Dokumen ini merupakan contoh program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit yang mencakup tujuan, kegiatan, indikator, sasaran, jadwal, dan evaluasi pelaksanaan program. Program ini bertujuan meningkatkan mutu pelayanan klinis, manajemen, dan keselamatan pasien melalui kegiatan seperti clinical pathway, manajemen resiko, penilaian kinerja, dan monitoring & evaluasi berkala.

1. CONTOH PROGRAM KERJA PKRS
I. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
II. Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah
sakit menyangkut berbagaifungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumberdaya manusia yang profesionalbaik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment)dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah

2. ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
III. Tujuan
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
• Meningkatkan mutu pelayanan klinis
• Meningkatkan mutu manajemen
• Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien
IV. Kegiatanpokok & rincian kegiatan.
A. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu
tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D, 2008).
Pada tahun 2013 pelaksanaan CP antara lain :
1) CVA Infark. *)sesuaikan dengan kebutuhan rs
2) Partus pro sc tanpa komplikasi.

3. 3) Hernia elektif.
4) Appendicitis acute tanpa komplikasi.
5) Thypoid Fever pada anak tanpa komplikasi. Format clinical pathway
yang diterapkan terlampir pada lampiran pedomanPMKP. Evaluasi dan
perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6
bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.
B. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan
untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang
perlu diwaspadai (high alert).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

4. C. Keselamatanpasien(IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen
Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan
menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS
dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien.
D. Penilaiankinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
E. Evaluasikontrak & perjanjian lainnya
F. DiklatPMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan
pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah
disusun Rumah Sakit.

5. G. ProgramPMKP di unit kerja.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara
berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebutdilaporkan secara berkala
kepada Tim PMKP RS.
H. Pencatatan& pelaporan
Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.
I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (laporan dari IRNA)
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
5. Semester(laporan ke Yayasan)
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
2. Rapat kerja unit
3. Rapat kerja manajer
4. Rapat kerja bulanan
5. Rapat kerja direksi
6. Rapat kerja wakil direksi
7. Rapat komite – komite
8. Rapat koordinasi
9. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

6. V. Cara melaksanakankegiatandenganmenggunakanmetode siklus Plan, Do,
Study & Action (PDSA)
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”,(Rencanakan,
Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahanmasalahan
empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas.
Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut
dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagaisiklus
Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasiPDCA
menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.
VI. Sasaran
– Area klinis
1. Asesmenpasien : Pengkajian Awal Pasien Baru < 24 jam
2. Laboratorium : Angka Kesalahan pengambilan sampel
3. Radiologi: Respontime pemeriksaan Cito dari IGD
4. ProsedurBedah : Kepatuhan proses Time Out Pre OP
5. Penggunaan Antibiotika : Operasibersih tanpa antibiotika
6. Medication error : KNC peresepanobat
7. Penggunaan anestesi dan sedasei: Pasien paska pembiusan ditransfer dari
recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score
8. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfusi
9. Rekam medis : Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik ( KLPCM )
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Angka infeksi luka infus < 5%

7. – Area manajerial dan
No. Indikator
1. Pengadaan rutin ALKES & Obat Ketersediaan obat/alkes obat
2. Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
3. Manajemen Resiko kejadian tertusuk jarum suntik
4. Manajemen SumberDaya utilisasi CT scan
5. Kepuasaan Pasien Survei Kepuasan pasien
6. Kepuasaan Staf Survei kepuasan karyawan
7. Manajemen Keuangan angka CRR
8. Demografidan Diagnosis Klinis 10 penyakit terbanyak klinis
9. Pencegahan Pengendalian Infeksipenggunaan alat pelindung pengendalian
infeksi diri 100%
– Sasaran keselamatan pasien
• Ketepatan IdentifikasiPasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
• Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkanpendekatan untuk
meningkatkan komunikasi antar para pemberilayanan.
• Kepastian tepat lokasi, tepat prosedurdan tepat pasien operasi: RS
mengembangkansuatu pendekatan untuk memastikan tepat lolasi, tepat
prosedurdan tepat pasien.
• Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS
mengembangkansuatu pendekatan untuk mengurangi infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
• Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cederakarena jatuh.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
(Terlampir)

8. 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.
– Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester(laporan ke Yayasan)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)
– Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.
IX. Penutup.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS. Baptis Batu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai
sebagai pedomankerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.