1. THU C TR TIMỐ Ợ
Bs. Lê Kim Khánh

2. M C TIÊU H C T PỤ Ọ Ậ
1- Phân lo i thu c tr timạ ố ợ
2- Trình bày: c ch tác đ ng, tác d ng d c lýơ ế ộ ụ ượ
m i nhóm.ỗ
3- Trình bày các y u t liên quan ng đ c vàế ố ộ ộ
bi u hi n ng đ c Digoxin.ể ệ ộ ộ

3. T NG QUÁTỔ
SUY TIM
• Tim không cung c p đ s t i máu theo nhuấ ủ ự ướ
c u cho các c quan, đ c tr ng b i:ầ ơ ặ ư ở
– Cung l ng tim gi m.ượ ả
– Tăng s c đ kháng ng ai biên.ứ ề ọ
– SUY TIM ti n tri n:ế ể
• Tăng áp l c tĩnh m ch ng ai biênự ạ ọ → phù
• Phù ph iổ .

4. STAGE DISABILITY
CLASS 1
MILD
No symptoms Can perform ordinary
activities without any limitations
CLASS 2
MILD
Mild symptoms - occasional
swelling Somewhat limited in ability
to exercise or do other strenuous
activities
CLASS 3
MODERATE
Noticeable limitations in ability to
exercise or participate in mildly
strenuous activities
Comfortable only at rest
CLASS 4
SEVERE
Unable to do any physical activity
without discomfort Some HF
symptoms at rest

5. ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
Hồi phục lại tình trạng suy tim.
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:
Giảm công (làm việc) cho tim thông qua:
-Nghỉ ngơi.
-Hạn chế muối.
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC:
-Lợi tiểu.
-Giãn mạch: ACEI, Hydralazin, Nitrate….
-Thuốc ↑ sức co bóp cơ tim (Inotropic (+)):
*Glycosides tim (Digoxin…)
*Catecholamins (Dopamin…)
*Ức chế men Phosphodiesterase(Amrinon,Milrinon)

6. THUỐC TRỢ TIM
Là thuốc có tác dụng tăng lực co bóp của
cơ tim, được chia làm 2 nhóm:
– thuốc loại Glycosid
– thuốc không phải Glycosid, có tác dụng làm
tăng lực co bóp cơ tim

7. 1. GLYCOSID TIM
• Digitalis: danh từ chỉ chung các Glycosides có cấu
trúc hoá học và t/d trợ tim tương tự dù không cùng
nguồn gốc.
– Từ lá cây dương địa hoàng:
• Digitalis purpurea ( Digitoxin )
• Digitalis Laneta ( Digoxin )
– Từ cây Strophantus gratus (Ouabain )
• Về hoạt chất, các cây trên đều có Glycosid, bị thủy
phân, chia làm 2 phần:
– phần đường (glycon) không có tác dụng dược lý.
– phần không đường (aglycon hoặc genin) có tác dụng trợ
tim.

8. 1785, Dr. William Withering

9. Ho t ch t Glycosides timạ ấ

11. GLYCOSID TIM-C ch tác d ngơ ế ụ

13. GLYCOSID TIM-C ch tác d ngơ ế ụ

16. GLYCOSID TIM- Cơ chế tác dụng
1-Ức chế trực tiếp bơm Na+ (Na+,K+-ATPase)/màng tb
→ tăng [Ca2+] nội bào
2- Tăng dòng Ca 2+ vào chậm/pha bình nguyên
→ Nồng độ Ca 2+/ nội bào ↑ → gắn kết phức hợp
Protein nghỉ, giải phóng sợi Actin → gây co cơ.

17. GLYCOSID TIM-Tác dụng dược lý
*Tại tim:
• Tăng sức co bóp cơ tim
• Giảm nhịp tim:
– t/d trực tiếp (ức chế giao cảm, giảm tự động
tính tại nút xoang)
– t/d gián tiếp (kích thích dây X)
• Giảm dẫn truyền nhĩ thất.

19. GLYCOSID TIM-Tác dụng dược lý
*Ngoài tim:
• Thận: lợi tiểu (giảm phù trong suy tim)
-Digitalis làm ↑ CO → ↑ lưu lượng máu đến thận
-Ức chế ATPase/ màng tb ống thận → ↓ tái hấp thu
Na+
và nước.
• Cơ trơn: ↑ co bóp cơ trơn đặc biệt cơ trơn tiêu hóa,
khí quản, tử cung (liều độc).
• Thần kinh: kích thích trung tâm nôn/sàn não thất 4

20. GLYCOSID TIM- Dược động học
• Digitoxigenin (phần Genin của Digitoxin) có 1
nhóm –OH tự do → dễ tan trong Lipid, hấp thu
hoàn toàn khi uống.
• Uabaigenin (phần Genin của Ouabain) có 5
nhóm –OH tự do, không hấp thu qua đường tiêu
hóa nên phải tiêm tĩnh mạch.
• Digoxigenin (phần Genin của Digoxin) có 2
nhóm –OH tự do → hấp thu qua đường tiêu hóa
tốt hơn Uabaigenin, nhưng không hoàn toàn
như digitoxigenin (# 75%).

21. GLYCOSID TIM- Dược động học
Hiệu quả
cực đại
(đường
uống)
Hấp thu
qua
đường
tiêu
hóa
Thải trừ Chuyển
hóa
T1/2
DIGOXIN
(DIGITALIN)
4 - 6 h 75 % Thận 5% 1,5
ngà
y
DIGITOXIN 6 - 12 h 90 - 100 % Thận Gan 7 ngày
OUABAIN Không hấp
thu
Thận
(dạng
còn
hoạt
tính)
Không
chuyển
hoá
6 giờ

22. GLYCOSID TIM- Ch đ nhỉ ị
1- Suy tim: hiện nay ít sd đơn độc
• Hiệu quả nhất với suy tim CO thấp: suy tim do tăng huyết
áp, bệnh mạch vành, xơ vữa mạch, bệnh van tim
• Ít hiệu quả hơn với suy tim CO cao: suy tim do cường
giáp, thiếu máu, bệnh cơ tim tắt nghẽn, thiếu B1, nhiễm
khuẩn
2- Rung nhĩ có kèm suy tim hoặc không
3- Cuồng động nhĩ

23. GLYCOSID TIM- Chống Chỉ định
• Block nhĩ- thất độ II, III
• Rung thất (kèm ↓ K+
/ máu, ↑Ca2+
/ máu)
• Nhịp tim chậm (< 70lần/ phút)
• Nhồi máu cơ tim mới xảy ra
• Ngộ độc Digitalis

24. GLYCOSID TIM- Ngộ độc
Biểu hiện :
• Tim:
- Rối loạn nhịp (dưới mọi hình thức, thông
thường nhất là ngoại tâm thu thất)
- Bloc nhĩ- thất.
• Ngoài tim: (>1%)
-Tiêu hóa: chán ăn , buồn nôn, ói mửa, tiêu
chảy….
-Thần kinh: nhức đầu, mệt mỏi, buồn ngủ
-Thị giác: rối loạn màu sắc, mây mù trước
mắt, sợ ánh sáng.

25. GLYCOSID TIM- Ngộ độc
Các yếu tố liên quan:
• Điện giải: - giảm K+
/ huyết.
- tăng Ca+
/ huyết.
• Suy thận: do giảm thải trừ, tăng tích tụ trong huyết
tương (Digoxin)
• Suy gan (chỉ riêng đối với Digitoxin).
XỬ TRÍ:
Dùng kháng thể đặc hiệu antidigoxin (Digibind, Digifab),
1 vial (40mg)/ 0,6mg Digoxin

26. NH NG Y U T NH H NG Đ NH Y C M V I TIMỮ Ế Ố Ả ƯỞ Ộ Ạ Ả Ớ
C A DIGITALISỦ
Tình trạng Sự gắn kết của
Glycoside với
bơm Na
Khả năng
phục hồi
bơm Na
Độ nhạy cảm
của tim với
Glycoside
Khỏang an
tòan của
Glycoside
↑ dòng đi vào của Na+
hoặc
↓ dòng đi ra của Na+
:
-Chậm nhịp tim.
-Đảo nghịch điện thế tim
-Thiếu máu cơ tim.
-Giảm Oxy máu.
↑ ↓ ↑ ↓
K+
/huyết tương thấp:
-hạ Kali máu
↑ ↓ ↑ ↓
↓ số lượng bơm Na+
:
-Nhược giáp.
-Tuổi già.
↓ Không thay đổi ↓
↑ tải Calci vào cơ tim:
-↑ Calci huyết.
-Mất Magné.
Không thay đổi Không thay
đổi
↑ ↓
Biến đổi độ nhạy cảm với Digitalis
của Na+
, K+
-ATPase:
-Trẻ em
↓ Không thay
đổi
↓ Không thay
đổi

27. TƯƠNG TÁC THUỐC
• Thay đổi sự hấp thu (↑thời gian tiếp xúc/Ruột):
thuốc kháng Cholinergic.
• Làm biến đổi VK thường trú/R → giảm thoái hóa
và làm tăng nồng độ Digoxin/máu: kháng sinh
(Erythromycin, Tetracyclin, Clarithromycin…)
• Giảm độ thanh thải/thận do ức chế Glycoprotein-
P/ống gần: Quinidin, Amiodarone, Verapamil

28. 2. NH NG THU C LÀMỮ Ố ↑ SCBCT
* c ch Phosphodiesterase:Ứ ế

30. 2. NH NG THU C LÀMỮ Ố ↑ SCBCT
* c ch Phosphodiesterase:Ứ ế
Ch đ nh:ỉ ị
B nh nhân suy tim không đáp ng đ y đ v iệ ứ ầ ủ ớ
Digitalis, thu c l i ti u và dãn m ch.ố ợ ể ạ

31. 2. NH NG THU C LÀMỮ Ố ↑ SCBCT
*Thu c đ ng v n giao c mố ồ ậ ả
Dopamin, Dobutamin
Kích thích RC β làm tăng s c co bóp c timứ ơ

33. 2. NH NG THU C LÀMỮ Ố ↑ SCBCT
• Dopamin :
+Liều thấp 2 - 5 µg/kg/phút → kích thích chuyên biệt Rc
Dopaminergic trong thận →↑ lưu lượng thận và ↑ lượng
nước tiểu.
+Liều 5 - 10 µg/kg/phút làm tăng lưu lượng tim (t/d β)
+Liều cao > 10 µg/kg/phút → có hoạt tính α →↑ sức cản
ngoại biên (phải hết sức cẩn trọng, theo dõi nhịp tim
nhanh khi sd liều > 8 -9µg/kg/phút)

34. 2. NH NG THU C LÀMỮ Ố ↑ SCBCT
Dobutamin (Dobutrex):
 kích thích chọn lọc RC β1/ tim
Chú ý:
Không có t/d trực tiếp trên thận → không
làm dãn mạch thận (↑ lượng nước tiểu do
↑ lưu lượng tim)

36. CÁC THU C khác S D NG TRONG ĐI U TRỐ Ử Ụ Ề Ị
SUY TIM
1. ACEI: (cho m i bn- tr CCĐ)ọ ừ
-Gi m A.IIả →gi m s c c n ngo i biên (gi mả ứ ả ạ ả
h u gánh)ậ
-Gi m bài ti t Aldosteronả ế → gi m mu i &ả ứ ố
n c (gi m ti n gánh)ướ ả ề
-Gi m tái c u trúc tim (giãn và phì đ i th tả ấ ạ ấ
trái) do tđ Angiotensin II/mô

37. Phân bố của men chuyển:
Hệ Renin-Angiotensin
mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993)
R A S
Tuần hoàn (huyết tương) Tại chỗ (mô)
10 % 90 %
Tác động cấp và ngắn hạn
Tim mạch/
Nội môi thận
Tác động dài hạn
“Cơ quan thích nghi“ tại chỗ
hoạt hóa thận độc lập

38. Thu c c ch men chuy n đ c FDA ch pố ứ ế ể ượ ấ
thu n ch đ nh ST tâm thuậ ỉ ị
TEÂN
GENERIC
BIEÄT DÖÔÏC LIEÀU
KHÔÛI ÑAÀU
LIEÀU
MUÏC TIEÂU
Captopril#
CAPOTEN 6.25-12.5 mg x
3/n
50 mg x 3/n
Enalapril#
VASOTEC 2.5-5 mg x 2/n 10 mg x 2/n
Fosinopril#
MONOPRIL 5-10 mg x 1/n 40 mg x 1/n
Lisinopril#
ZESTRIL/PRI
NIVIL
5 mg x 1/n 20-40 mg x 1/n
Quinapril#
ACCUPRIL 5-10 mg x 2/n 20 mg x 2/n
Ramipril ++
ALTACE 1.25-2.5 mg x 2/n 5 mg x 2/n
Trandolapril++
MAVIK 0.5-1 mg x 1/n 4 mg x 1/n

39. KHAÙNG THUÏ THEÅ ANGIOTENSIN II
& SUY TIM TAÂM THU
TEÂN
GENERIC
TEÂN
BIEÄT DÖÔÏC
LIEÀU
KHÔÛI
ÑAÀU
LIEÀU
MUÏC TIEÂU
Candesartan Atacand 4 mg x 1/n 32 mg x 1/n
Valsartan Diovan 40 mg x 2/n 100 mg x 2/n

40. CÁC THU C khác S D NG TRONG ĐI U TRỐ Ử Ụ Ề Ị
SUY TIM
2. c ch th th Beta:Ứ ế ụ ể
c ch hđ giao c m t i tim do ph n ng bù tr khiứ ế ả ạ ả ứ ừ
l u l ng tim gi mư ượ ả → b o v timả ệ .
*Chú ý khi s d ngử ụ :
-suy tim đã n đ nh.ổ ị
-sd c ch Rcứ ế β ch n l c trên tim.ọ ọ
-kh i đ u li u th p, tăng li u d n.ở ầ ề ấ ề ầ

41. BETA BLOCKERS
& SUY TIM TAÂM THU
TEÂN
GENERIC BIEÄT
DÖÔÏC
LIEÀU
KHÔÛI ÑAÀU
LIEÀU
MUÏC TIEÂU
Bisoprolol#
Zebeta 1.25 mg x 1/n 10 mg x 1/n
Carvedilolξ
Coreg 3.125 mg x 2/n 25-50 mg x 2/n
Metoprolol
Succinate
CR/XL
Toprol XL 12.5-25 mg x 1/n 200 mg x 1/n
NEBIVOLOL Đ C FDA CH P THU N 2007ƯỢ Ấ Ậ

42. CÁC THU C khác S D NG TRONG ĐI U TRỐ Ử Ụ Ề Ị
SUY TIM
3. Thu c giãn m ch:ố ạ
-Giãn đ ng m ch:ộ ạ ↓ h u gánhậ
-Giãn tĩnh m ch:ạ ↓ ti n gánhề
-Giãn đ ng và tĩnh m ch: gi m máu và tăng l uộ ạ ả ứ ư
l ng timượ
4.L i ti uợ ể :
-Gi m n c và phùả ứ ướ
-Ch ng tác đ ng x hóa tim do c ng Aldosteroneố ộ ơ ườ
th phátứ