                                                         x
  Motor ocular    Mira hacia un lado y otro.




                                         13
Facial        Sonríe,    muestra    dientes,       x
                distingue salados y dulce


                Probar audio, equilibrio         x
  Auditivo
                Ref.      nausea,    distingue       x
  Glosofaríngeo agrio,
                amargo
  Espinal       Encoge hombros mientras              x
                se aplica presión
  Hipogloso     Mueve la lengua en varias            x
                direcciones




              EVALUACION DE LA ESCALA DE GLASGOW




Presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora
(4); Respuesta verbal (2), puesto que sólo nos contesta con un sÍ o no
al oprimirnos la mano, no realiza apertura ocular.




                                      14
La escala de Glasgow es la herramienta más conocida para valorar el nivel de
conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos:
apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora. La mejor
puntación es de 15; una puntuación entre 3 y 7 indica estado de Coma.


EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE CINCINNATI
La escala de Cincinnati es una herramienta para una rápida evaluación de una
persona en el que sospechamos un Accidente Vascular Encefálico o ataque
cerebral.


1. Asimetría facial (haga que la persona muestre los dientes o sonría):
RESULTADO: Anormal — la persona mueve levemente el lado derecho de la
cara.
2. Descenso del brazo (la persona cierra los ojos y mantiene ambos
brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante
10 segundos):
RESULTADO: Anormal—el brazo izquierdo cae, mientras que el brazo derecho
tiene cierta fuerza.
3. Lenguaje anormal.
RESULTADO: Anormal—la persona no logra articular palabra.
INTERPRETACIÓN:         SI   1   DE   ESTOS   3   SIGNOS   ES   ANORMAL,   LA
PROBABILIDAD DE ATAQUE CEREBRAL ES DEL 72%, QUIERE DECIR QUE EL
ADULTO MAYOR SI PRESENTA ACV ISQUÉMICO.
VALORACIÓN CULTURAL.


¿Cuál es el grado de instrucción que presenta el señor?
Mi padre tiene 3º grado de primaria. Esto permite conocer el nivel de
conocimientos que presenta la persona, su nivel cultural, lo cual ayuda a la
enfermera para aplicar cuidados oportunos que permitan la colaboración de la
familia y la persona. Además permite ayudar a despejar dudas respecto a su
enfermedad realizando preguntas y respuestas según el grado de instrucción
que tenga la persona.
¿Cuál es su lugar de procedencia?




                                       15
Natural de Bagua Grande (Amazonas). Este dato permite identificar el bagaje
cultural propio de la persona.


VALORACIÓN SOCIO - ECONOMICA


¿Cuál es la ocupación del señor?
Mi papá últimamente por su edad sólo estaba en casa, recibía sus ingresos por
los arriendos de sus terrenos.
¿Con quienes vive?
Vive con mi mamá y mis 2 hermanos menores. El entorno de la persona es un
factor relevante para determinar el cuidado que la persona.
¿Su padre se relaciona con amigos?
Últimamente ya no ha salido, pero si le venían a visitar a la casa amigos y
familiares. La amistad es una de las relaciones interpersonales en la que los
seres humanos buscan en la otra persona confianza, consuelo y respeto. La
amistad es una de las relaciones interpersonales más comunes, siendo un
sentimiento compartido con otra persona, donde se busca confianza, consuelo,
amor y respeto, favoreciendo este en un sentimiento de bienestar de la
persona.
¿Cuántas veces come al día?
Refiere que en casa comía 3 veces al día: desayuno, almuerzo y cena.
Esto permite determinar en la medida que la persona satisface la necesidad de
alimentación teniendo en cuenta las patologías que puede presentar sino es
satisfecha.


¿Usualmente que hace en sus tiempos libres?
Está en casa, a veces íbamos a visitar a nuestros familiares. Esto permite
identificar las formas en que la persona emplea sus tiempos libres, lo cual es
importante para que la persona no caiga en la rutina diaria y pueda tener
problemas emocionales.
¿Su vivienda cuenta con servicios básicos?
Vivienda de adobe. No       cuenta con agua, luz y desagüe. Esto permite
identificar los factores de riesgo a que esta expuesta la persona considerando
las diferentes medidas de transmisión.



                                      16
¿Cómo están afrontando los gastos de su hospitalización?
Yo trato de cubrir el gasto en la medida de lo posible, pero hasta el momento
por eso parte no tengo ningún problema, también mi padre cuenta con el
seguro del SIS eso me ayuda.
Las variables financieras, en especial los costos directos e indirectos están
estrechamente relacionados con el cumplimiento del régimen terapéutico de la
persona enferma. Es posible que la persona tenga que tomar medicamentos,
acatar una dieta, realizar procedimientos de diagnóstico, terapias, entre otros,
lo cual debe ser cumplido para el logro de su bienestar. Si se esta cumpliendo
con todo lo establecido por el régimen terapéutico.


VALORACIÓN ESPIRITUAL.
¿Qué religión profesa?
Es católico.
Esto permite conocer y respetar las diferentes creencias de la persona para
que así existan relaciones interpersonales buenas. La religión es un sistema
organizado de culto, por lo que una determinada persona puede seguir
diversas rituales religiosas y no interiorizar el significado simbólico que
contienen dichas practicas.
¿Cuáles son sus creencias en relación a su salud?
No practica ningún tipo de creencias. Valorar las creencias de las personas
respecto a su salud implica modificar estilos de vida que atenten contra la vida
de la persona tal como lo refiere


VALORACIÓN PSICOLÓGICA
¿Cómo se siente en relación a la enfermedad de su padre?
Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el
hospital.


OBSERVACIÓN:
1. ¿En qué posición se encuentra la persona?
La persona se encuentra acostada en cama en posición semifowler. La
posición semifowler consiste en una postura, semisentada, en un ángulo




                                      17
menor a 45°; la cual ayuda a promover la circulación normal en todas las
partes del cuerpo y favorece la mayor expansión pulmonar. (1)
2. ¿Se comunica verbalmente con los demás?
La   persona   adulto    mayor    no   puede    articular   palabra   pero    si
comprende lo que se le dice,
La afasia es una de las consecuencias que trae consigo un ACV isquémico, la
cual representa un trastorno del lenguaje causado por un daño en las áreas
que controlan el habla en el cerebro. Esta alteración también puede incluir
todas las áreas del lenguaje, dentro de ella la lectura, la escritura y la
comprensión. Existen tres tipos de afasia; la de tipo sensorial o receptiva
(incapacidad para comprender el lenguaje hablado); la afasia motora o
expresiva (incapacidad para utilizar los símbolos del habla); y la afasia global
(incapacidad para entender el lenguaje hablado, igual que como para hablar).
En el presente caso el señor presentaba afasia expresiva.




                                       18
3. ¿Cuál es su estado de higiene?
El señor adulto mayor           presenta mal estado de higiene general,
evidenciado por vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio,
cavidad bucal desaseada, y uñas de pies sucios.
La higiene es la ciencia de la salud y de su mantenimiento. La higiene personal
es el autocuidado por el que las personas realizan funciones tales como el
baño, el acicalamiento, la higiene general del cuerpo y el aseo personal. La
deficiente higiene en el caso de un ACV representa la disminución del
autocuidado de la persona; ello como consecuencia de la incapacidad para
satisfacer ésta necesidad en su totalidad por el proceso de enfermedad, y
limitación de movilidad física. (2)
4. ¿La persona se moviliza por sí sola?
Adulto mayor no se moviliza por sí solo, permanece en cama todo el
tiempo en posición semifowler; esto es debido a la afectación cerebral que
conllevó a la disminución de su estado de conciencia, propiciando que no
movilice todo el cuerpo, pero presenta espasmos musculares en la mitad
izquierda de su cuerpo, y ausencia completa de movilidad en la mitad
izquierda del cuerpo (hemiplejia izquierda).
La ausencia de la movilidad física es una de las características del ACV
izquémico, esto es debido a la afectación del área motora y de coordinación de
movimientos del cerebro. Las células nerviosas del cerebro necesitan un
suministro   constante   de    oxígeno   y   azúcar    (glucosa),   los   cuales    son
transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes
del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se
denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más
tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el daño cerebral.
Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede
quedar paralizado tras un accidente cerebro vascular. (3)
5. ¿La persona presenta sonda Nasogástrica?
Sí,   el   señor   adulto     mayor   presenta        sonda   Nasogástrica         para
alimentación y tratamiento.
La nutrición se encuentra alterada en las personas con ACV isquémico, esto es
debido a las alteraciones de la masticación y deglución, que impiden que la
persona se alimente normalmente sin riesgo a una aspiración de alimentos
hacia la vía aérea; como es el caso de la persona en estudio. En estos casos
tanto la alimentación como el tratamiento oral puede administrarse por una
Sonda Nasogástrica de calibre apropiado, la cual se inserta en el estómago a
través de la nasofaringe. La persona presenta hemiplejía, dificultades de
masticación y trastornos de la deglución, por lo cual es inapropiado darle una
nutrición oral normal, ya que el riesgo a una aspiración de contenido
alimenticio hacia la vía respiratoria es mayor. (5)
¿La persona presenta Sonda vesical?
Sí, la persona presenta Sonda vesical más bolsa colectora, eliminando
orina de color ámbar (500cc).
La persona presenta el problema de ACV y por ello no mantiene un efectivo
control de esfínteres, es por esto que presenta sonda vesical (Foley) para la
eliminación de orina cual debe ser cuantificada y observada diariamente;
manteniéndose un registro de la misma mediante el Balance Hídrico; y así
evitar o detectar de forma oportuna el desequilibrio hidorelectrolítico.
El control de la diuresis, es la medición del volumen de la excreción urinaria en
24 horas o en cada turno de acuerdo a la necesidad, y la valoración de las
características de la orina; se mide en centímetros cúbicos. (6)
7. ¿La persona presenta vía endovenosa?
Sí, la persona presenta vía endovenosa, en M. S .D. prefundiendo
Cloruro de sodio al 9º/ºº más Kalium 1 ampolla a 20 gts por minuto.
El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa
superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de
punción   o   individualización    quirúrgica, con       el   objetivo     de   administrar
soluciones    parenterales,       medicamentos       o        realizar    determinaciones
hemodinámicas del medio interno. Las indicaciones para instalar una vía
venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la
necesidad de administrar medicamentos intravenosos (5).


8.- ¿La persona tiene pruebas de ayuda diagnóstica?
Sí la persona adulto mayor, tiene análisis de laboratorio: Hemograma y
Análisis de orina
(Sedimento    urinario);   exámenes      de   Imagenología:              Tomografía   axial
computarizada
ANÁLISIS DE LABORATORIO:


     Tipo de Examen: Hemograma 21/04/09
                       Valores             Valores normales
                       encontrados


      Leucocitos       6.000/ mm3          5.000 – 10.000/ mm3
      Hematocrito      44%                 35 – 50%




       FROTIS PERIFÉRICO
                           Valores            Valores normales
                           encontrados


      Segmentados          89%                32 – 60%
               Abaston
      ados                 00%                0.5%
               Monocit
      os                   01%                0 – 5%
                Linfocit
      os                   10%                30 – 40%



El hemograma es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las
células de la sangre, traduce los equilibrios anátomo- fisiopatológicos de la
producción y destrucción de los elementos figurados sanguíneos. En el
presente caso, según el hemograma realizado al Adulto Mayor, se encuentran
valores normales de leucocitos (6.000/mm3).
Se observa también un Hematocrito de 44%.
Laboratorio de bioquímica: 22/04/09
VALORES ENCONTRADOS VALORES
                                                                 NORMALES


  Células epiteliales           Escasas                          Escasas
  leucocitos                    10-15 x campo                    0 – 4 x campo
  hematíes                      > 100 x C                        5 x campo
  Gérmenes                      escasos                          No presentes




Sedimento Urinario:
El análisis de orina proporciona información valiosa para la detección,
diagnóstico   diferencial   y   valoración   de   alteraciones   nefrourológicas,   y,
ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistémicas que
transcurren silentes o asintomáticas.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: 15/04/08
La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una imagen de una
sección transversal de una parte del cuerpo mediante el paso de un haz de
rayos X estrecho a través del organismo. La TAC es una herramienta de
diagnóstico muy precisa e indolora que permite explorar el interior del
organismo sin el empleo de procedimientos invasivos; mediante ésta se puede
identificar atrofia cerebral, traumatismos, aneurismas, hidrocefalia, edema
cerebral, y hematomas.
En la realización de la Tomografía axial computarizada en la persona en
estudio, se halló lo siguiente:


INFORME: Persona con ACV izquémico desde hace 07 días.
3.- ¿La persona tiene balance Hídrico?
Sí, se mantiene en la persona un control de ingresos y egresos de líquidos al
organismo. El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y
composición    de   líquidos    recibidos    como   eliminados    enmarcando     ésta
comparación dentro de un periodo de tiempo determinado, habitualmente en
24hs. Respecto a los ingresos se considera: medicamentos; vía parenteral;
sangre; ingresos por SNG; por alimentación oral, y el agua metabólica
(resultado del metabolismo celular ocurrido en la mitocondria; la cual forma
CO2 + H2O; su fórmula es Peso x 5). Respecto a los egresos se consideran
vómitos, drenajes; heces; bilis; diuresis; y las pérdidas insensibles: a través
de pulmones (por cada 5 respiraciones de más se pierde 150cc de agua en 24
hrs.); y piel (por cada 1°C se pierde 150 cc de agua en 24hs.). La fórmula de
las pérdidas insensibles es Peso x 12. Cuando la diferencia entre ingresos y
egresos es cero; o cuando los ingresos son mayores a los egresos el Balance
se considera positivo. Si los egresos son mayores que los ingresos se
considera negativo.
En relación a la persona adulto mayor; se encontró el día 22/04/09 con un
Balance Hídrico de + 440 cc; es decir positivo; esto indica que los ingresos son
mayores y la persona no está eliminando adecuadamente los líquidos.
BALANCE HÍDRICO
Nombre: R. C. V Fecha: 22/04/09
Edad: 80 años Peso: 70kg.


                 7:30          1:30        7:30         TOTAL
                 1:30          7:30        1:30


Na Cl 9º/º + 1 360 cc          250 cc      720 cc       1330
amp (K)
Alimentación     900           900                      1800
Oral ( SNG)                                             350
Agua
metabólica
Total            -----------   --------    --------     3480

Diuresis         500           500         600          1600
(S.Vesical)
Heces            200           200         200          600
                 ------        -------     --------     840
Perdidas
Insensibles
Total            ------------ -------------- ------------ 3040
                 ----         ---            --
BALANCE          ------------ -------------- ------------ + 440 cc
HIDRICO          ---           ----        ----




                   SI TU A C I Ó N P R O B L E M A
En el servicio de Medicina de varones del Hospital Regional Docente “Las
Mercedes” se encuentra hospitalizado el adulto mayor R. C. V, de 80 años de
edad, procedente de Bagua Grande (Amazonas) quien           ingreso presentando
ausencia del habla, y de la movilidad física, hemiplejía izquierda.


Se la observa en posición semifowler, desorientado en tiempo y espacio
quejumbroso, en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle
preguntas no responde, no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8
Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2)
Presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta sucia,
cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal en mal estado de higiene, y uñas
de pies sucios.
Presenta vía endovenosa periférica en MSD, prefundiendo Cl. Na AL 9º/ºº +
Kalium a 20 gts x’, Sonda nasogástrica para tratamiento y alimentación, sonda
Foley conectado a bolsa colectora con orina color ámbar.
Durante la entrevista, su hijo refiere que su papá antes de ser hospitalizado
presento mareos, dolor fuerte de cabeza, visión borrosa pérdida del equilibrio,
dificultad para movilizarse, en ese mismo día por la noche sufrió desmayo,
cayéndose y perdiendo la conciencia; por lo cual fue trasladado al Hospital de
Bagua Grande, de donde es referido a este nosocomio.
Además su hijo manifiesta que su padre acostumbraba            a tomar bebidas
alcohólicas y consumía tabaco desde los 26 años, hace 5 años que no lo hace,
padece de hipertensión arterial        hace 2 años con tratamiento regular y
diabetes desde hace 40 años.
Asimismo su hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos
cuanto tiempo estará en el hospital”
Al examen físico presenta piel pálida +/+++, reseca; conjuntivas pálidas +/+
++, hemiplejia izquierda.
Al Control de funciones vitales: P. A: 130/90mmhg, FR: 25 X’, FC: 89X’, T°:
37.5 °C.
ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

Para la elaboración del presente Proceso de Cuidado de Enfermería se tendrá
en cuenta la teórica     de Enfermería: Virginia Henderson con su teoría
“Independencia de las 14 necesidades fundamentales”; puesto que el adulto
mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser satisfechas
para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible.
Según Virginia Henderson, los cuidados enfermeros consisten en la ayuda
proporcionada a las personas enfermas o sanas en la ejecución de las
actividades   relacionadas   con   la   satisfacción   de     sus   necesidades
fundamentales. Estas personas podrían llevar a cabo estas actividades sin
ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. Así
pues, para ésta teórica, el objetivo de la profesión enfermera es conservar y
restablecer la independencia de la persona de manera que pueda satisfacer
por sí mismo sus necesidades fundamentales. (4)
Henderson postula que la persona es un todo complejo presentando catorce
necesidades fundamentales, como respirar normalmente, beber y comer
adecuadamente, eliminar, moverse, y mantener una postura adecuada, dormir
y descansar, vestirse y desvestirse, mantener una temperatura corporal
normal, estar limpio y aseado, evitar los peligros del entorno, comunicarse,
practicar su religión y actuar según sus creencias, ocuparse de manera que se
sienta útil, participar en actividades recreativas, aprender, descubrir y
satisfacer su curiosidad.
Estas necesidades deben ser satisfechas normalmente por la persona,
pero cuando no es posible, como sucede en el caso del adulto mayor
en estudio, las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a
ayudar a la persona en el cumplimiento de éstas.


Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica
14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres
humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en
determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos ,
psicológicos o sociales .
´


Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta
tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente),
pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no
se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es
entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia
pueden aparecer por causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o
relacionados a una falta de conocimientos.


V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una
serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son
normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los
suficientes conocimientos para ello. (4).


La etapa de adulto mayor está comprendida entre los 60 y 65 años hasta la
muerte; en donde la persona es un ser que atraviesa por un proceso de
envejecimiento biológico, psicológico y social; resultante de un conjunto de
factores   que   se    caracterizan   por   una    serie   de    cambios   sucesivos   e
irreversibles. En ésta etapa existe declinación de todas las facultades físicas y
psicológicas;    y    el   adulto   mayor   se    convierte     en   una   persona   que
progresivamente irá necesitando de la ayuda de otras para satisfacer sus
necesidades; lo cual guarda relación con lo que afirma la teoría de Virginia
Henderson; que refiere que la asistencia hacia una persona consiste en suplir
lo que le falta para ser completa, entera o independiente y ocurre cuando ésta
no puede hacer por sí misma ciertas actividades de su vida cotidiana, como en
el caso del adulto mayor el cual por disminución de su fuerza motriz necesitará
de otros para continuar con su ritmo de vida.(2)
En el adulto mayor ocurre un proceso de involución morfológica y funcional en
ambos sexos; que afecta a la mayor parte de los órganos corporales e implica
una disminución gradual de las actividades de los diversos sistemas y por
consiguiente de la totalidad del organismo de los individuos.


La persona de edad avanzada presenta características propias por los cambios
estructurales que ocurren en su organismo. Así; el encéfalo pierde peso y por
lo tanto se torna menos eficiente, haciéndose presente los temblores de
miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminución de la
capacidad intelectual, aparece insomnio, hay pérdida de reflejos, atonía y
cansancio durante el día. Así vemos alterada la necesidad de movimiento; ya
que la persona debido al deterioro de su masa encefálica, específicamente del
cerebelo, presentará alteración de su equilibrio y postura, por lo cual
necesitará ayuda para caminar con seguridad y evitar así los riesgos a
lesiones, manteniendo una actividad física adecuada. (5)
Además ocurren cambios en el adulto mayor a nivel del rostro, el cual
atraviesa por cambios que se operan en todas las estructuras que la
conforman; la declinación de la agudeza visual; la pupila tiene menos
capacidad de acomodación y adaptación a los cambios de luz y oscuridad. En
el párpado inferior se forman bolsas y los ojos se hunden (enoftalmo) por la
deshidratación y la pérdida de grasa. Suele haber catarata senil, glaucoma
crónico, degeneración macular como consecuencia de las alteraciones en los
vasos sanguíneos.
La oreja presenta relajación, atrofia del cartílago y aflojamiento del lóbulo;
disminuye la capacidad auditiva (por atrofia, rigidez de la membrana basilar y
desaparición de células ciliadas del órgano de Corti). Suele haber también
vértigo, desvanecimiento y pérdida del equilibrio. Es primordial tener presente
la necesidad de Comunicación con otras personas; ya que la persona adulto
mayor cada vez escuchará menos y su capacidad visual se deteriorará, por lo
cual se requiere enseñar a la familia medios de ayuda; como hablarle fuerte y
sin gritar; el uso de anteojos, entre otros que propicien una comunicación
normal.
A nivel de la boca los músculos de la expresión facial y de la masticación
pierden elasticidad, más aún con la caída de las piezas dentales, el orbicular
de los labios queda sin soporte y se hunde en la cavidad bucal; puede haber
ausencia total o parcial de los dientes, y con ello disminución de la capacidad
gustativa, siendo necesario el uso de prótesis dentales. (6)
Los músculos accesorios de la respiración pierden tonicidad, las costillas se
tornan horizontales, la capacidad pulmonar y el rendimiento cardíaco
disminuye progresivamente; así como la resistencia vascular periférica. La
capacidad del corazón para funcionar en forma eficiente disminuye con el
transcurso de los años; por tanto se observa: menor rendimiento cardiaco
durante le reposo; disminución de la capacidad el corazón para responder a
las demandas del trabajo, aumento en la formación de tejido graso; aumento
del peso del ventrículo izquierdo en relación con el derecho; fibrosis y
trombosis en las arterias coronarias; disminución de los vasos y oclusión por
depósitos de grasa; y pérdida de elasticidad en las arterias, aumentando así la
resistencia periférica al flujo sanguíneo, lo que generalmente producirá
elevación de la presión sanguínea sistólica (160/100 mm Hg y 150/90 mm
Hg).


El pulso disminuye su ritmo a partir de los 60 años de edad y aumenta su
frecuencia a partir de los 85 años; siendo éste de 80 y 100 latidos por minuto.
Los músculos abdominales se tornan flácidos, el abdomen tiende a colgar. El
jugo gástrico secretado después de las comidas, la acidez, el contenido de
pepsinas y las sales biliares disminuyen paulatinamente por eso la digestión se
hace más lenta. A nivel renal las nefronas y el flujo sanguíneo renal declinan
regularmente, al mismo tiempo que las funciones de filtración glomerular y
excreción tubular.


La persona al llegar a la edad adulta debido al deterioro de su sistema
respiratorio está más propensa a infecciones como neumonía; y alterar así su
necesidad de respirar normalmente; así como también debido al deterioro del
corazón, puede padecer problemas cardiacos; y al ocurrir ello ya no se
afectará sólo una necesidad sino se comprometerán varias; por ello Henderson
menciona que los cuidados se deben orientar no sólo a satisfacer las 14
necesidades fundamentales, sino a prevenir el deterioro de alguna de éstas y
ello se puede hacer mediante el cuidado de la dieta que prevenga el acumulo
de grasas en las arterias; evitar la exposición de la persona al frío; al polvo,
mantener la higiene, entre otras(7).


Así también en la etapa de adulto mayor las extremidades superiores e
inferiores, adelgazan y pierden su fuerza y elasticidad; las inferiores se
edematizan con facilidad, al parecer por la nutrición inadecuada y por los
cambios vasculares. Los huesos pierden minerales, hay cambios en la
composición química del calcio óseo, se vuelven frágiles y menos duros, se
tornan quebradizos haciendo los movimientos más torpes. (3)
Por otro lado la piel pierde turgencia debido a la disminución del líquido en el
tejido   tegumentario,   lo   cual   parece   deberse   a   una   disminución   de
micropolisacáridos: ácido hialurónico que fija el líquido. La dermis es la
estructura de la piel que más cambios presenta en sus componentes fibrosos;
por eso la piel se vuelve arrugada y áspera.
En la edad adulta entre los 80 y 90 años, la persona se convierte en
dependiente de otras personas, en cuanto a compañía, apoyo económico y
atención física; y además su grado de dependencia va a estar condicionada
por los estilos de vida que en etapas anteriores haya tenido; es decir sus
hábitos; puesto que si éstos no han sido adecuados pueden evidenciarse en la
etapa   adulta     cuando    aparezcan   ciertas   enfermedades      crónicas,   como
hipertensión, insuficiencia renal; u otras como accidente cerebro vascular, que
sumado al deterioro progresivo del organismo pueden aseverarse.


Así según el presente estudio, se evidencia que en el adulto mayor; se
establecen factores de riesgo tanto modificables como no modificables;
encontrando dentro de aquellos de tipo modificable: el consumo de alcohol es
otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión
sanguínea; y el problema de Hipertensión arterial que hace 4 meses dejo de
tomar sus pastillas porque decía que ya se sentía bien. Respecto a los factores
de riesgo no modificables tenemos: la edad; ya que el envejecimiento afecta
la manera en que el organismo cumple sus funciones.
El alcohol es una droga psicotrópica que altera el estado de ánimo, juicio, la
capacidad de concentración y el nivel de conciencia. Un número importante de
bebedores son adultos jóvenes, y personas mayores de 60 años de edad.


Por lo general, la velocidad con la que el alcohol se absorbe y acumula en la
sangre es mayor que la velocidad con la que se metaboliza y elimina, lo que
favorece el aumento de su concentración en sangre.
El alcohol es un depresor del sistema nervioso central que ocasiona
somnolencia, falta de coordinación, habla farfullada, cambios repentinos en el
estado de ánimo, agresión y conducta libre de inhibiciones. Si la persona
mantiene un consumo excesivo de alcohol es probable que presente
enfermedad       orgánica,   como   lesiones   cefálicas,   infecciones   pulmonares,
hipoglucemia, y deficiencias nutricionales; así mismo puede causar estupor,
coma e inclusive la muerte.
El alcoholismo puede conllevar a pérdidas gastrointestinales (vómito),
sudoración profusa y respiración (hiperventilación) a veces se traducen en
pérdidas de líquidos. Además la persona puede estar deshidratada como
resultado del efecto del alcohol sobre la hormona antiduirética (disminución).
Si esto sucede; ocurriría entonces un estado de hipovolemia en donde ocurre
disminución rápida del filtrado glomerular como consecuencia de una
disminución del riego sanguíneo que llega a nivel renal, como ocurre en las
situaciones de deshidratación. Cabe resaltar que debido a que los riñones
reciben un flujo considerable de sangre (25% del gasto cardiaco en reposo),
pueden verse considerablemente expuestos a sustancias tóxicas en la sangre.
Además, los riñones son los principales órganos excretores para muchas
sustancias tóxicas, durante el proceso normal de concentración urinaria, estas
sustancias aumentan su concentración y a veces resultan tóxicas para los
riñones.


Por otro lado el alcohol por lo general conduce a un incremento de la presión
sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando
la concentración plaquetaria conduciendo a la formación de trombos y con ello
a la vasoconstricción. Así mismo, el consumo excesivo de alcohol puede
conllevara una miocardiopatía alcohólica, atribuida al efecto directo del alcohol
sobre el miocardio; a su vez puede causar arritmias (trastorno en la
formación, conducción o ambas de los impulsos del corazón; que puede causar
alteraciones de la frecuencia, o ritmo cardiaco o ambos) y muerte súbita.


Otro de los factores de riesgo presente en la persona era Hipertensión
arterial. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica mayor
de 140 mmHg y una presión arterial diastólica de 90 mmHg por un periodo
prolongado. La Hipertensión es denominada “Asesino Silencioso” porque las
personas que la padecen a menudo no presentan síntomas. Se dice que los
factores de riesgo que la propician son la edad, los antecedentes familiares,
obesidad, estilos de vida sedentaria; alcoholismo y tabaquismo. En el
presente caso en estudio los factores de riesgo predisponentes para
ésta patología fueron la edad y el alcoholismo.


La elevación prolongada de la presión arterial eventualmente daña los vasos
sanguíneos de todo el cuerpo, sobre todo en los órganos blanco. En la
hipertensión la presión severamente elevada daña la túnica de los pequeños
vasos, resultando en la acumulación de fibrina en los vasos, edema local y
probablemente coagulación intra vascular. Si los vasos sanguíneos son sujetos
a una presión elevada por un intenso periodo de tiempo, su respuesta es
engrosarse, haciéndolos menos flexibles, afectando a las arterias que
suministran sangre al corazón, riñones y cerebro.
En ocasiones las personas con hipertensión arterial suelen tener cefaleas,
mareos, sofocación, náuseas y vómitos; y dichas manifestaciones dependerán
de los órganos y sistemas que reciben riego sanguíneo por los vasos
afectados; como sucedió con la persona adulta mayor quién días antes de su
hospitalización presentó la misma sintomatología.
La hipertrofia ventricular surge como respuesta al aumento en la carga de
trabajo del ventrículo, que tiene que contraerse con fuerza para contrarrestar
la presión elevada en la circulación general. Los cambios patológicos renales
(aumento de los niveles nitrógeno ureico en sangre y creatinina) suelen
manifestarse en forma de nicturia. La afectación cerebro vascular puede
conducir a apoplejía isquemia cerebral transitoria, que se manifiesta mediante
alteraciones en la visión o el habla, vértigo, fatiga, una caída súbita o parálisis
unilateral transitoria (hemiplejía). Los infartos cerebrales son la causa de 80%
de los casos de isquemia cerebral transitoria en individuos con hipertensión.
Se puede afirmar que uno de los problemas principales que surge son los
Accidentes Cerebrovasculares; ya que todos estos factores contribuyen a
disminuir el riego sanguíneo a nivel cerebral y con ello el aporte de oxígeno
para que éste funcione adecuadamente, y ello fue evidenciado en la persona
adulta mayor quien presentó también ACV Isquémico.
Al hablar de Accidente Cerebrovascular; nos referimos a la afectación de uno
de los órganos más importantes de nuestro cuerpo como es el Cerebro. El
cerebro forma parte del Sistema Nervioso Central (constituido por una serie de
agrupaciones de neuronas y sus conexiones con el cerebro y la médula
espinal); pesa aproximadamente 1,3 kg, y está dividido a groso modo, en las
siguientes tres áreas principales: cerebro, tronco cerebral y cerebelo.
El cerebro de cada hemisferio (derecho e izquierdo) está compuesto por los
siguientes cuatro lóbulos principales: frontal, parietal, temporal y occipital.
Constituye la parte más grande de la masa encefálica y está cubierto en la
parte   exterior   por   la   corteza   cerebral,   que   tiene   un   espesor   de
aproximadamente 6 milímetros y contiene más de 14.000 millones de
neuronas. Es aquí donde se reciben y analizan todos los impulsos, se controlan
todos los movimientos voluntarios y se almacena el conocimiento de todos los
impulsos recibidos. (1)
Longitudinalmente, el cerebro está dividido en los hemisferios derecho e
izquierdo. Las principales circunvoluciones de la corteza dividen          cada
hemisferio en cuatro lóbulos, cada lóbulo cerebral denominado según el hueso
craneal que lo protege, ejecuta unas funciones específicas como la sensibilidad
general, la percepción, los sentidos especiales y el habla. Una función del
cerebro: el habla, es producida por el hemisferio dominante, el cual se
encuentra en el lado izquierdo del cerebro. Los dos centros del habla
identificados son el área de Broca y de Wernicke. El área de Broca se
encuentra en el lóbulo frontal adyacente a la corteza motora y controla el
habla verbal y expresiva; pos su parte el área de Wernicke se encuentra en la
parte posterior del lóbulo temporal y puede extenderse hacia las partes
adyacentes del lóbulo parietal.
Esta área es la responsable de la recepción y la comprensión del lenguaje.
Además, existe un área que se encuentra en el lóbulo frontal que gobierna la
capacidad para escribir palabras y otra área que se encuentra en el lóbulo
occipital que controla la capacidad para entender materiales escritos.
El tronco cerebral está ubicado en la profundidad del centro de los hemisferios
y se conecta con la médula espinal a nivel del puente. Todos los pares
craneales, excepto el primer par, se originan en él. Además, existen varias
estructuras que se encuentran localizadas en el tronco cerebral; entre otras:
diencéfalo, mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo. El diencéfalo, recibe el
nombre también de cerebro interno, ya que se encuentra directamente por
debajo del cerebro; contiene el tálamo y el hipotálamo. El tálamo, una
estructura oval, de los lóbulos, mide aproximadamente 3cm de diámetro y
constituye las cuatro quintas partes del diencéfalo; sirve como una estación de
relevo para algunos impulsos sensoriales mientras se interpretan otros
mensajes sensoriales como el dolor, el contacto leve y la presión. (2)
El hipotálamo que se encuentra debajo del tálamo, cumple una función vital en
el equilibrio de líquidos, el control de la temperatura corporal, el apetito y
algunas emociones como el miedo, el placer y dolor.
El cerebelo está ubicado debajo del cerebro posterior y su tamaño corresponde
aproximadamente a una quinta parte del cerebro. El cerebelo posee dos
hemisferios laterales y una porción media denominada vermis. El cerebelo
controla los músculos esqueléticos para producir movimientos coordinados, el
equilibrio y la postura recta. Además actúa junto con el cerebro para coordinar
la actividad muscular y producir movimientos finos.
Por otra parte, las células nerviosas del cerebro necesitan suministro
constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por la
sangre. El cerebro es un órgano que depende de oxígeno, la sangre llega al
cerebro por las arterias carótidas, las que están ubicadas a ambos lados del
cuello, y por la basilar a través de los huesos del cuello. Normalmente el
cerebro recibe el 20% del gasto cardiaco, esto es que aproximadamente
800ml de sangre circulan en el cerebro en cada minuto; una gota de sangre
que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la
arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo es de vital
importancia, ya que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera
casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa. (3)
El cerebro requiere para cumplir sus funciones que el flujo sanguíneo cerebral
(FSC) sea constante y permanente. Normalmente el FSC es aproximadamente
de 65ml/min/100gs de tejido. Si el FSC cae por debajo de 25ml/min/100gs de
tejido cerebral, y la circulación se establece a corto plazo, las funciones
cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10 – 12
ml/min/100gs,      independientemente     del   tiempo     de    duración      se
desencadenarán los procesos irreversibles de infarto cerebral.
Los   Accidentes   Cerebrovasculares,   frecuentemente    denominados       ictus,
describe el comienzo de síntomas neurológicos causados por la interrupción
del flujo sanguíneo al cerebro. Existen dos tipos básicos de ictus: isquémico y
hemorrágico; en el caso de la adulta mayor en estudio el ACV fue de tipo
isquémico y de origen cardioembólico.
El ictus isquémico es secundario a la disminución del flujo cerebral, causado
por lo general por la oclusión de un vaso sanguíneo. La oclusión puede ser de
origen trombótico o embólico. La mayoría de ictus trombóticos se deben a la
acumulación de placas arterioscleróticas en la luz vascular, sobre todo en las
bifurcaciones o bucles de las arterias. El principal factor de riesgo es la
hipertensión; otros factores son la diabetes, la hiperlipidemia, obesidad,
tabaquismo,   estrés,   y   antecedentes   familiares.   Las   localizaciones   más
frecuentes de las placas ateroscleróticas son la bifurcación de la arteria
carótida común, el origen de las arterias cerebrales media y anterior y el
origen de las arterias vertebrales. Así tenemos que la persona adulto mayor de
80 años padeciera de un cuadro de ACV isquémico.
El ictus embólico aparece cuando un pequeño émbolo (puede ser un coágulo
sanguíneo, una burbuja de aire, una gota de grasa, un cúmulo de bacterias, o
células tumorales) procedente del corazón o de la circulación cerebral proximal
(segmento proximal de la aorta torácica) se desplaza distalmente y se aloja en
un vaso de menor tamaño dando lugar a una disminución o desaparición dela
irrigación sanguínea. Los factores de riesgo asociados a un ictus embólico son
la hipertensión, hiperlipidemia, tabaco, diabetes, fibrilación auricular, infarto
agudo de miocardio, prótesis valvulares, arterosclerosis del cayado aórtico y el
alcoholismo. La arteria más frecuentemente afectada por los émbolos de
origen cardiogénicos es la Arteria cerebral media; en el presenta caos en
estudio también existió afectación de la arteria cerebral media izquierda.
El ACV isquémico constituye una agresión hemodinámica cerebral. La lesión
isquémica se produce cuando el flujo sanguíneo cerebral se reduce hasta un
nivel insuficiente para mantener la viabilidad neuronal; a los 5 minutos de la
agresión anóxica se inicia una cadena de acontecimientos que da lugar al
infarto cerebral. La lesión neuronal irreversible aparece poco tiempo después;
en ocasiones, el tejido cerebral afectado se reblandece y licúa cuando se
produce el infarto.
El tamaño del ictus depende del calibre y localización del vaso ocluido y de la
disponibilidad del flujo sanguíneo colateral. La isquemia global es consecuencia
de hipotensión grave o la parada Cardiorrespiratoria, que producen una
reducción transitoria del flujo sanguíneo a todas las áreas cerebrales. Se
aprecia edema cerebral suficiente para producir deterioro clínico en el 10 –
20% de las personas con ACV isquémico y puede dar lugar a hipertensión
intracraneal. El edema es secundario a la pérdida de la función metabólica
celular normal y alcanza su máximo a los 3 – 5 días. Este proceso suele
producir la muerte en la primera semana de evolución del ACV. La hemorragia
secundaria a la zona de lesión isquémica, denominada transformación
hemorrágica, y las convulsiones son las dos principales complicaciones
neurológicas del ictus isquémico. Las tasas de mortalidad en los primeros días
de un ictus isquémico son de 8 – 30%.
El signo característico de un ACV isquémico es el comienzo súbito de signos
neurológicos focales. Estos signos suelen aparecer en varias combinaciones.
La hemiparesia (disminución de la función motora y sensitiva), y la afasia
(trastorno del lenguaje causado por daño a las áreas que controlan el habla en
el cerebro) son habituales. Las alteraciones del nivel de conciencia aparecen
por lo general cuando existe afectación del tronco del encéfalo o del cerebelo,
convulsiones hipoxia, hemorragia o elevación de la PIC. Estas alteraciones
pueden manifestarse en forma de estupor, coma, confusión o agitación. (5)
En el caso del adulto mayor, se presentó como sintomatología: afasia
motora (afasia expresiva, incapacidad para utilizar los símbolos del
habla), hemiplejía izquierda, déficit sensitivo, disminución del estado
de conciencia, deterioro de la deglución, y flacidez muscular; además
tenía   deficiencia   en   su   higiene   personal   era   por   el   deterioro
neuromuscular y de conciencia que impedían que la persona se aseara
por sí sola; y con ello según Henderson se han alterado las
necesidades de comunicación, movilidad, nutrición, y estar limpio y
aseado; por lo cual las acciones de enfermería están destinadas a
suplir estas necesidades de la mejor manera posible, ya sea mediante
el baño a la persona, vigilar la sonda nasogástrica, evitar mayor
laceración de piel, etc.
Respecto a las pruebas diagnósticas, por lo general se realiza una
Tomografía axial computarizada (examen realizado en la persona en
estudio), el cual puede mostrar un área con disminución de la
densidad; en el caso en estudio se evidenció daño en hemisferio
derecho del cerebro.
Suele administrarse también estimulantes de la síntesis de fosfolípidos
estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria
soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos. Dentro de éstos destaca la
somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico) actúa
junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la
formación y reparación de la membrana neuronal. La persona en estudio
recibió somazina 500mg EV cada 8horas.
Para poder satisfacer las múltiples necesidades afectadas como las que
menciona Virginia Henderson, se debe brindar un tratamiento completo que
incluya oxigenoterapia,la cual se le brindó mediante bigotera nasal a 5 litros
de oxígeno por minuto.
1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular
cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.



2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de
deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de
sonda nasogástrica



3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a

ACV izquémico m/p hemiplejia izquierda.
4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del
estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello
desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios.



5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no
articula palabra.


6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del
   deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv E/
   P presencia de sonda foley.


7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y
evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre
así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”


8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.
Diagnósticos
1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular
cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.


   OBJETIVO:
    La persona evitará complicaciones respecto al estado de conciencia.
    RESULTADO ESPERADO:
    La persona no presenta complicaciones respecto al estado de
      conciencia.




            CUIDADOS                     FUNDAMENTO CIENTIFICO
Realizando      una         valoración Es una evaluación del sistema nervioso,
neurológica           completa       e basada en Cinco componentes principales
integra.                                 que constituyen la exploración neurológica
                                         de los pacientes críticos: Evaluación del
                                         nivel de conciencia, función motora, ojos y
                                         pupilas,    patrón     respiratorio,       constantes
                                         Vitales.


                                         La valoración del estado de conciencia es el
Valorando       el     estado       de aspecto más importante de la exploración
conciencia       mediante           la neurológica.
escala     de    valoración         de
Glasgow.                                 La escala de Valoración de Glasgow permite
                                         valorar el nivel de conciencia. Esta escala de
                                         puntuación se basa en la evaluación de tres
                                         puntos: apertura ocular, respuesta verbal y
                                         mejor      respuesta       motora.       La     mejor
                                         puntación es de 15; una puntuación entre 3
                                         y 7 indica estado de Coma.


                                         En el estado de alerta, la persona responde
Valorando        el         nivel   de inmediatamente           a     estímulos        externos
conciencia      de     la    persona: mínimos. Letargia, estado de somnolencia
alerta, letargia, obnubilación, en el que la persona necesita un estímulo
estupor o coma.                          más fuerte para responder, pero todavía se
                                         despierta      fácilmente.       Obnubilación:      la
                                         persona permanece muy somnoliento, si no
                                         se le estimula. Estupor: mínimo movimiento
                                         espontáneo.
                                         Los   signos     vitales   son     parámetros     que
                                         evalúan el estado fisiológico de la persona;
Controlando funciones vitales y                permiten       identificar     sus      posibles
cada hora, en especial la alteraciones.                    El aumento        de la presión
presión arterial.                arterial     en     personas   con       ACV    puede
                                 conllevar a un menor riego sanguíneo a
                                 nivel tisular cerebral y con ello a un mayor
                                 daño de éste tejido por isquemia.


                                 Realizar una vigilancia minuciosa de la
Vigilando diámetro, tamaño función pupilar permite identificar signos
y reacción pupilar.              neurológicos            significativos          como:
                                 alteraciones de la presión intracraneana.




Administrando                    La somazina; cuyo componente es el citidin
medicamentos como:               fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto
                                 con    los        productos    de    hidrólisis      de
Somazina 500 mg EV c/8hs.        fosfolípidos involucrados en la formación y
                                 reparación de la membrana neuronal, la
                                 cual en estados de injuria soporta una
                                 disminución de la tasa de fosfolípidos.
                                 El Nabatrin es un inhibidor selectivo de la
                                 unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su
Nabatrin   75 mg       VO   c/24 receptor plaquetario. Administrado en dosis
horas.                           de 75mg/día se observa inhibición de la
                                 agregación plaquetaria a las 2 horas, y el
                                 estado estacionario se alcanza entre el 3º y
                                 7º día. En este estado es posible apreciar
                                 una inhibición entre el 40% y 60% en la
                                 agregación <plaquetaria.
Proporcionando medios para Al presentar instrumentos u objetos a la
mantener      la      orientación persona     desorientada,     permitirá       que   se
(calendario, reloj, periódico, oriente en tiempo y espacio.
radio).
DIAGNOSTICO
2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de
deglución s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástrica
   OBJETIVO:
    La persona adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación
      adecuada.
   RESULTADO ESPERADO:
    La persona adulto mayor se alimenta sin necesidad de SNG.



  CUIDADOS                  FUNDAMENTO CIENTIFICO
Evaluar     el   estado Permite una valoración             objetiva   del    estado
nutricional     de    la nutricional actual
persona
periódicamente
mediante el examen
físico y las medidas
antropométricas como
el control del peso.


Administrando              La    alimentación   por   sonda   nasogástrica    es   la
alimentación mediante introducción de alimentos de consistencia líquida en
sonda       nasogástrica, situaciones    donde    exista   incapacidad      para   la
vigilando     que     esté deglución o en personas incapacitadas para ingerir
permeable y limpia.        por vía oral. Se realiza con el objetivo de conservar
                           el estado nutricional y de hidratación de la persona.
Mantener a la persona
en posición de 30
                      Permite que haya un buen ingreso del alimento por
grados en el momento
                      gravedad evitando la aspiración, regurgitación.
de dar el alimento y
hasta    una     hora
después.
                       Mediante ello podemos verificamos si la SNG esta
Aspirar el contenido exactamente en el estomago.
gástrico, antes de dar
el alimento.

                                Mediante ello permite valorar la tolerancia de
La      entrada    del
                                alimento en la persona.
alimento    debe   ser
lenta (entre 15-20
minutos     según   la
cantidad),
independientemente
de si es administrado
en bolo (jeringa), por
declive.


Después      de     la      Es un mecanismo para evitar cualquier posible
administración     de       bloqueo del tubo.
cada alimentación o
medicación, conviene
hacer irrigaciones de
la sonda con agua.
                              Es el tiempo límite de duración de una SNG,
Realizar    cambios    de puesto que puede presentar orificios o grietas.
SNG cada 7-14 días.


                                La dieta en el caso de personas con Insuficiencia
  Administrando         dieta
                                renal   crónica,        se    basa     en   una    restricción   o
  hipoproteica,
                                disminución de proteínas, sodio, y potasio; ello es
  hiposódica,              e
                                porque el deterioro de las nefronas impide su
  hipocalémica;      según
                                filtración y eliminación por la orina; siendo de ésta
  cantidad prescrita.
                                forma retenidos y acumulados en sangre.


                                Informar    a      la        familia   sobre      los   alimentos
  Informando        a      la
                                restringidos disminuirá su desconocimiento y evitara
  familia sobre la clase
                                producir alteraciones dietéticas que perjudiquen aún
  de              alimentos
                                más su salud.
  restringidos según la
  dieta.




DIAGNOSTICO
3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a
ACV izquémico m/p hemiplejía izquierda.
Objetivo: La persona mejorara su movilidad física, posterior a los cuidados de
enfermera durante su hospitalización.
Criterio de resultado: adulto mayor muestra un aumento del nivel de
actividad de acuerdo a sus posibilidades.


             CUIDADOS                                    FUNDAMENTO CIENTIFICO



                                                Los cambios de posición sirven para
Realizando cambios de posición c/ 30
                                                aliviar y redistribuir la presión sobre la
minutos.                                        piel y eviten que se prolongue la
                                                reducción del flujo sanguíneo en la
                                                piel y en los tejidos subcutáneos.
Evita los peligros del éxtasis
                                           circulatorio.
                                           Las aplicaciones de masajes activa la
Realizando masoterapia y ayudándola        circulación arterial y estimula las
                                           terminaciones nerviosas cutáneas.
a efectuar ejercicios activos y pasivos
                                           Realizar movimientos activos sirve
de las extremidades no paralizadas y       para aumentar y mantener el tono
                                           muscular, mantener la movilidad
posteriormente de las afectadas.
                                           articular y los movimientos pasivos
                                           permiten        corregir       problemas
                                           específicos del paciente.
Educando a la familia respecto a la
                                           Las sesiones educativas son para
importancia de los ejercicios de           facilitar la formación de la persona
                                           puesto que la educación favorece la
fisioterapia y rehabilitación en cuanto
                                           adaptación     de    estilos    de   vida
a la recuperación de la persona.           saludable.
Coordinando     con     el   área     de
                                  La   participación    activa   de  los
rehabilitación para que el adulto miembros de la familia en el cuidado
                                  de la persona; les brinda seguridad y
mayor tenga una terapia física
                                  reduce su ansiedad.
especializada                     Con la finalidad de que se le
                                  proporcione    a   la    persona  una
                                  recuperación progresiva y óptima.




DIAGNOSTICO
4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del
estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello
desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios.
Objetivo: La persona mejorará su estado de higiene, posterior a los cuidados
de enfermería
Criterio de resultado: La persona evidencia signos de haber mejorado su
higiene corporal mediante vestimenta limpia, cabello limpio, cavidad bucal
aseada y uñas de pies limpios,
   CUIDADOS DE ENFERMERÍA                      FUNDAMENTO CIENTIFICO


♦ Valorando el estado de la piel de la La   valoración    permite     recoger,
                                       organizar y registrar datos sobre el
  persona.
                                       estado de salud de la persona.

                                           El baño diario permite que mediante la
♦ Realizando baño de esponja a la
                                           técnica de arrastre del agua con el
persona, limpieza de oídos, corte jabón se eliminen las toxinas liberadas
                                      por el organismo y los impregnados
  de uñas.
                                      microorganismos adquiridos por el
                                      medio ambiente.
                                      La higiene oral favorece la prevención
♦ Realizando higiene oral diaria a la
                                      de caries o el aumento de piezas
  persona.                            dentales cariadas, y con ello la
                                      proliferación bacteriana.

♦ Educando a la familia respecto a El proporcionar educación respecto a
                                      la higiene diaria y la prevención de
  los beneficios de la higiene diaria
                                      infecciones permite asegurar el
  de la persona; tales como prevenir mantenimiento de la salud de la
                                      persona.
  infecciones.
♦ Informando a familia respecto a La información respecto a los objetos
                                         de uso personal; previene el contagio
  los objetos de limpieza personal
                                         de posibles infecciones.
  (cepillo, toalla, peine y jabón).      La evaluación de los conocimientos
                                         adquiridos por la familia respecto al
♦ Evaluando a la familia respecto a
                                         tema de higiene permite medir la
  los     conocimientos       adquiridos efectividad del cuidado brindado.
   posterior     a   la   educación    de
   enfermería.




DIAGNOSTICO
5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no
articula palabra.
OBJETIVO: La persona referirá mejoría en su capacidad para comunicarse.

CRITERIO DE RESULTADO: La persona tiene un avance progresivo en su
capacidad para comunicarse.


               CUIDADOS                        FUNDAMENTO CIENTIFICO



      Valorando     la   capacidad   para El daño causado en el centro del
       entender instrucciones sencillas lenguaje        situado   en     la   parte
       e ideas completas.                   dominante    del   cerebro   (conocida
                                            como área de Broca) provoca afasia
expresiva, mientras que se localiza en
                                       la parte posterior del cerebro (área de
                                       Wernicke), causa afasia sensorial.
   Mantener       una     conducta
    relajada y tranquila, y explicar
                                   Ayuda a la persona a mejorar el
    a la persona todas las medidas problema de la comunicación.
    diagnósticas y terapéuticas, y
    las orientadas a su comodidad
    antes de iniciarlas.
   No hablar en voz alta no gritar.   En la afasia no existe perdida de
                                       audición y gritar no ayuda.

   Sólo debe hablar una persona Es más difícil para la persona seguir
                                 una conversación múltiple.
    cada vez.




6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del
    deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv
    E/P presencia de sonda foley.
    OBJETIVO:
 La persona adulto mayor recuperara el control de la eliminación
    urinaria.
    RESULTADO ESPERADO:
 La persona adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo
    urinario.
CUIDADO             FUNDAMENTO CIENTÍFICO
  S


   Valorar a la persona  La búsqueda e identificación de problemas
    en       busca       de en la persona son la base para las
    incontinencia urinaria. decisiones y actuaciones de enfermería
                            posteriores.

   Realizar la higiene
    genital con agua y  El agua y el jabón permiten la eliminación
    jabón.               de microorganismos patógenos.

   Realizar                   La humedad en contacto con la piel
    periódicamente              durante un período de tiempo puede
    cambios de pañal.           ocasionar un aumento del crecimiento
                                bacteriano e irritaciones.

   Control de diuresis  El parámetro "diuresis" requiere especial
    observando             vigilancia por parte del personal de
    características de la  Enfermería, por su significación, y por la
    orina    (color, olor, necesidad de brindar un aporte de líquido
    aspecto)               acorde con la diuresis emitida.

   Control de balance  El balance hídrico nos permitirá identificar
    hídrico estricto.    los ingresos y los egresos para evitar la
                         deshidratación.

   Mantener    ropa    de  El cambio de la ropa de cama evita la
    cama limpia y seca.      maceración de la piel por humedad y la
                             proliferación de bacterias.




DIAGNOSTICO
7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y
evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre
así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”
Objetivo: La familia mantendrá un mejor afrontamiento emocional respecto al
estado de salud del adulto mayor, posterior a intervención de enfermería.
Criterio   de   resultado:   La   familia   evidencia   un   mejor   afrontamiento
emocional.
CUIDADOS                           FUNDAMENTO CIENTIFICO
                                             El apoyo emocional está ligado a la
 Brindando        apoyo   emocional      y necesidad de entendimiento. Con una
   espiritual a la familia de el adulto comunicación            adecuada            se    podrá
   mayor.                                    asimilar     mejor      la       situación;       y
                                             fomentar el manejo adecuado de los
 Reconociendo los puntos fuertes de sentimientos.
   la familia cuando sea apropiado.          El reconocimiento de las fortalezas de
                                             una familia, como por ejemplo la
                                             unión      familiar,   permite          que      en
                                             momentos de debilidad les brinde
                                             seguridad, un afrontamiento efectivo
 Involucrando a la familia en los de la situación.
   cuidados    a    realizar    al   adulto La    participación       activa         de       los
   mayor, tales como: higiene, los miembros de la familia en el cuidado
   cambios de posición, entre otros.         de la persona; les brinda seguridad y
                                             reduce su ansiedad.
 Proporcionando a la familia una La información anticipada respecto a
   información     anticipada    conforme la     enfermedad         de        una        persona
   avanza     la    enfermedad       de   la permite      preparar        a     la        familia
   persona.                                  psicológicamente para situaciones de
                                             pérdida, depresión, ansiedad y dolor
                                             espiritual



DIAGNOSTICO
8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.
OBJETIVO
La persona     permanecerá libre de infecciones, con ayuda del personal de
enfermería.
CRITERIO DE RESULTADO
Adulto   mayor presenta piel libre de infección posterior a cuidados de
enfermería
CUIDADOS DE ENFERMERIA                       FUNDAMENTO CIENTIFICO
   Realizar lavado de manos antes de El lavado de manos disminuye el
    brindar cuidados a la persona.                    riesgo        de        proliferación       de
                                                      microorganismos           por    infecciones
                                                      cruzadas.
   Controlar        la   posible   aparición   de El control de signos y síntomas de
    signos y síntomas de infección.                   infecciones, previene las infecciones
                                                      mediante           el   empleo     de       las
   Cambio de esparadrapo y limpieza de precauciones pertinentes.
    catéter venoso periférico diario.                 El   cambio        de   esparadrapo     y   su
                                                      limpieza evitara la proliferación de,
                                                      microorganismos de dicha zona.
   Con respecto a la sonda foley:
   Realizar limpieza diaria del meato
    urinario.                                         La limpieza diaria del meato urinario
                                                      evitar        la        proliferación       de
                                                      microorganismos.
   Vaciar      el    contenido     de   la   bolsa
    colectora de orina, cada 6 horas.                 La evacuación del contenido de orina
                                                      restringe el desarrollo bacteriano.
EJECUCIÓN


Los cuidados proporcionados al adulto mayor de 80 años de edad, se
efectuaron aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos
concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado.
Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal:
Favorecer el proceso de recuperación de la persona para la obtención de su
bienestar. Para lograr ello se generaron acciones de enfermería orientadas
hacia ese objetivo:


Se valoró el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.


    Controlando Funciones vitales c/ hora
    Realicé higiene bucal.
    Se educó a su hijo acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus
      efectos y como cooperar con la persona en la satisfacción de sus
      necesidades.
    Inspeccioné diario los vías invasivas como presencia de vía periférica
      clorurada, presencia de sonda foley, para buscar signos de infección.
    En la canalización de vía periférica tuve presente el cumplimiento de la
      técnica aséptica y el cambio cada 72 horas.


    Se vigiló la eliminación urinaria mediante el Balance Hidroelectolítico.


    Se realizó baño de esponja a la persona, limpieza de oídos, corte de
      uñas.
EVALUACIÓN
El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado al adulto mayor de 80
años de edad; requirió de diferentes fuentes de información, para ello se
utilizó datos de Historia Clínica, la    observación, examen físico, examen
neurológico y entrevista realizada a su hijo.


En la Valoración que es la primera etapa del proceso enfermero, se
necesitaron datos primordiales del estado de salud de la persona que sirvieran
de paso para poder continuar adecuadamente las demás etapas, identificando
los problemas principales que presentaba el adulto mayor durante todo el
periodo de hospitalización.


Conociendo ya los problemas primordiales, se elaboraron Diagnósticos de
enfermería en base a éstos problemas, y también se realizaron Planes de
Cuidado de enfermería con objetivos que deberían cumplirse dentro de un
periodo de tiempo determinado.


Durante la Ejecución se brindaron cuidados de enfermería que contribuyeran a
fomentar el bienestar del adulto mayor hasta el día en que fue dado de alta, y
así viajó junto con su hijo hacia su lugar de origen Bagua Grande.
BIBLIOGRAFÍA


1) Brunner L y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. 9na edición.
  México: Ed. Interamericana; 1983.
2) Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana:
   1999.


3) Potter, P. Fundamentos de Enfermería. España: Harcourt; 2002.




4) Urden Loung. Cuidados Intensivos de Enfermería. Tomo II. España:
   Harcourt Océano.


5) Marriner T. Modelos y teorías de la enfermería. 4ta Edición. España;
   Harcourt Brace: 1999


6) Carpenito L. Diagnósticos de Enfermería y Aplicación en la práctica
   clínica. México; Interamericana: 1995.


7) Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill
Interamericana; 2000.
SOMAZINA
ACCIÓN TERAPÉUTICA
Reactivador metabólico neuronal.
MECANISMO DE ACCIÓN
Citicolina estimula la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de la
membrana neuronal y, mediante esta acción, mejora la función de los
mecanismos de membrana, como el funcionamiento de las bombas de
intercambio iónico y los receptores insertados en ella, cuya modulación es
imprescindible en la neurotransmisión. Gracias a su acción estabilizadora de
membrana, citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Se utiliza citilcolina, particularmente, para facilitar su administración en
tratamientos prolongados de pacientes con: secuelas neurológicas debidas a
lesiones cerebrales traumáticas recientes; secuelas neurológicas debidas a
lesiones cerebrales vasculares agudas, subagudas y crónicas; involución senil;
discinesias por neurolépticos.
REACCIONES ADVERSAS
Alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial,
disnea, náuseas, vómitos, diarrea ocasional, rubor, urticaria, exantemas,
púrpura, escalofríos, edema.
DOSIS: 500 a 2.000 mg/día
PRESENTACIÓN
SOMAZINA 500 mg y 1000 mg. Solución inyectable; Gotas, envase con 30 ml de
solución
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
    Cuando se utiliza la vía intravenosa la administración debe ser lenta (3
      a 5 minutos, dependiendo de la dosis).
    Cuando se administra en perfusión intravenosa por goteo, el ritmo de
      perfusión debe ser de 40 a 60 gotas/minuto.


                                 CIPROFLOXACINO


GRUPO FARMACOLÓGICO: Antibacteriano


MECANISMO         DE   ACCIÓN:      Es   un    agente   bactericida   interactúa
intracelularmente inhibiendo la ADN girasa, enzima bacteriana esencial para la
duplicación, transcripción y reparación del ADN bacteriana. Antibacteriano de
amplio espectro
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
Otitis media, Bronconeumonía, Uretritis, cistitis, pielonefritis, prostatitis,
gonorrea, enteritis, osteomielitis, úlceras infectadas, septicemia, colecistitis,
peritonitis, endometritis.


REACCIONES ADVERSAS:
Náuseas, diarrea, vómito, molestias abdominales, cefalea, nerviosismo y
erupciones exantemáticas.


DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Oral: 250 - 750 mg cada 12 horas.
Inyectable: 200 a 400 mg dos veces al día.


CUIDADOS DE ENFERMERÍA


      Se puede tomar con las comidas, no tomar antiácidos, ni preparados
        de hierro, mantener una buena hidratación.


      La infusión intravenosa debe efectuarse en un periodo de 60 minutos,
        preferiblemente en una vena mayor.
NABATRIN
Antiagregante plaquetario.
Propiedades.
Es un inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su
receptor plaquetario. Se requiere su metabolización para lograr que se
active; sin embargo, se desconoce cuál es el metabolito activo. El
clopidogrel y sus metabolitos se excretan por vía renal (50%) y por vía
fecal (46%). La vida media de eliminación del metabolito principal es de 8
horas; sus niveles plasmáticos son más elevados en pacientes mayores de
65 años; sin embargo, esto no se refleja en un incremento en la inhibición
de la agregación plaquetaria ni el tiempo de sangría.
Indicaciones.
Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular, y de
otros eventos vasculares isquémicos en pacientes con antecedentes de
aterosclerosis sintomática.
Dosificación.
Adultos: vía oral, 75mg/día.
Reacciones adversas.
Hemorragia gastrointestinal (2%), hemorragia intracraneana (0,35%).
Ulcera gástrica, péptica o duodenal (0,68%). Diarrea (4,46%). Erupción
cutánea (4,2%).


 CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
    Vigilar estrechamente los signos vitales.
    Vigilar si aparece proteinuria, leucocitos (neutropenia), niveles de K.
    No administrar en personas con problemas sanguíneos pues
      aumenta su problema.
CLINDAMICINA
Mecanismo de acción:
Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y
evita formación de uniones peptídicas.
Indicaciones terapéuticas:
Infección bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido blando: abscesos,
celulitis, heridas infectadas; dental severa: absceso periapical, gingivitis;
intraabdominal: peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis séptica;
septicemia,    bacteriemia;   infección    genitourinaria   femenina:   endometritis,
posquirúrgica, absceso tubo-ovárico no gonocócico, celulitis pélvica, salpingitis,
EPI aguda, asociado a antibiótico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis
toxoplasmática y neumonía por P. carinii (se puede asociar a primaquina).


Dosis: 150 a 300 mg (vía oral) y 600 a 1200 mg/día en dos a cuatro dosis
iguales (Intramuscular e intravenosa).
Presentación
Dalacin C: Ampollas (600 mg) Cápsulas (300 mg); Dalacin T: Solución (10 mg/1
ml.)

Dalacin V Crema Vaginal (2 g/ 100 g); Divanon       Ovulos Vaginales (100 mg)

Euroclin Cápsulas (300 mg) Soluc. Tópica ( 1g / 100 ml)


Reacciones adversas:
Diarrea,      náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto metálico
desagradable, prurito, ictericia, anormalidades en PFH, vía IM: dolor, induración,
absceso estéril; vía IV: tromboflebitis.


Cuidados de Enfermería
    Para evitar la irritación esofágica con la forma farmacéutica oral
      administrar con abundante agua.
    Existe mayor severidad a las reacciones diarreicas en ancianos.
    Si se presenta diarrea severa descontinuar el tratamiento.
    Pacientes con alteración de la función renal no requieren modificar la
      dosis.

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  • 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFEMERÍA “Contribuyendo con el cuidado de un adulto mayor con Accidente cerebrovascular” INVESTIGADORA : Gálvez Silva Karina ASESORA : Lic. Enf. Villalobos Jaramillo, Juana CHICLAYO – 2009 1
  • 2. 2
  • 3. SUMARIO INTRODUCCIÓN CAPITULO I 1.1 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1.1.1 VALORACIÓN BIOLÓGICA 1.1.1.1 EXAMEN FÍSICO 1.1.2 VALORACIÓN CULTURAL 1.1.3 VALORACIÓN ESPIRITUAL 1.1.4 VALORACIÓN PSICOLOGICA 1.1.5 OBSERVACIÓN 1.1.6 SITUACIÓN PROBLEMA CAPITULO II 2.1. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA 2.2 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA CAPITULO III 3.1 PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA CAPITULO IV EJECUCIÓN CAPITULO V EVALUACIÓN ANEXOS TARJETAS FARMACOLOGICAS BIBLIOGRÁFIA 3
  • 4. INTRODUCCIÓN El Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE), permite a las enfermeras brindar cuidados de forma racional, lógica, sistemática, holistica, planificando la ejecución de los cuidados de enfermería de acuerdo al caso que se presenta. El presente trabajo tiene como finalidad brindar cuidados de enfermería y de este modo satisfacer necesidades básicas fundamentales para favorecer su recuperación, no olvidando valorar a la persona en forma íntegra, holística y pan dimensional. Por lo cual me base en la teórica Virginia Henderson con su teoría “Independencia de las 14 necesidades fundamentales” puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible. El presente proceso de cuidado de enfermería se centra en el cuidado holístico a una persona Adulto Mayor, que presenta ACV izquémico. 4
  • 5. VALORACIÓN BIOLÓGICA ENTREVISTA: 1. ¿Cual es el nombre de su padre? Su nombre es R. C. V. Se denomina nombre al conjunto de palabras con las que, en el plano jurídico y con carácter oficial, se identifica y designa a cada persona. En sentido estricto (conocido también como nombre propio) individualiza a la persona. La persona es un ser abierto, con características de herencia, desarrollo, biológico, cognitivo, social, afectivo y espiritual con experiencias vitales diversas. Percibe, piensa, siente; manifiesta comportamientos, se adapta y tiene derechos, siendo uno de ellos derecho a tener un nombre. (1) 2. ¿Cuantos años tiene? Familiar refiere que el señor R. C .V. tiene 80 años. El envejecimiento se ha definido como el conjunto de cambios estructurales que se producen con el paso del tiempo, que no son debidos a enfermedades o accidentes y que, eventualmente, conducen a la muerte. Por el envejecimiento los adultos 5
  • 6. saludables se convierten en personas débiles, con disminución de las funciones fisiológicas y aumento de la vulnerabilidad a procesos morbosos y a la muerte. La edad adulta se clasifica en: edad adulta temprana o joven (desde los 20 hasta los 40 años), intermedia o madura (desde los 40 a los 65 años) y tardía o mayor (65 años en adelante). En el presente caso la persona en estudio se encuentra en la etapa tardía o de adulto mayor, puesto que tiene 80 años de edad. (2), lo cual se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de la Hipertensión arterial: la cual se da en un 50-70% entre los adultos mayores. Así la persona de estudio presentaba hipertensión arterial y no la controlaba. 3. ¿Cuál es su lugar de procedencia? Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); esto tiene una relación directa con la cultura de la persona, puesto que si sabemos de donde proviene, podremos comprender el porque de sus costumbres, creencias, etc., que identifican a cada lugar. 4. ¿Cual es su dirección? Jr. Lonyn Nº 550 - Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); tener la dirección de la persona bajo tu cuidado es de suma importancia, nos permite ubicar con facilidad a la persona en el caso de una visita domiciliaria; teniendo en cuenta que mediante esta dirección se puede hacer seguimiento por parte del personal de salud hacia la persona en cuanto al tratamiento indicado y la evolución de la enfermedad. 5 ¿Hace cuánto tiempo esta hospitalizado, porque motivo? Familiar refiere que adulto mayor se encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina varones hace 1 día; pero que hace 2 días se encontraba en el Servicio de Emergencia del mismo Hospital, transferido del Hospital de Bagua Grande donde llegó con ausencia del habla, y de la movilidad física, hemiplejia izquierda, ACV. La permanencia hospitalaria es el Periodo de tiempo en el que una persona se encuentra hospitalizada en un determinado nosocomio por presentar alguna patología biológica, psicológica entre otros. Contabilizado en días. Su importancia se basa en la determinación del nivel de adaptación de la persona. (1) 6
  • 7. 6. ¿Qué molestias presentó el Señor antes de su hospitalización? Familiar refiere que el adulto mayor hace 5días cuando se dirigía a tomar desayuno presentando mareos, sentía que las cosas le daban vueltas a su alrededor, dolor de cabeza, es así que perdió el equilibrio y cae al suelo, pero no presento pérdida de conciencia. La sintomatología presentada como zumbido de oído, mareos, puede indicar un problema de hipertensión, lo cual es un problema controlado en la persona, y a la vez un factor de riesgo que conlleva al problema principal que es el ACV; ya sea por contracción y rigidez de las arterias o por presencia de una trombosis o embolia, va a generar que el cerebro no reciba suficiente oxígeno, produciéndose alteración de la perfusión cerebral y con ello la hipoxia o anoxia y muerte celular, causando daños permanentes. Al preguntarle al familiar si el señor había padecido de Hipertensión arterial; contesto que Sí, y refería que hace 4 meses dejo de tomar sus pastillas porque decía que ya se sentía bien. Hace 4 días no pudo caminar normalmente, “nos decía que no tenía fuerzas en los miembros inferiores”; por lo cual no podía movilizarse y hace 3 días cuando se dirigió a dormir sufre desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia, donde los trasladaron al Hospital de Bagua Grande; donde posteriormente lo trasladaron a este nosocomio. La persona presenta un problema de ACV izquémico por ello se presenta la dificultad en la marcha, debido a que una de las áreas cerebrales dañadas es la motora, y cuando el área motora se daña y en especial las fibras del haz piramidal que transmiten impulsos nerviosos motores a la musculatura, dado que las fibras se entrecruzan a nivel del tronco encefálico, la musculatura afectada será contra lateral al hemisferio cerebral lesionado. Generalmente se acompaña de parálisis facial homolateral y afectación de otras vías nerviosas; y comúnmente existe afectación del área motora del habla o de broca (afasia, trastornos de la deglución, etc.); como sucedió en el presente caso que el señor no sólo se presenta dificultad para la marcha, sino también ausencia del habla.(4) 7. ¿El Sr. fumaba? 7
  • 8. Familiar refiere que Sí fumaba. El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulación de la sangre como el fibrinógeno; además la nicotina estimula la concentración plaquetaria conllevando a la vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la presión sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre, haciéndola más propensa a coagularse. A su vez, el consumo de cigarrillo promueve condiciones asociadas al ACV, y aumenta el daño que éste ocasiona, al debilitar la pared endotelial del sistema cerebro vascular. (3) 8. ¿El Sr. consumía bebidas alcohólicas? Su hijo refiere: “Sí, mi padre bebía todos los fines de semana”. El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la vasoconstricción.(1) 9. ¿Consume demasiada grasa en sus comidas? Familiar responde que No. “mi papá come arroz, papa, yuca, frutas, etc, pero no consume mucha verdura” El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de un trombo o émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región del cerebro. (2) 10. ¿Su padre presenta diabetes? Su hijo responde que Sí presenta Diabetes desde hace 40 años. La diabetes es un factor de riesgo condicionante a un ACV puesto que la glucosa causa cambios destructivos en los vasos sanguíneos en todo el cuerpo incluyendo el cerebro. Además si los niveles de glucosa son mas altos al momento del ataque el daño al cerebro es mas extenso y severo que cuando la glucosa esta controlada. En una persona con ACV se debe recolectar información sobre signos y síntomas como: cefaleas, déficit sensoriales, capacidad visual: diplopía, visión 8
  • 9. borrosa, capacidad para pensar claramente, capacidad para verbalizar presencia de afasia, perdida sensorial y motora, y parálisis.(4) EXAMEN FÍSICO 1.- ¿Cómo están de sus signos vitales? El día en que se captó a la persona, se valoraron los siguientes signos vitales: P: 80 x’ R: 24 x’ Tº: 37.6 ºC P.A: 130/90 mmHg. El control de funciones vitales permite medir el estado fisiológico de la persona e identificar problemas y evaluar la respuesta de una persona a una intervención, en el caso el adulto mayor presentó un ACV por lo que es muy importante tener en cuenta los valores de la presión arterial ya que su aumento de esto puede traer problemas. Se evalúan la presión arterial ya que tras una lesión cerebral, el cerebro es el responsable del control del flujo sanguíneo cerebral y suele estar afectado por lesiones intracraneales. 2.- ¿Cuál es su peso y talla? P: 66 Kg. T: 1.65 cm. Evaluar estas medidas permite determinar el estado nutricional de la persona; e identificar su IMC= 24.24. INTERPRETACIÓN: Se encuentra en adecuado peso para su talla. 3.- ¿Cómo está la piel? La piel de la persona presenta palidez +/+++ en conjuntivas. La Piel, es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo formando una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos o bacterianos sobre tejidos más profundos. La palidez es una característica de el bajo nivel de hemoglobina, presente en la persona (11.0 mg/dl). 4.- ¿Qué características presenta su cráneo? CRÁNEO Cara: asimetría al comparar ambos lados, presenta afasia expresiva. Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Nariz: Presenta bigotera nasal para administración de oxígeno humidificado a 5 lit. / min. Boca: asimetría, no puede alimentarse vía oral Cuello: Cuello simétrico. 9
  • 10. Los hallazgos encontrados a nivel de piel; cráneo y cuello son claves en la valoración de la persona, y determinación del ACV; puesto que dichos problemas encontrados son característicos de la patología. La sintomatología del ACV incluye la hemiplejia; que en éste caso era hemiplejia izquierda; lo cual es una parálisis espástica o flácida de un lado del cuerpo y sus dos extremidades, limitada por la línea media adelante y atrás, causado por una lesión en un hemisferio cerebral derecho. 5.- ¿Cómo está su sistema musculoesquelético? Extremidades superiores: no moviliza miembro superior izquierdo, espasmos musculares en miembro superior derecho, reacciona ante el estimulo doloroso. Extremidades inferiores: no responde a estimulo doloroso y no moviliza miembro inferior izquierdo. Presencia de sonda vesical. 6. ¿Cómo se encuentra el reflejo de deglución y el tusígeno? El reflejo de deglución se encuentra disminuido. Reflejo de deglución: Consiste en la contracción de los músculos faríngeos y los que proyectan la lengua hacia arriba y hacia atrás. El centro de la deglución se encuentra en el bulbo y tanto la vía aferente como la eferente corresponden al nervio glosofaríngeo. Reflejo tusígeno: manifestación común e inespecífica de alteración del tracto respiratorio, que tiene como función de proteger a las vías aéreas mediante la expulsión de secreciones respiratorias y mediante su aparición ante el contacto con materiales extraños, tanto químicos como físicos, incluyendo cuerpos extraños, a los cuales está expuesto el tracto respiratorio por su contacto directo y continuo con el medio ambiente externo. (4) 7. Valoración Farmacológica y de procedimientos y exámenes de ayuda diagnóstica: ¿La persona recibe medicamentos? Sí, la persona recibe como tratamiento medicamentoso: Somazina EV 500 mg c/12 hrs.; Ciprofloxacino 200 mg E. V C/24 hrs. y Nabatrin V.O. 75 mg.1 tab c/ 12hrs, Clindamicina 600 mg. E.V. La somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la 10
  • 11. formación y reparación de la membrana neuronal. Esto también contribuye a las funciones metabólicas críticas como la formación de ácidos nucleicos, acetilcolina y proteínas. La citilcolina estimula la síntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos . El Nabatrin, es un antiagregante plaquetario, inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Se requiere su metabolización para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cuál es el metabolito activo. Administrado en dosis de 75mg/día se observa inhibición de la agregación plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza entre el 3º y 7º día. En este estado es posible apreciar una inhibición entre el 40% y 60% en la agregación plaquetaria. EXAMEN NEUROLOGICO ¿Cuál es su estado de conciencia? Esta valoración permite evaluar el nivel de conciencia de la persona. Se solicita el consentimiento previo para la realización del procedimiento e interrogantes planteadas durante la evaluación con el fin de obtener datos relevantes y verificar que sus funciones del sistema nervioso están funcionando correctamente o no. NIVEL DE CONCIENCIA: La valoración del nivel de conciencia es el aspecto más importante de la exploración neurológica; se centra en dos prioridades: 1) evaluar el nivel de conciencia o despertar y 2) estimar el contenido de la conciencia o percepción. El adulto mayor no está orientado en tiempo y espacio. Es la disminución de la agudeza o lucidez mental o del estado de conciencia. Dentro de los niveles de conciencia encontramos los cinco estados de la persona: 1) estado de alerta, aquí la persona responde inmediatamente a estímulos externos mínimos; 2) letargia, estado de somnolencia o inacción en el que el paciente necesita un estímulo más fuerte para responder, pero todavía se despierta fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras son lentas y perezosas. 3) Obnubilación: el paciente permanece muy somnoliento, si no se le estimula. Cuando se le estimula, lleva a cabo órdenes sencillas. Existen un mayor embotamiento e indiferencia hacia los estímulos 11
  • 12. externos y la respuesta se mantiene mínimamente. 4) Estupor: mínimo movimiento espontáneo. Sólo puede despertársele con estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales mínimas e incomprensibles. 5) Coma: la estimulación vigorosa no produce respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existen. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de retirada del estímulo doloroso (coma superficial), ser inadecuadas o estar ausentes (coma profundo). En el caso de la persona en estudio; se determina que ésta se encuentra en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle preguntas no responde. Función motora – sensitiva: Evaluación del volumen y tono muscular: El adulto mayor presenta signos de hipotonía (resistencia disminuida). El señor levanta sólo el brazo derecho. ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR PUNTAJE CARACTERISTICAS 0 Ausencia de movimiento y de contracción muscular. 1 Señales de contracción muscular. 2 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad. 3 Movimiento activo contra la gravedad. 4 Movimiento activo contra cierta resistencia. 5 Movimiento activo contra resistencia completa. Ojos y pupilas: Estimar el tamaño y la forma pupilares: La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo. 12
  • 13. Cualquier incremento en la presión que ejerza fuerza hacia abajo a través de la hendidura tentorial pude comprimir el nervio oculomotor. Tal compresión da lugar a una pupila dilatada y arreactiva. El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico y del nervio oculomotor. EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES Par Craneal Observación Si No Hallazgos Olfatorio Con ojos cerrados identifica x colores x Óptico Percepción de luz, agudeza visual x Motor ocular Mira en 6 posiciones común Patético Mira hacia abajo x Abre la boca y muerde con x Trigémino fuerza x Motor ocular Mira hacia un lado y otro. 13
  • 14. Facial Sonríe, muestra dientes, x distingue salados y dulce Probar audio, equilibrio x Auditivo Ref. nausea, distingue x Glosofaríngeo agrio, amargo Espinal Encoge hombros mientras x se aplica presión Hipogloso Mueve la lengua en varias x direcciones EVALUACION DE LA ESCALA DE GLASGOW Presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2), puesto que sólo nos contesta con un sÍ o no al oprimirnos la mano, no realiza apertura ocular. 14
  • 15. La escala de Glasgow es la herramienta más conocida para valorar el nivel de conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos: apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora. La mejor puntación es de 15; una puntuación entre 3 y 7 indica estado de Coma. EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE CINCINNATI La escala de Cincinnati es una herramienta para una rápida evaluación de una persona en el que sospechamos un Accidente Vascular Encefálico o ataque cerebral. 1. Asimetría facial (haga que la persona muestre los dientes o sonría): RESULTADO: Anormal — la persona mueve levemente el lado derecho de la cara. 2. Descenso del brazo (la persona cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos): RESULTADO: Anormal—el brazo izquierdo cae, mientras que el brazo derecho tiene cierta fuerza. 3. Lenguaje anormal. RESULTADO: Anormal—la persona no logra articular palabra. INTERPRETACIÓN: SI 1 DE ESTOS 3 SIGNOS ES ANORMAL, LA PROBABILIDAD DE ATAQUE CEREBRAL ES DEL 72%, QUIERE DECIR QUE EL ADULTO MAYOR SI PRESENTA ACV ISQUÉMICO. VALORACIÓN CULTURAL. ¿Cuál es el grado de instrucción que presenta el señor? Mi padre tiene 3º grado de primaria. Esto permite conocer el nivel de conocimientos que presenta la persona, su nivel cultural, lo cual ayuda a la enfermera para aplicar cuidados oportunos que permitan la colaboración de la familia y la persona. Además permite ayudar a despejar dudas respecto a su enfermedad realizando preguntas y respuestas según el grado de instrucción que tenga la persona. ¿Cuál es su lugar de procedencia? 15
  • 16. Natural de Bagua Grande (Amazonas). Este dato permite identificar el bagaje cultural propio de la persona. VALORACIÓN SOCIO - ECONOMICA ¿Cuál es la ocupación del señor? Mi papá últimamente por su edad sólo estaba en casa, recibía sus ingresos por los arriendos de sus terrenos. ¿Con quienes vive? Vive con mi mamá y mis 2 hermanos menores. El entorno de la persona es un factor relevante para determinar el cuidado que la persona. ¿Su padre se relaciona con amigos? Últimamente ya no ha salido, pero si le venían a visitar a la casa amigos y familiares. La amistad es una de las relaciones interpersonales en la que los seres humanos buscan en la otra persona confianza, consuelo y respeto. La amistad es una de las relaciones interpersonales más comunes, siendo un sentimiento compartido con otra persona, donde se busca confianza, consuelo, amor y respeto, favoreciendo este en un sentimiento de bienestar de la persona. ¿Cuántas veces come al día? Refiere que en casa comía 3 veces al día: desayuno, almuerzo y cena. Esto permite determinar en la medida que la persona satisface la necesidad de alimentación teniendo en cuenta las patologías que puede presentar sino es satisfecha. ¿Usualmente que hace en sus tiempos libres? Está en casa, a veces íbamos a visitar a nuestros familiares. Esto permite identificar las formas en que la persona emplea sus tiempos libres, lo cual es importante para que la persona no caiga en la rutina diaria y pueda tener problemas emocionales. ¿Su vivienda cuenta con servicios básicos? Vivienda de adobe. No cuenta con agua, luz y desagüe. Esto permite identificar los factores de riesgo a que esta expuesta la persona considerando las diferentes medidas de transmisión. 16
  • 17. ¿Cómo están afrontando los gastos de su hospitalización? Yo trato de cubrir el gasto en la medida de lo posible, pero hasta el momento por eso parte no tengo ningún problema, también mi padre cuenta con el seguro del SIS eso me ayuda. Las variables financieras, en especial los costos directos e indirectos están estrechamente relacionados con el cumplimiento del régimen terapéutico de la persona enferma. Es posible que la persona tenga que tomar medicamentos, acatar una dieta, realizar procedimientos de diagnóstico, terapias, entre otros, lo cual debe ser cumplido para el logro de su bienestar. Si se esta cumpliendo con todo lo establecido por el régimen terapéutico. VALORACIÓN ESPIRITUAL. ¿Qué religión profesa? Es católico. Esto permite conocer y respetar las diferentes creencias de la persona para que así existan relaciones interpersonales buenas. La religión es un sistema organizado de culto, por lo que una determinada persona puede seguir diversas rituales religiosas y no interiorizar el significado simbólico que contienen dichas practicas. ¿Cuáles son sus creencias en relación a su salud? No practica ningún tipo de creencias. Valorar las creencias de las personas respecto a su salud implica modificar estilos de vida que atenten contra la vida de la persona tal como lo refiere VALORACIÓN PSICOLÓGICA ¿Cómo se siente en relación a la enfermedad de su padre? Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital. OBSERVACIÓN: 1. ¿En qué posición se encuentra la persona? La persona se encuentra acostada en cama en posición semifowler. La posición semifowler consiste en una postura, semisentada, en un ángulo 17
  • 18. menor a 45°; la cual ayuda a promover la circulación normal en todas las partes del cuerpo y favorece la mayor expansión pulmonar. (1) 2. ¿Se comunica verbalmente con los demás? La persona adulto mayor no puede articular palabra pero si comprende lo que se le dice, La afasia es una de las consecuencias que trae consigo un ACV isquémico, la cual representa un trastorno del lenguaje causado por un daño en las áreas que controlan el habla en el cerebro. Esta alteración también puede incluir todas las áreas del lenguaje, dentro de ella la lectura, la escritura y la comprensión. Existen tres tipos de afasia; la de tipo sensorial o receptiva (incapacidad para comprender el lenguaje hablado); la afasia motora o expresiva (incapacidad para utilizar los símbolos del habla); y la afasia global (incapacidad para entender el lenguaje hablado, igual que como para hablar). En el presente caso el señor presentaba afasia expresiva. 18
  • 19. 3. ¿Cuál es su estado de higiene? El señor adulto mayor presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada, y uñas de pies sucios. La higiene es la ciencia de la salud y de su mantenimiento. La higiene personal es el autocuidado por el que las personas realizan funciones tales como el baño, el acicalamiento, la higiene general del cuerpo y el aseo personal. La deficiente higiene en el caso de un ACV representa la disminución del autocuidado de la persona; ello como consecuencia de la incapacidad para satisfacer ésta necesidad en su totalidad por el proceso de enfermedad, y limitación de movilidad física. (2) 4. ¿La persona se moviliza por sí sola? Adulto mayor no se moviliza por sí solo, permanece en cama todo el tiempo en posición semifowler; esto es debido a la afectación cerebral que conllevó a la disminución de su estado de conciencia, propiciando que no movilice todo el cuerpo, pero presenta espasmos musculares en la mitad izquierda de su cuerpo, y ausencia completa de movilidad en la mitad izquierda del cuerpo (hemiplejia izquierda). La ausencia de la movilidad física es una de las características del ACV izquémico, esto es debido a la afectación del área motora y de coordinación de movimientos del cerebro. Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el daño cerebral. Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede quedar paralizado tras un accidente cerebro vascular. (3) 5. ¿La persona presenta sonda Nasogástrica? Sí, el señor adulto mayor presenta sonda Nasogástrica para alimentación y tratamiento. La nutrición se encuentra alterada en las personas con ACV isquémico, esto es debido a las alteraciones de la masticación y deglución, que impiden que la persona se alimente normalmente sin riesgo a una aspiración de alimentos
  • 20. hacia la vía aérea; como es el caso de la persona en estudio. En estos casos tanto la alimentación como el tratamiento oral puede administrarse por una Sonda Nasogástrica de calibre apropiado, la cual se inserta en el estómago a través de la nasofaringe. La persona presenta hemiplejía, dificultades de masticación y trastornos de la deglución, por lo cual es inapropiado darle una nutrición oral normal, ya que el riesgo a una aspiración de contenido alimenticio hacia la vía respiratoria es mayor. (5) ¿La persona presenta Sonda vesical? Sí, la persona presenta Sonda vesical más bolsa colectora, eliminando orina de color ámbar (500cc). La persona presenta el problema de ACV y por ello no mantiene un efectivo control de esfínteres, es por esto que presenta sonda vesical (Foley) para la eliminación de orina cual debe ser cuantificada y observada diariamente; manteniéndose un registro de la misma mediante el Balance Hídrico; y así evitar o detectar de forma oportuna el desequilibrio hidorelectrolítico. El control de la diuresis, es la medición del volumen de la excreción urinaria en 24 horas o en cada turno de acuerdo a la necesidad, y la valoración de las características de la orina; se mide en centímetros cúbicos. (6) 7. ¿La persona presenta vía endovenosa? Sí, la persona presenta vía endovenosa, en M. S .D. prefundiendo Cloruro de sodio al 9º/ºº más Kalium 1 ampolla a 20 gts por minuto. El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicamentos o realizar determinaciones hemodinámicas del medio interno. Las indicaciones para instalar una vía venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos (5). 8.- ¿La persona tiene pruebas de ayuda diagnóstica? Sí la persona adulto mayor, tiene análisis de laboratorio: Hemograma y Análisis de orina (Sedimento urinario); exámenes de Imagenología: Tomografía axial computarizada
  • 21. ANÁLISIS DE LABORATORIO: Tipo de Examen: Hemograma 21/04/09 Valores Valores normales encontrados Leucocitos 6.000/ mm3 5.000 – 10.000/ mm3 Hematocrito 44% 35 – 50% FROTIS PERIFÉRICO Valores Valores normales encontrados Segmentados 89% 32 – 60% Abaston ados 00% 0.5% Monocit os 01% 0 – 5% Linfocit os 10% 30 – 40% El hemograma es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las células de la sangre, traduce los equilibrios anátomo- fisiopatológicos de la producción y destrucción de los elementos figurados sanguíneos. En el presente caso, según el hemograma realizado al Adulto Mayor, se encuentran valores normales de leucocitos (6.000/mm3). Se observa también un Hematocrito de 44%. Laboratorio de bioquímica: 22/04/09
  • 22. VALORES ENCONTRADOS VALORES NORMALES Células epiteliales Escasas Escasas leucocitos 10-15 x campo 0 – 4 x campo hematíes > 100 x C 5 x campo Gérmenes escasos No presentes Sedimento Urinario: El análisis de orina proporciona información valiosa para la detección, diagnóstico diferencial y valoración de alteraciones nefrourológicas, y, ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistémicas que transcurren silentes o asintomáticas. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: 15/04/08 La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una imagen de una sección transversal de una parte del cuerpo mediante el paso de un haz de rayos X estrecho a través del organismo. La TAC es una herramienta de diagnóstico muy precisa e indolora que permite explorar el interior del organismo sin el empleo de procedimientos invasivos; mediante ésta se puede identificar atrofia cerebral, traumatismos, aneurismas, hidrocefalia, edema cerebral, y hematomas. En la realización de la Tomografía axial computarizada en la persona en estudio, se halló lo siguiente: INFORME: Persona con ACV izquémico desde hace 07 días. 3.- ¿La persona tiene balance Hídrico? Sí, se mantiene en la persona un control de ingresos y egresos de líquidos al organismo. El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y composición de líquidos recibidos como eliminados enmarcando ésta comparación dentro de un periodo de tiempo determinado, habitualmente en
  • 23. 24hs. Respecto a los ingresos se considera: medicamentos; vía parenteral; sangre; ingresos por SNG; por alimentación oral, y el agua metabólica (resultado del metabolismo celular ocurrido en la mitocondria; la cual forma CO2 + H2O; su fórmula es Peso x 5). Respecto a los egresos se consideran vómitos, drenajes; heces; bilis; diuresis; y las pérdidas insensibles: a través de pulmones (por cada 5 respiraciones de más se pierde 150cc de agua en 24 hrs.); y piel (por cada 1°C se pierde 150 cc de agua en 24hs.). La fórmula de las pérdidas insensibles es Peso x 12. Cuando la diferencia entre ingresos y egresos es cero; o cuando los ingresos son mayores a los egresos el Balance se considera positivo. Si los egresos son mayores que los ingresos se considera negativo. En relación a la persona adulto mayor; se encontró el día 22/04/09 con un Balance Hídrico de + 440 cc; es decir positivo; esto indica que los ingresos son mayores y la persona no está eliminando adecuadamente los líquidos.
  • 24. BALANCE HÍDRICO Nombre: R. C. V Fecha: 22/04/09 Edad: 80 años Peso: 70kg. 7:30 1:30 7:30 TOTAL 1:30 7:30 1:30 Na Cl 9º/º + 1 360 cc 250 cc 720 cc 1330 amp (K) Alimentación 900 900 1800 Oral ( SNG) 350 Agua metabólica Total ----------- -------- -------- 3480 Diuresis 500 500 600 1600 (S.Vesical) Heces 200 200 200 600 ------ ------- -------- 840 Perdidas Insensibles Total ------------ -------------- ------------ 3040 ---- --- -- BALANCE ------------ -------------- ------------ + 440 cc HIDRICO --- ---- ---- SI TU A C I Ó N P R O B L E M A
  • 25. En el servicio de Medicina de varones del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” se encuentra hospitalizado el adulto mayor R. C. V, de 80 años de edad, procedente de Bagua Grande (Amazonas) quien ingreso presentando ausencia del habla, y de la movilidad física, hemiplejía izquierda. Se la observa en posición semifowler, desorientado en tiempo y espacio quejumbroso, en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle preguntas no responde, no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2) Presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta sucia, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal en mal estado de higiene, y uñas de pies sucios. Presenta vía endovenosa periférica en MSD, prefundiendo Cl. Na AL 9º/ºº + Kalium a 20 gts x’, Sonda nasogástrica para tratamiento y alimentación, sonda Foley conectado a bolsa colectora con orina color ámbar. Durante la entrevista, su hijo refiere que su papá antes de ser hospitalizado presento mareos, dolor fuerte de cabeza, visión borrosa pérdida del equilibrio, dificultad para movilizarse, en ese mismo día por la noche sufrió desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia; por lo cual fue trasladado al Hospital de Bagua Grande, de donde es referido a este nosocomio. Además su hijo manifiesta que su padre acostumbraba a tomar bebidas alcohólicas y consumía tabaco desde los 26 años, hace 5 años que no lo hace, padece de hipertensión arterial hace 2 años con tratamiento regular y diabetes desde hace 40 años. Asimismo su hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital” Al examen físico presenta piel pálida +/+++, reseca; conjuntivas pálidas +/+ ++, hemiplejia izquierda. Al Control de funciones vitales: P. A: 130/90mmhg, FR: 25 X’, FC: 89X’, T°: 37.5 °C.
  • 26. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA Para la elaboración del presente Proceso de Cuidado de Enfermería se tendrá en cuenta la teórica de Enfermería: Virginia Henderson con su teoría “Independencia de las 14 necesidades fundamentales”; puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible. Según Virginia Henderson, los cuidados enfermeros consisten en la ayuda proporcionada a las personas enfermas o sanas en la ejecución de las actividades relacionadas con la satisfacción de sus necesidades fundamentales. Estas personas podrían llevar a cabo estas actividades sin
  • 27. ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. Así pues, para ésta teórica, el objetivo de la profesión enfermera es conservar y restablecer la independencia de la persona de manera que pueda satisfacer por sí mismo sus necesidades fundamentales. (4) Henderson postula que la persona es un todo complejo presentando catorce necesidades fundamentales, como respirar normalmente, beber y comer adecuadamente, eliminar, moverse, y mantener una postura adecuada, dormir y descansar, vestirse y desvestirse, mantener una temperatura corporal normal, estar limpio y aseado, evitar los peligros del entorno, comunicarse, practicar su religión y actuar según sus creencias, ocuparse de manera que se sienta útil, participar en actividades recreativas, aprender, descubrir y satisfacer su curiosidad. Estas necesidades deben ser satisfechas normalmente por la persona, pero cuando no es posible, como sucede en el caso del adulto mayor en estudio, las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a ayudar a la persona en el cumplimiento de éstas. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos , psicológicos o sociales . ´ Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una
  • 28. serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello. (4). La etapa de adulto mayor está comprendida entre los 60 y 65 años hasta la muerte; en donde la persona es un ser que atraviesa por un proceso de envejecimiento biológico, psicológico y social; resultante de un conjunto de factores que se caracterizan por una serie de cambios sucesivos e irreversibles. En ésta etapa existe declinación de todas las facultades físicas y psicológicas; y el adulto mayor se convierte en una persona que progresivamente irá necesitando de la ayuda de otras para satisfacer sus necesidades; lo cual guarda relación con lo que afirma la teoría de Virginia Henderson; que refiere que la asistencia hacia una persona consiste en suplir lo que le falta para ser completa, entera o independiente y ocurre cuando ésta no puede hacer por sí misma ciertas actividades de su vida cotidiana, como en el caso del adulto mayor el cual por disminución de su fuerza motriz necesitará de otros para continuar con su ritmo de vida.(2) En el adulto mayor ocurre un proceso de involución morfológica y funcional en ambos sexos; que afecta a la mayor parte de los órganos corporales e implica una disminución gradual de las actividades de los diversos sistemas y por consiguiente de la totalidad del organismo de los individuos. La persona de edad avanzada presenta características propias por los cambios estructurales que ocurren en su organismo. Así; el encéfalo pierde peso y por lo tanto se torna menos eficiente, haciéndose presente los temblores de miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminución de la capacidad intelectual, aparece insomnio, hay pérdida de reflejos, atonía y cansancio durante el día. Así vemos alterada la necesidad de movimiento; ya que la persona debido al deterioro de su masa encefálica, específicamente del cerebelo, presentará alteración de su equilibrio y postura, por lo cual necesitará ayuda para caminar con seguridad y evitar así los riesgos a lesiones, manteniendo una actividad física adecuada. (5)
  • 29. Además ocurren cambios en el adulto mayor a nivel del rostro, el cual atraviesa por cambios que se operan en todas las estructuras que la conforman; la declinación de la agudeza visual; la pupila tiene menos capacidad de acomodación y adaptación a los cambios de luz y oscuridad. En el párpado inferior se forman bolsas y los ojos se hunden (enoftalmo) por la deshidratación y la pérdida de grasa. Suele haber catarata senil, glaucoma crónico, degeneración macular como consecuencia de las alteraciones en los vasos sanguíneos. La oreja presenta relajación, atrofia del cartílago y aflojamiento del lóbulo; disminuye la capacidad auditiva (por atrofia, rigidez de la membrana basilar y desaparición de células ciliadas del órgano de Corti). Suele haber también vértigo, desvanecimiento y pérdida del equilibrio. Es primordial tener presente la necesidad de Comunicación con otras personas; ya que la persona adulto mayor cada vez escuchará menos y su capacidad visual se deteriorará, por lo cual se requiere enseñar a la familia medios de ayuda; como hablarle fuerte y sin gritar; el uso de anteojos, entre otros que propicien una comunicación normal. A nivel de la boca los músculos de la expresión facial y de la masticación pierden elasticidad, más aún con la caída de las piezas dentales, el orbicular de los labios queda sin soporte y se hunde en la cavidad bucal; puede haber ausencia total o parcial de los dientes, y con ello disminución de la capacidad gustativa, siendo necesario el uso de prótesis dentales. (6) Los músculos accesorios de la respiración pierden tonicidad, las costillas se tornan horizontales, la capacidad pulmonar y el rendimiento cardíaco disminuye progresivamente; así como la resistencia vascular periférica. La capacidad del corazón para funcionar en forma eficiente disminuye con el transcurso de los años; por tanto se observa: menor rendimiento cardiaco durante le reposo; disminución de la capacidad el corazón para responder a las demandas del trabajo, aumento en la formación de tejido graso; aumento del peso del ventrículo izquierdo en relación con el derecho; fibrosis y trombosis en las arterias coronarias; disminución de los vasos y oclusión por depósitos de grasa; y pérdida de elasticidad en las arterias, aumentando así la resistencia periférica al flujo sanguíneo, lo que generalmente producirá
  • 30. elevación de la presión sanguínea sistólica (160/100 mm Hg y 150/90 mm Hg). El pulso disminuye su ritmo a partir de los 60 años de edad y aumenta su frecuencia a partir de los 85 años; siendo éste de 80 y 100 latidos por minuto. Los músculos abdominales se tornan flácidos, el abdomen tiende a colgar. El jugo gástrico secretado después de las comidas, la acidez, el contenido de pepsinas y las sales biliares disminuyen paulatinamente por eso la digestión se hace más lenta. A nivel renal las nefronas y el flujo sanguíneo renal declinan regularmente, al mismo tiempo que las funciones de filtración glomerular y excreción tubular. La persona al llegar a la edad adulta debido al deterioro de su sistema respiratorio está más propensa a infecciones como neumonía; y alterar así su necesidad de respirar normalmente; así como también debido al deterioro del corazón, puede padecer problemas cardiacos; y al ocurrir ello ya no se afectará sólo una necesidad sino se comprometerán varias; por ello Henderson menciona que los cuidados se deben orientar no sólo a satisfacer las 14 necesidades fundamentales, sino a prevenir el deterioro de alguna de éstas y ello se puede hacer mediante el cuidado de la dieta que prevenga el acumulo de grasas en las arterias; evitar la exposición de la persona al frío; al polvo, mantener la higiene, entre otras(7). Así también en la etapa de adulto mayor las extremidades superiores e inferiores, adelgazan y pierden su fuerza y elasticidad; las inferiores se edematizan con facilidad, al parecer por la nutrición inadecuada y por los cambios vasculares. Los huesos pierden minerales, hay cambios en la composición química del calcio óseo, se vuelven frágiles y menos duros, se tornan quebradizos haciendo los movimientos más torpes. (3) Por otro lado la piel pierde turgencia debido a la disminución del líquido en el tejido tegumentario, lo cual parece deberse a una disminución de micropolisacáridos: ácido hialurónico que fija el líquido. La dermis es la estructura de la piel que más cambios presenta en sus componentes fibrosos; por eso la piel se vuelve arrugada y áspera.
  • 31. En la edad adulta entre los 80 y 90 años, la persona se convierte en dependiente de otras personas, en cuanto a compañía, apoyo económico y atención física; y además su grado de dependencia va a estar condicionada por los estilos de vida que en etapas anteriores haya tenido; es decir sus hábitos; puesto que si éstos no han sido adecuados pueden evidenciarse en la etapa adulta cuando aparezcan ciertas enfermedades crónicas, como hipertensión, insuficiencia renal; u otras como accidente cerebro vascular, que sumado al deterioro progresivo del organismo pueden aseverarse. Así según el presente estudio, se evidencia que en el adulto mayor; se establecen factores de riesgo tanto modificables como no modificables; encontrando dentro de aquellos de tipo modificable: el consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea; y el problema de Hipertensión arterial que hace 4 meses dejo de tomar sus pastillas porque decía que ya se sentía bien. Respecto a los factores de riesgo no modificables tenemos: la edad; ya que el envejecimiento afecta la manera en que el organismo cumple sus funciones. El alcohol es una droga psicotrópica que altera el estado de ánimo, juicio, la capacidad de concentración y el nivel de conciencia. Un número importante de bebedores son adultos jóvenes, y personas mayores de 60 años de edad. Por lo general, la velocidad con la que el alcohol se absorbe y acumula en la sangre es mayor que la velocidad con la que se metaboliza y elimina, lo que favorece el aumento de su concentración en sangre. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central que ocasiona somnolencia, falta de coordinación, habla farfullada, cambios repentinos en el estado de ánimo, agresión y conducta libre de inhibiciones. Si la persona mantiene un consumo excesivo de alcohol es probable que presente enfermedad orgánica, como lesiones cefálicas, infecciones pulmonares, hipoglucemia, y deficiencias nutricionales; así mismo puede causar estupor, coma e inclusive la muerte. El alcoholismo puede conllevar a pérdidas gastrointestinales (vómito), sudoración profusa y respiración (hiperventilación) a veces se traducen en pérdidas de líquidos. Además la persona puede estar deshidratada como
  • 32. resultado del efecto del alcohol sobre la hormona antiduirética (disminución). Si esto sucede; ocurriría entonces un estado de hipovolemia en donde ocurre disminución rápida del filtrado glomerular como consecuencia de una disminución del riego sanguíneo que llega a nivel renal, como ocurre en las situaciones de deshidratación. Cabe resaltar que debido a que los riñones reciben un flujo considerable de sangre (25% del gasto cardiaco en reposo), pueden verse considerablemente expuestos a sustancias tóxicas en la sangre. Además, los riñones son los principales órganos excretores para muchas sustancias tóxicas, durante el proceso normal de concentración urinaria, estas sustancias aumentan su concentración y a veces resultan tóxicas para los riñones. Por otro lado el alcohol por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la formación de trombos y con ello a la vasoconstricción. Así mismo, el consumo excesivo de alcohol puede conllevara una miocardiopatía alcohólica, atribuida al efecto directo del alcohol sobre el miocardio; a su vez puede causar arritmias (trastorno en la formación, conducción o ambas de los impulsos del corazón; que puede causar alteraciones de la frecuencia, o ritmo cardiaco o ambos) y muerte súbita. Otro de los factores de riesgo presente en la persona era Hipertensión arterial. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y una presión arterial diastólica de 90 mmHg por un periodo prolongado. La Hipertensión es denominada “Asesino Silencioso” porque las personas que la padecen a menudo no presentan síntomas. Se dice que los factores de riesgo que la propician son la edad, los antecedentes familiares, obesidad, estilos de vida sedentaria; alcoholismo y tabaquismo. En el presente caso en estudio los factores de riesgo predisponentes para ésta patología fueron la edad y el alcoholismo. La elevación prolongada de la presión arterial eventualmente daña los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, sobre todo en los órganos blanco. En la hipertensión la presión severamente elevada daña la túnica de los pequeños
  • 33. vasos, resultando en la acumulación de fibrina en los vasos, edema local y probablemente coagulación intra vascular. Si los vasos sanguíneos son sujetos a una presión elevada por un intenso periodo de tiempo, su respuesta es engrosarse, haciéndolos menos flexibles, afectando a las arterias que suministran sangre al corazón, riñones y cerebro. En ocasiones las personas con hipertensión arterial suelen tener cefaleas, mareos, sofocación, náuseas y vómitos; y dichas manifestaciones dependerán de los órganos y sistemas que reciben riego sanguíneo por los vasos afectados; como sucedió con la persona adulta mayor quién días antes de su hospitalización presentó la misma sintomatología. La hipertrofia ventricular surge como respuesta al aumento en la carga de trabajo del ventrículo, que tiene que contraerse con fuerza para contrarrestar la presión elevada en la circulación general. Los cambios patológicos renales (aumento de los niveles nitrógeno ureico en sangre y creatinina) suelen manifestarse en forma de nicturia. La afectación cerebro vascular puede conducir a apoplejía isquemia cerebral transitoria, que se manifiesta mediante alteraciones en la visión o el habla, vértigo, fatiga, una caída súbita o parálisis unilateral transitoria (hemiplejía). Los infartos cerebrales son la causa de 80% de los casos de isquemia cerebral transitoria en individuos con hipertensión. Se puede afirmar que uno de los problemas principales que surge son los Accidentes Cerebrovasculares; ya que todos estos factores contribuyen a disminuir el riego sanguíneo a nivel cerebral y con ello el aporte de oxígeno para que éste funcione adecuadamente, y ello fue evidenciado en la persona adulta mayor quien presentó también ACV Isquémico. Al hablar de Accidente Cerebrovascular; nos referimos a la afectación de uno de los órganos más importantes de nuestro cuerpo como es el Cerebro. El cerebro forma parte del Sistema Nervioso Central (constituido por una serie de agrupaciones de neuronas y sus conexiones con el cerebro y la médula espinal); pesa aproximadamente 1,3 kg, y está dividido a groso modo, en las siguientes tres áreas principales: cerebro, tronco cerebral y cerebelo. El cerebro de cada hemisferio (derecho e izquierdo) está compuesto por los siguientes cuatro lóbulos principales: frontal, parietal, temporal y occipital. Constituye la parte más grande de la masa encefálica y está cubierto en la parte exterior por la corteza cerebral, que tiene un espesor de
  • 34. aproximadamente 6 milímetros y contiene más de 14.000 millones de neuronas. Es aquí donde se reciben y analizan todos los impulsos, se controlan todos los movimientos voluntarios y se almacena el conocimiento de todos los impulsos recibidos. (1) Longitudinalmente, el cerebro está dividido en los hemisferios derecho e izquierdo. Las principales circunvoluciones de la corteza dividen cada hemisferio en cuatro lóbulos, cada lóbulo cerebral denominado según el hueso craneal que lo protege, ejecuta unas funciones específicas como la sensibilidad general, la percepción, los sentidos especiales y el habla. Una función del cerebro: el habla, es producida por el hemisferio dominante, el cual se encuentra en el lado izquierdo del cerebro. Los dos centros del habla identificados son el área de Broca y de Wernicke. El área de Broca se encuentra en el lóbulo frontal adyacente a la corteza motora y controla el habla verbal y expresiva; pos su parte el área de Wernicke se encuentra en la parte posterior del lóbulo temporal y puede extenderse hacia las partes adyacentes del lóbulo parietal. Esta área es la responsable de la recepción y la comprensión del lenguaje. Además, existe un área que se encuentra en el lóbulo frontal que gobierna la capacidad para escribir palabras y otra área que se encuentra en el lóbulo occipital que controla la capacidad para entender materiales escritos. El tronco cerebral está ubicado en la profundidad del centro de los hemisferios y se conecta con la médula espinal a nivel del puente. Todos los pares craneales, excepto el primer par, se originan en él. Además, existen varias estructuras que se encuentran localizadas en el tronco cerebral; entre otras: diencéfalo, mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo. El diencéfalo, recibe el nombre también de cerebro interno, ya que se encuentra directamente por debajo del cerebro; contiene el tálamo y el hipotálamo. El tálamo, una estructura oval, de los lóbulos, mide aproximadamente 3cm de diámetro y constituye las cuatro quintas partes del diencéfalo; sirve como una estación de relevo para algunos impulsos sensoriales mientras se interpretan otros mensajes sensoriales como el dolor, el contacto leve y la presión. (2) El hipotálamo que se encuentra debajo del tálamo, cumple una función vital en el equilibrio de líquidos, el control de la temperatura corporal, el apetito y algunas emociones como el miedo, el placer y dolor.
  • 35. El cerebelo está ubicado debajo del cerebro posterior y su tamaño corresponde aproximadamente a una quinta parte del cerebro. El cerebelo posee dos hemisferios laterales y una porción media denominada vermis. El cerebelo controla los músculos esqueléticos para producir movimientos coordinados, el equilibrio y la postura recta. Además actúa junto con el cerebro para coordinar la actividad muscular y producir movimientos finos. Por otra parte, las células nerviosas del cerebro necesitan suministro constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por la sangre. El cerebro es un órgano que depende de oxígeno, la sangre llega al cerebro por las arterias carótidas, las que están ubicadas a ambos lados del cuello, y por la basilar a través de los huesos del cuello. Normalmente el cerebro recibe el 20% del gasto cardiaco, esto es que aproximadamente 800ml de sangre circulan en el cerebro en cada minuto; una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo es de vital importancia, ya que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa. (3) El cerebro requiere para cumplir sus funciones que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. Normalmente el FSC es aproximadamente de 65ml/min/100gs de tejido. Si el FSC cae por debajo de 25ml/min/100gs de tejido cerebral, y la circulación se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10 – 12 ml/min/100gs, independientemente del tiempo de duración se desencadenarán los procesos irreversibles de infarto cerebral. Los Accidentes Cerebrovasculares, frecuentemente denominados ictus, describe el comienzo de síntomas neurológicos causados por la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro. Existen dos tipos básicos de ictus: isquémico y hemorrágico; en el caso de la adulta mayor en estudio el ACV fue de tipo isquémico y de origen cardioembólico. El ictus isquémico es secundario a la disminución del flujo cerebral, causado por lo general por la oclusión de un vaso sanguíneo. La oclusión puede ser de origen trombótico o embólico. La mayoría de ictus trombóticos se deben a la acumulación de placas arterioscleróticas en la luz vascular, sobre todo en las bifurcaciones o bucles de las arterias. El principal factor de riesgo es la
  • 36. hipertensión; otros factores son la diabetes, la hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo, estrés, y antecedentes familiares. Las localizaciones más frecuentes de las placas ateroscleróticas son la bifurcación de la arteria carótida común, el origen de las arterias cerebrales media y anterior y el origen de las arterias vertebrales. Así tenemos que la persona adulto mayor de 80 años padeciera de un cuadro de ACV isquémico. El ictus embólico aparece cuando un pequeño émbolo (puede ser un coágulo sanguíneo, una burbuja de aire, una gota de grasa, un cúmulo de bacterias, o células tumorales) procedente del corazón o de la circulación cerebral proximal (segmento proximal de la aorta torácica) se desplaza distalmente y se aloja en un vaso de menor tamaño dando lugar a una disminución o desaparición dela irrigación sanguínea. Los factores de riesgo asociados a un ictus embólico son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaco, diabetes, fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, prótesis valvulares, arterosclerosis del cayado aórtico y el alcoholismo. La arteria más frecuentemente afectada por los émbolos de origen cardiogénicos es la Arteria cerebral media; en el presenta caos en estudio también existió afectación de la arteria cerebral media izquierda. El ACV isquémico constituye una agresión hemodinámica cerebral. La lesión isquémica se produce cuando el flujo sanguíneo cerebral se reduce hasta un nivel insuficiente para mantener la viabilidad neuronal; a los 5 minutos de la agresión anóxica se inicia una cadena de acontecimientos que da lugar al infarto cerebral. La lesión neuronal irreversible aparece poco tiempo después; en ocasiones, el tejido cerebral afectado se reblandece y licúa cuando se produce el infarto. El tamaño del ictus depende del calibre y localización del vaso ocluido y de la disponibilidad del flujo sanguíneo colateral. La isquemia global es consecuencia de hipotensión grave o la parada Cardiorrespiratoria, que producen una reducción transitoria del flujo sanguíneo a todas las áreas cerebrales. Se aprecia edema cerebral suficiente para producir deterioro clínico en el 10 – 20% de las personas con ACV isquémico y puede dar lugar a hipertensión intracraneal. El edema es secundario a la pérdida de la función metabólica celular normal y alcanza su máximo a los 3 – 5 días. Este proceso suele producir la muerte en la primera semana de evolución del ACV. La hemorragia secundaria a la zona de lesión isquémica, denominada transformación
  • 37. hemorrágica, y las convulsiones son las dos principales complicaciones neurológicas del ictus isquémico. Las tasas de mortalidad en los primeros días de un ictus isquémico son de 8 – 30%. El signo característico de un ACV isquémico es el comienzo súbito de signos neurológicos focales. Estos signos suelen aparecer en varias combinaciones. La hemiparesia (disminución de la función motora y sensitiva), y la afasia (trastorno del lenguaje causado por daño a las áreas que controlan el habla en el cerebro) son habituales. Las alteraciones del nivel de conciencia aparecen por lo general cuando existe afectación del tronco del encéfalo o del cerebelo, convulsiones hipoxia, hemorragia o elevación de la PIC. Estas alteraciones pueden manifestarse en forma de estupor, coma, confusión o agitación. (5) En el caso del adulto mayor, se presentó como sintomatología: afasia motora (afasia expresiva, incapacidad para utilizar los símbolos del habla), hemiplejía izquierda, déficit sensitivo, disminución del estado de conciencia, deterioro de la deglución, y flacidez muscular; además tenía deficiencia en su higiene personal era por el deterioro neuromuscular y de conciencia que impedían que la persona se aseara por sí sola; y con ello según Henderson se han alterado las necesidades de comunicación, movilidad, nutrición, y estar limpio y aseado; por lo cual las acciones de enfermería están destinadas a suplir estas necesidades de la mejor manera posible, ya sea mediante el baño a la persona, vigilar la sonda nasogástrica, evitar mayor laceración de piel, etc. Respecto a las pruebas diagnósticas, por lo general se realiza una Tomografía axial computarizada (examen realizado en la persona en estudio), el cual puede mostrar un área con disminución de la densidad; en el caso en estudio se evidenció daño en hemisferio derecho del cerebro. Suele administrarse también estimulantes de la síntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos. Dentro de éstos destaca la somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la
  • 38. formación y reparación de la membrana neuronal. La persona en estudio recibió somazina 500mg EV cada 8horas. Para poder satisfacer las múltiples necesidades afectadas como las que menciona Virginia Henderson, se debe brindar un tratamiento completo que incluya oxigenoterapia,la cual se le brindó mediante bigotera nasal a 5 litros de oxígeno por minuto.
  • 39. 1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor. 2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástrica 3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a ACV izquémico m/p hemiplejia izquierda.
  • 40. 4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios. 5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no articula palabra. 6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv E/ P presencia de sonda foley. 7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital” 8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.
  • 41. Diagnósticos 1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor. OBJETIVO:  La persona evitará complicaciones respecto al estado de conciencia. RESULTADO ESPERADO:  La persona no presenta complicaciones respecto al estado de conciencia. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO
  • 42. Realizando una valoración Es una evaluación del sistema nervioso, neurológica completa e basada en Cinco componentes principales integra. que constituyen la exploración neurológica de los pacientes críticos: Evaluación del nivel de conciencia, función motora, ojos y pupilas, patrón respiratorio, constantes Vitales. La valoración del estado de conciencia es el Valorando el estado de aspecto más importante de la exploración conciencia mediante la neurológica. escala de valoración de Glasgow. La escala de Valoración de Glasgow permite valorar el nivel de conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos: apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora. La mejor puntación es de 15; una puntuación entre 3 y 7 indica estado de Coma. En el estado de alerta, la persona responde Valorando el nivel de inmediatamente a estímulos externos conciencia de la persona: mínimos. Letargia, estado de somnolencia alerta, letargia, obnubilación, en el que la persona necesita un estímulo estupor o coma. más fuerte para responder, pero todavía se despierta fácilmente. Obnubilación: la persona permanece muy somnoliento, si no se le estimula. Estupor: mínimo movimiento espontáneo. Los signos vitales son parámetros que evalúan el estado fisiológico de la persona; Controlando funciones vitales y permiten identificar sus posibles cada hora, en especial la alteraciones. El aumento de la presión
  • 43. presión arterial. arterial en personas con ACV puede conllevar a un menor riego sanguíneo a nivel tisular cerebral y con ello a un mayor daño de éste tejido por isquemia. Realizar una vigilancia minuciosa de la Vigilando diámetro, tamaño función pupilar permite identificar signos y reacción pupilar. neurológicos significativos como: alteraciones de la presión intracraneana. Administrando La somazina; cuyo componente es el citidin medicamentos como: fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto con los productos de hidrólisis de Somazina 500 mg EV c/8hs. fosfolípidos involucrados en la formación y reparación de la membrana neuronal, la cual en estados de injuria soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos. El Nabatrin es un inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su Nabatrin 75 mg VO c/24 receptor plaquetario. Administrado en dosis horas. de 75mg/día se observa inhibición de la agregación plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza entre el 3º y 7º día. En este estado es posible apreciar una inhibición entre el 40% y 60% en la agregación <plaquetaria. Proporcionando medios para Al presentar instrumentos u objetos a la mantener la orientación persona desorientada, permitirá que se (calendario, reloj, periódico, oriente en tiempo y espacio. radio).
  • 44. DIAGNOSTICO 2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástrica OBJETIVO:  La persona adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación adecuada. RESULTADO ESPERADO:  La persona adulto mayor se alimenta sin necesidad de SNG. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO
  • 45. Evaluar el estado Permite una valoración objetiva del estado nutricional de la nutricional actual persona periódicamente mediante el examen físico y las medidas antropométricas como el control del peso. Administrando La alimentación por sonda nasogástrica es la alimentación mediante introducción de alimentos de consistencia líquida en sonda nasogástrica, situaciones donde exista incapacidad para la vigilando que esté deglución o en personas incapacitadas para ingerir permeable y limpia. por vía oral. Se realiza con el objetivo de conservar el estado nutricional y de hidratación de la persona. Mantener a la persona en posición de 30 Permite que haya un buen ingreso del alimento por grados en el momento gravedad evitando la aspiración, regurgitación. de dar el alimento y hasta una hora después. Mediante ello podemos verificamos si la SNG esta Aspirar el contenido exactamente en el estomago. gástrico, antes de dar el alimento. Mediante ello permite valorar la tolerancia de La entrada del alimento en la persona. alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive. Después de la Es un mecanismo para evitar cualquier posible administración de bloqueo del tubo. cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua. Es el tiempo límite de duración de una SNG, Realizar cambios de puesto que puede presentar orificios o grietas.
  • 46. SNG cada 7-14 días. La dieta en el caso de personas con Insuficiencia Administrando dieta renal crónica, se basa en una restricción o hipoproteica, disminución de proteínas, sodio, y potasio; ello es hiposódica, e porque el deterioro de las nefronas impide su hipocalémica; según filtración y eliminación por la orina; siendo de ésta cantidad prescrita. forma retenidos y acumulados en sangre. Informar a la familia sobre los alimentos Informando a la restringidos disminuirá su desconocimiento y evitara familia sobre la clase producir alteraciones dietéticas que perjudiquen aún de alimentos más su salud. restringidos según la dieta. DIAGNOSTICO 3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a ACV izquémico m/p hemiplejía izquierda. Objetivo: La persona mejorara su movilidad física, posterior a los cuidados de enfermera durante su hospitalización. Criterio de resultado: adulto mayor muestra un aumento del nivel de actividad de acuerdo a sus posibilidades. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO Los cambios de posición sirven para Realizando cambios de posición c/ 30 aliviar y redistribuir la presión sobre la minutos. piel y eviten que se prolongue la reducción del flujo sanguíneo en la piel y en los tejidos subcutáneos.
  • 47. Evita los peligros del éxtasis circulatorio. Las aplicaciones de masajes activa la Realizando masoterapia y ayudándola circulación arterial y estimula las terminaciones nerviosas cutáneas. a efectuar ejercicios activos y pasivos Realizar movimientos activos sirve de las extremidades no paralizadas y para aumentar y mantener el tono muscular, mantener la movilidad posteriormente de las afectadas. articular y los movimientos pasivos permiten corregir problemas específicos del paciente. Educando a la familia respecto a la Las sesiones educativas son para importancia de los ejercicios de facilitar la formación de la persona puesto que la educación favorece la fisioterapia y rehabilitación en cuanto adaptación de estilos de vida a la recuperación de la persona. saludable. Coordinando con el área de La participación activa de los rehabilitación para que el adulto miembros de la familia en el cuidado de la persona; les brinda seguridad y mayor tenga una terapia física reduce su ansiedad. especializada Con la finalidad de que se le proporcione a la persona una recuperación progresiva y óptima. DIAGNOSTICO 4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios. Objetivo: La persona mejorará su estado de higiene, posterior a los cuidados de enfermería Criterio de resultado: La persona evidencia signos de haber mejorado su higiene corporal mediante vestimenta limpia, cabello limpio, cavidad bucal aseada y uñas de pies limpios, CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO ♦ Valorando el estado de la piel de la La valoración permite recoger, organizar y registrar datos sobre el persona. estado de salud de la persona. El baño diario permite que mediante la ♦ Realizando baño de esponja a la técnica de arrastre del agua con el
  • 48. persona, limpieza de oídos, corte jabón se eliminen las toxinas liberadas por el organismo y los impregnados de uñas. microorganismos adquiridos por el medio ambiente. La higiene oral favorece la prevención ♦ Realizando higiene oral diaria a la de caries o el aumento de piezas persona. dentales cariadas, y con ello la proliferación bacteriana. ♦ Educando a la familia respecto a El proporcionar educación respecto a la higiene diaria y la prevención de los beneficios de la higiene diaria infecciones permite asegurar el de la persona; tales como prevenir mantenimiento de la salud de la persona. infecciones. ♦ Informando a familia respecto a La información respecto a los objetos de uso personal; previene el contagio los objetos de limpieza personal de posibles infecciones. (cepillo, toalla, peine y jabón). La evaluación de los conocimientos adquiridos por la familia respecto al ♦ Evaluando a la familia respecto a tema de higiene permite medir la los conocimientos adquiridos efectividad del cuidado brindado. posterior a la educación de enfermería. DIAGNOSTICO 5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no articula palabra. OBJETIVO: La persona referirá mejoría en su capacidad para comunicarse. CRITERIO DE RESULTADO: La persona tiene un avance progresivo en su capacidad para comunicarse. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO  Valorando la capacidad para El daño causado en el centro del entender instrucciones sencillas lenguaje situado en la parte e ideas completas. dominante del cerebro (conocida como área de Broca) provoca afasia
  • 49. expresiva, mientras que se localiza en la parte posterior del cerebro (área de Wernicke), causa afasia sensorial.  Mantener una conducta relajada y tranquila, y explicar Ayuda a la persona a mejorar el a la persona todas las medidas problema de la comunicación. diagnósticas y terapéuticas, y las orientadas a su comodidad antes de iniciarlas.  No hablar en voz alta no gritar. En la afasia no existe perdida de audición y gritar no ayuda.  Sólo debe hablar una persona Es más difícil para la persona seguir una conversación múltiple. cada vez. 6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv E/P presencia de sonda foley. OBJETIVO:  La persona adulto mayor recuperara el control de la eliminación urinaria. RESULTADO ESPERADO:  La persona adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo urinario.
  • 50. CUIDADO FUNDAMENTO CIENTÍFICO S  Valorar a la persona  La búsqueda e identificación de problemas en busca de en la persona son la base para las incontinencia urinaria. decisiones y actuaciones de enfermería posteriores.  Realizar la higiene genital con agua y  El agua y el jabón permiten la eliminación jabón. de microorganismos patógenos.  Realizar  La humedad en contacto con la piel periódicamente durante un período de tiempo puede cambios de pañal. ocasionar un aumento del crecimiento bacteriano e irritaciones.  Control de diuresis  El parámetro "diuresis" requiere especial observando vigilancia por parte del personal de características de la Enfermería, por su significación, y por la orina (color, olor, necesidad de brindar un aporte de líquido aspecto) acorde con la diuresis emitida.  Control de balance  El balance hídrico nos permitirá identificar hídrico estricto. los ingresos y los egresos para evitar la deshidratación.  Mantener ropa de  El cambio de la ropa de cama evita la cama limpia y seca. maceración de la piel por humedad y la proliferación de bacterias. DIAGNOSTICO 7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital” Objetivo: La familia mantendrá un mejor afrontamiento emocional respecto al estado de salud del adulto mayor, posterior a intervención de enfermería. Criterio de resultado: La familia evidencia un mejor afrontamiento emocional.
  • 51. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO El apoyo emocional está ligado a la  Brindando apoyo emocional y necesidad de entendimiento. Con una espiritual a la familia de el adulto comunicación adecuada se podrá mayor. asimilar mejor la situación; y fomentar el manejo adecuado de los  Reconociendo los puntos fuertes de sentimientos. la familia cuando sea apropiado. El reconocimiento de las fortalezas de una familia, como por ejemplo la unión familiar, permite que en momentos de debilidad les brinde seguridad, un afrontamiento efectivo  Involucrando a la familia en los de la situación. cuidados a realizar al adulto La participación activa de los mayor, tales como: higiene, los miembros de la familia en el cuidado cambios de posición, entre otros. de la persona; les brinda seguridad y reduce su ansiedad.  Proporcionando a la familia una La información anticipada respecto a información anticipada conforme la enfermedad de una persona avanza la enfermedad de la permite preparar a la familia persona. psicológicamente para situaciones de pérdida, depresión, ansiedad y dolor espiritual DIAGNOSTICO 8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos. OBJETIVO La persona permanecerá libre de infecciones, con ayuda del personal de enfermería. CRITERIO DE RESULTADO Adulto mayor presenta piel libre de infección posterior a cuidados de enfermería CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
  • 52. Realizar lavado de manos antes de El lavado de manos disminuye el brindar cuidados a la persona. riesgo de proliferación de microorganismos por infecciones cruzadas.  Controlar la posible aparición de El control de signos y síntomas de signos y síntomas de infección. infecciones, previene las infecciones mediante el empleo de las  Cambio de esparadrapo y limpieza de precauciones pertinentes. catéter venoso periférico diario. El cambio de esparadrapo y su limpieza evitara la proliferación de, microorganismos de dicha zona.  Con respecto a la sonda foley:  Realizar limpieza diaria del meato urinario. La limpieza diaria del meato urinario evitar la proliferación de microorganismos.  Vaciar el contenido de la bolsa colectora de orina, cada 6 horas. La evacuación del contenido de orina restringe el desarrollo bacteriano.
  • 53. EJECUCIÓN Los cuidados proporcionados al adulto mayor de 80 años de edad, se efectuaron aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal:
  • 54. Favorecer el proceso de recuperación de la persona para la obtención de su bienestar. Para lograr ello se generaron acciones de enfermería orientadas hacia ese objetivo: Se valoró el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.  Controlando Funciones vitales c/ hora  Realicé higiene bucal.  Se educó a su hijo acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus efectos y como cooperar con la persona en la satisfacción de sus necesidades.  Inspeccioné diario los vías invasivas como presencia de vía periférica clorurada, presencia de sonda foley, para buscar signos de infección.  En la canalización de vía periférica tuve presente el cumplimiento de la técnica aséptica y el cambio cada 72 horas.  Se vigiló la eliminación urinaria mediante el Balance Hidroelectolítico.  Se realizó baño de esponja a la persona, limpieza de oídos, corte de uñas.
  • 56. El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado al adulto mayor de 80 años de edad; requirió de diferentes fuentes de información, para ello se utilizó datos de Historia Clínica, la observación, examen físico, examen neurológico y entrevista realizada a su hijo. En la Valoración que es la primera etapa del proceso enfermero, se necesitaron datos primordiales del estado de salud de la persona que sirvieran de paso para poder continuar adecuadamente las demás etapas, identificando los problemas principales que presentaba el adulto mayor durante todo el periodo de hospitalización. Conociendo ya los problemas primordiales, se elaboraron Diagnósticos de enfermería en base a éstos problemas, y también se realizaron Planes de Cuidado de enfermería con objetivos que deberían cumplirse dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la Ejecución se brindaron cuidados de enfermería que contribuyeran a fomentar el bienestar del adulto mayor hasta el día en que fue dado de alta, y así viajó junto con su hijo hacia su lugar de origen Bagua Grande.
  • 57. BIBLIOGRAFÍA 1) Brunner L y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. 9na edición. México: Ed. Interamericana; 1983.
  • 58. 2) Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana: 1999. 3) Potter, P. Fundamentos de Enfermería. España: Harcourt; 2002. 4) Urden Loung. Cuidados Intensivos de Enfermería. Tomo II. España: Harcourt Océano. 5) Marriner T. Modelos y teorías de la enfermería. 4ta Edición. España; Harcourt Brace: 1999 6) Carpenito L. Diagnósticos de Enfermería y Aplicación en la práctica clínica. México; Interamericana: 1995. 7) Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill Interamericana; 2000.
  • 60. Citicolina estimula la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal y, mediante esta acción, mejora la función de los mecanismos de membrana, como el funcionamiento de las bombas de intercambio iónico y los receptores insertados en ella, cuya modulación es imprescindible en la neurotransmisión. Gracias a su acción estabilizadora de membrana, citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales. INDICACIONES TERAPEUTICAS Se utiliza citilcolina, particularmente, para facilitar su administración en tratamientos prolongados de pacientes con: secuelas neurológicas debidas a lesiones cerebrales traumáticas recientes; secuelas neurológicas debidas a lesiones cerebrales vasculares agudas, subagudas y crónicas; involución senil; discinesias por neurolépticos. REACCIONES ADVERSAS Alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial, disnea, náuseas, vómitos, diarrea ocasional, rubor, urticaria, exantemas, púrpura, escalofríos, edema. DOSIS: 500 a 2.000 mg/día PRESENTACIÓN SOMAZINA 500 mg y 1000 mg. Solución inyectable; Gotas, envase con 30 ml de solución CUIDADOS DE ENFERMERÍA  Cuando se utiliza la vía intravenosa la administración debe ser lenta (3 a 5 minutos, dependiendo de la dosis).  Cuando se administra en perfusión intravenosa por goteo, el ritmo de perfusión debe ser de 40 a 60 gotas/minuto. CIPROFLOXACINO GRUPO FARMACOLÓGICO: Antibacteriano MECANISMO DE ACCIÓN: Es un agente bactericida interactúa intracelularmente inhibiendo la ADN girasa, enzima bacteriana esencial para la duplicación, transcripción y reparación del ADN bacteriana. Antibacteriano de amplio espectro
  • 61. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Otitis media, Bronconeumonía, Uretritis, cistitis, pielonefritis, prostatitis, gonorrea, enteritis, osteomielitis, úlceras infectadas, septicemia, colecistitis, peritonitis, endometritis. REACCIONES ADVERSAS: Náuseas, diarrea, vómito, molestias abdominales, cefalea, nerviosismo y erupciones exantemáticas. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral: 250 - 750 mg cada 12 horas. Inyectable: 200 a 400 mg dos veces al día. CUIDADOS DE ENFERMERÍA  Se puede tomar con las comidas, no tomar antiácidos, ni preparados de hierro, mantener una buena hidratación.  La infusión intravenosa debe efectuarse en un periodo de 60 minutos, preferiblemente en una vena mayor.
  • 62. NABATRIN Antiagregante plaquetario. Propiedades. Es un inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Se requiere su metabolización para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cuál es el metabolito activo. El clopidogrel y sus metabolitos se excretan por vía renal (50%) y por vía fecal (46%). La vida media de eliminación del metabolito principal es de 8 horas; sus niveles plasmáticos son más elevados en pacientes mayores de 65 años; sin embargo, esto no se refleja en un incremento en la inhibición de la agregación plaquetaria ni el tiempo de sangría. Indicaciones. Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular, y de otros eventos vasculares isquémicos en pacientes con antecedentes de aterosclerosis sintomática. Dosificación. Adultos: vía oral, 75mg/día. Reacciones adversas. Hemorragia gastrointestinal (2%), hemorragia intracraneana (0,35%). Ulcera gástrica, péptica o duodenal (0,68%). Diarrea (4,46%). Erupción cutánea (4,2%).  CUIDADOS DE ENFERMERÍA:  Vigilar estrechamente los signos vitales.  Vigilar si aparece proteinuria, leucocitos (neutropenia), niveles de K.  No administrar en personas con problemas sanguíneos pues aumenta su problema.
  • 63. CLINDAMICINA Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formación de uniones peptídicas. Indicaciones terapéuticas: Infección bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido blando: abscesos, celulitis, heridas infectadas; dental severa: absceso periapical, gingivitis; intraabdominal: peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis séptica; septicemia, bacteriemia; infección genitourinaria femenina: endometritis, posquirúrgica, absceso tubo-ovárico no gonocócico, celulitis pélvica, salpingitis, EPI aguda, asociado a antibiótico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis toxoplasmática y neumonía por P. carinii (se puede asociar a primaquina). Dosis: 150 a 300 mg (vía oral) y 600 a 1200 mg/día en dos a cuatro dosis iguales (Intramuscular e intravenosa). Presentación Dalacin C: Ampollas (600 mg) Cápsulas (300 mg); Dalacin T: Solución (10 mg/1 ml.) Dalacin V Crema Vaginal (2 g/ 100 g); Divanon Ovulos Vaginales (100 mg) Euroclin Cápsulas (300 mg) Soluc. Tópica ( 1g / 100 ml) Reacciones adversas: Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto metálico desagradable, prurito, ictericia, anormalidades en PFH, vía IM: dolor, induración, absceso estéril; vía IV: tromboflebitis. Cuidados de Enfermería  Para evitar la irritación esofágica con la forma farmacéutica oral administrar con abundante agua.  Existe mayor severidad a las reacciones diarreicas en ancianos.  Si se presenta diarrea severa descontinuar el tratamiento.  Pacientes con alteración de la función renal no requieren modificar la dosis.