1. Gestion du risque infectieux
péri-opératoire
Dr Samy FIGUEIREDO
Département Anesthésie-Réanimation
Hôpital de Bicêtre
MAPAR NEIGE 2014

2. ü 11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011
ü 4% des patients ont une infection associée aux soins

6. Trop
ü Colite à C. difficile
Pas assez
ü Infection de
site opératoire
Le challenge de l’antibioprophylaxie
ü Sélection de mutants résistants
ü Allergies / coût

7. Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ?
q Molécule(s) ?
q Posologie ?
q Réinjections ?
q Indication ?

8. Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ?
q Molécule(s) ?
q Posologie ?
q Réinjections ?
q Indication ?

9. 15%

10. Carignan et al., CID, 2008

11. ü Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris)
ü 6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 / sem
ü Principal facteur de risque de colonisation à BGN
résistant à l’imipénème = exposition à l’imipénème :
è Odds ratio = 5.9 ([95% CI] : 1.5 à 26) après 1 à 3 jours
è Odds ratio = 7.8 ([95% CI] : 2.4 à 30) après > 3 jours
Armand-Lefèvre et al., AAC, 2013

12. ü Étude prospective, monocentrique, Turquie.
ü « Intervention » =
• Période « avant » : 4 mois, 2011
• Période « intervention » : 8 mois, 2011
• Période « après » : 4 mois, 2012
• Appliquer les recommandations internationales
• Visites de sensibilisation dans les différents services
• ATB administré par anesthésiste et non par IDE en salle
Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013

13. Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
AVANT
n = 1211
APRES
n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***
1 seul antibiotique (%) 88 96***
Timing (-30 à -60 min) 92 99***
Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***
Relai antibiotique oral (%) 17 5***
Incidence d’ISO (%)
dont chir. propre
dont chir. propre contaminée
19
05
14
12***
01
05
Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***
*** P < 0.001 ** P < 0.01

14. Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
AVANT
n = 1211
APRES
n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***
1 seul antibiotique (%) 88 96***
Timing (-30 à -60 min) 92 99***
Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***
Relai antibiotique oral (%) 17 5***
Incidence d’ISO (%)
dont chir. propre
dont chir. propre contaminée
19
05
14
12***
01
05
Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***
*** P < 0.001 ** P < 0.01

19. RFE, 2012
ECBU

20. ü Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les
bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après
PTH.
ü ISO post-PTH = 2% des PTH
ü ISO par contamination à partir d’un foyer distant = 10 à
20% des ISO post-PTH
ü Foyer urinaire = 13% des foyers distants
è risque d’ISO d’origine urinaire post-PTH
= 0.004% à 0.2%
Que faire de l’ECBU ?

21. Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ?
q Molécule(s) ?
q Posologie ?
q Réinjections ?
q Indication ?

23. van Kasteren et al., CID, 20O7

24. van Kasteren et al., CID, 20O7

25. Weber et al., Ann Surgery, 2008

26. Steinberg et al., Ann Surgery, 2009

27. Koch et al., J Am Coll Surg, 2013
Meilleur timing = 4 minutes avant incision (IC95% = 0 – 18 min)

28. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü Délai administration – incision étudié comme une variable
continue.

29. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü Après ajustement, pas d’association statistiquement
significative entre « timing » et ISO.

30. « Timing » de la 1ère dose
ü Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé.
ü Recos SFAR : début dans les 30 minutes avant l’incision
(vancomycine : durée d’injection = 60 minutes, fin au plus
tard à l’incision)
ü Recos USA : début dans les 60 minutes avant l’incision
(vancomycine et quinolones : début 120 minutes avant
l’incision)
ü Forme en « U » fréquemment mise en évidence : on sait
ce qu’il ne faut pas faire.

31. Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ?
q Molécule(s) ?
q Posologie ?
q Réinjections ?
q Indication ?

32. Napolitano et al., Plos One, 2013
ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas
ü Les 4 molécules les plus utilisées :
- ceftazidime
- levofloxacine
- sulbactam
- teicoplanine
ü Timing d’administration incorrect = 47% des cas

33. Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü Vancomycine = associée à plus d’ISO en chirurgie
orthopédique : OR ajusté = 1.75 (IC95% = 1.16-2.6)
 Molécules à large spectre = fausse sécurité

34. Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ?
q Molécule(s) ?
q Posologie ?
q Réinjections ?
q Indication ?

35. S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique
ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas de IMC > 35
kg / m2 et petite taille
Duffull et al., Clin Pharmacokinetics, 2004

36. Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ?
q Molécule(s) ?
q Posologie ?
q Réinjections ?
q Indication ?

37. ü Étude prospective, non randomisée
ü DPC sans facteur de risque de bile colonisée :
 Cefoxitine
ü DPC + facteurs de risque de bile colonisée :
 Tazocilline + gentamicine puis 4 jrs de Ticarcilline +
acide clavulanique

39. Diminution des infections
de site opératoire
Antibioprophylaxie Autres facteurs ?

40. Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü Mise en place d’un faisceau de mesures :
1.Antibioprophylaxie péri-opératoire
2.Normothermie
3.Tonte mécanique plutôt que rasage
4.Discipline au bloc (<10 ouvertures de portes/h)

41. Van der Slegt et al., Plos One, 2013

42. Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü Incidence d’ISO = 10.4%
ü Effet du « bundle » seul ?
Limites :

43. Diminution des infections
de site opératoire
Antibioprophylaxie
systémique non systémique

44. Bode
et
al.,
NEJM,
2010

49. Diminution des infections
de site opératoire
Antibioprophylaxie
systémique non systémique
Préparation cutanée
de l’opéré
Technique chirurgicale
Stérilisation
Soins de plaie postop
Gestion des drains
Normoglycémie Normothermie
Hyperoxie ? Probiotiques ?

50. Les choses simples…

51. Les 5 règles simples
1. Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie
2. Utiliser des agents à spectre étroit (C1G, C2G)
3. Timing optimal : dans les 60 min avant incision
4. Posologie adaptée (dose × 2 si IMC > 35 kg/m2)
5. Dose unique