2. “ El dominio y control de
la Hemorragia
dan al cirujano la calma
que es esencial
para el pensamiento
claro y permiten
proceder en forma
ordenada en la
mesa de operaciones ”
William Halsted en 1920
3. Para continuar con la cirugía
( después de haberse realizado la
incisión) es importante DETENER el
sangrado de los vasos que se han
seccionado y dividir o separar los vasos
interpuestos para no incrementar la
pérdida de sangre.
TODO ESTO SE LOGRA CON LA
HEMOSTASIA
4. TIPOS DE HEMOSTASIA
A) FISIOLÓGICA
B) QUIRÚRGICA
Objetivos:Objetivos:
1.1. Control de hemorragias.Control de hemorragias.
2.2. Preservar integridad vascular.Preservar integridad vascular.
3.3. Preservar circulación periférica.Preservar circulación periférica.
4.4. Cicatrización.Cicatrización.
7. HEMOSTASIA FISIOLÓGICA PRIMARIA
I.I. Vasoconstricción:Vasoconstricción:
A.A. Disminuir luz del vaso yDisminuir luz del vaso y
B.B. volumen de salidavolumen de salida
de sangre.de sangre.
• Tromboxano A2
9. II.II.Formación del CoáguloFormación del Coágulo
A.A. Lesión de Túnica íntimaLesión de Túnica íntima
expone colágenoexpone colágeno
endotelial.endotelial.
C.C. Adhesión: 15 sAdhesión: 15 s
del traumatismo.del traumatismo.
12. FACTORES DE LA COAGULACIÓN
FACTOR SINÓNIMOS
– I FIBRINÓGENO.
– II PROTROMBINA, PRETROMBINA.
– III FACTOR HÍSTICO, TROMBOPLASTINA HÍSTICA, FACTOR TISULAR.
– IV CALCIO.
– V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL, GLOBULINA Ac.
– VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I.
– VIII GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA (AHG), F. ANTIHEMOFÍLICO (AHF), F.
ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II.
– IX COMPONENTES PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.
CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTROMBINA II,
COFACTOR PLAQUETARIO II.
– X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III.
– XI ANTECEDENTE PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA),
F.ANTIHEMOFÍLICO C.
– XII FACTOR HAGEMAN.
– XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.
14. FIBRINÓLISIS
CONSISTE ENCONSISTE EN
A.A. Disolución del coáguloDisolución del coágulo
B.B. Restablecimiento del flujo sanguíneoRestablecimiento del flujo sanguíneo
17. HEMOSTASIA QUIRÚRGICA
TEMPORAL
• CON ESTA MANIOBRA SE BUSCA DETENER EL
SANGRADO DE MODO INMEDIATO Y SE USA
MIENTRAS NO SE PUEDE APLICAR EL MÉTODO
DEFINITIVO.
• EN ESTE TIPO DE HEMOSTASIA SE RECURRE A
MÉTODOS MECÁNICOS COMO LA PRESIÓN
QUE PUEDE SER:
19. La hemostasia instrumentada es muy
precisa por que se hace con
instrumentos que ocluyen
y fijan de manera temporal el vaso o los
vasos que sangran.
La más común es la hemostasia por
pinzamiento, en la que una pinza
diseñada para este uso ocluye el vaso
sangrante y previene o detiene la
hemorragia
20. El medio más técnico en cirugía consiste en
identificar en forma oportuna los vasos que se
han de seccionar, aplicar 2 pinzas hemostáticas
en cada lado y dividirlas entre ellas
21. Una frase tradicional en la cirugía aconseja
que los Vasos sanguíneos que se han de
dividir:
“DEBEN SER ENCONTRADOS POR EL
CIRUJANO, ANTES DE QUE LOS VASOS LO
ENCUENTREN A ÉL”
Esta frase destaca la gran importancia del
conocimiento anatómico y la naturaleza
esencialmente preventiva de las
maniobras hemostáticas
22. Existen pinzas especiales
que toman el vaso sin dañar
sus paredes y lo ocluyen
transitoriamente.
Se les dice:
PINZAS VASCULARES
DE BOCADO ATRAUMÁTICO
23. El Dr. Esmarch, diseñó a finales del siglo XIX una
VENDA DE HULE para vaciar la sangre de una
extremidad mientras se efectuaba la
operación. La venda se enrrolla alrededor de
una extremidad partiendo de su parte más
distal para exprimir su sangre.
Se impide la llegada de más sangre con un
MANGO NEUMÁTICO de compresión que se
deja puesto en la raíz de la extremidad hasta
por 40 minutos.
24. Tiempo durante el cual se retira la venda y el
cirujano puede preparar la región para realizar
una operación breve sin sangrado.
Los tejidos toleran bien el periodo de isquemia y
se puede trabajan sin rebasar los límites de
tolerancia de los mismos a la falta de
irrigación.
26. El TORNIQUETE NEUMÁTICO sin la venda de
Esmarch es útil en condiciones de urgencia,
aunque el viejo método del torniquete, hecho con
un cordón y aplicado a la raíz de una extremidad,
prácticamente ya no tiene uso, salvo cuando se
actúa en sitios apartados dónde no se cuenta con
recursos ni con la presencia de un médico.
Si se llega a emplear, se debe aflojar por unos
segundos cada 20 minutos con objeto de irrigar
de manera momentánea los tejidos y arrastrar los
catabolitos ácidos que se acumulan.
28. Otro método HEMOSTÁTICO TEMPORAL es
el TAPONAMIENTO CON COMPRESAS o
tiras de gasa para detener hemorragias en capa,
producidas por múltiples lesiones de vasos
pequeños que serían de difícil o imposible
localización individual.
El uso más difundido es el taponamiento
de ciertas cavidades como las fosas nasales, la
cavidad uterina, el recto, la vagina o el esófago.
29. Este tipo de HEMOSTASIA POR COMPRESIÓN es un
recurso TEMPORAL que con frecuencia salva la
vida del paciente, por que detiene el sangrado
en los casos de urgencia.
La presencia del tapón textil y la compresión
sostenida que se hacen, detiene el sangrado
y favorecen el proceso de hemostasia natural de
la superficie sangrante.
El tapón se retira tiempo después según el criterio
del cirujano, cuando los mecanismos naturales
de coagulación han logrado la hemostasia
definitiva.
30. El taponamiento, se hace también con balones
NEUMÁTICOS, los cuales se inflan en el interior
de algunas cavidades sangrantes, que no se
pueden alcanzar por otros medios o en los que el
sangrado difuso impide la localización individual
de vasos sangrantes muy numerosos.
Es común que el lecho de
la próstata resecada
tenga que ocluirse
temporalmente con
una sonda de Foley
inflada
31. También, que dilataciones venosas del esófago
sangren en forma difusa y se deban comprimir
con balones de hule adaptados a la forma del
órgano.
Con este objeto se han diseñado sondas como
la de “Sengstaken-Blakemore”
Estos son medios de compresión, cuya utilidad
estriba en que ocluyen en parte las venas de la
submucosa.
Para su funcionamiento tendrán varios lúmenes.
33. Otros tipos de Balones de compresión son
un recurso más en el control de vasos
sangrantes poco accesibles a la disección,
y no es raro ques e recurra a la incersión
de catéteres de emolecomía ( balones de
fogarty) que se hacen pasar por la luz del
vaso sangrante e inflados hacen
hemostasia temporal
36. HEMOSTASIA QUIRÚRGICA
DEFINITIVA
a) Mecánicos.a) Mecánicos.
– Ligadura de vasosLigadura de vasos
– TransfijaciónTransfijación
– Reconstrucción vascularReconstrucción vascular
– TorsiónTorsión
– Grapas metálicasGrapas metálicas
– Cera de HuesoCera de Hueso
37. LIGADURA DE VASOS
ES EL MEDIO MÁS EMPLEADO PARA PRACTICAR
LA HEMOSTASIA DEFINITIVA.
EN PEQUEÑOS VASOS DEL TEJIDO ADIPOSO SE
USA POR LO COMUN HEBRA DE CATGUT
SIMPLE DE CALIBRE 2 A 3.0
PARA VASOS ARTERIALES ES PREFERIBLE USAR
MATERIAL INABSORBIBLE O ABSORBIBLE
SINTÉTICO DEL MISMO CALIBRE
38. EN LA LIGADURA DE VASOS DEL TAMAÑO DE LA
ARTERIA RADIAL, SE RECOMIENDA USAR
MATERIAL INABSORBIBLE DE CALIBRE 2.0
39. TRANSFIJACIÓN
TAMBIÉN LLAMADA TRANSFIXIÓN
EL VASO QUE SE DESEA OBLITERAR SE
TRASPASA CON AGUJA E HILO, SE RODEA CON
EL HILO Y SE ANUDA FIRMEMENTE.
SE USA PARA LA LIGADURA DE:
-PEDICULOS
-VASOS GRANDES
-TEJIDOS MUY VASCULARIZADOS, EN DONDE NO
SE PUEDE INDIVIDUALIZAR EL VASO Y
PINZARLO AISLADO.
41. RECONSTRUCCIÓN VASCULAR
SE USA CUANDO NO SE DESEA OBLITERAR
VASOS DE GRAN CALIBRE QUE ESTAN
SANGRANDO.
SE TOMAN LOS 2 CABOS DEL VASO CON PINZAS
ARTERIALES DE BOCADO ATRAUMÁTICO Y SE
HACE ARTERIORRAFIA O RECONSTRUCCIÓN
ARTERIAL PARA RESTABLECER EL FLUJO DE
SANGRE AL RETIRAR LAS PINZAS.
42. ESTE MÉTODO SE USA EN VASOS DE
IMPORTANCIA COMO :
-- ILIACOS
--FEMORALES
--CAROTÍDEOS
--ENTRE OTROS DE GRAN CALIBRE
CUYA INTERRUPCIÓN DEFINITIVA
COMPROMETERÍA LA IRRIGACIÓN DE UN
ÓRGANO O LA VIABILIDAD DE UNA REGIÓN
ANATÓMICA EXTENSA
44. TORSIÓN
CONSISTE EN HACER GIRAR SOBRE SU EJE
VARIAS VECES LA PINZA QUE SUJETA UN VASO
HASTA QUE ÉSTE SE ROMPE POR EFECTO DE
LA TORSIÓN.
ESTE MÉTODO TIENE LA VENTAJA TEÓRICA DE
NO DEJAR HILOS EN LA HERIDA, AUNQUE
PUEDE RESULTAR MUY INSEGURO.
FUE MUY USADO EN LOS “VAOS DE PEQUEÑO
CALIBRE” DEL TEJIDO ADIPOSO.
45. GRAPAS METÁLICAS
SE UTILIZAN GRAPAS O CLIPS METÁLICOS QUE
SE COLOCAN CON UNA PINZA ESPECIAL PARA
OBLITERAR INDIVIDUALMENTE LOS VASOS DE
PEQUEÑO CALIBRE EN LAS ZONAS DE DIFÍCIL
ACCESO O QUE ESTÁN RODEADAS CON TEJIDO
LAXO.
LA PIEZA DE METAL PUEDE SER DE ACERO
INOXIDABLE O DE TITANIO.
46. ESTA PIEZA METALICA, TIENE FORMA DE “U” Y
SE APLICA CON UNA PINZA ESPECIAL QUE
RODEA EL VASO POR OCLUIR.
A MEDIDA QUE EL MECANISMO DEL APLICADOR
DE ACCIONA, LAS MANDÍBULAS CIERRAN LA
PIEZA METÁLICA QUE SE DEJA ALOJADA EN
FORMA PERMANENTE EN LOS TEJIDOS.
SE USA EN :
---NEUROCIRUGÍA
---CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
48. CERA DE HUESOS
COMO SABEMOS, EN EL HUESO NO ES POSIBLE
REALIZAR LIGADURAS ASÍ QUE POR LO
GENERAL, SE OBLITERA EL TEJIDO
ESPONJOSO SANGRANTE CON CERA DE
ABEJAS ESTÉRIL QUE SE UNTA EN LA
SUPERFICIE ÓSEA Y DETIENE EL SANGRADO.
ESTE ES UN MATERIAL QUE SE TOLERA BIEN,
NO OBSTANTE SE DEBE EVITAR SU ABUSO.
51. HEMOSTASIA TÉRMICA Y
ELÉCTRICA
El desarrollo de técnicas de anestesia
con compuestos no explosivos ha
resucitado el uso del cauterio que en la
actualidad es un
“electrocauterio”.
52. CONSTA: DE UN APARATO DE CORRIENTE
ELÉCTRICA DE ALTA FRECUENCIA, QUE TIENE
UN ELECTRODO INDIFERENTE O INACTIVO, EL
CUAL SE COLOCA EN CONTACTO CON UNA
SUPERFICIE EXTENSA DE LA PIEL, Y EL OTRO
POLO LLAMADO ELECTRODO ACTIVO, QUE ES
UN LÁPIZ ESTÉRIL QUE CIERRA EL CIRCUITO
EN EL PUNTO DESEADO POR EL CIRUJANO,
LO QUE PRODUCE CALOR SUFICIENTE PARA
COAGULAR Y DESTRUIR LOS TEJIDOS.
TAMBIÉN SE LE LLAMA DIATERMIA
54. Su efecto hemostático es resultado de la
CARBONIZACIÓN.
El uso de estos esquipos, presupone precauciones
de seguridad, entre las que están:
- No preparar la piel con sustancias inflamables
- El equipo debe estar conectado a la tierra
eléctrica de la sala de operaciones.
- El uso de este equipo produce interferencia
eléctrica en los monitores y es peligrosa para
los pacientes con marcapasos.
Si su uso es NECESARIO, se debe vigilar al
paciente y tener en la sala un desfribrilador.
55. Las alternativas de colocación del
electrodo indiferente consisten en
PLACAS, PARCHES O BRAZALETES CON
ALMOHADILLAS IMPREGNADAS DE UN
GEL CONDUCTOR.
Nunca se deben colocar en salientes óseas.
Las conexiones y la integridad de los cables
deben ser revisados antes de cada
operación y supervisados antes de cubrir
al enfermo con campos estériles.
58. HEMOSTASIA POR FRIO
El frío profundo, hasta -192 grados celsius causa
trombosis intracapilar, produce linfostasia y
hemostasia, sobre todo en zonas ricamente
vascularizadas.
El nitrógeno líquido es el refrigerante más
utilizado.
Al gasificarse el nitrógeno absorbe calor y
congela los tejidos que mueren poco después.
También se usan otros gases como freón y ácido
carbónico.
60. LÁSER
Es un acrónimo de la expresión inglesa
Light
Amplification by
Stimulated
Emission of
Radiation
“ Amplificación de luz por emisión estimulada de
radiación”
61. Un rayo de luz intenso y concentrado en una
sola longitud de onda que proviene de una
fuente monocromática.
Cuando el rayo láser toca el tejido, las células de
este alcanzan temperaturas muy elevadas y se
transforman en vapor y carbón.
En los órganos en los que se puede aplicar este
método, es factible controlar la hemorragia
proveniente de pequeños vasos y practicar
ablaciones en los tejidos.
Usado frecuentemente en la cirugía
laparoscópica.
62. EL USO DEL LÁSER ES DELICADO…
Debido a que el refeljo del haz luminoso sobre
las retinas de los operadores ocasiona daños
irreversibles.
Por ello se toman las precauciones de seguridad
pertinentes como:
-señales de advertencia en las puertas
-uso de anteojos
-cursos de seguridad para el presonal que opera
estos instrumentos.
64. ULTRASONIDOS
Estos quipos se usan para lograr una
COAGULACIÓN CONTROLADA.
La punta del instrumento vibra 55’000 veces por
segundo.
Y su hoja es capaz de desnaturalizar proteínas y
formar un coagulo firme.
Estos instrumentos ativados por generadores de
alta frecuencia, premiten ocasionar el mínimo
de lesión térmica lateral, y tienen la ventaja
de no pasar corriente eléctrica por el cuerpo
del paciente.
66. MÉTODOS DE HEMOSTASIA
DEFINITIVOS QUÍMICOS
A.A. Compresas de gelatina.Compresas de gelatina.
B.B. Celulosa oxidasa.Celulosa oxidasa.
C.C. Colágena microcristalina.Colágena microcristalina.
D.D. Trombina (uso tópico).Trombina (uso tópico).
E.E. Adhesivos biológicos.Adhesivos biológicos.
67. COMPRESAS DE GELATINA
La gelatina purificada y absorbible se expande
en paquetes estériles con forma de
almohadillas o en polvo.
Se recortan láminas del tamaño deseado o se
desmenuzan sobre las superficies sangrantes.
El uso correcto se hace sumergiendo la pieza en
suero salino caliente y exprimiéndola contra
una superficie plana antes de entregarla al
cirujano.
68. Se espera que la fibrina forme un coágulo
resistente.
Algunos cirujanos la humedecen en trombina o
adrenalina para aumentar su poder
hemostático.
Demora de 20-45 días en reabsorberse.
69. CELULOSA OXIDADA
Son derivados absorbibles de la celulosa.
Se expende en forma de almohadillas o mallas
de gasa, como mallas fibrilares o en polvo,
contenidas en paquetes estériles.
Sus fabricantes dicen que al contacto con la
sangre la celulosa oxidada forma un coágulo.
Este compuesto puede interferir con la
regeneración ósea y por ello no se
recomienda su aplicación sobre el hueso.
70. COLÁGENA MICROCRISTALINA
Es un polvo hecho con el “corión de bovino
perfectamente purificado” que se presume
como “hemostático tópico”
Vienen en frascos de vidrio esterilizados, de los
que se toman pequeñas cantidades de polvo
que se ponen sobre la superficie que sangra y
se hace compresión.
Se supone que la hemostasia se hace por
adherencia de las plaquetas y deposición de
fibrina en los intersticios de la colágena animal
71. TROMBINA PARA USO TÓPICO
Son componentes sanguíneos de bovino que, al
igual que los otros agentes, favorecen la
coagulación de pequeños vasos sanguíneos.
Se puede usar en combinación con gasas de
celulosa o de gelatina que se colocan en los
lechos capilares a fin de contener el sangrado
en capa.
72. ADHESIVOS BIOLÓGICOS
Se preparan adhesivos hechos con
FIBRINÓGENO, crioprecipitados del plasma
humano y TROMBINA de origen bovino, los
cuales forman un compuesto llamado “COLA
DE FIBRINA” que se aplica a los tejidos en
forma de líquidos, gel o de aerosol para
controlar el sangrado e incluso para aproximar
y pegar los teiidos frágiles que de otro modo
serían difíciles suturar.