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抗生剤+グラム染色
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レジオネラ

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レジオネラ肺炎についてまとめています。肺炎症状以外の下痢・意識障害・神経障害・低ナトリウム・肝機能障害を見た時には、レジオネラ肺炎の可能性を検討することが重要です。

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レジオネラ

  1. 1. レジオネラ肺炎について
  2. 2. レジオネラ肺炎の特徴 問診 易感染状態の評価 旅行歴(特に温泉) 職業(土木・粉塵作業等) エアロゾル曝露歴 *潜伏期は2~10日* 合併症 横紋筋融解症 腎不全 多臓器不全 DIC ARDS 死亡率 約15% 一般検査 ●症状:一般的な急性肺炎症状 頭痛、筋肉痛 精神神経症状(性格変化、幻暈、歩行障害、意識障害 脳神経症状、逆行性健忘、四肢の振戦、小脳失調) 消化器症状(嘔吐、下痢、腹痛) ●胸部X線、胸部CT:多くは一般細菌性肺炎と同様の肺胞性陰影 ●一般採血所見 上昇:WBC, CRP, CK, 肝機能, 腎機能, KL-6上昇 低下:Na, P, 心拍数, 血圧 特徴的所見 肺の浸潤影進行が早い βラクタム剤やアミノ配糖体剤が奏効しない 喀痰検査で肺炎の起炎菌となる菌種が検出されない 胸部画像所見に比し低酸素血症が強い
  3. 3. レジオネラ肺炎の症状 • • • • • • • • • • • 咳嗽 41-92% 悪寒 42-77% 発熱(>38.8℃) 88-90% 発熱(> 40℃) 20-62% 呼吸苦 25-62% 頭痛 40-48% 筋痛/関節痛 20-40% 下痢 21-50% 嘔気/嘔吐 8-49% 神経学的異常所見 4-53% 胸痛 13-50% Up to date Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection
  4. 4. レジオネラ肺炎の症状 • • • • • • • • • • • 咳嗽 41-92% 悪寒 42-77% 発熱(>38.8℃) 88-90% 発熱(> 40℃) 20-62% 呼吸苦 25-62% 頭痛 40-48% 筋痛/関節痛 20-40% 消化器症状や神経症状のような 下痢 21-50% 肺炎症状以外の症状を伴いやすい 嘔気/嘔吐 8-49% 神経学的異常所見 4-53% Up to date Clinical manifestations and 胸痛 13-50% diagnosis of Legionella infection
  5. 5. Clinical clue for the diagnosis • • • • • • • • 下痢などの消化器症状 神経学的異常所見(特にconfusion) 39度以上の発熱 グラム染色で好中球は居るが菌がいない状況 低ナトリウム血症 肝機能障害 血尿 初期抗菌剤治療での治療反応が乏しい時 Up to date Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection
  6. 6. レジオネラ脳症について 症状:精神錯乱、構音障害、歩行・下肢失調などの小脳症状 検査:CTやMRI、髄液所見に異常なし 脳梁膨大部の病変が関与? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:651-654 機序:不明 レジオネラエンドトキシン仮説 ①脳血管上皮障害→血管周囲浮腫 ②脳神経細胞の代謝障害→ミエリン鞘内浮腫
  7. 7. レジオネラ(Binax NOW) 15分後に判定 Legionella pneumophila血清型1LPS検出キット 感度:70-80% 特異度:99%以上 (J Clin Microbiol 2003;41:838)
  8. 8. レジオネラ肺炎のレントゲン所見 本症に特徴的な所見はないが、肺胞性陰影のことが多い →肺炎球菌性肺炎に類似 陰影が急速に進行 胸水貯留を20%に認める 易感染宿主では空洞形成
  9. 9. レジオネラ肺炎診断法 ○抗原検査・・・早期診断に重要 ・尿中抗原・・・感度60-75%(血清型1:80%以上)、特異度96% EIA法(Biotest) 約3時間 ICA法(Binax NOW) [L. pneumophila血清群1のみ] 約15分 ○ 鏡検・培養検査 ・鏡検:ヒメネス染色、鍍銀染色、アクリジンオレンジ染色 短時間 ・培養:B-CYEα培地・・・感度80%、特異度100% 3-7日間 ○ 血清抗体検査・・・感度40-60%、特異度90% 間接蛍光抗体法:IgG抗体 数日から数週間 ペア血清で4倍以上の抗体価上昇かつ回復期128倍以上 ○ 遺伝子検査・・・感度・特異度とも極めて高いが、コンタミに注意 PCR法:喀痰(もしくは尿、血清)のレジオネラDNA検出 数時間 (LAMP法:PCRよりも迅速で簡易的な増幅法)
  10. 10. 届出基準 7日以内の届出義務 診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下 のいずれかの方法によって病原体診断や血清学的診断がなされたもの 1)病原体の検出 臨床材料(肺組織,痰,胸水,血液,他の無菌的部位)からの菌の分離、 Serogroup 1の場合は臨床材料(肺組織または気道分泌物)からの菌の検出 (直接蛍光抗体染色法)など 2)病原体の抗原の検出 尿中抗原の検出(EIA 法)など 3)病原体の遺伝子の検出 臨床材料からの遺伝子の検出(PCR 法)など 4)病原体に対する抗体の検出 間接蛍光抗体法での特異抗体価の上昇(ペア血清で4倍以上の上昇、または 単一血清で256倍以上)など
  11. 11. 市中肺炎の起炎菌 <本邦> <英国> 起炎菌 (%) 外来治療例 入院治療例 集中治療例 (1論文から) (5論文から) (4論文から) n=236 n=1,137 n=185 肺炎球菌 インフルエンザ桿菌 レジオネラ属 黄色ブドウ球菌 Moraxella catarrhalis グラム陰性腸内細菌 Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Coxiella burnetti ウイルス インフルエンザウイルスA・B 混合感染例 その他 不明 Ishida T, Chest 1998;114;1588 36 10.2 0.4 0.8 ? 1.3 1.3 ? 1.3 0 13.1 8.1 11 1.7 45.3 39 5.2 3.6 1.9 1.9 1 10.8 13.1 2.6 1.2 12.8 10.7 14.2 2 30.8 21.6 3.8 17.8 8.7 ? 1.6 2.7 ? 2.2 0 9.7 5.4 6 4.9 32.4 Macfarlene JT, Thorax 2001;56:1より改変
  12. 12. レジオネラ菌に対する抗菌薬感受性 Drug Ampicillin Methicillin Cefazolin Cefotiam Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Gentamicin Erythromycin Clarithromycin Azithromycin Levofloxacin Ciprofloxacin Rifampicin Minocycline Clindamycin MIC (μ g/mL) MIEC (μ g/mL) 2 4 64 2 0.25 0.125 0.125 2 0.125 0.031 0.063 0.063 0.031 0.002 2 16 >64 64 >64 >64 >64 >64 >64 32 1 0.031 0.5 0.016 0.063 0.004 0.25 8 Higa F, J Clin Microbiol 1998;36: 1392 より改変 MIC:最小発育阻止濃度 MIEC:細胞内増殖阻止濃度
  13. 13. レジオネラ肺炎に対する抗菌薬選択 軽症例 1)ニューマクロライド単剤 2)ニューキノロン単剤 3)ケトライド系単剤 中等症~重症例 1)ニューキノロン点滴静注(CPFX, PZFX) 2)エリスロマイシン点滴静注 3)1)or2)+リファンピシン 投与期間:14~21日間程度
  14. 14. 肺炎診療のポイント 十分な問診と 病歴の聴取 喀痰検査 理学所見 起炎菌推定 胸部レントゲン (特に重症例) 血液培養 重 症 度 判 定 血液検査(血ガス含む) 尿中抗原 起炎菌と重症度を考慮した必要 十分量の抗菌薬投与 改善ペースの理解 適切な指標での 治療効果判定 起炎菌や基礎疾患、肺炎重症度 に応じた抗菌薬投与期間の設定 治癒
  • ssuser766559

    Dec. 3, 2020
  • ErinaIto

    Aug. 6, 2020
  • MasahikoSumii

    Nov. 28, 2016

レジオネラ肺炎についてまとめています。肺炎症状以外の下痢・意識障害・神経障害・低ナトリウム・肝機能障害を見た時には、レジオネラ肺炎の可能性を検討することが重要です。

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