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コンサルトをする際に、相手に快適に、しっかりと伝えることは医療での大切な技術です。コンサルトのコツについて解説します。 http://kensyui.com/consult.html
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1.
的確に物事を伝えること 的確なコンサルトを目指して
2.
あなたは、的確に伝える事ができますか? 研修医.com http://kensyui.com
3.
どんな患者さん?と聞かれます。 または、相談していいですか?という形に なります。今回は口頭での話です。
問診して、相談する場合を例にとって、ま ず始めてみましょう。 研修医.com http://kensyui.com
4.
このような相談を受けます。 腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から 急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。もの すごく痛くて、我慢できないくらい痛くなったと の事です。食事は痛くなってからまだ食べていな いとのことです。 Vitalは血圧136/78 脈拍84回
SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません 咽頭発赤腫脹ありませんでした 胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・etc 研修医.com http://kensyui.com
5.
研修医.com http://kensyui.com
6.
つっこみどころが多すぎますね。 この段階(レベル①)では通用しません。
まず、問診の仕方を学んでくれい! 問診で聞くべき項目が聞けてない! 初めの1週間、という項目を見よう! 研修医.com http://kensyui.com
7.
腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から 急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。痛み の発症は急激で、痛みで目が覚める程とのことで す。少し波はありますが、基本的には持続した痛 みです。放散痛はありません。食事は痛くなって からまだ食べていないとのことです。嘔気が経度 ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便は ありません。以前に尿管結石の既往があり、その 時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴があり ます。酒、煙草はされないとのことです。 Vitalは血圧136/78
脈拍84回 SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませ んでした 胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・etc 研修医.com http://kensyui.com
8.
これだと・・・ 問診はある程度取れている。 年齢、性別は必ず入れよう。
大学時代にある程度勉強して、かつ問診項 目も学んだくらいのレベル まず、今日の項目はなんだったか、思い出 してみよう! 研修医.com http://kensyui.com
9.
あなたは、的確に伝える事ができますか? 研修医.com http://kensyui.com
10.
まず大事な事は、プレゼンとコンサルトと は、別物ということです。 プレゼンテーションスキル
コンサルテーションスキル 両方を分けて、それぞれ上達していきまし ょう。 研修医.com http://kensyui.com
11.
まず「はじめの一言」で、何を聞きたいの か、伝えよう。 あなたは、何を相談しに来ましたか?
そこには、自分なりのアセスメントが欠か せません。 研修医.com http://kensyui.com
12.
何が目的なのか?入院、検査、とりあえず 相談? どれほど急ぎなのか?
自分で対処できるのか?(さらに上級医を 呼ぶ必要はあるのか?) 今の情報だけで次の行動をできるのか? 研修医.com http://kensyui.com
13.
右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわか らないので、ご意見をうかがってもよろしい でしょうか? 尿管結石を疑っているのですが、エコーをし たことがないので、見ていただけませんで しょうか?
右側腹部痛の問診をして、追加検査が必要だ と思う方がいるのですが、相談させていただ いてよろしいでしょうか? 研修医.com http://kensyui.com
14.
右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわ からないので、ご意見をうかがってもよろ しいでしょうか? 35歳男性で、昨日からの右側腹部痛を主 訴に来院されました。 研修医.com http://kensyui.com
15.
腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまっ た右側腹部痛の患者さんです。痛みの発症は急激で、痛みで目 が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持 続した痛みです。放散痛はありません。食事は痛くなってから まだ食べていないとのことです。嘔気が経度ありますが、嘔吐 はありません。下痢や黒色便はありません。以前に尿管結石の 既往があり、その時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴が あります。酒、煙草はされないとのことです。 Vitalは血圧136/78 脈拍84回 SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした 胸部に異常な雑音はなく、 腹部所見ですが、特に圧痛や腸蠕動音の異常なく、CVA叩打痛 が右にありました。 今のところは、尿管結石の可能性があるかと思うのですが、他 研修医.com http://kensyui.com に鑑別はどんなものを考えたらよいでしょうか?
16.
ボウヤだからさ 研修医.com http://kensyui.com
17.
まず第一段階、お疲れ様です。 あなたは、的確に伝える事ができますか?
的確な表現には、状況の理解が必要です。 例えば、レベル②~③では、カンファレン ス等で皆が聞きたがる時のしゃべり方に近 いですよね。 研修医.com http://kensyui.com
18.
あなたが求められている状況は何ですか? ①問診のトレーニングをしてくれて、それ をプレゼンテーションする状況
②上級医の先生に、限られた時間で的確に 相談するべき状況 研修医.com http://kensyui.com
19.
あなたが求められている状況は何ですか? ①問診のトレーニングをしてくれて、それ をプレゼンテーションする状況 →上級医の先生も聞くことを目的にしてい る。しっかりした病歴も喜ばれる
②上級医の先生に、限られた時間で的確に 相談するべき状況 →あなたに期待しているのはプレゼンでは なく、状況を的確に正確に聞くための情報 を効率よく提供してくれること 研修医.com http://kensyui.com
20.
外来をしてみて、問診をしてみた。 尿管結石っぽいCT所見がある。
はじめて見るので、画像を一緒に見てほし い。 研修医.com http://kensyui.com
21.
1件画像を見ていただきたい方がいるのですが、コン サルトさせていただきたいのですが、今お時間よろし かったですか? 35歳男性で、右側腹部痛を主訴に来院された患者さ んです。尿管結石を疑っています。 以前に尿管結石の既往があり、同様の痛みで来られて います。 昨日の夜間、痛みで目が覚める程の痛みがあり、それ が持続しています。 右CVAに叩打痛があり、尿管結石症を疑ってCTを撮 影したのですが、画像の見方がわからなくて・・・ 研修医.com http://kensyui.com
22.
研修医.com http://kensyui.com
23.
どうでしょうか? 相談を受ける方も、受けやすいです。
その上で、上級医から聞かれた事(例えば食 事との関連がないか、胆石の既往や、痛みど めのアレルギーがないか、)に答えると、お 互いにハッピーなことになります。 分かる疾患であれば、この形までは進めても、 私は良いかと思います。 ただ、画像がはっきりしない場合は先入観を 持ちたくないという先生もいます。 研修医.com http://kensyui.com
24.
はじめの方は、上級医の先生も、あなたが やらかさないか心配しながら見ています。 なので、見方によっては「端折った」とも 取られかねないため、ケースバイケースで 検討しましょう。
続いて、もうすこしコンサルテーションを 効果的にしましょう。 研修医.com http://kensyui.com
25.
あなたの言葉に、意味を付けましょう。 言葉には力があります。
例にとってみてみましょう。 研修医.com http://kensyui.com
26.
○○くん、あの人のこと好きでしょ? 私からみても美人だし、性格も良いし
顔とか○○くんの好みって言ってた顔で 何より、○○くん、いつもあの人のこと見て るでしょ? それに前に○○くんがあの人を好きって喋っ てるの聞いたよ。 研修医.com http://kensyui.com
27.
感度、特異度は、診察の時だけでなくプレ ゼンテーションの時にも力を持つ言葉にな ります。 Important positives&negatives その疾患にとって、その病態にとって、 重要な陽性所見、陰性所見はしっかりとっ ておきましょう。 研修医.com http://kensyui.com
28.
○○くん、あの人のこと好きでしょ? 私からみても美人だし、性格も良いし ⇒どちらかというと、感度の高い情報。否定に使いやすいが、陽性であっても、 それを裏付ける根拠に乏しい 顔も性格も悪い人よりは良い方がプラスに働くことのほうが多いと思われる (それが感度)。しかし、美人で性格が良ければ好きになるわけではない。 特異度はあまり高くない。 顔とか○○くんの好みって言ってた顔で、 ⇒攻め込まれている。特異度が高い情報。陽性であるときに、その情報はその 疾患の可能性を高める。 何より、○○くん、いつもあの人のこと見てるでしょ? ⇒かなり特異度が高い。ピンチである。 前に○○くんがあの人を好きって喋ってるの聞いたよ。 ⇒お手上げである。特異度99%というところである。 もう、私と一緒にいる意味なくない? ⇒治療するしかない。 研修医.com http://kensyui.com
29.
脱線したが、感度特異度を頭の中で絡めて 話すことで、意味付けをする力が増すこと が分かっていただければ幸いです。 一転して私が好きな言葉なんですが、 (私の造語です、悪しからず) 『1年目は感度高く、2年目は特異度高く』 研修医.com http://kensyui.com
30.
感度の高い情報は、rule/outに使いやすい。 髄膜炎でのJOLT(感度99%・・最近見直し論 文はあるが)や、虫垂炎でのheel dropなど
なので、「先生は髄膜炎の可能性はどう思 う?」と尋ねられたときに、 flexion testも 問題なく、現時点では積極的には疑っていま せん」と答えるのだ。 「所見上、JOLTは陰性で、Neck 研修医.com http://kensyui.com
31.
なので、救急のような場所で、危険な疾患 を除外したいと考えるときは、カルテ上に 感度の高い情報を陰性所見として載せよう 研修医.com http://kensyui.com
32.
そして特異度の高い情報は、rule/inに使う。 例えば
「発熱・レベル低下を主訴にきた患者さん で、Kernig徴候,Brudzinski徴候が見られ 髄膜炎を強く疑います」 いずれも特異度が90%以上。 LP(腰椎穿刺)しよか。となる。 研修医.com http://kensyui.com
33.
このあたりはわかりにくい人は徐々に勉強 していきましょう。 また、別の項目にいつかまとめます。
では、レベル⑤です。言葉の情報から 言葉のもつ情報を記載したので、この中か ら、空気、コンサルトにかけれる時間、相 手の求めるレベルに合わせて、取捨選択し ていきましょう。 研修医.com http://kensyui.com
34.
35歳男性です ⇒50歳以上の初発の尿管結石は珍しい 年齢は矛盾しないよ 右側腹部痛を主訴に来られました ⇒右側は、胆嚢結石や虫垂炎もあるから注意しないと。 昨日の2時頃就寝中に急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。 ⇒suddenな発症だが、夜なので軽い痛みの時は分からないかもですよ。 痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持 続した痛みです。放散痛や痛みの移動はありません。 ⇒私は胆嚢結石や虫垂炎も鑑別に入れてます。 尿はしっかり出ているとのことでした。やや赤みがかかってたとのこと です。 ⇒無尿を来す両側の結石や片腎の結石は危険だけど、聞いときました。 私個人は血尿の感度特異度はあまり期待してませんが、聞きたがる先生 が多いので聞いておきました。 研修医.com http://kensyui.com
35.
最終食事は昨日の夕18時です。 ⇒食事との関連はなさそうです。 嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありま せん。最終排便は昨日の19時です ⇒腸蠕動とはあまり関連しない痛みの印象です。黒色便がないので、 鎮痛剤に関し情報として聞いています。 以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。 ⇒尿管結石が再発率が高いことを知っています。 以前に虫垂炎の手術歴があります。
高血圧や不整脈の既往なく、糖尿病や高脂血症もありません。 ⇒尿管結石の鑑別に、大動脈瘤の切迫破裂や、腎梗塞も考えています。 消化管潰瘍や、喘息、前立腺肥大や緑内障もないとのことです。 ⇒薬剤も意識しています。 酒、煙草はされないとのことです。 アレルギーなく、鎮痛剤で副作用が出た事はないとのことです。 ⇒アスピリン喘息既往はないとのことです。 研修医.com http://kensyui.com
36.
Vitalは血圧136/78 脈拍84回 BT36.2度 ⇒大動脈瘤切迫破裂はやっぱり怖いのでvitalは聞いてください。 複雑性の腎盂腎炎は入院適応です。
腹部平坦軟で圧痛なく、tapping painもありません。 ⇒感度の高い所見で腹腔内臓器は否定的と考えます。 マーフィー兆候なく、マクバーニーに所見ありません。 ⇒鑑別に上げる虫垂炎や胆嚢結石を考え、important negative を取りました。 CVAに軽いtapで激痛があります。 ⇒CVA叩打痛に関し、3種類の感度、特異度がある取り方を しっていて、これは特異度の高い所見で、後腹膜臓器の病態 を考えます。 研修医.com http://kensyui.com
37.
エコーにて水腎症が認められ、NSAIDSの筋注を行い、 痛みは現在は落ち着いています。 CT上、右尿管結石が認められ、結石のサイズが7mm あったのですが、どうしましようか相談したいです。 ⇒5mm以下の結石では、殆ど自然に落石が期待できると聞 いたのですが、どうしましょうか? 研修医.com http://kensyui.com
38.
くどかったですね、すみません。 これは各疾患を知っている事が必要ですの で、徐々に知っていって、取捨選択してい くのです。
では、この情報でコンサルトする場合、 どのように行えばよいでしょうか。 研修医.com http://kensyui.com
39.
検査 感度 特異度 特徴 エコー 85-98% 水腎症が見えることがkey。結石を直接は難 しい。妊婦にも施行可能。AAAも観察できる。 95-97% 結石自体は20%程度しか見れない。 技術で感度特異度は変化 KUB 45-59% 71-77% 腎盂造影 64-87% 92-94% CTよりは安価。 単純CT 95-100% 94-96% 研修医.com 石灰化が少ない。感度・特異度ともに充分で ない。フォローに使うのは良いか ほかの病態も診断できてしまう。 超音波の技術がすすまないことが難点? http://kensyui.com
40.
尿管結石の35歳男性の相談をしたいのですが、 お時間よろしいでしょうか? 特に既往のない35歳男性で、昨日発症の尿管結 石です。CT上7mmの結石が動脈交叉部付近に見 えていて、水腎も確認できます。
特に発熱や無尿等なく、NSAIDsで鎮痛も出来て いるのですが、5mm以上の結石なので、方針を 相談させていただきたいのですが。 研修医.com http://kensyui.com
41.
CTで尿管結石が認めらました、という情 報で、一言でまとめました。 研修医.com http://kensyui.com
42.
自分のした問診に、アセスメントをして、 何を疑っているか、何が聞きたいのか、具 体的に質問できるようにしましょう。 これは問診後に限らず、常に必要な姿勢だ と思います。
レベル⑥以降もあるので、また後日 研修医.com http://kensyui.com
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