Clase Cardiología

1. Complicaciones del IAM
Eduardo Aceves R1MI

2. Complicacioneshemodinámicas
• Choquecardiogénico
• Infarto de ventrículoderecho
• Regurgitación mitral aguda
• Ruptura de septum interventricular
• Ruptura de pared libre
• Obstruccióndinámica del tracto de salida del
VI

3. Choquecardiogénico
• Hasta en el 7% de los casos
• Mortalidad de 80%
• Monitoreohemodinámico con catéter en
arteriapulmonar

4. SHOCK trial
• Efecto de la revascularizacióntemprana en
pacientes con IAM complicado con
choquecardiogénico
• 302 pacientes
• Revascularización de emergencia (n=152)
• Estabilizaciónmédicainicial (n=150)
• 86% de ambos gruposrecibieronbalón intra-
aórtico de contrapulsión

5. SHOCK trial
• Revascularizaciónpor CABG oangioplastía
• Mediana del tiempo entre el
iniciosintomatológicoyrevascularización de
12hrs
• Mortalidadporcualquiercausa
– 30 días= 46.7% vs 56% (p=0.11)
– 6 meses= 50.3% vs 63.1% (p=0.02)
– 1 año= 53.3% vs 64.4% (p=<0.03)

6. SHOCK trial
• Reducción total de mortalidadrelativa de 20%
• Únicamentepacientesmenores de 75
añosfueronbeneficiadosporrevascularización

7. Recomendacionesclase I
• El balón intra-aórticoparapacientes con IAMCEST
cuando el choquecardiogénico no
revierterápidamente con terapiafarmacológica
• Monitoreo intra-arterial para el manejo de
IAMCEST + choquecardiogénico
• Revascularizacióntempranasi<75 añossi se
puederealizar en <18hrs del inicio del choque
• Terapiafibrinolíticasi no PCI/CABG
nicontraindicaciones
• Eco paraevaluarcomplicacionesmecánicas

8. RecomendacionesclaseIIa
• Monitoreo con catéter en
arteriapulmonarpuede ser útilpara el manejo
• La revascularizacióntempranaesrazonable en
pacientesmayores de 75 añossi se
puederealizardentro de lasprimeras 18hrs
posteriores al choque

9. Infarto ventricular derecho
• Secuelacomún de IAM inferior
especialmentesicoronariaderecha
• Hemodinámicamentesignificativa mucho
menoscomún
• Diagnóstico… en pacientes con IAM inferior
– Hipotensión
– Presiónvenosayugularaumentada
– Campos pulmonareslimpios
– ST en V3R-V4R, anormalidades en movimiento de
pared de VD, dilatación de VD

10. Infarto ventricular derecho
• Elevación de presión auricular derecha
(>10mmHg)
• Relaciónpresión auricular derecha/presión en
cuña (>0.8)
• Raramentedesaturación arterial importante
• Bradiarritmias

11. Infarto ventricular derecho
• Tratamiento
– Volumenhastapresión en cuña de 18-20 mmHg
• Crecimiento ventricular marcadoycompresión de
ventrículoderecho
– Dobutamina
– Arteriovenous sequential pacing
mejorqueventricular pacing
– Reperfusión
– La mayoríamejoraespontáneamente en 48-72hrs.

12. Recomendacionesclase I
• Pacientes con IAMCEST inferior
ycompromisohemodinámicodebentener ECG
c/derivacionesderechas (V4R) yecocardiograma
• Reperfusióntemprana
• Unasincronía AV debe ser lograda,
bradicardiascorregidas
• La precargadebe ser optimizada
• La poscargadebe ser optimizada
• Inotrópicossi no responde a volumen

13. RecomendacionesclaseIIa
• Razonableretrasar CABG 4
semanasparapermitir la recuperación de la
contractilidad

14. Regurgitación mitral aguda
• Porruptura de músculospapilares
• 5% de lasmuertes en pacientes con IAM
• Músculoposteromedial
– Descendente posterior
• Músculoanterolateral
– Descendente anterior ycircunfleja

15. Regurgitación mitral aguda
• Edema pulmonaragudo
• De 2 a 7 días posterior a IAM inferior
• Con o sin soplo
• Ecocardiografía
• Cirugía de emergencia

16. Recomendacionesclase I
• Se
debeconsiderarreparaciónquirúrgicaurgente
• CABG al mismotiempoquecirugía de
reparación

17. Rupturaseptal ventricular
• 1 a 3% de IAM
• 5% de muertesperi-infarto
• La rupturaasociada con IAM anterior en
septum apical
• Rupturaasociada con IAM inferior en septum
basal inferior
• Ambos con prevalenciassimilares

18. Rupturaseptal ventricular
• Soplopansistóliconuevo
• Manejoquirúrgico
• No tan buenosresultadoscomo en
regurgitación mitral aguda
• Edadavanzada, choquecardiogénico, retraso
en cirugía.- peorpronóstico
• ¿Cierrepercutáneo?

19. GUSTO-1
• 84 pacientes (0.2% del total) se desarrolló un
defectoseptal ventricular posterior a fibrinolisis
• Mediana entre inicio de síntomasydiagnóstico de
1 día
• Mortalidad en 30 días de 73.8%
• Manejomédico 97%, manejoquirúrgico 47%
• Killipclase III o IV 100% mortalidad
• Mortalidad a 1 añosobreviviendo 30
díasexcelente

20. Recomendacionesclase I
• Debeconsiderarsereparaciónquirúrgicaurgente
• CABG al
mismotiempoquereparaciónquirúrgica

21. Ruptura de pared libre
• 1 a 4.5% de los IAM
• 10-15% de lasmuertestempranaspor IAM
• Máscomún en mujeres, geriátricosy con
retraso en atenciónhospitalaria
• Ruptura lateral máscomún
• Dentro de los primeros 5 días en 50% de los
casos, en 14 días el 87%

22. Ruptura de pared libre
• Generalmentecerca del sitio de unión de
tejidoinfartado/normal
• Incidencia ha disminuído en era post-
fibfinolisis, perotiempotambién
• Menorincidencia con cateterismocomparado
con fibrinolisis

23. Ruptura de pared libre
• Disociaciónelectromecánicasúbita
• Tx: correcciónquirúrgica
• Presentaciónsubaguda
– Evidencia ECG de pericarditis
– Dolor pericárdicoseveropersistente
– Formación de pseudoaneurisma
• Pseudoaneurismacrónicoes de bajoriesgo
• Ecocardiograma

24. Recomendacionesclase I
• Reparaciónquirúrgicaurgente
• CABG al mismotiempoquecirugía de
reparación

26. Obstruccióndinámica del tracto de
salida del VI
• Cuando se sospecha no utilizarnitratos,
reductores de post-carga,
diuréticosniinotrópicos
• IAM anteroapical con hipercinecia basal
compensatoria
• Disminución del área del tracto de
salidayaceleración del flujo en estaárea

27. Obstruccióndinámica del tracto de
salida del VI
• Aceleración de flujodisminuye la
presiónporencima de la válvula mitral
• Movimientosistólico anterior de la valva
anterior mitral contra el septum
• Empeoraobstrucción del tracto de salida
• IAMEST e IAMSEST

28. Obstruccióndinámica del tracto de
salida del VI
• Signosysíntomas de insuficienciacardíaca
• Deteriorohemodinámico con el
manejomédicoestándaryterapiamecánica
• Diagnósticopor TTE
• Tx
– Revascularizaciónyanticoagulación
– β-bloqueadoresyfluídos
• + α-agonistasichoque (fenilefrina 20-40 μg/min)

29. Otrascomplicaciones
• Formación de pseudoaneurismas
• Formación de aneurismas
• Pericarditis

30. Pseudoaneurismas
• Cuandoadhesiones de
pericardiootrombossellanunarutpura de pared
libre ventricular
• Pared posterior
• Pared lateral
• Apical
• Inferior
• Síntomas de insuficienciacardiaca
• Trombolización

31. Pseudoaneurismas
• Elevaciónpersistente del ST
• Pericarditis regional
• Cambios no específicos del ST
• Cardiomegalia en tele de tórax
• Dx
– Ventriculografía con contraste (gold standard)
– Ecocardiografía
– RMN
– TAC
• Tx
– Cirugíaurgente (30-45% riesgo de ruptura)

34. Aneurismas de VI
• Todavíaexiste pared entre cavidadypericardio
• No comunicación
• Incidencia de hasta 38% pre-reperfusión
• 8-15% post-reperfusión
• IAM anteriores
• Raravez se rompen
• Frecuentementeasociados a trombosmurales

35. Aneurismas de VI
• Cambiosmecánicos
– Aumento de energíanecesaria
– Desalineación de aparatovalvular
• Signosysíntomas
– Asintomáticos
– Insuficienciacardíaca
– Choquecardiogénico
– Arritmiasventricularesrecurrentes
– Embolizaciónsistémica
– Impulso apical alterado

36. Aneurismas de VI
• Cardiomegalia en tele de tórax
• Elevaciónpersistente del ST
• Ecocardiogramatranstorácico (gold standard)
• IECAS
• Anticoagulación
– Por lo menoshasta 3 mesesdespués de hallazgo
– 10% riesgo de embolización
• Cirugíaindicadasisintomático

37. Pericarditis
• Aguda
– 24-96hrs post IAM
– Inflamación en la regiónpericárdicasobre el
miocardionecrótico
• Síndrome de Dressler
– 1-8 semanas post IAM
– Pbreacciónautoinmune
– Inflamaciónsistémica
– Respondepoco
– Recurre

38. Tratamiento
• Anti-inflamatorios
– ASA hasta 650mg c/4-6hrs
– Colchicina 0.6mg c/13hrs
– AINES yesteroidesúltimalínea de tratamiento
• Evitaranticoagulación

39. Complicacioneseléctricas
• Bradiarritmias
– Bradicardiasinusal
– Bloqueo AV de 2o grado
– Bloqueo AV completo
– Bloqueo de rama
• Taquiarritmias
– Arritmiassupraventriculares
– Taquicardiasventriculares

40. Bradiarritmias
• Nodosinusal
– 55% coronariaderecha proximal
– 45% circunflejaizquierda proximal
• Nodo AV
– 90% ramasdistales de la coronariaderecha
– 10% porcion distal de circunflejaizquierda
• Rama derecha
– Perforantes (LAD)
• Rama izquierda anterior distal
• Perforantes (LAD)
• Rama izquierdacomún
– Coronariaderecha + circunfleja proximal
• Rama izquierda posterior
– Circunflejaizquierda

41. Bradiarritmias
• IAM inferoposterior
– Asociadas a actividadvagalaumentada
– Transitorias
– Generalmenteresponden a atropina
– Mejorpronósticoquelasrelacionadas a infarto
anterior

43. Bradicardiasinusal
• Generalmentebenignas
• Bloqueo AV de 1er grado de 4 a 13% de los
IAM
• Observaciónyevitarmedicamentosqueprolong
uen la conducción AV

46. Bloqueo AV de 2o grado
• 3-10% de pacientes
• Wenckebachrelacionado a
infartoinferoposterior
– Frecuentementeresponden a atropina
• Mobitz II con lesión de
conduccióninfranodalextensa
– Muchasveces con QRS ancho
– Progresión a bloqueo AV completo en 1/3 de ptes.

48. Bloqueo AV completo
• 3-12% de IAM
• Pacientes con IAM
inferoposteriorqueprogresandesdebloqueo de
2o gradoypueden responder a
atropinaoaminofilina
• Recuperacióntiende a ocurrir entre 3 y 7 días
• Aumento en riesgo de mortalidad de 1.5 a 4
veces
• Mortalidadtardíaporfallacontráctilo FV la
mayoría de lasveces

49. Bloqueos de rama
• Pacientes con infartosextensos
• Bloqueosunifasciculares 5% de
ptesytienerelativamentebuenpronóstico
• Bloqueoscompletos 10-15% de ptes (2/3 RBB)
con mayor mortalidad

50. Recomendacionesclase I
• Marcapasospermanenteindicado en bloqueo
de 2o gradopersistente con bloqueo de rama
bilateral obloqueo de 3er gradodentroodebajo
del sistema His-Purkinje
• Marcapasospermanenteindicadoparabloqueo
de 2o o 3er gradotransitoriosi se asocia a
bloqueo de rama
• Marcapasospermanenteindicadoparabloqueo
de 2o o 3er gradosintomáticos

51. RecomendacionesclaseIIb
• Marcapasospermanentedebe ser
consideradoparabloqueospersistentes de 2o o
3er grado al nivel del nodo AV

52. Taquiarritmias
• Menoraportesanguíneo
– Metabolismoanaerobio
• Menordrenajevenoso
– Acumulación de productos del metabolismo
• Acidosis
• Aumento de K extracelular
• Aumento de Ca intracelular
• Cambios en tonovagal/simpático
• Aumento de catecolaminascirculantes

53. Taquiarritmias
• Enlentecimiento de la conducción
• Prolongación de la períodorefractario
• Ambientepropicioparataquicardiasporreentrada
• Corrientes de lesiónpotenciandespolarización de
lascélulas de Purkinje = automatismoaumentado
• Alargamiento de fibrasporaumento de
presionesdiastólicas finales
• Reperfusión

55. Arritmiassupraventriculares
• Taquicardiasinusal
– 25% de pacientes
– Taquicardiasinusalpersistente = marcador de
disfunción ventricular izquierdasevera =
pobrepronóstico
– Posterior a alivio de dolor yausencia de
congestiónpulmonar la meta es<70 lpm
• B bloqueadores de accióncorta

57. Arritmiassupraventriculares
• Fibrilación auricular
– 10-15% de pacientes
– Temprana, isquemia auricular
– Tardía, tambiénestiramientoporaumento de presiones
de llenado
– Cardioversióninmediatasisintomáticaosirespuesta
ventricular rápida produce isquemia
– Si respuestamoderadayasintomático,
diltiazemoesmolol (si FEVI normal) + digoxina = 4-8hrs
paraefectocompleto
– Episodiosrecurrentes con procainamidaoamiodarona
– Mayor mortalidadeincidencia de EVC

59. Arritmiassupraventriculares
• Flutter auricular
– Tratamiento similar peroesmenosefectivopara el
control de la respuesta ventricular
– Se puedeutilizaroverdrive
pacingparaevitarcardioversión

60. Recomendacionesclase I
• Fibrilación auricular y flutter auricular en
pacientes con compromisohemodinámico
– Cardioversiónsincronizada 200j
monofásicaparafibrilacióny 50j para flutter con
sedaciónsiposible
– Si no responde a cardioversión,
amiodaronaodigoxina
(principalmentesidisfunciónizquierdasevera)

61. Recomendacionesclase I
• Fibrilación auricular y flutter auricular en
pacientes sin compromisohemodinámico
– B bloqueosi no estacontraindicado
– Verapamiloodiltiazem
– Cardioversiónsincronizada con 200j
parafibrilacióny 50j para flutter con
sedaciónsiposible
– Anticoagulación

62. Recomendacionesclase I
• Taquicardiasupraventricularreentranteparoxíst
ica
– 1. Masajecarotídeo
– 2. Adenosina IV (6mg-12mg-12mg)
– 3. Metoprolol (2.5-5mg hasta total de 15mg)
óatenolol (2.5-5mg hasta total de 10mg)
– 4. Diltiazem (0.25mg/kg) seguido de infusión
(10mg/hr)
– 5. Digoxina (8 a 15mcg/kg)

63. Taquiarritmiasventriculares
• Hasta en 40% de pacientes
• Puede ser marcador de reperfusión
• Generalmenteconsideradabenignayusualment
e no se trata

65. Taquiarritmiasventriculares
• Taquicardia ventricular
– 15% de pacientes
– Frecuencia entre 140 y 200 lpm
– Puededegenerar a FV
– Respondegeneralmente a lidocaína
– Procainamida, amiodarona,
cardioversiónuoverdrive
pacingparacasosresistentes

67. Taquiarritmiasventriculares
• Fibrilación ventricular
– 8% de pacientes
– Mascomún en elevacionesgrandes de ST
– Puedeocurrir sin arritmiasprevias
– Peorpronósticosi la presentan
– La taquicardia ventricular monomórficaque se
presenta al final de la eihespropensa a
presentarse de nuevo posterior al egreso

68. Recomendacionesclase I
• Taquicardia ventricular polimórficasostenida,
desfibrilación con 200j inicialmenteyhasta
360j en intentosposteriores
• Taquicardia ventricular
monomórficaepisódicaasociada con angina,
edema pulmonarohipotensión,
descargasincronizada con 200j
inicialmenteyaumentandoenergía

69. Recomendacionesclase I
• Taquicardia ventricular
monomórficaepisódicaasociada sin asociados,
amiodarona (150mg en 10min yrepetircada
10-15 min). Dosisacumulada no mayor a 2.2g
en 24hrs ócardioversiónsincronizadainiciando
don 50j

70. RecomendacionesclaseIIa
• Es razonabletratarunataquicardia ventricular
polimorficarefractacia con:
– B bloqueo
– Balón intra-aórtico
– Revascularización de emergencia
– Normalización de K a >4 mEq/L y Mg a >2 mg/dL
– Si bradicardiaoQTcprolongado… marcapasos
temporal

71. RecomendacionesclaseIIb
• Puede ser útiltratarunataquicardia ventricular
no asociada a angina, edema
pulmonarohipotensión con un bolo y posterior
infusión de procainamida

72. Recomendacionesclase III
• Los antiarrítmicosprofilácticos no estanindicados
en presencia de extrasístolesventriculares,
bigeminismosotaquicardia ventricular no
sostenida
• Los antiarrítmicosprofilácticos no estanindicados
con la administración de fibrinolíticos
• No se recomienda el tratamiento de
extrasístolesventricularesaisladas,
bigeminismosotaquicardia ventricular no
sostenida a menosquelleven a
compromisohemodinámico

73. Bibliografía
• Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. USA. 2008
• Fuster et al. Hurst’s The Heart. 12th edition.
McGraw-Hill Companies, Inc. China. 2007
• Griffin, Rimmerman, Topol. The Cleveland Clinic
Cardiology Board Review. Lippincott Williams &
Wilkins. USA. 2007
• Libby et al. Braunwald’s Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th edition.
Saunders. Elsevier. USA 2007