Caso clinico de abdomen agudo inflamatorio- Apendicitis

1. Katerine Díaz.
Adriana Castillo
Dr. Washington Orellana
CARRERA DE MEDICINA HUMANA
LOJALOJA

3. Datos de Filiación
 Nombre : NN
 Edad : 20 años.
 Sexo : femenino
 Estado Civil : soltera
 Instrucción : superior incompleta
 Profesión : ninguna
 Ocupación : estudiante
 Lugar de Nacimiento : Loja
 Lugar de Residencia : Loja
 Residencias Ocasionales : ninguna
 Religión : Católica
 Raza : Mestiza
 Grupo Sanguíneo : ORH+

4. Dolor Abdominal

5. Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de
su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de
comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve
intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se
automedica buscapina compuesta con lo que cede
aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas
aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba,
localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo,
intenso +++/ 4, mismo que se acompaña de anorexia,
náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se
automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el
cuadro acude a esta casa de salud.

6. Revisión Actual de Sistemas
• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- Aparentemente normal
• SISTEMA DIGESTIVO.- lo referido en enfermedad actual
• SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO.- Aparentemente normal
• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.
• SISTEMA LOCOMOTOR.- Aparentemente normal
El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.

7. Antecedentes Patológicos Personales
•Ninguno
Antecedentes Gineco-Obstétricos
•Menarquía: 13 años
•Ciclos menstruales: irregulares
•Duración: 4 -5 días
•Cantidad: moderada
•Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
•Vida sexual activa: no
Antecedentes Patológicos Familiares
No Refiere

8.  Hábitos
FISIOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
Micción: 4 veces durante el día
Deposición: 2 veces día.

PATOLÓGICOS
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Alergias: Ninguna

 Condiciones Socio-
Económicas
 Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de
hormigón armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y
todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un
perro) en el interior de la casa.

9.  Fuente:Directa
 Personalidad: Extrovertida

11. TA FC FR T(axilar) Peso Talla
AL INGRESO 94/60 88x’ 24x’ 39.6°C 60kg 1.58
AL REALIZAR HC 110/72 76x’ 18x’ 37° 60Kg 1,58
•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.
•FASCIES:
•Somatoexpresiva: Normal
•Psicoexpresiva: Tranquila
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico
•ESTADO NUTRICIONAL:
•MARCHA: eubásica
•ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo
•PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrótica.
•FANERAS: implantación, forma y color normales.
•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

13. AL MOMENTO DEL INGRESO
Pcte álgica, intranquila, conjuntivas rosadas, MOH. Corazón rítmico. Pulmones ventilados,
Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha,
Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.

14. Cabeza
CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan
prominencias, depresiones o puntos dolorosos.

CARA: Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,
movimientos palpebrales normales
Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de
acomodación y consensual presente.
BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño
normal, pared faríngea posterior normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo
permeable.

Cuello
Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides OA.

15. Tórax
TORAX ANTERIOR
 Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de
amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de
cicatrices.
 PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se
encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.
 PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta
7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el
11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio
intercostal.
 AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal,
murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.
TORAX POSTERIOR
INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos
respiratorios normales.
PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías, expansibilidad
pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal.
PERCUSIÓN: sonoridad.
AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.


16. Abdomen
 INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no
se observa latido aórtico. Se evidencia herida quirúrgica de
aproximadamente 4 cm de longitud con bordes eritematosos en FID.
 PALPACIÓN: Suave depresible, con dolor leve a
la palpación sobre herida quirúrgica.
 PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.
 AUSCULTACIÓN: RHA (+)

17. Región Genital
No se explora
Extremidades
Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia
de cicatrices, movimientos articulares conservados. Muy escasa pilificación.
Turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y fuerza normal.

18. PROBLEMAS ACTIVOS
 Dolor abdominal
 Anorexia
 Náusea
 Alza térmica
 Taquipnea
 Signo de Mac Burney (+)
 Signo del Obturador (+)
 Blumberg (+),

19. RESPIRATORIO
GENITO
URINARIO
SISTÉMICO GASTROINTESTINAL
CARDIO
CIRCULATORIO
Taquipnea Alza térmica Dolor Abdominal
Náusea
Anorexia
Signo de Mac Burney (+)
Blumberg (+),
Signo del Obturador (+)

20. CLÍNICA DEL PCTE COLECISTITIS PANCREATITIS APENDICITIS GASTRITIS
Dolor abdominal x x x x
Anorexia x x
Náusea x x x x
Alza térmica
(39°C)
x x x
Taquipnea
Signo de Mac
Burney (+)
x
Blumberg (+) X
Signos del
Obturador (+)
x

21. Apendicitis Aguda

22. PRUEBAS FECHA
BIOMETRÍA HEMÁTICA 26-06-2013
Leucocitos 13.48
Neutrofilos 89.60
Linfocitos 0.94
Eosinófilos 0
HTO 32.9
HB 10.5
Plaquetas 170
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 100.3
Creatinina 1.2
Urea 38
EMO
Hematíes 5-7
Células epiteliales numerosas
Piocitos 10-12
Moco ++
Bacterias +++

23.  ECO DE ABDOMEN
Se realiza rastreo ecográfico de abdomen, se observa imagen tubular
Alargada, no compresible con transductor en fosa iliaca derecha

24.  Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda
 Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII
 Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía
 Tiempo: 1:30
 Anestesia: General

 Hallazgos:
 Líquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio distal
fibropurulentas.
 Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa.
 Congestiva en su tercio distal
 Coprolito en base.
 Base normal.

25. INDICACIONES
 NPO
 CSV
 L/R 1000cc pasar 3000cc en4h
 Metoclopramida 10mg IV c/8h
 Tramal 100mg IV c/8h
1.-NPO
2.- CSV
3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h
4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h.
5.- Tramal 50mg IV STAT.
6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.
7.- Ondacetron 8 mg IV STAT.
8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.
9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).

26. Apendicitis Aguda GII