Una presentación del impacto de la HAP en el Embarazo con recomendaciones puntuales para el manejo anestésico para procedimientos quirúrgicos obstétricos y no obstétricos

1. MANEJO DE LA
EMBARAZADA
CON HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
PULMONAR
Ciudad de México a 23/05/2019
Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional,
Siglo XXI, IMSS:

2. OBJETIVOS
• Epidemiologia
• Definiciones
• Adaptación cardiovascular en el
Embarazo
• Anestesia (contexto…)
• Conclusiones

3. EPIDEMIOLOGIA
• HP – Prevalencia 15 – 60/millón
• 4:1 Mujer/hombre
• 80% edad reproductiva
• Mortalidad HP y Embarazo
• 25-56%
• WHO:
HP Clase IV (No embarazo…)
Chest 2010; 137:376–387; Eur Heart J 2009; 30:256–265; Heart 2006; 92:1520–1525.

4. HIPERTENSIÓN
PULMONAR (HP)
Definición: Presión Media de
la Arteria Pulmonar (PAPm) >
25 mmHg (cate…)
Chest 2010; 137:376–387; Eur Heart J 2009; 30:256–265; Heart 2006; 92:1520–1525.

5. HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP)…HAP
Simonneau G, Gatzoulis M, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:S43–54.
During the 5th World Symposium held in Nice, France in 2013, the clinical classification of pulmonary hypertension (PH) was updated while maintaining the general
scheme of previous clinical classifications categorizing PH into five groups that share similar pathological and hemodynamic characteristics and therapeutic approaches.

6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR (HAP)
Consideración Especial
Síndrome de
Eisenmenger
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

7. ADAPTACIÓN
HEMODINÁMICA
• IncrementoVolumen Sanguíneo
(50-70%)
• Incremento Hematíes
(20-30%)
• Anemia Dilucional (Hipoxia)
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

8. ADAPTACIÓN HEMODINÁMICA
Gasto Cardiaco (Q)
• Incremento
• 1erTrimestre: 35-40%
• 3erTrimestre: 50%.
• Trabajo de Parto (150%)
Pulm Circ 2015; 5:435–465.

9. IMPACTO HEMODINÁMICO DE LA
VASOCONSTRICCIÓNYVASODILATACIÓN
PULMONAR
http://www.pedcard.rush.edu/MP/physiology/Qp-Qs.htm

10. ADAPTACIÓN: HPY EMBARAZO…
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

11. EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO!
(CON EXPERIENCIA O FORMACIÓN EN EL TEMA)
Chest 2010; 137:376–387; Eur Heart J 2009; 30:256–265; Heart 2006; 92:1520–1525.

12. RECOMENDACIONES
MEDICAS: EMBARAZO
• HP previa:
• No embarazo
• HP previa:
• Embarazo, sugerir terminación
• Centro especializado
• HP previa
• Continuar embarazo
• Revisión mensual (1,2)
• Semanal (3)
Chest 2010; 137:376–387; Eur Heart J 2009; 30:256–265; Heart 2006; 92:1520–1525.

13. RECOMENDACIONES MEDICAS
ANTICOAGULACIÓN
• Algunos Tipos de HP:
Anticoagulación
• Puente: Heparina de bajo peso
molecular
• Pre Qx: Heparina no fraccionada
Pulm Circ 2015; 5:435–465.

14. RECOMENDACIONES MEDICAS
FÁRMACOS
• Calcio Antagonistas
• Prostaciclinas (iloprost)
• Inhibidores PDE-5 (sildenafil)
• Teratógeno:
• Antagonistas de Endotelina
Pulm Circ 2015; 5:435–465.

15. CIRUGÍA
DOS CAMINOS POSIBLES..
OBSTÉTRICAY NO OBSTÉTRICA
Pulm Circ 2015; 5:435–465.

16. OBSTÉTRICO
RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO
• Parto: Contraindicado (Alt. Hemodinámicas).
• Valsalva (menor retorno venoso)
• Dolor (RVP, FC)
• Ansiedad (RVP, FC)
• Cesárea: Electiva, 34-36 SDG.
Pulm Circ 2015; 5:435–465.

18. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
Modificadores de las RVP
• Acidosis
• pO2, pCO2
• Dolor
• Ansiedad
• Plano anestésico
insuficiente
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

19. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS:
CESÁREA
ANESTESIA GENERAL
• Positivo
• Regulación pO2, pCO2
• Ecocardiografía transesofágica
• Vasodilatadores Inhalados
• Negativo
• Reducción RVS
• Comprometiendo PPC
• Inotrópicos Negativos
• Ventilación de Presión Positiva
ANESTESIA NEUROAXIAL
• Positivo
• Ventilación Presión Negativa
(Espontanea)
• Negativo
• Reducción de RVS
• No controlable (…BPD)
• Perdida de mecanismo
autorregulación
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000; Crit Care Med 2007; 35:222–229; Br J Anaesth 2010; 104:143–149.

20. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS:
UTEROTONICOS
• Oxitocina
• Reducción RVS, Elevación FC.
• Elevación GC, RVP
• No bolos, dosis mínima
• Carbetocina
Int J Obstet Anesth 2002; 11:156–159; Anaesth Intensive Care 1992; 20:199–202., Curr Opin Anaesthesiol 2015; 28:247–253

22. MONITORIZACIÓN
• ECG (DII, V5),
pulsioximetro, PANI,
Temperatura y gasto
urinario
Línea Arterial
Vía de alto flujo
___________________
• Acceso venoso central
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

24. MONITORIZACIÓN:
CATÉTER DE FLOTACIÓN
PULMONAR
• Complicaciones
• Vasculares
• NoVasculares
• No evidencia de mejoría.
• Monitoreo mínimamente
o no invasivo de Q (ETE)
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

25. METAS HEMODINAMICAS
• Metas
• Ritmo Sinusal, Control FC
• Optimización Precarga
• VD dilatado
• VD Hipertrófico
• Poscarga…. Optimizar PPC
• Inotropismo
• RVP…Reducción
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

26. ¿Y LA CIRUGÍA NO
OBSTÉTRICA?
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:000–000

27. CONCLUSIONES
Evaluación Pre-Anestésica detallada
Abordaje Multidisciplinario (grupo
de expertos)
Decidir el mejor momento para
realizar intervenciones quirúrgicas
Mantener en mente
Determinantes de
GC
Metas para esta
patología

28. ¿LA MEJOR FORMA DE APRENDER?