Abordaje de la paciente embarazada con cardiopatía no diagnosticada, que requiere de una procedimiento de cirugía no cardiáca. Consideraciones para una anestesia optima.
2. Objetivos
• Embarazo (Cambios Fisiológicos)
• Epidemiologia/Riesgos (cardiopatías)
• Adaptación Fisiopatológica de una cardiopatía al
embarazo
• Casos Clínicos
▫ Implicaciones anestésicas especificas
3. Embarazo
• Aumento del Volumen Sanguíneo Circulante (VSC)
• Modificaciones del Volumen latido (VL)
▫ A la Alta, y posteriormente a la baja.
• Aumento de la Frecuencia Cardiaca (FC)
• Aumento del Gasto Cardiaca (GC)
• Reducción de las Resistencias Vasculares
Sistémicas (RVS)
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
4. Trabajo de Parto
• En cada contracción:
▫ Aumenta GC
▫ FC
▫ RVS, RVP
• Dolor!!!
• Posparto …
▫ Ausencia de placenta eleva
RVP de manera fija.
▫ Aumenta la Precarga (retorno
de sangre placentaria)
▫ Ó Perdida Hemática
▫ GC normal 2 a 6 semanas.
Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
5. ¿Cesarea?
Parto es el menor estrés
Reducir la segunda etapa del trabajo de parto
Cesárea por indicaciones Obstetricas!!!
Cardiovasculares
Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao
>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis
aortica severa, estenosis mitral severa, Sx
Eisenmenger , Anticoagulantes orales.
Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197
7. Riesgo
• Bajo Riesgo (Mortalidad 0.1 a 1%)
▫ CC ID, sin HAP, PCA, EAo Gradiente menor 40
mmHg, FEVI 50, IAo con VI normal, NYHA I-II,
patología mitral leve.
• Intermedio (Mortalidad 1-5%)
▫ CC ID, HAP leve, Coartación Aortica, Síndrome
Marfan, Patología mitral Moderada, EP severa,
miocardiopatía Periparto.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
8. Riesgo
• Alto Riesgo (Mortalidad 5 a 30%)
▫ HAP moderada-severa, síndrome de Eisenmenger,
Cianóticas complejas, síndrome Marfan con raíz
aórtica o válvula patológica, EAo Severa, lesión
valvular aórtica o mitral con disfunción del
ventrículo izquierdo, clase NYHA III/IV.
Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
9. Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
10. Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)
11.
12. Valvulopatias
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal
(30%)
60-80 Mejor
lleno que
vacío
Normal
(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM
Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM
Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
13. Valvulopatias y Embarazo
Metas Anestésicas
Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP
EAo Sinusal
(30%)
60-80 Mejor
lleno que
vacío
Normal
(no alta)
N - Alta N
IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N
IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N
EM Sinusal N - lento Alta N N Baja
IM
Agudo
Sinusal N N Alta N - B N
IM
Crónico
FA Controlar N N N - B N
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
14. Diagnostico Clínico
• Estenosis Aortica
▫ Mal Tolerado, Hipotensión Sistémica, Falla
Cardiaca, Soplo Sistólico de alta intensidad en
foco aórtico, irradiación hacia cuello bilateral,
pulsos saltones y cortos.
• Insuficiencia Aortica
▫ En Crónico, Bien tolerado. Soplo Diastólico en
foco aórtico, presión de pulso amplia (>40
mmHg), pulsos largos.
▫ En Agudo, Algún grado de Falla Cardiaca.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
15. Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Aortica
Severa – Critica: Cesarea (Control de la FC, RVS)
AGB o Anestesia Neuroaxial
Monitoreo: Invasivo
▫ LA, Acceso Venoso Central.
Leve, moderada: Trabajo de Parto
Cuidar Precarga y dolor (Control de FC)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
16. Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Aortica
Parto!!
Monitoreo no Invasivo
En casos agudos, apoyar con inotrópico y
cronotrópicos
Buscar Inodilatación (¿Dobutamina?)
Atención a la perdida de Volumen (sangrado)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
17. Diagnostico Clínico
• Estenosis Mitral.
▫ Peor tolerancia, Imposibilita elevar gasto cardiaco,
congestión pulmonar, soplo diastólico de alta
intensidad foco mitral, intolerancia al decúbito,
pulsos débiles.
• Insuficiencia Mitral
▫ Bien tolerado, congestión pulmonar, soplo
sistólico mitral de alta intensidad, pulsos con
diferenciales amplias.
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
18. Abordaje Anestésico
▫ Estenosis Mitral
Mal Tolerado! En casos Severos, Cesarea.
Neuroaxial o AGB
Controlar Precarga y Frecuencia Cardiaca (BB)
Monitoreo: Invasivo (LA, acceso venoso central)
Casos Leve a Moderado
Parto, con control de dolor y precarga. (BPD)
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
19. Abordaje Anestésico
▫ Insuficiencia Mitral
Parto (BPD)
Monitoreo: No invasivo
Reducción de RVS, Taquicardia
En casos crónicos, en FA, controlar frecuencia
En caso de Cesarea, AGB o NA
Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.
20. Síndrome de Marfan
• La Laxitud de tejidos (embarazo)
▫ Agrava la dilatación Aortica
• En dilataciones mayores a 40 mm, Cesarea con
AGB
▫ Monitoreo Invasivo (LA, acceso venoso central)
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151
21. Miocardiopatía Hipertrófica
• Pobre Tolerancia a aumento de FC
▫ Requieren de control de FC durante embarazo
• Requieren de Alta Precarga
▫ (disfunción diastólica).
• Resolución de Embarazo
▫ Cesarea, AGB o NA
Monitoreo: LA, acceso venoso central
Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151
22. Cardiopatía Isquémica
Patología de baja incidencia en este grupo
poblacional
Embarazos en mayores edades
Pediatrics 2012, 129:338