Este documento discute los desafíos de revertir la anticoagulación y las estrategias para lograrlo. Explica la importancia de la anticoagulación para tratar enfermedades protrombóticas y realizar procedimientos médicos. Luego describe las dificultades para lograr una anticoagulación óptima debido a limitaciones en los métodos de medición y factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. Finalmente, resume las opciones para revertir la anticoagulación con heparina, warfarina, inhibidores

1. EL PACIENTE ANTICOAGULADO:
DESAFÍOS Y ESTRATEGIAS PARA SU
REVERSIÓN
Rafael Eduardo Herrera Elizalde
Anestesiólogo Cardiovascular Pediátrico
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Tijuana, BC; 4 de Mayo 2018

2. Objetivos
■ Introducción
– Importancia de anticoagular
– Dificultades para lograr anticoagulación “optima”
■ Fármacos Anticoagulantes
■ Estrategias para reversión
■ Desafíos…
– Cirugía no cardiaca
– Cirugía cardiaca

3. Importancia de la Anticoagulación
■ Patología Protrombóticas
– Fibrilación Auricular
– Tromboembolismo
venoso/arterial
– Estados intrínsecos
hipercoagulables….
■ Procedimientos Médicos
– Cirugía Cardiaca, vascular,
ortopédica e intervencionismo.
– Prótesis valvulares
Chest 2012; 141(2 Suppl):e531S–75S, Chest 2012; 141(2 Suppl):e419S–94S, Chest 2012;141(2 Suppl):e669S–90S.

4. Consecuencias….
■ Riesgo de sangrado espontaneo
– Enfermedad vascular cerebral
■ Alteraciones en la hemostasia
– Mayor índice de transfusión
Palareti G, Leali N, Coccheri S, et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: An inception-cohort, prospective collaborative
study (ISCOAT). Italian study on complications of oral anticoagulant therapy. Lancet 1996;348(9025):423–8.
Young EY, Ahmadinia K, Bajwa N, et al. Does chronic warfarin cause increased blood loss and transfusion during lumbar spinal surgery? Spine
J 2013;13(10): 1253–8.

5. Dificultades para una anticoagulación
“OPTIMA”
■ Métodos para su medición
– TP, TTPa, TT, INR, Tiempos sangrado, Tiempo de ecarina, Tiempo del veneno
de la víbora de Russell.
– Actividad de Ciertos factores (Xa…)
– Niveles séricos de fármaco
– Sin necesidad de medición
■ Farmacocinética (deposito de fármaco en los tejidos, vida media…)
■ Farmacodinamia (mecanismo de acción y resistencia al mismo)
– Farmacogenómica

6. Farmacogenómica…
■ Warfarina
– Intervalos terapéuticos estrechos… Blood. 2009;113:784–92;
■ Difícil de lograr y mantener (15-20% condición física y patologías)
N Engl J Med. 2009;360:753–64.
– Genes implicados (PC, PD) Clin Pharmacol Ther. 2008;84:326–31
■ P450 2c9 (CYP 2C9, 10q24.1, 35 alelos)
■ Subunidad 1 del complejo epóxido reductasa de la vitamina K (VKORC1,
16p11.2, 10 variantes).
– CYP 4F2.
• ¿Rol de genes entre grupos
poblacionales?
• Algoritmos de tx basados en genoma,
¿Costo efectivos? ¿Prácticos?

7. Farmacogenómica…y epigenómica
■ Nuevos Anticoagulantes
– Probable….
■ Dabigatran – ABCB1
■ Ribaroxaban – CYP3A4/5, CYP2J2

8. Fármacos Anticoagulantes
Anesthesiology Clin - (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005,

9. Reversión: Heparina
Anesthesiology Clin - (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005,
1. Protamina
– Revertir TTPa, TCA – Rápida y confiable
– 1 mg (100 UI) Protamina – 100 UI heparina (1 mg)
– PC, ajustar dosis por tiempo (2-3 hrs)
2. Heparinas de Bajo peso Molecular
– Reversión incompleta por protamina (enoxaparina) Chest 2012;141(2 Suppl):e24S–43S.
– 1 mg por mg < 8 hrs, 0.5 por mg Mg >8 hrs.
– Andexanet Alfa (Factor Xa inactivo). Nat Med 2013;19(4):446–51

10. Reversión: Warfarina
Anesthesiology Clin - (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005,
1. Suspender Antagonista Vit. K (Warfarina)
– INR 6-10, en 2.6 días logramos 4
2. Vitamina K (VO o IV, 5:1)
– INR en 24 horas menor a 3
3. Plasma Fresco Congelado
– TRALI 1 en 5000; Alto volumen requerido (15-50 ml/kg), Vida media corta
4. Concentro de Complejos Protrombínicos (CCP)
– 3 factores (II, IV, X), 4 Factores (II, VII, IX, X), 4 factores activado (II, IX, X, VIIa)
– Dosificación en base a peso, IX e INR (2-4, 25 UI/kg; 4-6, 35 UI/kg; >6, 50
UI/kg).
– Precaución en pacientes con HIT
5. Factor VIIa (Novo Seven), reporte de casos….

11. Reversión: Inhibidores II
Anesthesiology Clin - (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005
Western Journal of Emergency Medicine, 17(3), 264–270. http://doi.org/10.5811/westjem.2016.3.29294,
1. Paraenterales: Lepirudina, desirdubina, bivalirudina y argatroban
2. Enterales: Dabigatran
■ No existe agente farmacológico para la reversión del grupo
farmacológico paraenteral
Opción para Dabigatran
1. Idarucizumab (1:1), irreversible
2. Frascos de 2.5 gr, dosis habitual de 5 gr (15 minutos entre vial)
3. Opciones: Hemodiálisis, carbón activado <2 hrs, CCP 50 UI/kg,
Desmopresina 0.3 mcg/kg IV.

12. Reversión: Inhibidores Xa
Anesthesiology Clin - (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005
Western Journal of Emergency Medicine, 17(3), 264–270. http://doi.org/10.5811/westjem.2016.3.29294,
1. Ribaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Betrixaban
No existen fármacos aprobados para su reversión
■ Opciones: Carbón Activado <8 hrs, CCP 50 UI/kg, Acido Tranexámico
25 mg/kg IV, Desmopresina 0.3 mcg/kg/min.
■ No Hemodiálisis
 Andexanet Alfa (Factor Xa inerte)
– Fase III.

13. Reversión: Universal
Ansell JE, Bakhru SH, Laulicht BE, et al. Use of PER977 to reverse the anticoagulant effect of edoxaban. N Engl J Med 2014;371(22):2141–2.
Anesthesiology Clin - (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005.
1. Cirapiratag (No USA)
1. Unión no covalente,
no especifica:
1. Heparina no
fraccionada
2. Heparina
Fraccionada
3. Inhibidores de Xa
4. Antagonista II

14. Casos Clínicos

15. GRACIAS!