1. CẬP NHẬT
TĂNG HUYẾT ÁP 2018
BS.CKII Nguyễn Tri Thức và
Tập thể Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp
2. ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những bệnh phổ biến nhất trên thế giới.
Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây: bệnh mạch vành, suy tim,
đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên.
Tốn nhiều nguồn lực của xã hội.
Có nhiều bước tiến lớn trong nghiên cứu THA.
3. I. Tổng quan về THA
1. Lịch sử bệnh THA
2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015
3. Các nghiên cứu nền tảng
Các vấn đề
4. II. Điều trị
1. Đánh giá nguy cơ tổng thể
2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
3. Điều trị thuốc: khi nào? HA mục tiêu? thuốc nào?
4. Điều trị các thể tăng huyết áp đặc biệt
4.1. THA kháng trị
4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt
Các vấn đề
5. III. So sánh các guideline
1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
2. Ngưỡng HA khởi đầu điều trị
3. HA mục tiêu
4. Điều trị thuốc: chọn lựa thuốc đầu tay, phối hợp thuốc, vai
trò của chẹn beta
IV. Cập nhật ACC/AHA 2017
V. Kết luận
Các vấn đề
7. 1. Lịch sử bệnh THA
Bệnh “mạch nảy mạnh” trong y văn từ hàng ngàn năm trước:
Thái Y Viện, Hippocrates => dùng con đĩa, trích máu.
1733, Stephen Hales lần đầu tiên đo được HA.
1896, Scipione Riva-Rocci phát minh ra máy đo HA gọi là HA
kế.
1905, Nikolai Korotkoff đã cải tiến kỹ thuật bằng cách đo HA
với ống nghe, mô tả các tiếng Korotkoff.
8. 1. Lịch sử bệnh THA
2/1945, hội nghị Yalta: tổng thống Roosevelt được ghi nhận
HA 220/120 mmHg. 2 tháng sau ông tử vong do xuất huyết
não.
3 tháng sau: tổng thống Truman ký đạo luật “the pivotal
National Heart Act” mở đường cho nghiên cứu về bệnh THA.
Các dịch vụ bảo hiểm trước đó nhiều năm đã hạn chế bán
bảo hiểm cho người có chỉ số HA cao.
9. 2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA
2015
Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg.
ACC/AHA 2017: ≥130/80 mmHg.
Thêm 30 triệu người được chẩn đoán THA ở Mỹ (46% dân
số người lớn).
Nghĩa là làm tăng thêm 14% người Mỹ trưởng thành cần
phải khẩn cấp thay đổi lối sống.
Nhưng chỉ 2% cần phải uống thuốc ngay lập tức.
18. 3. Thuốc điều trị THA
Cuối thế kỷ 19 đầu 20: hạn chế Na, phẫu thuật cắt thần kinh
giao cảm, liệu phát pyrogen (tiêm chất gây sốt).
1900: natri thyocyanate. Các chất barbiturate, bismuth phụ trợ
thêm…
Sau chiến tranh thế giới II: hydralazin và reserpine.
Đột phá lớn vào 1958: clorothiazide (Diuril) tung ra thị trường
-> giảm 50% đột quỵ các năm sau đó. Lợi tiểu giống thiazide
Clorthalidone > Hydro-clorothiazide.
19. 3. Thuốc điều trị THA
1960s: Sir. James Black phát minh chẹn beta (ban đầu điều trị
cơn đau thắt ngực).
Sau đó trong quá trình tìm thuốc chẹn beta mới -> dẫn xuất
của papaverin: Verapamil -> chẹn kênh Ca.
Hệ RAA quan trọng trong cơ chế THA: 1977 thuốc ức chế
men chuyển captopril ra đời.
Sau này: ức chế thụ thể Angiotensin và ức chế hệ renin.
20. 3. Thuốc điều trị THA:
Chọn lựa thuốc đầu tay
Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc.
Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm:
chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựa
chọn hàng đầu. Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được
HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc.
Riêng vai trò first-choice của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do
nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mới
mắc.
Việt Nam: chẹn beta vẫn là first-choice khi bn < 60t.
21.
22.
23. 4. Điều trị các thể THA đặc biệt
4.1. THA kháng trị
4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt
Thai kì
Đột quỵ
THA cấp cứu, khẩn cấp
24. 4.1. THA kháng trị
Định nghĩa: thay đổi lối sống + lợi tiểu + 2 nhóm hạ áp khác
(liêu tối đa) mà HA vẫn ≥ 140/90mmHg.
25. 4.1. THA kháng trị
Địều trị: bộ 3 chuẩn: Chẹn Ca + UCMC/UCTT + Clorthalidone.
Thêm: đối kháng thụ thể aldosterone hoặc chẹn beta giãn
mạch (carvedilol, nebivolol,…).
Triệt phá hạch thần kinh giao cảm (còn đang nghiên cứu).
Cấy máy kích thích thụ cảm thể xoang cảnh.
37. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
Quan điểm đồng thuận Quan điểm đối lập
1.Phương
pháp đo
huyết áp
Đo HA phòng khám nhiều lần là
tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán.
Tự đo HA có thể giúp chẩn đoán
và theo dõi HA dài hạn.
NICE tuyên bố rằng ABPM là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán trước khi
bắt đầu điều trị.
HA trung bình trong ngày >135/85
mmHg định nghĩa là THA.
2.HA phòng
khám mục
tiêu
≤140/90 mmHg đối với dân số
chung.
Mục tiêu khác biệt ở nhóm người cao
tuổi (elderly).
CHEP, Đài Loan và ESH/ESC đề xuất
HA mục tiêu thấp hơn cho bệnh nhân
tiểu đường hoặc suy thận.
3.Thay đổi lối
sống
Có vai trò quan trọng trong kết
hợp với điều trị thuốc.
Tập trung vào các yếu tố tương
tự nhau như chế độ ăn và tập
thể dục.
Trước khi bắt đầu điều trị thuốc
(ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, ESH/ESC,
NICE, FSH) hoặc kết hợp (Trung
Quốc, Đài Loan).
38. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
4.Thuốc điều
trị
Nhấn mạnh điều trị cá thể hoá.
Chủ yếu sử dụng 4 loại thuốc lợi
tiểu, CCB, ACEI và ARB.
Đơn giản hoá các phác đồ thuốc
bằng cách sử dụng thuốc tác động
kéo dài và viên phối hợp.
Kiểm soát được HA càng sớm càng
tốt.
Giáo dục bệnh nhân để kiểm soát HA
lâu dài.
Cần theo dõi thường xuyên.
Các thuốc chẹn bêta không dùng để
điều trị dân số nói chung trong hướng
dẫn JNC 8, ASH/ISH,
AHA/ACC/CDC, NICE, Đài Loan và
được giới hạn ở những người <60
tuổi ở hướng dẫn CHEP
5.Sự kết hợp
thuốc
Hầu hết các bệnh nhân cần phối hợp
thuốc.
Viên phối hợp nên ưu tiên dùng.
Không phối hợp ACEI và ARB.
CCB+thiazide+ACEI/ARB là tốt nhất
khi cần phải phối hợp 3 thuốc.
Trung Quốc và Đài Loan khuyên nếu
cần khởi đầu 2 thuốc thì phải dùng
viên kết hợp.
Không có sự nhất trí về kết hợp thuốc
nào để khởi đầu điều trị.
Không có sự nhất trí về kết hợp 2
thuốc có hiệu quả nhất.
39. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt
6.Điều trị đề xuất cho
nhóm bệnh nhân cụ thể
Điều trị khác nhau cho
từng nhóm bệnh khác
nhau (bệnh kèm theo).
Điều trị bệnh nhân da đen
nên được bắt đầu bằng
CCB hoặc thuốc lợi tiểu
thiazide.
Chẹn beta phải được kê
toa cho bệnh nhân có tiền
sử nhồi máu cơ tim, suy
tim hoặc đau thắt ngực.
42. 4. Điều trị thuốc
Các guideline thống nhất về một số chỉ định bắt buộc.
Trên dân số chung: thống nhất 4 nhóm UCMC, UCTT, Lợi
tiểu, Chẹn kênh Canxi là first-choice.
Có khác biệt:
Mỹ (4 nhóm).
Châu Âu (5 nhóm: thêm chẹn beta).
VNHA 2015 tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưng
giới hạn bn <60 tuổi => Còn khác biệt trong vai trò của
chẹn beta trên dân số chung.
43. 4. Điều trị thuốc
Khởi đầu điều trị:
Thuốc nào?
Đơn trị liệu vs phối hợp
Phối hợp: viên kết hợp vs 2 viên riêng biệt
3 thuốc thì thuốc nào?
44. 4. Điều trị thuốc
Guideline Điều trị khởi
đầu
Điều trị kết hợp
2 thuốc
Điều trị kết hợp
3 thuốc
JNC 8 - Lợi tiểu
thiazide, Chẹn
kênh Canxi,
UCMC hoặc
UCTT
- Dùng đơn trị
liệu hoặc kết
hợp
Thêm 1 thuốc từ
nhóm khác: Lợi
tiểu thiazide,
Chẹn kênh
Canxi, UCMC
hoặc CTTA
Chẹn kênh canxi
+ Thiazide +
UCMC hoặc
CTTA
ASH/ISH - Độ 1: UCMC
hoặc UCTT
- Độ 2: 2 thuốc
UCMC hoặc
UCTT + Chẹn
kênh canxi hoặc
Thiazide
Chẹn kênh canxi
+ Thiazide +
UCMC hoặc
CTTA
45. 4. Điều trị thuốc
AHA/ACC/
CDC
- Độ 1: Thiazide
cho phần lớn
bệnh nhân hoặc
UCMC/UCTT,
Chẹn kênh Canxi
- Độ 2: Thiazide +
UCMC/UCTT
hoặc Chẹn kênh
canxi hoặc
UCMC + Chẹn
kênh Canxi
Thêm 1 thuốc
từ nhóm khác,
hoặc lợi tiểu
thiazide, chẹn
kênh Canxi,
UCMC/UCTT
Không cụ
thể
46. 4. Điều trị thuốc
CHEP - Thiazide,
Chẹn Beta,
UCMC, UCTT,
Chẹn kênh
Canxi.
- Kết hợp 2
thuốc khi HATT
≥20mmHg hoặc
HATTr
≥10mmHg so
với mục tiêu
Thêm 1 thuốc
từ nhóm khác,
hoặc lợi tiểu
thiazide, chẹn
kênh canxi,
UCMC hoặc
UCTT
Không cụ thể
47. 4. Điều trị thuốc
ESH/ESC - Độ 1: Lợi tiểu,
UCMC, UCTT,
chẹn kênh
canxi hoặc
chẹn beta
- Độ 2: 2 thuốc
Kết hợp ưu
tiên:
Thiazide +
UCMC/UCTT,
Thiazide +
Chẹn kênh
Canxi, Chẹn
kênh Canxi +
UCMC/UCTT
(không kết hợp
chẹn beta)
Thêm 1 thuốc
từ nhóm khác,
hoặc lợi tiểu
thiazide, chẹn
kênh canxi,
UCMC hoặc
UCTT
48. 4. Điều trị thuốc
Pháp - Khởi đầu điều
trị với UCTT
hoặc UCMC (ổn
định so với lợi
tiểu và chẹn
beta)
- Khởi đầu với
Chẹn kênh
Canxi (tuân thủ
điều trị tốt hơn
so với lợi tiểu
và chẹn beta
Thêm 1 thuốc
từ nhóm khác,
lợi tiểu
thiazide, chẹn
beta, chẹn
kênh canxi,
UCMC hoặc
UCTT
Chẹn kênh
canxi +
thiazide+
UCMC hoặc
UCTT
50. 4. Điều trị thuốc
Trung
Quốc
- Độ 1: Lợi tiểu
Thiazide, Chẹn
kênh Canxi,
UCMC/UCTT
hoặc Chẹn Beta
- Độ 2: kết hợp
2 thuốc, ưu tiên
dạng viên phối
hợp
Chẹn kênh Canxi
+ UCMC/UCTT
Chẹn kênh Canxi
+ Thiazide
Chẹn kênh Canxi
+ Chẹn Beta
UCMC/UCTT +
Thiazide
(không có Chẹn
Beta + Thiazide)
Chẹn kênh Canxi +
Thiazide +
UCMC/UCTT
Chẹn kênh Canxi +
Chẹn Beta +
UCMC/UCTT
UCMC/UCTT +
Thiazide + Chẹn
Beta
(bất kỳ 3 thuốc trong
4 nhóm UCMC/UCTT,
Thiazide, Chẹn kênh
51. 4. Điều trị thuốc
Việt Nam - Độ 1 mà >60 tuổi:
Lợi tiểu, Chẹn kênh
Canxi
- Độ 1 mà <60 tuổi:
UCMC/UCTT ưu tiên
hơn Chẹn Beta
- Độ 2 hoặc HATT
≥20mmHg hoặc
HATTr ≥10mmHg so
với mục tiêu: phối
hợp 2 thuốc
UCMC/UCTT +
Chẹn kênh
Canxi hoặc Lợi
tiểu ưu tiên
hơn các kết
hợp khác
UCMC/UCTT +
Chẹn kênh
Canxi + Lợi
tiểu
52. 4. Điều trị thuốc: vai trò của chẹn
beta trong THA
Các guideline đều thống nhất 4 nhóm thuốc để khởi đầu điều
trị cho dân số chung: chẹn Ca, UCMC, UCTT và lợi tiểu.
Không thống nhất ở vai trò của chẹn beta.
53. Comparison of Recent
Guideline Statements (fist-line Rx)
JNC 8 AHA 2017 ASH/ISH ESH/ESC CHEP VNHA
>140/90
Threshold
>140/90 <60
yr
>140/90 <80
yr
Eldery SBP
>160
for Drug Rx
>150/90 >60
yr
>130/80
>150/90 >80
yr
Consider SBP
140-150 if <80
yr
B-blocker No No No Yes Yes (<60) Yes (<60)
First line Rx
Initiate
Therapy
>160/100 >140/100 >160/100 "Markedly
w/ 2 drugs elevated BP"
58. Cách đo HA: các sai lầm phổ biến
Không có giai đoạn cho bệnh nhân nghĩ ngơi hoặc nói chuyện
ngay trước hoặc trong lúc đo.
Sai tư thế.
Xả hơi quá nhanh.
Kết luận THA ngay sau 1 lần khám.
59.
60. Checklist 6 bước
1. Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách.
2. Đo đúng kỹ thuật.
3. Tuân thủ quy trình chẩn đoán THA/ tiền THA.
4. Ghi chép cẩn thận chỉ số HA.
5. Tính trị số trung bình.
6. Thông báo số đo HA cho bệnh nhân.
77. Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC
2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg.
Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới
140/90 mmHg cho dân số chung. Có một số khác biệt giữa
các guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn
hoặc đái tháo đường.
Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide,
UCMC/UCTT và chẹn canxi là first-choice cho dân số chung.
Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu,
CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta.
Hiện tại có nhiều điểm các guideline còn nhiều điểm chưa
thống nhất. Đôi khi làm bối rối các bác sĩ lâm sàng => Nên sử
dụng VNHA 2015 và tiếp tục chờ đợi VNHA update.
