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心電図の話 基本の『き』
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Kuniaki Sano
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薬剤師/看護師1-2年目 医療系学生対象の心電図のたぶん超基本
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心電図の話 基本の『き』
1.
心電図の話 基本の”き” 薬剤師/看護師1-2年目 対象 薬剤師 佐野 +頻脈
2.
心臓の基礎 心臓の2/3は左にある
3.
心臓の基礎 50-60° 左室右室 長軸は右後方から左前方に傾いている
4.
心臓の基礎 背中側から 左右の心房 左心室が配置 左心房
5.
心臓の基礎 背側からは、左心房 左心室が見える 左心房 右心房
6.
心臓の基礎 左心室は背側に配置している 左心房 右心房 左 心 室
7.
心臓の基礎 左心室のほうが、右心室よりも心筋が厚い 左心房 右心房 左 心 室 右 心 室
8.
心臓の基礎 心臓内の血液の分布 左心房 右心房 左 心 室 右 心 室
9.
心臓の基礎 それぞれの”弁”の位置 三尖弁 大動脈弁 僧帽弁 肺動脈弁
10.
心臓の基礎 心尖部が心基部へ近づくように収縮する 心室が収縮する方向
11.
心臓の基礎 心房が後方、心室は前方となるよう前後に傾いている 横からのXp 心室が収縮する方向
12.
心臓の基礎 冠動脈は大動脈の根本から分岐 右冠動脈 左前下行枝 左回旋枝 右冠動脈 左回旋枝 左前下行枝 http://www.anatomy.med.keio.ac.jp/funatoka/anatomy/Rauber-Kopsch/band1/I-633.html
13.
心臓の基礎 心房と心室の間、左右心室の間を主に血管が走行する 右冠動脈 左回旋枝 左心房 左前下行枝 左回旋枝 左前下行枝 右冠動脈 背側 http://www.anatomy.med.keio.ac.jp/funatoka/anatomy/Rauber-Kopsch/band1/I-635.html
14.
心臓の基礎 刺激伝導系の話… 横からのXp
15.
刺激伝導系 洞結節 房室結節 ヒス束 右脚 左脚前枝房室接合部 左脚後枝
16.
http://www.blaufuss.org ① ② ③
④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫
17.
刺激伝導系 洞結節 心房 房室結節 / His束 右脚 左脚 左脚 前枝 左脚 後枝 心室 70±10/分… 50±10/分… 30±10/分… 自動能
18.
刺激伝導系 • 自動能は洞結節のみでなく、房室接合部、心室にもある • 洞結節が最も速い自動能のため、通常、他の部位は点灯しない •
房室結節は心房と心室の間で唯一、電気信号を通す • 房室結節の電気伝導性はゆっくりで、心房と心室の収縮時間差を生 む(心電図上のPR時間) • 房室結節の冠動脈支配は、90%が右冠動脈で、洞結節も右冠動脈 (~60%)だが、左回旋枝(~40%)のヒトもいる • 左前下行枝は、ヒス束/左右の脚のある心室中隔を栄養している
19.
心電図の基礎 12誘導心電図
20.
心電図の基礎 肢誘導:Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,aVR,aVL,aVF 胸部誘導:V1, V2,
V3, V4, V5, V6
21.
心電図の基礎 5秒で記録 続く5秒で記録
22.
心電図の基礎 5mm 1mm 25mm = 1秒
➾ 5マス 1マス = 5mm ➾ 0.2秒 1目盛り = 1mm ➾ 0.04秒 0.2秒 0.04秒
23.
心電図の基礎 電気信号の向き 近づくときは上向き(陽性波) 離れるときは下向き(陰性波) 離れていく… 近づいてくる…
24.
心電図の基礎 まずは切断面の解説 冠状断面 コロナル 矢状断面 サジタル 横断面 アキシャル
25.
心電図の基礎 肢誘導は心臓を冠状断面で観察
26.
心電図の基礎 心臓の上下左右から電機信号を観察するのが肢誘導 Ⅰ ⅡⅢ 0° 60°120°
27.
心電図の基礎 電気信号は、Ⅱ 誘導をめがけて進んでくる Ⅰ ⅡⅢ 0° 60°120°
28.
心電図の基礎 aV~:R=右 L=左 F=足
からそれぞれ心臓を見る -30° 90° -150° aVL aVF aVR
29.
心電図の基礎 心臓の上下左右から電機信号を観察するのが肢誘導 -30° 90° -150° aVL aVF aVR
30.
心電図の基礎 肢誘導をまとめるとこのように心臓を見ている aVL aVF aVR Ⅰ ⅡⅢ
31.
心電図の基礎 肢誘導はそれぞれのグループにわけられる aVL aVF aVR Ⅰ ⅡⅢ 左側 下側 右側
32.
心電図の基礎 胸部誘導は心臓を横断面で観察 右室 左室 右 左 心 室 中 隔 V1 V2 V4 V5 V6 V3
33.
心電図の基礎 右室 左室 右 左 心 室 中 隔 V1 V2
V3 V4 V5 V6
34.
右室 左室 右 左 心 室 中 隔 V1 V2
V3 V4 V5 V6
35.
右室 左室 右 左 心 室 中 隔 V1 V2
V3 V4 V5 V6 ① ② 心室中隔は左室側から 電気信号が伝わる V1-V3は陽性波から始まる 右室 左室
36.
12誘導をまとめると… 左側 下側 右側 Ⅰ, aVL aVR Ⅱ, Ⅲ,
aVF V4, V5, V6V1
37.
モニター心電図 ➾ Ⅱ
誘導 Ⅱ 60° P Q R S T
38.
P の成り立ち 右房 左房 洞結節の興奮は波形として 観察されない
39.
QRS の成り立ち Q(q)は心室中隔が左室側から 興奮することで陰性波に見える Q波 R波 陽性波をすべて
R波 と呼ぶ R波の前の陰性波を Q波 後ろを S波 と呼ぶ 波が2つ以上の場合には、R, R', R'' とダッシュをつける
40.
QRS の成り立ち 左室の興奮が心尖部から 遠ざかっているのを記録している R波 S波
41.
各間隔のはなし PR間隔 QT間隔 QRS幅 0.12-0.20s 3-5目盛り <0.12s <3目盛り 0.4-0.44s 10-11目盛り RR間隔 QT間隔がRR間隔の半分を超えると、QT延長の可能性大! 通常、この間隔は一定
42.
各間隔のはなし RR間隔 300/マス目=心拍数 モニター心電図では 表示されている HR300150100 75
60 50 この心電図では、HR≒90 RR➾3マス+2目盛り 3マス➾HR=100 3-4マスの間にあるため、 1目盛りのHR=5 (100-75=25/5=5) 75+15=90 1目盛りのHR=5 1目盛りのHR=2
43.
各間隔のはなし PR間隔 QT間隔 QRS幅 0.12-0.20s 3-5目盛り <0.12s <3目盛り 0.4-0.44s 10-11目盛り RR間隔 QT間隔がRR間隔の半分を超えると、QT延長の可能性大! 0.12< の QRS
を wide QRS と呼ぶ 心室の勝手な 興奮を示す *実際には上室性もある…
44.
では実際に見てみましょう 心拍数はいくつですか?
45.
では実際に見てみましょう 心拍数はいくつですか? 4マス +1-2目盛りぐらい 4マス ➾
HR=75 5マスまでの間にあるので、5マス ➾ HR=60 4-5マス間の1目盛りは、75-60=15/5=3 HR = 75-6or3 = 69-72 ➾ だいたい 70 ぐらい
46.
では実際に見てみましょう 50 100 徐脈(Bradycardia)と 頻脈(Tachycardia) ブラディ
タキる HR 正常徐脈 頻脈
47.
では実際に見てみましょう 心拍数はいくつですか? 4マス +1-2目盛りぐらい だいたい 70
ぐらい ➾ 正常
48.
では実際に見てみましょう RR間隔(リズム)は一定ですか?
49.
では実際に見てみましょう RR間隔(リズム)は一定ですか? 一定 ➾ リズムは”整” *実際にはRR間隔は呼吸性変動があり、最小と最大の差が0.12s未満は正常
50.
では実際に見てみましょう 洞調律(Sinus Rhythm)ですか?
51.
では実際に見てみましょう 洞調律(Sinus Rhythm)ですか? 1. 上向きの
P波 があるか? ➾ ある 2. P波 の間隔が一定か? ➾ 一定 3. P / QRS / T が見えて順番通りか? ➾ その通り ➾ はい P波 P波 P波
52.
では実際に見てみましょう PR間隔は正常範囲内ですか?
53.
では実際に見てみましょう PR間隔は正常範囲内ですか? 5目盛り PR間隔 ➾ 0.12-0.20s
➾ 3-5目盛り 正常範囲内
54.
では実際に見てみましょう QRS幅は狭いですか?
55.
では実際に見てみましょう QRS幅は狭いですか? 2.5目盛り QRS幅 ➾ 0.12s未満
➾ 3目盛り未満 正常範囲内
56.
では実際に見てみましょう QT間隔は延長していませんか?
57.
では実際に見てみましょう QT間隔は延長していませんか? RR間隔の半分より短い 正常範囲 R RT
58.
では実際に見てみましょう 心拍数 ➾ 70bpm
➾ 正常 リズム ➾ 整 調律 ➾ 洞調律 PR間隔 ➾ 正常(<0.20s) QRS幅 ➾ 正常(<0.12s) QT間隔 ➾ 正常(<0.40s) 正常洞調律
59.
ではこれはどうでしょうか?
60.
ではこれはどうでしょうか? 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔
61.
ではこれはどうでしょうか? 3マス 3マスの間にRが2つ 心拍数はいくつですか? 3マス ➾
HR=100 3マスまでにRが2つあるので、HR=100x2=200 心拍数 ➾ 200bpm 頻脈
62.
ではこれはどうでしょうか? 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔
63.
ではこれはどうでしょうか? 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 整
64.
ではこれはどうでしょうか? 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 整 P波なし
65.
ではこれはどうでしょうか? 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 整 P波なし 測定不能
66.
ではこれはどうでしょうか? 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 整 P波なし 測定不能 <0.12s
67.
ではこれはどうでしょうか? 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 整 P波なし 測定不能 <0.12s <0.40s
68.
RR整/狭いQRSの頻脈 200bpm 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 整 P波なし 測定不能 <0.12s <0.40s 狭いQRSの頻脈 ➾ 上室性の頻脈 *上室性 = 心房と房室接合部 発作性上室性頻拍 (PSVT)
69.
狭いQRSの頻脈 狭いQRSの頻脈 ➾ 上室性の頻脈 リズム
/ 調律 / QRS幅 リズム / 調律 / QRS幅
70.
狭いQRSの頻脈 狭いQRSの頻脈 ➾ 上室性の頻脈 リズム
/ 調律 / QRS幅 不整 P波なし <0.12s リズム / 調律 / QRS幅 整 P波あり <0.12s
71.
狭いQRSの頻脈 狭いQRSの頻脈 ➾ 上室性の頻脈 リズム
/ 調律 / QRS幅 不整 P波なし <0.12s リズム / 調律 / QRS幅 整 P波あり <0.12s 心房細動 洞性頻脈
72.
狭いQRSの頻脈 RR間隔 整?不整? ある?ない? ある?ない?P波 ある
鋸歯状波 ない ある ない 洞性頻脈 心房粗動 (AFL) 上室性頻拍 (SVT) 心房頻拍 心房細動 (Afib) 整 不整 迷走神経刺激 アデホス
73.
wide QRS 心拍数 /
リズム / 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔
74.
wide QRS 心拍数 /
リズム / 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 150bpm< 整 P波なし 測定不能 0.12s< 延長なし
75.
wide QRS 心拍数 /
リズム / 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 150bpm< 整 P波なし 測定不能 0.12s< 延長なし 広いQRSの頻脈 ➾ 心室性の頻脈 心室頻拍(VT)
76.
wide QRS 患者の状態が最優先される 低血圧/意識状態の変化/胸部の違和感/プレショック/急性心不全 不安定 カルディオバージョンの準備!
77.
wide QRS Vf!! CPR開始! エピネフリン/カルディオバージョン準備! アンカロンも用意しておくとGood!
78.
wide QRS 安定?不安定? RR 整?不整?
頚動脈触知! 整 不整 ある ない VT PSVT WPW Afib+WPW Afib+脚ブロック Torsades de pointes VT?SVT? 脈なしVT Vf 安定 不安定 ACLS カルディオバージョン変行伝導を伴う上室性頻拍の可能性もある 明確な否定ができない 場合以外はVTとする VT➾リドカイン
79.
では問題です。 あなたが訪室すると、動悸発作の既往のある 患者さんが動悸とめまいを訴えています。 ナースコールを押し、たまたま通りかかった研修医と指導医に 声をかけました…
80.
では問題です。 Dr.「大丈夫ですか?」 患.「ええ、動悸とめまいがします…」 Dr.「心電図は…HR:160 RR整だから…アレだな」 看.「血圧は128/76です」 Dr.「バイタルは安定、息こらえ出来ますか?」 患.「(息こらえ中)…、先生、まだどきどきして気持ち悪いです」 Dr.「心電図は変わらずか。ルートはあるね…じゃ、アレある?」 薬.「あ、アレですね。すぐ用意します!」 ① ②
81.
では問題です。 Dr.「大丈夫ですか?」 患.「ええ、動悸とめまいがします…」 Dr.「心電図は…HR:160 RR整だから…アレだな」 看.「血圧は128/76です」 Dr.「バイタルは安定、息こらえ出来ますか?」 患.「(息こらえ中)…、先生、動悸は変わりません」 Dr.「心電図は変わらずか。ルートはあるね…じゃ、アレある?」 薬.「喘息なし、虚血性心疾患なし。わかりました、用意します」 ① ② 心電図①と薬剤②は何でしょうか?
82.
解答です。 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔
83.
解答です。 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 160bpm 整 P波なし 測定不能 <0.12s 延長なし
84.
解答です。 心拍数 / リズム
/ 調律 / PR間隔 / QRS幅 / QT間隔 160bpm 整 P波なし 測定不能 <0.12s 延長なし 発作性上室性頻拍 (PSVT) 迷走神経刺激➾アデホス10mg➾アデホス20mg ① ② フラッシュ用の生食を準備しておく アデホスでなくワソランでもOK ワソランの方が副作用は少ない
85.
Wide QRS (0.12s<) 頻脈をみたら Narrow QRS (<0.12s) RR
Vital 整 不整 安定 不安定 脈なしVT/VfPSVT Afib VT/PSVT ワソラン or ATP 抗凝固 リズム/レート 心電図測定 ATP CPR/DC ACLS
86.
おしまい
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