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- 1. ANAMNESE PSICOLÓGICA Identificação Nome do filho(a) __________________________________________________ Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______ Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________ Escola: __________________________________________________________ Endereço (da escola): ______________________________________________ 2. Filiação: Pai: _____________________________________________ Idade: __________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Mãe: ____________________________________________ Idade __________ Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________ Endereço: ________________________________________________________ Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________ Religião: _________________________________________________________ Indicação do tratamento: ____________________________________________ Indicação do nome do profissional: ____________________________________ Informações Complementares: A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________ Outras pessoas que residem na casa: ______________________________________________________________ Motivo da consulta - Queixa: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 1
- 2. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Tratamento(s) anterior(es): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais: a) Concepção: A criança foi desejada? __________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2
- 3. b) Gestação: Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________ ________________________________________________________________ Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________ Traumatismo? ____________________________________________________ c) Parto Maternidade ______________________________________________________ Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no parto? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Condições do parto: normal ( ) cesárea ( ) tempo __________ precoce - quanto meses ________ tamanho ________ peso _________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ d) Desenvolvimento: 1- Alimentação: lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3
- 4. Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________ Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________ Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude da família? ___________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Sono: Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________ ________________________________________________________________ Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Atualmente, como é o sono? _________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Desenvolvimento motor: Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________ 4
- 5. Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________ Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se? ______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______ Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ Lateralidade: _____________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 6. Controle de esfíncteres: a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________ ______________________________________________________________ b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________ ______________________________________________________________ c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________ ________________________________________________________ ________ Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________ Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________ Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7. Linguagem: Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________ ________________________________________________________________ 5
- 6. Problemas de fala? Quais? ___________________________________________ _________________________________________________________________ Desde quando? ____________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Sociabilidade: Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento com eles? ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________ _______________________________________________________________ Como se comporta com adultos? ____________________________________ _______________________________________________________________ Qual a atitude familiar? ____________________________________________ _______________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Escolaridade: Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________ Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________ Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________ Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________ ________________________________________________________________ 6
- 7. Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola? Quais? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Qual o comportamento? ____________________________________________ ________________________________________________________________ O que diz a professora? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? _____________________________________________ ________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Sexualidade: Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________ _______________________________________________________________ Qual a atitude dos pais?____________________________________________ _______________________________________________________________ Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________ _______________________________________________________________ Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________ Quais? _________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ___________________________________________ 7
- 8. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - Manipulação e tiques: Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________ Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tiques? _________________________________________________________ Qual a atitude dos pais? ____________________________________________ Observações: ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante estranhos, defende-se, etc.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.) - Doenças: Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________ ________________________________________________________________ Operações (quais e em que idade)? ____________________________________ ________________________________________________________________ Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________ ________________________________________________________________ Desmaios, ausências (idade) _________________________________________ ________________________________________________________________ 8
- 9. Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________ ________________________________________________________________ Está sendo tratado? ________________________________________________ Observações: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Familiares: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor, pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Relato Espontâneo: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9