1) El documento describe el trauma abdominal, clasificándolo en trauma contuso o cerrado y trauma penetrante. 2) En el trauma contuso, los órganos más lesionados son el hígado, bazo, mesenterio y riñón, mientras que en el trauma penetrante los órganos con mayor probabilidad de lesión son el intestino delgado, hígado, estómago, colon y estructuras vasculares. 3) La evaluación inicial de todo paciente con trauma abdominal debe enfocarse en detectar y tratar rápidamente las situaciones que ponen en

1. TRAUMA ABDOMINAL
INTRODUCCCIÓN
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la
acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo
ante dicha agresión.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos
abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o
potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen
físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento
impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el
mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables
CLASIFICACION
TRAUMA CONTUSO O CERRADO:

2. Se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación,
estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los
objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto (7).
El daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y
órganos involucrados.
Se produce entonces una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos
y órganos. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más
comunes de trauma significativo.
La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el
tamaño del área de contacto en el paciente
Debemos tener en cuenta también el trauma causado por explosión.
Aunque produce quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el principal efecto es
la absorción de la onda explosiva a través del cuerpo, como una onda de percusión.
Esto lleva a un alza máxima de presión y una onda de impulso que causa la mayoría del daño. Los
órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino
En el trauma contuso en general, los órganos más lesionados son hígado, bazo, mesenterio y
riñón. Si el paciente queda atrapado en el vehículo y tiene “huella del cinturón de seguridad”, debe
sospecharse lesión de víscera hueca
TRAUMA PENETRANTE:
Las heridas por arma blanca y las por arma de fuego de baja velocidad causan daño al tejido por
laceración o corte.
Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras
abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal, y además causan lesiones
abdominales en su desviación y fragmentación
Como arma blanca nos estamos refiriendo a elementos cortopunzantes como cuchillos de
diferentes tamaños, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones.
En relación a los proyectiles disparados por un arma de fuego, el daño no solo depende de la
energía cinética (masa x velocidad2), sino también depende de la estabilidad del proyectil (dada
por las estrías del cañón) (4). Es importante diferenciar las heridas penetrantes producidas por
arma de fuego, que tienen una trayectoria muchas veces impredecible, de aquellas producidas por
objetos punzantes, ya que la trayectoria es más directa y la relación anatómica entre el área de
penetración y las lesiones de órganos internos es más cercana
La posibilidad de requerir cirugía, de complicarse y morir, es mayor en las heridas por arma de
fuego que por arma blanca, y mayor por heridas múltiples que únicas
Los órganos que tienen mayor posibilidad de lesionarse son intestino delgado, hígado, estómago,
colon y estructuras vasculares
La probabilidad de lesiones se detalla a continuación:
• Abdomen anterior: todas las vísceras intrabdominales: yeyuno, íleon, colon, hígado, bazo,
mesenterio y estómago.
• Toracoabdominal: diafragma, órganos torácicos y abdominales.
• Lumbar o abdominal posterior: riñones, uréteres, páncreas, duodeno, grandes vasos
abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente.
• Pélvica: recto, vejiga, uréteres distales, uretra, órganos genitales femeninosy masculinos, arterias
y venas ilíacas y sus ramas
Evaluación inicial:
Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el enfoque del paciente
traumatizado, sea por trauma contuso o penetrante, debe ser detectar y tratar en forma rápida las
situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida
Para lo anterior se deben poner en práctica los principios de revisión primaria, resucitación y
restauración de funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones, tal
como lo propone el ATLS.
A continuación, en pacientes hipotensos, la meta es determinar rápidamente si existe lesión
abdominal, y si ésta es o no la causa de hipotensión.

3. En pacientes hemodinamicamente normales, sin signos de peritonitis, se puede realizar una
evaluación más detallada con el fin de determinar si existe una lesión específica, o si se
desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el período de observación
a.- Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.
b.- Respiración y ventilación
c.- Circulación con control de hemorragias
d.- Déficit neurológico
e.- Exposición: desvestir completamente al paciente.
EXAMEN FÍSICO:
La historia y el examen físico pueden sugerir posibles lesiones intrabdominales. La
información obtenida del personal prehospitalario involucrado en la escena del trauma es
importante. El tipo de fuerza aplicada, la posible área de impacto, altura de una caída,
deformidad del vehículo, uso de cinturón de seguridad u otro dispositivo de seguridad,
pueden despertar sospechas sobre posibles lesiones intrabdominales
Información sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento pre-
hospitalario también puede ser obtenida del personal que dio el manejo pre-hospitalario
Por lo general no es confiable el examen físico del abdomen después que el paciente ha
sufrido un trauma contuso, puesto que casi la mitad de los pacientes que no presentan
signos en el examen físico, tienen laparotomías positivas.
La alteración del nivel de conciencia, lesiones en la médula espinal u otras lesiones
distractoras, además de los efectos de algunos medicamentos u otras sustancias como
alcohol, pueden entorpecer aún más el examen clínico
Incluso en muchos centros, Al examen: el paciente debe estar completamente desnudo y
la inspección debe incluir todo el torso posterior, las axilas y el periné.
No se debe olvidar registrar lospulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital
Visualizar todas la “huellas” sugerentes de lesión, equimosis en el abdomen o periné, que
puedan sugerir fractura pélvica. Distensión abdominal y signos de irritación peritoneal. En
las heridas penetrantes pueden encontrarse evidencias de evisceración de intestino o
epiplón.
Investigar el estado de gravidez.
No olvidar colocar sonda gástrica y urinaria, que nos pueden entregar información
relevante. La sonda gástrica evita la distención gástrica y disminuye el riesgo de bronco
aspiración. La sonda urinaria ayuda en la reanimación, pero la colocación transuretral está
contraindicada en quienes se sospecha lesión uretral.
Estos son pacientes con fractura de pelvis, que tienen sangre en el meato urinario,
equimosis perineal, sangre en el escroto o próstata elevada o no palpable en el tacto rectal
ESTUDIO Y MANEJO: De una manera didáctica, es más adecuado hablar en forma independiente
del estudio de cada uno de estos mecanismos, ya que si bien los métodos diagnósticos son los
mismos, tienen diferente utilidad.
TRAUMA CERRADO:
Lo primero es identificar a aquellos pacientes que tienen indicación de laparotomía
inmediata.
Pacientes inestables hemodinamicamente, a pesar de resucitación inicia adecuada, con
ultrasonido (+) o Lavado peritoneal diagnóstico (+)
Para el resto de los pacientes es válido efectuar exámenes diagnósticos, para decidir la
necesidad de laparotomía
El examen físico en estos pacientes, si bien puede aportar mucho, posee una sensibilidad
de aproximadamente 65% en detectar lesiones intrabdominales. Este valor aumenta con el
examen físico repetido.
Los exámenes de laboratorio son de poco valor.
Un hematocrito bajo asociado a inestabilidad hemodinámica sugiere la presencia de
sangrado, sin especificar la ubicación; y un valor dentro de rangos normales, no excluye

4. lesión. Así mismo los niveles de amilasa o lipasa poseen poca sensibilidad y especificidad.
Pueden estar normales o alteradas, sin significar o excluir daño pancreático
Los gases arteriales y déficit de base pueden sugerir acidosis producto del shock, e indican
necesidad de resucitación
La alcoholemia debe tomarse del punto de vista médico-legal.
Los exámenes diagnósticos se realizan según el mecanismo de la lesión, las lesiones
relacionadas y la estabilidad hemodinámica
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS SIMPLES:
son parte del protocolo de manejo y puedan dar información directa como ruptura de un
hemidiafragma o neumoperitoneo, o indirecta como fracturas de columna lumbar o de las costillas
inferiores, que nos orientan hacia algunas lesiones
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS ESPECIALES:
una pielografía I.V. es de utilidad cuando el paciente tiene hematuria.
También puede usarse en pabellón, cuando nos vemos enfrentados a la necesidad de extirpar un
riñón y queremos saber la funcionalidad del contralateral. Una uretrocistografía debe realizarse en
sospecha de fractura de uretra, frente a un trauma abdominopélvico
TRAUMA PENETRANTE
Después de excluir a los pacientes con clara indicación quirúrgica, como son: Pacientes en shock,
viscerados, con signos de peritonitis, o con sangre en estómago (detectada al colocar la sonda
gástrica), recto, (detectado por tacto rectal) o en vejiga, (detectado por sonda urinaria), es
aceptable efectuar estudios posteriores
Podría incluirse, como otra indicación, a los pacientes con heridas por bala, tal como está
propuesto por múltiples autores, incluso en la guías Auge. Las razones citadas son: una incidencia
de más de 90% de lesiones significativas, que una laparotomía innecesaria es un procedimiento
inofensivo y que el examen físico es poco fiable.
Sin embargo existen algunas excepciones, como son heridas por proyectiles de baja velocidad,
heridas tangenciales o de los flancos, en pacientes hemodinámicamente estables, en que estaría
permitido, según diferentes autores, el uso de otros métodos diagnósticos
La evisceración del omento no es una clara indicación de laparotomía,
En dicha serie, de los 24 pacientes con evisceración de epiplón, (el cuál fue aseado, ligado y
retornado a la cavidad), todos los cuales fueron hospitalizados, solo 1 requirió laparotomía
Consideración especial requieren los pacientes con arma “in situ”, la cuál debe ser extraída en
pabellón, con el abdomen abierto y con visualización directa
EXAMEN FÍSICO:
Se debe examinar cuidadosamente al paciente para no pasar por alto ninguna herida. Las balas
que no atraviesan huesos u otros objetos sólidos, generalmente se desplazan en línea recta, sin
embargo debemos recordar que el trayecto es impredecible
Poner atención a irregularidades en el cuerpo, periné y recto. Las heridas a bala deben contarse y
evaluarse. Un número impar significa que hay una bala alojada dentro del cuerpo del paciente.
Se debe palpar el abdomen en búsqueda de sensibilidad y realizar un examen neurológico para
descartar que la médula espinal se haya dañado
En las heridas penetrantes por arma blanca u otro objeto cortopunzante, se puede explorar la
herida, cuando existe duda de penetración, siempre y cuando esté localizada bajo el reborde costal
y anteriores a la línea axilar anterior
No se deben explorar las heridas en los pacientes con inminencia de muerte, heridas técnicamente
imposibles de explorar (ej: heridas por arma de fuego de carga múltiple), heridas con penetración
obvia (ej: evisceración), y heridas “soplantes”
No tiene valor en las heridas abdominales posteriores, debido al grosor muscular en dicha zona.
Esta exploración se realiza con anestesia local, introduciendo el dedo enguantado. Si se confirma
penetración de la fascia posterior de los rectos abdominales, el paciente debe quedar

5. hospitalizado, para continuar su estudio, ya sea con examen físico seriado, (cuyo valor es variable
pero que sigue siendo muy útil si no se dispone de otros métodos diagnósticos), o con los métodos
que se describen a continuación.
RADIOLOGÍA SIMPLE:
Ayuda a determinar la trayectoria de las balas, lo que se facilita marcando los orificios en la piel con
marcadores radiopacos
También ayuda a ubicar el proyectil si no hay salida, lo que hace sospechar las lesiones causadas.
Debemos recordar que el proyectil puede ingresar al cuerpo por un área distinta al abdomen y sin
embargo lesionarlo.
Se debe sospechar de los proyectiles que ingresan en cualquier área desde el cuello hasta la
porción media de los muslos
Ayuda a detectar neumoperitoneo, fracturas de columna, neumo o hemotórax
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD):
Este examen en trauma penetrante abdominal ha demostrado tener una sensibilidad, especificidad
y certeza de 95,9% y 98% respectivamente
Sin embargo, muchos autores consideran que la “sobresensibilidad” es el problema, ya que induce
a laparotomías innecesarias
Más aún, Lee et al consideran que es un procedimiento consumidor de tiempo, costoso e
innecesario y que además puede provocar iatrogenias, ya que una pequeña cantidad de sangre en
la cavidad abdominal, en un paciente estable, no es necesariamente una indicación quirúrgica
Por otro lado, Scott et al concluyen que en los pacientes con heridas causadas por escopeta, sin
indicación inmediata de laparotomía, el LPD es un indicador fiable de lesión intrabdominal y de la
necesidad de laparotomía.
ULTRASONIDO:
Su uso como método diagnóstico en el trauma abdominal penetrante es motivo de controversia. Si
bien muchos consideran que su utilidad para examinar pacientes estables es mínima, si su
resultado es positivo, se puede inferir que hay daño en las vísceras
También se considera de ayuda en los pacientes en estado de ebriedad, con examen físico no
confiable (12). Su uso es imprescindible en las heridas cercanas al corazón o toraco-abdominales,
para el diagnóstico inmediato de un posible hemopericardio o taponamiento cardíaco
TC:
El uso de esta modalidad diagnóstica es más común en la actualidad, debido a la mejor definición
de imágenes y rapidez del estudio. Este estudio requiere la estabilidad hemodinámica del paciente
Existen publicaciones que revelan la utilidad en heridas de los flancos y posteriores, excluyendo la
violación peritoneal y la injuria visceral, realizando este examen con triple contraste, oral, i.v. y
rectal como también en heridas por arma de fuego, en que entrega valiosa información para
ayudar al cirujano experimentado en el tratamiento selectivo de estos pacientes
Se siguen considerando como reportes anecdóticos, pero que deben tenerse en consideración
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA:
Existe suficiente evidencia científica que respalda su uso.
Tiene varias ventajas:
Visualización directa del órgano lesionado y la factibilidad de realizar acciones
terapéuticas, como también la sospecha indirecta de otra complicación.
Disminuir la estadía hospitalaria, comparado con los pacientes que requieren laparotomía.
La mayor ventaja es disminuir las laparotomías no terapéutica, que en trauma tienen una
alta morbilidad e incluso mortalidad.
Detecta claramente la penetración peritoneal en casos de heridas por arma de fuego
tangenciales o heridas en los flancos
Es el método de elección para detectar lesiones ocultas del diafragma, en las heridas
toracoabdominales.
Desventajas:

6. Uso de anestesia general, mayor costo económico, necesidad de equipo quirúrgico
adiestrado en la técnica y en trauma.
Disponibilidad de instrumental, riesgo de neumotórax a tensión, lesiones inadvertidas o
provocadas durante el procedimiento.
TRATAMIENTO
Como ya se ha esbozado previamente, el paciente víctima de trauma abdominal, que se encuentra
inestable hemodinamicamente o con claros signos de peritonitis debe ser resucitado rápidamente
en la sala de emergencias y llevado de inmediato a cirugía. Dependiendo de la magnitud y
gravedad de las lesiones encontradas, puede realizarse una cirugía convencional, es decir,
identificar y tratar en forma primaria cada una de las lesiones, o bien, ser sometido a una cirugía de
control de daños. Esta última consiste en controlar la hemorragia y la contaminación, con un cierre
temporal del abdomen, para luego ser reanimado en Unidad de Cuidados Intensivos, reparando las
lesiones en forma secundaria.
Los pacientes estables hemodinámicamente deben ser evaluados y sometidos a los métodos de
diagnóstico ya delineados, y de acuerdo a los resultados encontrados, ser sometidos a manejo
conservador, o bien ser sometidos a cirugía para reparar órganos específicos.
En relación al manejo conservador, propuesto para vísceras sólidas, deben cumplirse algunos
requisitos básicos: estabilidad hemodinámica, ausencia de signos peritoneales, no requerir
transfusiones continuas. El éxito depende del órgano lesionado, y varía entre 50-80% para el
hígado, 65% para el bazo. El riñón en solo el 10% requiere reparación quirúrgica.