2. Auscultación cardíaca
• La mas importante y difícil de las técnicas en la
exploración física.
AREAS DE AUSCULTACIÓN:
Zonas donde
se perciben mejor
los ruidos.
3. Focos de auscultación
• Foco aórtico: segundo
espacio intercostal derecho
en el borde esternal derecho.
• Foco pulmonar: segundo
espacio intercostal izquierdo
en el borde esternal izquierdo.
• Foco tricúspide: cuarto
espacio intercostal izquierdo
en la parte inferior del borde
esternal izquierdo.
• Foco mitral: en el ápex
cardiaco en el quinto espacio
intercostal izquierdo, línea
medioclavicular.
4. Maniobras de
auscultación
• Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia
adelante. Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares.
• Maniobra de Pachón: Px acostado en decúbito lateral
izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazón
(mitral).
• Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración
profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al
aumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspídea)
• Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el
px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada.
Facilita diferenciar los ruidos del corazón derecho.
• Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito
dorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica
los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto
cardiaco.
5. RUIDOS CARDIACOS
Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el
cierre de las válvulas cardiacas.
• Origen
• El origen está en los fenómenos mecánicos de
apertura y cierre de las válvulas cardíacas y las
turbulencias producidas por los flujos de sangre
circulante.
6. • Características
o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibración. Es la fuerza con
que los percibimos (sonoridad)
• Fuerte (intenso) – suave (ligero)
• Clasificación de graduación de la intensidad I-VI/VI
o Tono: frecuencia = número de ciclos/segundo.
• Determina su carácter agudo o grave
• Alta frecuencia (agudo)
• Baja frecuencia (graves)
• Medios
o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual
frecuencia
• Rudo
• Rasposo
• Soplante
• Piante
• Musical
• Aspirativo
7. • Cronología
o Momento del ciclo cardiaco en que sucede
8. Primer
ruido
cardiaco
Origen Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide)
Componentes Dos (las válvulas mitral y tricúspide)
Referencia ECG Con QRS (inicio rama descendente R)
Referencia clínica Coincide con la onda del pulso
Características
Intensidad Media, intenso
Tono Medio
Timbre Suave «lub»
Cronología Coincide con la contracción isovolumétrica
Posición del paciente Cualquier posición
preferible
Foco de auscultación Todo el precordio (ápex)
Alteraciones Aumenta intensidad Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) ,
estenosis mitral
Disminuye intensidad bloqueo AV de primer grado (PR
largo), estenosis mitral calcificada, Fenómeno de Wenckebach.
10. Variabilidad de ruido I
• Fibrilación auricular
o Llenado ventricular variable dependiendo de la duración de la diástole
o Diástoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre
pequeña R1 apagado
o Diástoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su
máxima apertura R1 intenso
• Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral
o Comportamiento tipo I: R1 intenso – diástoles cortas; R1 apagado –
diástoles largas estenosis mitral ligera.
o Comportamiento tipo II: R1 apagado - diástoles cortas; R1 intenso –
diástoles largas estenosis mitral apretada.
o Comportamiento tipo III: R1 apagado – independiente de la diástole
calcificación valvular impide mov. valvular.
• En la taquicardia ventricular con disociación AV
o Los ventrículos laten a una frecuencia mayor que las aurículas las
válvulas AV, tienen una posición de cierre distinto en cada latido al final
de la diástole
11. Desdoblamiento de ruido I
• Se cierra primero válvula mitral
• Después válvula tricúspide.
• La auscultación del ruido I se percibe como único.
• Condiciones más frecuentes de desdoblamiento.
o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His
• Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tardía el VD (cierre
tricúspide) amplio desdoblamiento del R1.
o Enfermedad de Ebstein
• El componente tricuspídeo del R1 aparece de manera tardía
(carácter chasqueante) amplio desdoblammiento.
o Chasquido protosistólico aórtico o pulmonar
• Duplica el R1
13. Segundo
ruido
cardiaco
Origen Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
Componentes Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas *
Referencia ECG Al final de la onda T
Características
Intensidad Media //
Tono Alto
Timbre Suave «dub»
Cronología Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica
Posición del paciente Sentado o en supino
preferible
Foco de auscultación A2 en segundo espacio intercostal derecho
P2 en segundo espacio intercostal izquierdo
15. Desdoblamiento del ruido II
(fisiológico)
INSPIRACIÓN
Aumenta el Aumenta llenado Eyección del Tiempo en CIERRE
retorno venoso de la AD y VD Ventrículo es expulsarse es PULMONAR SE
mayor mayor RETRASA
Disminuye el Volumen eyección
llenado de la AI y es menor CIERRE AÓRTICO SE ANTICIPA
VI
ESPIRACIÓN
Disminuye el Disminuye llenado Disminuye el vol Disminuye el CIERRE
retorno venoso de cav derechas expulsado tiempo de PULMONAR SE
expulsión ANTICIPA
Incrementa el Volumen eyección
llenado de la cav es mayor CIERRE AÓRTICO SE RETRASA
izq. Durante insp R2 componentes separados
16. Desdoblamiento amplio
del ruido II
• Bloqueo completo de la rama derecha
o Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después del cierre
de la mitral.
o El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del cierre
aórtico.
o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2
o R2 desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++)
• Estenosis pulmonar
o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción.
o La sístole VD prolongada RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR
o Estenosis pulmonar más apretada R2 más desdoblado.
Estenosis pulmonar
17. Desdoblamiento “fijo” del
ruido II
• La comunicación interauricular permite que los
cambios que ocurren en la AD, se presenten en la
AI. Al perder independencia hemodinámica las
cámaras cardiacas funcionan como un todo.
• El R2, está igualmente desdoblado en espiración
como en inspiración.
o Comunicación interauricular
o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha ICD
CIA
18. Desdoblamiento invertido
o paradójico del ruido II
• Estenosis aórtica grave
o Prolongación del tiempo de la sístole ventricular izquierda RETRASO EN EL
CIERRE AÓRTICO
• Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
o Retraso en la activación del VI (fase expulsiva) RETRASO DEL CIERRE
AÓRTICO
• Marcapasos con catéter-electrodo implantado en el VD
o Activación retrasada y tardía del VI APERTURA DEL CIERRE AÓRTICO
APARECE DESPUÉS DEL CIERRE PULMONAR.
• Grave insuficiencia ventricular izquierda
o Falla contráctil, velocidad de contracción ventricular disminuye más tiempo
en expulsar sangre hacia la aorta RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO.
19. Split R2
Ruido II único
• Se presenta cuando:
o Sólo existe una válvula semilunar. Pej: atresia pulmonar
o Estenosis muy apretada de alguna de las válvulas sigmoideas. El cierra no se
escucha y a la auscultación solo se nota el cierre de la válvula sana. Pej:
Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar aislada.
o Trasposición. La aorta traspuesta es anterior o más cercana a la pared
torácica, de transmite de manera nítida. La pulmonar anormal posterior, no
trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++).
o Estenosis aórtica moderadamente apretada. El cierre de la válvula aórtica
esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.
20. Tercer
ruido
cardiaco
Origen Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las
válvulas mitral y tricúspide)
Referencia clínica Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2
Características
Intensidad Baja
Tono Grave
Timbre Suave
Cronología Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de
llenado rápido
Posición del En decúbito supino lateral izquierdo
paciente preferible
Foco de Ápex
auscultación
22. Ruido III patológico
• En dos situaciones:
o Insuficiencia cardiaca (más habitual)
o La comunicación interauricular (sangre venosa
sistémica, que llega a la AD, se le suma una cantidad
adicional de sangre que pasa por la comunicación
anormal, causando hipovolemia).
R3 fisiológico en edad juvenil
R3 patológico en adultos
23. Cuarto
ruido
cardiaco
Fenómeno del llenado ventricular: ventrículo rígido hipertrofia, isquemia, IC
Origen Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido
Referencia ECG Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg)
Características
Intensidad Bajo
Tono Grave
Timbre Suave
Cronología Última fase de la diástole, presístole o telediástole
Posición del En supino o semilateral izquierdo
paciente preferible
Foco de Ápex
auscultación
25. Desdoblamiento del ruido
IV
• Ruido de tres tiempos que desdobla el R1
• El R4 se ausculta en cardiopatías que presentan
disminución de la distensibilidad miocárdica, por
hipertrofia o por isquemia signo de IC.
Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho
Hipertensión arterial Hipertensión pulmonar
Estenosis aórtica Estenosis pulmonar
Coartación aórtica
Cardiopatía isquémica
o Enfermedad de Ebstein
• Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos
(desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV).
26. Ritmo
cuádruple
Origen R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado
Referencia clínica Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de
eyección pulmonar aumenta con la espiración.
Características
Intensidad --
Tono Bajo
Timbre --
Cronología --
Posición del paciente En supino lateral izquierdo
preferible
Foco de auscultación Ápex
Efectos de la Aumenta con la inspiración
respiración
27. Galope de
sumación
(galope triple)
Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas
intenso
R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas
Referencia clínica Aumenta con la inspiración.
Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección
pulmonar aumenta con la espiración.
Características
Intensidad Alta
Tono Bajo
Timbre ---
Cronología Presístole o protodiástole, mesodiástole
Posición del paciente En supino lateral izquierdo
preferible
Foco de auscultación Ápex
Efectos en la auscultación Aumenta con la inspiración
28. Ruidos de
eyección
Origen Abertura de válvulas semilunares deformes
Componentes Válvulas aórtica y pulmonar
Referencia clínica Inmediatamente detrás de R1 (aprox. 0.07 segundos)
Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar
aumenta con la espiración.
Características
Intensidad --
Tono Alto
Timbre ---
Cronología Ruido de eyección aórtica que para R1 y R2; sonido de eyección pulmonar
(protosístole)
Posición del paciente Sentado o en decúbito supino
preferible
Foco de auscultación Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o
ápex.
Efectos de la respiración Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
29. Clic telesistólico
Clic
sistólico
Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral
Origen Prolapso de una hoja de la válvula mitral
Componentes Válvula mitral
Referencias clínicas Aumenta con la inspiración
Se produce al final de la sístole en estados de retorno venoso
elevado (con piernas elevadas o en posición supina).
Características
Intensidad --
Tono Alto
Timbre --
Cronología Se produce al final de la sístole (telesístole)
Posición del Sentado o en decúbito supino
paciente preferible
Foco de auscultación Ápex
Efectos de la Aumenta con la inspiración
respiración
30. Chasquido
de apertura
Origen Retroceso abrupto de una válvula mitral o tricúspide
estenóticas
Componentes Válvulas aurículo-ventriculares
Referencia clínica Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos)
Se puede confundir con R3
No influido por la inspiración
Características
Intensidad --
Tono Alto
Timbre --
Cronología Mesosistólico o telesistólico
Posición del Cualquier posición
paciente preferible
Foco de Ápex
auscultación
Efectos de la No influido por la inspiración
respiración
31. Soplos cardiacos
• Fenómeno acústico producido por la conversión
de un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento
(anormal) dentro de las cavidades cardiacas o
grandes vasos.
• El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis
o insuficiencias valvulares, o comunicaciones
intracavitarias o vasculares anormales
32. Semiología de los soplos
• Para interpretar el significado de un soplo se debe
hacer una cuidadosa semiología del mismo.
Características:
o Epicentro
o Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco
o Intensidad
o Timbre
o Irradiaciones
33. Epicentro
• Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.
• Origen:
• Foco aórtico
• Foco pulmonar
• Foco accesorio aórtico
• Foco tricúspideo
• Foco mitral
• Mesocardio
34. Sitio que ocupa el soplo
en el ciclo cardiaco
• Puede ser:
o Sistólico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte
(protosistólico), su porción media (mesositólico) o su
porción final (telesistólico).
• Dos partes de la sístole: protomesosistólico o
mesotelesistólico o completa (holosistólico).
o Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole.
o Continuo: ocupa todo el ciclo.
o Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero
separadas por el II ruido.
35. Intensidad
• Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o
del gradiente tensional que causa dicha turbulencia.
• Grado 1: apenas audible
• Grado 2: poco intenso
• Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito
• Grado 4: soplo de máxima intensidad
• CLASIFICACIÓN DE LEVINE:
• Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos.
• Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar.
• Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito.
• Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito.
• Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde
del estetoscopio sobre el tórax.
• Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.
36. Timbre
• Rudos: de baja tonalidad
o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o
tricuspídea).
• Suaves: de mediana o alta tonalidad.
o Insuficiencias valvulares
• Piante o musical: se acompaña de rupturas de un
aparato valvular o perforación de una valva.
37. Irradiaciones
• Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento
que lo genera.
• Ejemplos:
o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal.
o El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del
esternón.
o El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través del borde paraesternal
izquierdo.
39. Soplo de estenosis
pulmonar
Casi siempre es congénito
• Soplo sistólico de eyección
Mesosistólico
• Epicentro: foco pulmonar
• Timbre: rudo
• Irradiación: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A
CUELLO
• Intensidad: Frémito en segundo y tercer EIC izquierdo.
Estenosis pulmonar
40. Referencias bibliográficas
• Guadalajara, J. (2008). Historia Clínica. Cardiología (6ta. Ed.,
pág. 27-63). México, D.F.: Méndez Editores
• Jimenez, B. (2000). Auscultación cardiaca. Seminario Médico.
51 (2) (pág. 55-87).
• Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazón.
Manual Mosby de Exploración física (5ta. Ed., pág. 414-461).
Barcelona, España: Elsevier.
• Duhagón, P. (2002) Soplos cardíacos. Arch Pedratr Urug 2002;
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• University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18
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http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
