Este documento resume la isquemia miocárdica en la embarazada. Define la isquemia miocárdica y sus factores de riesgo. Explica que puede presentarse como cardiopatía isquémica previa o de novo durante el embarazo. Describe el manejo médico, de cateterismo y quirúrgico, así como consideraciones para la resolución del embarazo y anestesia. El objetivo es evaluar la capacidad de la madre para tolerar el embarazo y planear un parto seguro.

1. Isquemia Miocárdica
en la Embarazada
Presenta:
Rafael Eduardo Herrera Elizalde
Anestesiólogo Cardiovascular, INCCh
Junio 2017
XXI Diplomado de Analgesia y
Anestesia en Ginecología y Obstetricia
Modulo II: Patología Cardiovascular
Asociada al Embarazo II

2. Objetivos
Cardiopatía Isquémica
Cardiopatía Isquémica en el embarazo
Evaluación
Manejo (Cardiopatía, Embarazo)

3. Definición
Enfermedad Arterial Coronaria
Balance: VO2/DO2
PPC: PAM – PTDVI
Journal of the American College of Cardiology 39 (2): 210–218

4. Espectro EAC
• Angina Estable
Síndrome Isquémico
Coronario Agudo (SICA)
• Angina Inestable
• IAM SEST
• IAM CEST
Journal of the American College of Cardiology 39 (2): 210–218

6. Cardiopatía isquémica en el
embarazo
Patología de baja incidencia en este grupo
poblacional
Embarazos en mayores edades
Pediatrics 2012, 129:338

7. Epidemiología
California, 1991 – 2000 (1)
Incidencia 2.8 por 100,000
Nationwide Inpatient Sample of pregnancy
entre 2000 – 2002 en 1000 hospitales (2)
Incidencia 6.2 por 100,000
México…
1. Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

8. Factores de Riesgo
Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7)
Edad
30 a 34 (OR 6.7)
Mayores 35 (OR 15)
Tabaquismo (OR 8.4)
Diabetes Mellitus (OR 3.6)
Obesidad
Dislipidemia
Otros independientes: Trombofília, SAF,
Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad
OR: Odds Ratio Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

9. Etiología
Ateroesclerosis
 Revisión: 129 (2006 – 2011)
Disección Coronaria 43%
Ateroesclerosis (con o sin trombo) 27%
Trombos en coronarias sanas 17%
Coronarias Sanas 11%
Espasmo Coronario 2%
Émbolismo 2%
Miocardiopatía de Takotsubo 3 casos
 Alteraciones en Coagulación - Fibrinólisis
1. Circulation 2014; 129: 1695.

10. Presentación Clínica
En ocasiones, Síntomas HABITUALES
Mas frecuente, Presentaciones ATÍPICAS
 Disnea, Nauseas, Molestia Precordial
 Palpitaciones, Sincope o Paro Cardiaco
Circulation 2014; 129:1695

11. Escenarios en Paciente
Embarazara
1.Cardiopatía Isquémica Previa
2.Cardiopatía Isquémica De Novo

12. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
PREVIA

13. Patología Coronaria Previa
Evaluación de capacidad de tolerar Mayor VO2
Evaluación
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Prueba de Estrés
Angiografía coronaria
Controlar Hipertensión Arterial (EHIE)
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

14. Diagnostico:
Prueba de Esfuerzo
Pruebas a 80% FCM predicha
Dobutamina no recomendable!
Cardiopatía Isquémica
(Alto Riesgo)
ECO con estrés en bicicleta
Tolerancia al estrés…
FCM: Frecuencia Cardiaca Máxima; European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197, Clin Chest Med 2002;32:273–281.

15. Patología Coronaria Previa:
Farmacoterapia
Falla Cardiaca – Digitalicos
Hipertensión, Angina o palpitaciones – BB
Angina – Nitratos
Fibrilación Auricular – Anticoagulación
Arritmias – Tx. específicos
Acido Acetil Salicílico
Contraindicados (Teratogénica):
Estatinas, IECA, ARAII, Beta Agonista, Ergotamina,
Bromocriptina, Prostaglandinas
International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

16. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DE
NOVO

17. Diagnostico en Embarazada
Sintomatología clínica (atípica)
Anormalidades en ECG (habituales)
Elevación de Biomarcadores
Troponinas sobre CK MB
IAM – Cambio en troponinas + Síntomas o Q
o ST o BRIHH o Angiografía anormal
N Engl J Med 2005; 353:75; Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1719

19. Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) de Novo
USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016

20. Manejo (Cardiopatía Isquémica)
!Preparar a la madre para el nacimiento!
Medico
Cateterismo
Quirúrgico
1.
1. Obstet Gynecol 1996; 88:655, 2. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Wiley-Liss, New York 1998.

21. Manejo Médico
ASA, 75 a 125 mg (1)
P2Y, No es seguro.
 Mayor Sangrado Periparto
Terapia Fibrinolítica
Anticoagulación (Sangrado, Parto Previo,
desprendimiento placentario).
1. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:861

22. Cateterismo Cardiaco
Angioplastia Percutánea
Protecciones!!!
Balón
Con Stent
No Medicado (TDP)
P2Y en caso de cateterismo
Parto, suspender 7 días previo.
1.
1. Obstet Gynecol 1996; 88:655, 2. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Wiley-Liss, New York 1998.

23. Cateterismo Cardiaco
Segundo Trimestre
(Cuarto Mes)
Radiación
1.5 mGy
20% feto
Heparina 40 – 70 U/Kg,
TCA 200 -300.
ESC (2011) 32, 3147–3197

24. Manejo Quirúrgico
Revascularización quirúrgica
Ante Falla en tratamiento Medico/Cateterismo
Mortalidad M/F13%/30%
Periodo Ideal – 13 y 28 SDG
Considerar Cesárea Temprana (26 SDG)
1.Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Elkayam U, Gleicher N (Eds), Wiley-Liss, New York 1998,

25. Anestesia: Manejo Quirúrgico
Esteroides 24 horas previo a cirugía
Durante CEC, monitorización Fetal y tono uterino.
Flujo en CEC
 Mayor a 2.5 l/min/m2
 Presión Perfusión de 70 mmhg
 Flujo Pulsátil cuando se indique
 Hematocrito >28%
 Normotermia
 Balance Ph (no elevación de CO2!!!)
Anesth Analg,2009;108:777–785, ESC (2011) 32, 3147–3197.

26. Resolución del
Embarazo
¿Parto o Cesárea?

27. Cesárea 393 pacientes
 172 por motivos cardiacos
 221 por motivos obstétricos
53 emergencias
Planeado Parto Vaginal 869
 726 Parto, 143 Cesárea emergente
Mortalidad 1.1 vs. 2.7 p=0.14
Apgar 11.9 vs. 10.1 p= 0.45
Similar: Peso al nacer, edad gestacional, sangrado
Falla Cardiaca post Parto (8.8 vs. 8.2 )

28. Resolución del Embarazo
Parto es el menor estrés
Reducir la segunda etapa del trabajo de parto
Cesárea por indicaciones Obstetricias
Cardiovasculares
 Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao
>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis
aortica severa, Sx Eisenmenger , Anticoagulantes orales.
Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197

29. Valoración Preanestésica
• Historia Clínica
• Planteamiento de resolución del embarazo
• Selección de la técnica Anestésica
Monitoreo
•No Invasivo (ECG DII, V5, PANI, Pulsioximetria)
•Invasivo (LA, Presión Venosa Central, PAP).

30. Técnica Anestésica: Parto
 Reducción del Estrés
 Farmacoterapia
 Oxitocina (Menor RVS, Mayor RVP)
 Carbetocina (Ventaja 1 dosis, RVP)
 Misoprostol
 Ergonovina
 Sulfato de Magnesio (Menor RVS)
 Beta Agonistas (Taquicardia)
ESC (2011) 32, 3147–3197

31. Técnica Anestésica: Parto
Anestesia Regional Neuroaxial
 Anticoagulación – ESRA.
 Analgesia Obstétrica Epidural
Disminuye liberación de
catecolaminas
Reduce necesidad de esfuerzos
físicos
Opioides Permitidos
 Reevaluar Dosis de Prueba (EPI)!
Utilizar Opioides + AL

32. Técnica Anestésica:
Cesárea
(¿obstétrica o cardiovascular?)
Monitorización
Línea Arterial
Catéter Venoso Central
Catéter de Flotación
Pulmonar (HAP Severa)
ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.
Urgencia
(A. Neuroaxial)
Emergencia
(A. General)

33. Complicaciones (SICA)
N=100
Falla Cardiaca en 38%
Angina recurrente 20%
Arritmias Ventriculares 12%
FEVI
<40% en 64%
<30% 24%
<20% en 9%.
Circulation 2014; 129:1695

34. Gracias!!!