Trauma y ATLS: evaluación y tratamiento iniciales

Eduardo Ricardo Cano Luján
CIRUGÍA I
Rescate de la
víctima
Atención Inicial
Prehospitalaria
Traslado al
Centro de Trauma
Atención
Inicial
Hospitalaria
Intervención
QX. de Emergencia
Cuidados
Definitivos

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte
dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.
Los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes
de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida,
caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y
aplastamientos.
ATLS (Soporte Vital Avanzado en Trauma)
GENERALIDADES
ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

- Apnea - Hipovolemia - Sepsis
- Obst. Vía aérea - Lesión cerebral - FOMS
- Hemorragia masiva - Insuf. Respiratoria - ARDS
MUERTE
INMEDIATO
PRECOZ TARDIA
TRAUMA
GENERALIDADES

• Daño de la vía aérea
• Laceración del tronco encefálico
• Lesión alta de la columna cervical
• Ruptura aórtica / cardiaca
Ocurre en el ambiente prehospitalario
PRIMER PICO (<1 hora)

• Hematoma epidural, subdural
• Hemo/neumotorax
• Hemorragia Intra-abdominal
• Fracturas pélvicas
• Fracturas Múltiples de huesos largos.
SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)
Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias
LA HORA DE ORO
El tratamiento del paciente
traumatizado grave requiere de una
evaluación rápida de las lesiones y
establecer el tratamiento que salve
la vida del paciente.

• SRIS / Sepsis
• Sindrome de Disfunción Multiorgánica
• FOM
TERCER PICO (días a semanas)
UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INCIALES
Requiere de una evaluación
rapida de las lesiones y del
establecimiento de la
terapia que salve la vida del
paciente.
EVALUACIÓN INICIAL
1. Preparación
2. Triage
3. Revisión Primaria (ABCDE)
4. Reanimación
5. Auxiliares de la revisión primaria y reanimación
6. Consideraciones para el traslado
7. Revisión Secundaria
8. Anexos de la Revisión Secundaria
9. Reevaluación y monitorización continuos después de la reanimación
10. Tratamiento médico definitivo

PREPARACIÓN
FASE PREHOSPITALARIA:
- Notificación.
- Mantenimiento de la vía aérea, control de
hemorragias externas y choque.
- Inmovilización adecuada del paciente y traslado
inmediato al sitio mas cercano y apropiado.

FASE HOSPITALARIA
- Anticipación de requerimiento básicos
antes de la llegada del paciente al hospital.
- Área especifica, equipo adecuado.
- Presencia de personal de laboratorio y Rx.
- Todo el personal que entra en contacto con
el paciente debe mantener protecciones.
PREPARACIÓN

TRIAGE
• Método de selección y
clasificación de pacientes basado
en sus necesidades terapéuticas y
los recursos disponibles para su
atención.
• El tratamiento se lleva a cabo en
las prioridades del ABC.
• Múltiples Lesionados.
• Accidentes Masivos o Desastres.

REVISIÓN PRIMARIA
• Las prioridades del tratamiento se establecen
en función de las características de las lesiones
sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de
la lesión. SE BASA EN IDENTIFICAR
• En Pacientes pediátricos las prioridades son
básicamente las mismas que en adultos.
• En embarazadas se debe identificar
tempranamente para dar manejo correcto y
atención al feto.
• En ancianos se debe de tener especial cuidado
ya que no responden igual, tienen comorbidos,
uso de tratamientos médicos de larga
evolución, por lo que se necesita una
reanimación agresiva.

• Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del
trauma y permite identificar las situaciones que ponen en
peligro inmediato la vida.
1. A – Vía aérea con control de la columna cervical.
2. B – Respiración y ventilación.
3. C – Circulación con control de hemorragias.
4. D – Déficit neurológico.
5. E – Exposición / Control ambiental: Desvestir
completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.
REVISIÓN PRIMARIA

VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
• Examinar vía aérea superior, verificar
permeabilidad, buscar signos de
obstrucción.
Las siguientes categorías de pacientes
requieren definitivamente VIA ÁREA
DEFINITIVA:
- Apnea
- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida
- Trauma facial inestable
- Lesiones de la vía aérea
- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento
inestable
- Alto riesgo de aspiración
- Incapacidad para mantener una vía aérea u
oxigenación
Signos de Obst. Aérea:
 Cianosis
 Taquipnea
 Tiraje costal
 Estridor laríngeo
 Disnea

 Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización manual
 Maniobra frente – mentón o desplazamiento mandibular hacia delante

• Vía aérea orofaríngea (Cánula Mayo) o vía
aérea nasofaríngea (cánula orofaríngea)
• Dispositivo bolsamáscara (Ambu)

 Obstrucción de la vía aérea
 Hipoventilación. Apnea
 Hipoxemia severa, resistente a oxigeno,
sat. O2 <90%
 Alteración del estado de conciencia ECG
≤ 8 puntos
 Prevención de broncoaspiración
 Paro cardiaco
 Shock hemorrágico severo
 Tx maxilofacial
 Agitación psicomotriz
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
1. Planificación y Preparación previas 10min
2. Preoxigenación 5min
3. Premedicación 3min
4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min
5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
7. Paso y comprobación del tubo

VÍA AÉREA DEFINITIVA
• Es la que requiere de un tubo colocado en la tráquea (Intubación
Endotraqueal), con el balón inflado, conectado a un sistema de ventilación
asistida que suministre oxígeno enriquecido y que esté asegurado con cinta
para evitar su desplazamiento
• SON 3 TIPOS:
1) Técnica de intubación orotraqueal
2) Técnica de intubación nasotraqueal
3) Técnicas quirúrgicas:
- Cricotiroidotomia
- Traqueotomia

TORAX INESTABLE
El tórax inestable, Volet torácico o flail chest es una alteración de la dinámica de la
caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos
costales contiguos (3-4) y/o el esternón que se acompaña de una pérdida de
continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de movimientos
normales respiratorio y la aparición de respiración paradójica (Kussmaul).
Tres aspectos fisiopatológicos:
a) Respiración paradójica
b) Dolor
c) Contusión pulmonar
Manejo: http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax%20inestable%20SECT.pdf

 Todo Paciente con trauma cerrado
 Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia
 Paciente con déficit neurológico postraumático
 Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello
 Caída de altura mayor a 6 m

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• Asegurar buena oxigenación, y
eliminar el anhídrido carbónico.
• Funcionamiento de caja
torácica, pulmón y diafragma.

Inspección,
auscultación, palpación
del tórax.
Lesiones que alteran
agudamente la
ventilación:
- Neumotórax a tensión
- Tórax inestable
- Hemotórax abierto
- Neumotórax abierto.
• Exponer cuello y tórax.
• Asegurar inmovilización de cabeza y
cuello.
• Determinar la frecuencia y
profundidad de las respiraciones.
• Inspeccionar y palpar cuello y tórax
buscando desviación de la tráquea,
movimiento del tórax unilateral y
bilateral, uso de músculos accesorios
y signos de lesión.
• Percutir tórax buscando timpanismo o
matidez.
• Auscultar el tórax bilateralmente.

Dificultad respiratoria, taquipnea, movimientos asimetricos
Transtorno del sensorio

CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco:
OBJETIVO: PERFUSIÓN TISULAR
• Si hay hipotensión después de un trauma pensar
en hemorragia hasta no comprobar lo contrario.
• Estado de conciencia: disminuye perfusión
cerebral
• Color de la piel: Cara color cenizo, palidez
acentuada en extremidades.
• Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso
irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y
femoral).
Una hemorragia externa importante
debe de ser identificada y controlada
durante la revisión primaria.
- Scalp craneales.
- Heridas en extremidades
- Taponamiento Cardíaco
- Shock

riesgo HipovolemiaPolitraumatizado
Evaluación del estado hemodinámico: Inestable
* Valoración del Pulso: débil y rápido
* Signos de Perfusión Periférica: Mala
Ausencia de Pulso Central: Carotideo y Femoral
REGLA GENERAL:
* Pulso Radial: No < 80 mmhg. TAS
* Pulso Femoral: No < 70 mmhg. TAS
* Pulso Carotideo: No < 60 mmhg. TAS.
Signos Indirectos
Hipovolemia

Hemorragia:
• Hemorragia externa debe identificarse
y controlarse.
• La rápida pérdida de sangre se
controla mediante presión directa
sobre la herida.
• No usar torniquetes.
• El uso de pinzas hemostáticas hace
perder tiempo.
• Sitios de hemorragia mayor oculta.

DÉFICIT NEUROLÓGICO
• Evaluación neurológica rápida.
• Nivel de conciencia, reacción de las
pupilas, signos de lateralización y nivel de
lesión medular.
• Evaluación con la Escala de Glasgow que
tiene carácter pronóstico.
• Disminución de la oxigenación, y perfusión
cerebral o trauma intracraneal.
• Reevaluar oxigenación, ventilación
perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos
o drogas.

EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL
• Desvestir al paciente completamente.
• Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.
• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.
ATLS, Manual de Curso. 8va Edició

REANIMACIÓN
VÍA AÉREA
- Permeabilidad puede establecerse con cánula
nasofaríngea.
- Si paciente está inconsciente y no existe reflejo nauseoso,
cánula orofaríngea (ayuda temporal).
- Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de
mantener la integridad de su vía aérea –> establecer vía
aérea definitiva.

RESPIRACIÓN/VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN:
- Intubación endotraqueal (nasal u oral) es la
forma definitiva de controlar vía aérea.
- Todo paciente politraumatizado debe recibir
oxígeno suplementario
- Uso del oxímetro de pulso  asegurar la
saturación.
REANIMACIÓN

CIRCULACIÓN:
- Control de la hemorragia mediante presión directa o
intervención quirúrgica.
- Establecer dos vías IV de gran calibre. Estudios
hematológicos.
- Terapia endovenosa con soluciones salinas
balanceadas. Reposición con cristaloides como Ringer
lactato 1-2 lts en bolo.
- Control definitivo puede ser: cirugía, angioembolización
y estabilización pélvica
- Si no responde administrar sangre.
- Control de la temperatura corporal del paciente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
REANIMACIÓN

ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN
MONITORIZACIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA:
- Las arritmias, taquicardia inexplicable,
fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares, cambios en segmento ST
(Lesión cardíaca, Trauma cerrado).
- Actividad eléctrica sin pulso
(Taponamiento cardíaco, Neumotórax a
tensión e Hipovolemia grave).
- Bradicardia, conducción aberrante y
extrasístoles (Hipoxia e Hipotermia).

CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS:
Sonda Urinaria:
• Diuresis horaria parámetro del estado
de volemia. Refleja perfusión renal.
• Contraindicaciones: Sospecha de
ruptura uretral. (Sangre en meato,
equimosis perineal, sangre en escroto,
próstata elevada o no palpable,
fractura pélvica).

• Sonda Nasogástrica:
• Indicaciones: evitar o reducir
la distensión gástrica, disminuir
riesgo de bronco aspiración.
• Cuando existe una fractura en
la lámina cribosa la sonda
gástrica debe insertarse por
vía oral.

MONITOREO:
• Frecuencia respiratoria y gases
arteriales para monitorizar vía aérea y
la respiración del paciente.
• La oximetría de pulso: determina la
saturación del oxígeno.
• Presión arterial: debe tomarse pero no
es indicador de la perfusión renal.

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:
• Rx AP de tórax y de pelvis pueden dar
información acerca de trauma cerrado.
• Rx lateral cervical: Hallazgo importante si
encontramos lesión.
• Rx de columna cervical y toracolumbar.
• La ultrasonografía focalizada (FAST) y el
Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)

REVISIÓN SECUNDARIA
• Revisión de pies a cabeza (Historia
completa y examen físico).
• Evaluación de signos vitales.
• Revisión neurológica completa y Escala de
Glasgow.
• Evaluación radiológica.
• Estudios de laboratorio.

Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y
una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza,
buscando signos y lesiones concretas.
 Anamnesis:
A – Alergias.
M – Medicación habitual.
P – Patologías o enfermedades previas.
Li – Libaciones y últimos alimentos.
A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su
mecanismo.
 Examen físico:
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o
pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad
quirúrgica.

• Las lesiones se clasifican en:
- Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y
accidentes de trabajo.
- Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma
blanca, empalamientos.

- Quemaduras: hipotermia, lesiones por
congelamiento.
- Ambiente peligroso: sustancias
químicas, radiaciones, toxinas pueden
ocasionar problemas pulmonares y
cardíacas.

EXAMEN FÍSICO
• Cabeza:
 Examinar cráneo cuero cabelludo,
lesiones neurológicas.
 Agudeza visual, tamaño pupilar,
hemorragia conjuntival, lesión penetrante,
lentes de contacto luxación de cristalino,
compresión ocular.
 Movilidad ocular.

• Trauma Maxilofacial:
• Si no va asociado a obstrucción de la vía
aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado
después.
• Si hay fracturas de la parte media de la cara
puede tener fractura de lámina cribosa del
etmoides.
TRATAMIENTO:
-Mantener vía aérea, continua
ventilación y oxigenación.
-Control de hemorragias.
-Prevención de lesión cerebral
secundaria.
-Remover lentes de contacto.

• Columna cervical y cuello:
• Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial:
sospechar lesión inestable de columna cervical.
• Que no haya alteración neurológica no significa que
no haya lesión cervical.
• Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la
columna cervical, enfisema subcutánea, desviación
de la traquea o fracturas laríngeas.
• Una hemorragia arterial activa, hematoma en
expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea
= evaluación quirúrgica.

• Tórax:
• Inspección de tórax anterior y posterior.
• Palpación de tórax, clavículas, esternón costillas.
• Radiografía de tórax.
• Auscultación:
• Anterosuperior = neumotórax
• Base cara posterior= hemotórax

• Cardiaco:
- Ruidos cardiacos apagados y presión
de pulso disminuida= Taponamiento
cardíaco.
- Ingurgitación de venas yugulares=
Neumotórax a tensión y Taponamiento
cardíaco.
- Neumotórax a tensión=
Descompresión inmediata.

Abdomen:
• Un examen abdominal normal al inicio no
descarta lesión significativa.
• Trauma abdominal cerrado= observación y
reevaluación.
• Hipotensión sin etiología clara, lesiones
neurológicas, alteración de la conciencia por
alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico,
USG, TAC.

• Periné/recto/vagina:
• Periné: buscar contusiones, hematoma,
laceraciones, sangrado uretral.
• Recto: buscar sangre en lumen intestinal,
próstata ascendida, fractura de pelvis,
integridad de pared rectal, tono del
esfínter.
• Mujer en estado fértil= descartar
embarazo.

• Musculo esqueléticas:
- Inspección de las extremidades: buscar
descartar contusiones deformidades.
- Palpación: dolor crepitación, movimiento
anormal.
- Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilíacas,
pubis, labios, escroto.
- Evaluación de pulsos periféricos.
- Fracturas de columna torácica o lumbar y/o
lesiones neurológicas.

• Evaluación neurológica:
• Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de
las extremidades.
• Reevaluación del estado de conciencia.
• Tamaño y reflejo pupilares.
• Medidas para disminuir la PIC.
• Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión
importante de columna vertebral.
• Inmovilizar al paciente de manera total.

REEVALUACIÓN
• Evaluar al paciente constantemente no
pasar por alto signos nuevos.
• Tratar lesiones potencialmente letales.
• Monitoreo continuo de signos vitales y gasto
urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor
de un año 1ml/kg/hr).
• Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)

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