Heini Kari: Lääkekorvausjärjestelmän aukkoja paikataan perustoimeentulotuella. Esitys Ojista allikkoon? Toimeentulotukiuudistuksen ensi metrit -kirjan julkistamisseminaarissa 30.9.2020

1. Lääkekorvausjärjestelmän aukkoja paikataan
perustoimeentulotuella - tutkimustietoa ja
huomioita
Erikoistutkija Heini Kari
Tietopalvelut, tutkimusyksikkö

2. Lääkeostoja korvataan ensisijaisesti sairausvakuutuksesta
(L 1224/2004)

3. Lääkeostoja maksetaan toimeentulotukilain
perusteella myös perustoimeentulotuesta
• Maksamisen lähtökohtana on lääkkeen tarpeellisuus asiakkaalle ja
yksilöllinen tarvearviointi
• Korvattavien lääkkeiden omavastuiden lisäksi voidaan maksaa myös apteekista
hankittavia lääkkeitä, tuotteita ja palveluita, jotka eivät ole sairausvakuutuksesta
korvattavia (ei korvatut apteekkiostot)
• Toimeentulotuesta maksettuja lääkkeitä ei ole juurikaan aikaisemmin
tutkittu, koska kattavaa tietoa ei ole ollut
2.10.20203

4. Apteekkiosto Kelan perustoimeentulotuen
maksusitoumuksella
2.10.20204
Asiakas saa
maksu-
sitoumuksen
apteekkiostoihin
Kelan
perustoimeentulo-
tuen päätöksen
yhteydessä
Apteekissa
farmaseutti/
proviisori hakee
asiakkaan
maksusitoumus-
tiedot Kelan
järjestelmästä
asiakkaan luvalla
Lääke, tuote tai
palvelu
toimitetaan
asiakkaalle
Apteekki lähettää
tiedon ostosta
Kelaan
→
Kela maksaa
summan apteekille

5. Kelan perustoimeentulotuen kohdentuminen eri
menolajeihin vuonna 2019
Apteekkiostojen jakautuminen eri
korvauslajeihin:
Peruskorvatut lääkkeet 57 %
Ei-korvatut lääkkeet 33 %
Erityiskorvatut lääkkeet 10 %
(Korvauslajista ei tietoa 1 %)

6. Perustoimeentulotuen saajien Kelan myöntämän
maksusitoumuksen käyttö apteekkiostoihin
ikäluokittain vuonna 2018
2.10.20206
0
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
0 – 18v 19 – 24v 25 – 34v 35 – 44v 45 – 54v 55 – 64v 65 – 74v 75v->
Apteekkiostoja Ei apteekkiostoja

7. TOP 10 lääkeryhmät Kelan perustoimeentulotuen
maksusitoumuksilla 2018
2.10.20207
*Anatomis-terapeuttis-kemiallisessa (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC) luokituksessa lääkkeet on jaettu ryhmiin sen mukaan, mihin elimeen tai elinjärjestelmään ne vaikuttavat sekä niiden
kemiallisten, farmakologisten ja terapeuttisten ominaisuuksien mukaan.

8. TOP 10 maksetut ei-korvatut lääkeryhmät Kelan
perustoimeentulotuen maksusitoumuksella vuonna 2018
2.10.20208

9. Miksi kaikkia lääkkeitä ei korvata sairausvakuutuksesta?
• Sairausvakuutuslain mukaan kaikki lääkkeiden käyttö ei ole korvattavaa esim.
raskauden ehkäisy
• Lääkekorvausprosessi käynnistyy lääkeyrityksen aloitteesta
• Jos yritys ei hae korvattavuutta tai ehdottaa kohtuutonta hintaa, lääke jää
korvausjärjestelmän ulkopuolelle
• Sairausvakuutuskorvausta ei voi hakea asiakkaan yksilöllisen tilanteen
perusteella tai käyttöaiheisiin, joihin lääkettä ei ole virallisesti hyväksytty
käytettäväksi
• Kaikki asiakkaat eivät ole oikeutettuja korvauksen saamiseen
2.10.20209

10. Mitä havaitsimme?
2.10.202010
• Suuret toimeentulotuesta maksetut lääkemenot kasautuvat pienelle osalle
tuen saajista
• Perustoimeentulotuesta maksetut lääkkeet ovat pääasiassa yleisesti
käytettyjä lääkkeitä
• Aiempien tutkimusten mukaisesti havaitsimme, että eniten toimeentulotukea
maksettiin mm. psyykenlääkkeisiin, kuten masennuksen ja ahdistuneisuuden
hoitoon käytettyihin lääkkeisiin, ja kipulääkkeisiin.
• Perustoimeentulotuesta maksetuista lääkemenoista noin kolmannes on
sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän ulkopuolella olevia
lääkevalmisteita

11. Huomioita
• Lääkekustannukset voivat olla pienituloisille suuri taloudellinen rasite ja
omavastuu voi muodostua esteeksi lääkkeen käytölle
• Suuret omavastuuosuudet
– Suomessa reseptilääkkeiden omavastuuosuudet ovat kansainvälisesti verrattuna suuret.
Suomalaiset maksavat itse noin kolmanneksen reseptilääkkeiden kustannuksista.*
• Ei-korvatut lääkkeet
– Kokonaan sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolella on paljon yleisesti käytettyjä lääkkeitä,
kuten ehkäisyvalmisteita, kipulääkkeitä, silmätulehduslääkkeitä ja ummetuslääkkeitä
– Eivät kerrytä vuosiomavastuuta (lääkekattoa)
2.10.202011
*Keskimäki I, Tynkkynen LK, Reissell E, Koivusalo M, Syrjä V, Vuorenkoski L, Rechel B, Karanikolos M.
Finland: Health system review. Health Systems in Transition, 2019; 21(2): 1 – 166

12. Järjestelmien uudistamisessa huomioitavaa
• Kaksi rinnakkaista järjestelmää, joista maksetaan lääkkeitä eri perusteilla
• Läpinäkyvyys, eriarvoisuus
• Pitäisikö lääkekorvausjärjestelmän sisällä olla mekanismeja, jotka
mahdollistaisivat yksilöllisemmät korvaukset?
• Nyt terveydenhuollon omavastuuosuudet siirtyvät osittain perustoimeentulotuen
maksettavaksi
• Kuntien maksama toimeentulotuki lääkeostoihin?
• Lääkkeistä koituvien maksujen huomioiminen osana terveydenhuollon
asiakasmaksujen kokonaisuutta
• Lääkekatto, asiakasmaksukatto, matkakatto
2.10.202012

13. Lopuksi
• Tulostemme perusteella etenkin peruskorvauksen taso ja
korvausjärjestelmän ulkopuolisista lääkkeistä aiheutuvat kustannukset ovat
perustoimeentulotuen maksujen näkökulmasta keskeisiä kysymyksiä
• Nykyjärjestelmässä perustoimeentulotuella on tärkeä rooli lääkehoitojen
mahdollistajana pienituloisille perheille ja henkilöille
• Sosiaaliturvauudistuksessa sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmää ja
lääkkeiden maksamista toimeentulotuesta tulisi tarkastella kokonaisuutena
2.10.202013

14. Kiitos!
Heini Kari
Erikoistutkija
Kela, tietopalvelut, tutkimusyksikkö