7.
La palabra Registro viene del latín ”Regestum”
compuesta por el prefijo :
Re que indica ( interacción y dirección hacia atrás)
Gestum ( realizado terminado)
Relacionado con el verbo regenerere ( llevar hacia atrás,
relatar por escrito, registrar.
8.
Definición : Soporte documental donde queda
recogida toda la información sobre la actividad
enfermera/o referente a una persona ,pte.
Finalidad: Asistencial esta enfocada a reflejar los
cuidados prestados.
Docencia e Investigación
Gestión, permitiendo el análisis que contribuye al
desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los
cuidados.
9.
En términos genéricos ,un registro es un soporte
estructurado para recoger datos que forman parte de
un sistema de información.
Un registro clínico permite dejar constancia escrita de
la atención que se le presta a los pacientes.
Recoger información sobre hechos
u observaciones significativas,
relacionadas con al atención
10.
Los registros pueden clasificarse en
dos formas:
a. En relación al ámbito de
b. En relación a su
11.
Registros básicos:
Son los que contienen:
Aspectos fundamentales ( valoración, juicio
clínico, cuidados, y la evolución del proceso
patológico).
14.
Constitución Nacional Argentina.
Ley Nº 24004 del Ejercicio Profesional de la
Enfermería.
Ley Nº 26.529 Derechos del Paciente.
Normas de Organización y funcionamiento de
los Servicios de Enfermería ( Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Medica).
15.
Establece – entre otras cosas – que:
Los consumidores y usuarios de bienes y
servicios tienen derecho, en la relación de
consumo, a la protección de su salud,…a una
información adecuada y veraz; a la libertadad
de elección y a condiciones de trato equitativo
y digno.
…..Art.12
16.
Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería
Anexo I
Inciso a) Organizar y controlar el sistema de informes
o registros pertinentes a enfermería.
Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se
confeccionen los registros adecuados para la
documentación de las prestaciones.
17.
Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que
presentan los pacientes , decidiendo las acciones de
enfermería a seguir.
Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración
de medicamentos por vía:
Enteral
Parenteral
Mucosa
Cutánea
Respiratoria
Natural
Artificial
De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y
actualizada.
18.
Realizar el control y registro de
ingresos y egresos del paciente.
Realizar el registro de evolución de
pacientes y de prestaciones de
enfermería del individuo y de la
familia, consignando fecha ,firma y
número de matrícula.
19. Ley
26.529
Derechos del paciente en su
relación con los profesionales e
instituciones de la salud
Artículo 5º: Definición. Entiéndase por consentimiento
informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por
el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida
luego de recibir, por parte
20.
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación
de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos
previsibles;
e) La especificación de los procedimientos
alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en
relación con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no
realización del procedimiento propuesto o de los
alternativos especificados
21.
Derechos del Paciente Historia Clínica y
Consentimiento Informado
Definición :
« Es el documento obligatorio,
cronológico, foliado y completo en el que
consta toda la actuación realizada al
paciente por profesionales y auxiliares de
la salud»
22.
Normas de Organización y funcionamiento
de los Servicios de Enfermería ( Programa
Nacional de garantía de Calidad de la
Atención Medica).
Norma 56:los Registros de enfermería reflejan
la evolución del paciente, el planeamiento del
cuidado y la continuidad de la atención de
enfermería.
23.
Características que deben tener los registros
- Deben ser permanentes
- Deben tener identificación
- Deben tener continuidad
24. Se dispondrán de los registros necesarios para
valorar la evolución de las personas y la producción
de actividades con fines estadísticos.
Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una
herramienta imprescindible para la comunicación dentro del
equipo de salud.
Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel de
calidad en la atención del paciente.
25.
« Declaración jurada de las
prestaciones profesionales»
De allí nace el supuesto
Lo que no esta escrito no fue
realizado
26. registre sus cuidados antes de tiempo, o al
final de su turno , hágalo inmediatamente luego de
realizarlos.
Utilice letra clara y legible.
No utilice abreviaturas que solo usted comprende.
Redacte sin faltas de ortografía.
No utilice corrector, ni deje espacios en blanco.
Ne delegue actividades o funciones de su
competencia en personas no autorizadas para ello.
27. No administre medicación ni registre actividades que no
haya realizado personalmente.
Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como:
parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)
No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de
emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del
medico responsable lo antes posible.
Cada vez que solicite la presencia de un profesional para
evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si
debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que
ocurrió.
28. Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente
Proporcionar datos para evaluar la cantidad y
calidad de cuidados de enfermería.
Contribuir a la información estadística.
Aportar datos para investigaciones.
Conocer los requerimientos de los recursos
materiales, insumos y equipamientos.
Aportar datos para el sistema de facturación y de
costos.
Programar actividades.
29.
El derecho de los pacientes a tener una información
por escrito de todas las acciones que realizamos.
El derecho a la intimidad y confidencialidad.
El secreto profesional.
La obligación que tenemos los enfermeros de llevar
adelante nuestro trabajo desde la autonomía
profesional.
La obligación de asumir nuestras acciones.
La obligación de contribuir al desarrollo profesional.
30.
Definición :
Documentación o registro que objetiva la actuación
de los profesionales intervinientes en la atención de
un paciente, comúnmente internado en un
establecimiento.
Su finalidad primera es el registro de la atención
médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que
se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa
atención.
Fuente del Diccionario Medico legal
31.
Representa : una responsabilidad profesional de
carácter Técnico legal y Administrativo.
: debe reflejar los caminos diagnósticos
seguidos ,la conducta prescrita y su resultado.
es el documento o prueba de la atención
medica.
: porque actúa como declaración
jurada de la atención brindada.
32.
¿Quien puede solicitar la copia de la HC?
El paciente o su representante legal.
El cónyuge o la persona que vive con el paciente en
unión de hecho, sea o no del mismo sexo.
El medico que cuente con autorización del paciente o
su representante legal.
El juez.