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Lic. Mag. Prof. Bruno Laura
Lic . Mag. Doc. Cavichi Juan Carlos
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Curso de Registro de Enfermería
Marco Conceptual
Finalidad
Objetivos
 Hoja de registro

Año 2011 ( 9 encuentros)
Año 2013 ( 5 encuentros)
Año 2014 ( 4 encuentros)
Producción de una nueva hoja para
documentar procedimientos –
técnicas – evolución de ptes

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Año 2013
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Año 2014

 La palabra Registro viene del latín ”Regestum”
compuesta por el prefijo :
 Re que indica ( interacción y dirección hacia atrás)
 Gestum ( realizado terminado)
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relatar por escrito, registrar.

Definición : Soporte documental donde queda
recogida toda la información sobre la actividad
enfermera/o referente a una persona ,pte.
Finalidad: Asistencial esta enfocada a reflejar los
cuidados prestados.
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desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los
cuidados.

 En términos genéricos ,un registro es un soporte
estructurado para recoger datos que forman parte de
un sistema de información.
 Un registro clínico permite dejar constancia escrita de
la atención que se le presta a los pacientes.
Recoger información sobre hechos
u observaciones significativas,
relacionadas con al atención

Los registros pueden clasificarse en
dos formas:
a. En relación al ámbito de
b. En relación a su

Registros básicos:
Son los que contienen:
 Aspectos fundamentales ( valoración, juicio
clínico, cuidados, y la evolución del proceso
patológico).



Constitución Nacional Argentina.
Ley Nº 24004 del Ejercicio Profesional de la
Enfermería.
 Ley Nº 26.529 Derechos del Paciente.
Normas de Organización y funcionamiento de
los Servicios de Enfermería ( Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Medica).

Establece – entre otras cosas – que:
Los consumidores y usuarios de bienes y
servicios tienen derecho, en la relación de
consumo, a la protección de su salud,…a una
información adecuada y veraz; a la libertadad
de elección y a condiciones de trato equitativo
y digno.
…..Art.12

Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería
 Anexo I
Inciso a) Organizar y controlar el sistema de informes
o registros pertinentes a enfermería.
Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se
confeccionen los registros adecuados para la
documentación de las prestaciones.

 Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que
presentan los pacientes , decidiendo las acciones de
enfermería a seguir.
Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración
de medicamentos por vía:
 Enteral
 Parenteral
 Mucosa
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De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y
actualizada.

 Realizar el control y registro de
ingresos y egresos del paciente.
 Realizar el registro de evolución de
pacientes y de prestaciones de
enfermería del individuo y de la
familia, consignando fecha ,firma y
número de matrícula.
Ley
26.529
Derechos del paciente en su
relación con los profesionales e
instituciones de la salud
Artículo 5º: Definición. Entiéndase por consentimiento
informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por
el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida
luego de recibir, por parte

a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación
de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos
previsibles;
e) La especificación de los procedimientos
alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en
relación con el procedimiento propuesto;
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
 Derechos del Paciente Historia Clínica y
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Definición :
« Es el documento obligatorio,
cronológico, foliado y completo en el que
consta toda la actuación realizada al
paciente por profesionales y auxiliares de
la salud»

Normas de Organización y funcionamiento
de los Servicios de Enfermería ( Programa
Nacional de garantía de Calidad de la
Atención Medica).
Norma 56:los Registros de enfermería reflejan
la evolución del paciente, el planeamiento del
cuidado y la continuidad de la atención de
enfermería.

 Características que deben tener los registros
- Deben ser permanentes
- Deben tener identificación
- Deben tener continuidad
 Se dispondrán de los registros necesarios para
valorar la evolución de las personas y la producción
de actividades con fines estadísticos.
Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una
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equipo de salud.
Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel de
calidad en la atención del paciente.

« Declaración jurada de las
prestaciones profesionales»
De allí nace el supuesto
Lo que no esta escrito no fue
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registre sus cuidados antes de tiempo, o al
final de su turno , hágalo inmediatamente luego de
realizarlos.
 Utilice letra clara y legible.
 No utilice abreviaturas que solo usted comprende.
 Redacte sin faltas de ortografía.
 No utilice corrector, ni deje espacios en blanco.
 Ne delegue actividades o funciones de su
competencia en personas no autorizadas para ello.
 No administre medicación ni registre actividades que no
haya realizado personalmente.
 Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como:
parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)
 No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de
emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del
medico responsable lo antes posible.
 Cada vez que solicite la presencia de un profesional para
evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si
debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que
ocurrió.
 Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente
 Proporcionar datos para evaluar la cantidad y
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 Contribuir a la información estadística.
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
 El derecho de los pacientes a tener una información
por escrito de todas las acciones que realizamos.
 El derecho a la intimidad y confidencialidad.
 El secreto profesional.
 La obligación que tenemos los enfermeros de llevar
adelante nuestro trabajo desde la autonomía
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 La obligación de asumir nuestras acciones.
 La obligación de contribuir al desarrollo profesional.

Definición :
 Documentación o registro que objetiva la actuación
de los profesionales intervinientes en la atención de
un paciente, comúnmente internado en un
establecimiento.
 Su finalidad primera es el registro de la atención
médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que
se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa
atención.
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
 Representa : una responsabilidad profesional de
carácter Técnico legal y Administrativo.
: debe reflejar los caminos diagnósticos
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es el documento o prueba de la atención
medica.
: porque actúa como declaración
jurada de la atención brindada.

 ¿Quien puede solicitar la copia de la HC?
 El paciente o su representante legal.
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
Año 2015
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  • 3.  Año 2011 ( 9 encuentros) Año 2013 ( 5 encuentros) Año 2014 ( 4 encuentros) Producción de una nueva hoja para documentar procedimientos – técnicas – evolución de ptes
  • 4.
  • 7.   La palabra Registro viene del latín ”Regestum” compuesta por el prefijo :  Re que indica ( interacción y dirección hacia atrás)  Gestum ( realizado terminado) Relacionado con el verbo regenerere ( llevar hacia atrás, relatar por escrito, registrar.
  • 8.  Definición : Soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera/o referente a una persona ,pte. Finalidad: Asistencial esta enfocada a reflejar los cuidados prestados.  Docencia e Investigación  Gestión, permitiendo el análisis que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados.
  • 9.   En términos genéricos ,un registro es un soporte estructurado para recoger datos que forman parte de un sistema de información.  Un registro clínico permite dejar constancia escrita de la atención que se le presta a los pacientes. Recoger información sobre hechos u observaciones significativas, relacionadas con al atención
  • 10.  Los registros pueden clasificarse en dos formas: a. En relación al ámbito de b. En relación a su
  • 11.  Registros básicos: Son los que contienen:  Aspectos fundamentales ( valoración, juicio clínico, cuidados, y la evolución del proceso patológico).
  • 12.
  • 13.
  • 14.  Constitución Nacional Argentina. Ley Nº 24004 del Ejercicio Profesional de la Enfermería.  Ley Nº 26.529 Derechos del Paciente. Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica).
  • 15.  Establece – entre otras cosas – que: Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,…a una información adecuada y veraz; a la libertadad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. …..Art.12
  • 16.  Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería  Anexo I Inciso a) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería. Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación de las prestaciones.
  • 17.   Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes , decidiendo las acciones de enfermería a seguir. Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración de medicamentos por vía:  Enteral  Parenteral  Mucosa  Cutánea  Respiratoria  Natural  Artificial De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y actualizada.
  • 18.   Realizar el control y registro de ingresos y egresos del paciente.  Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha ,firma y número de matrícula.
  • 19. Ley 26.529 Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud Artículo 5º: Definición. Entiéndase por consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte
  • 20.  a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados
  • 21.   Derechos del Paciente Historia Clínica y Consentimiento Informado Definición : « Es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud»
  • 22.  Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de garantía de Calidad de la Atención Medica). Norma 56:los Registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería.
  • 23.   Características que deben tener los registros - Deben ser permanentes - Deben tener identificación - Deben tener continuidad
  • 24.  Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos. Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una herramienta imprescindible para la comunicación dentro del equipo de salud. Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel de calidad en la atención del paciente.
  • 25.  « Declaración jurada de las prestaciones profesionales» De allí nace el supuesto Lo que no esta escrito no fue realizado
  • 26. registre sus cuidados antes de tiempo, o al final de su turno , hágalo inmediatamente luego de realizarlos.  Utilice letra clara y legible.  No utilice abreviaturas que solo usted comprende.  Redacte sin faltas de ortografía.  No utilice corrector, ni deje espacios en blanco.  Ne delegue actividades o funciones de su competencia en personas no autorizadas para ello.
  • 27.  No administre medicación ni registre actividades que no haya realizado personalmente.  Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como: parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)  No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del medico responsable lo antes posible.  Cada vez que solicite la presencia de un profesional para evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que ocurrió.
  • 28.  Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente  Proporcionar datos para evaluar la cantidad y calidad de cuidados de enfermería.  Contribuir a la información estadística.  Aportar datos para investigaciones.  Conocer los requerimientos de los recursos materiales, insumos y equipamientos.  Aportar datos para el sistema de facturación y de costos.  Programar actividades.
  • 29.   El derecho de los pacientes a tener una información por escrito de todas las acciones que realizamos.  El derecho a la intimidad y confidencialidad.  El secreto profesional.  La obligación que tenemos los enfermeros de llevar adelante nuestro trabajo desde la autonomía profesional.  La obligación de asumir nuestras acciones.  La obligación de contribuir al desarrollo profesional.
  • 30.  Definición :  Documentación o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento.  Su finalidad primera es el registro de la atención médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa atención. Fuente del Diccionario Medico legal
  • 31.   Representa : una responsabilidad profesional de carácter Técnico legal y Administrativo. : debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos ,la conducta prescrita y su resultado. es el documento o prueba de la atención medica. : porque actúa como declaración jurada de la atención brindada.
  • 32.   ¿Quien puede solicitar la copia de la HC?  El paciente o su representante legal.  El cónyuge o la persona que vive con el paciente en unión de hecho, sea o no del mismo sexo.  El medico que cuente con autorización del paciente o su representante legal.  El juez.