1. CASO CLINICO
Enfermería Perinatal
Sala de Partos
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA
2. Paciente de 16 años de edad quien se
encontraba en área de observación en sala de
parto con un embarazo de 35 semanas x FUR y
36.5 semanas x Eco de II trimestre y con
ruptura prematura de membranas del
14/02/12. Adolescente primigestante.
3. Paciente manejada con
ampicilina x 1 gr. 1 ampolla c/6
horas IV
Acetaminofen x 500 mg 1 tableta
c/6 horas V.O.
También estaba siendo
manejada con Eritromicina x 500
mg 1 tab c/6 horas V.O. pero se
suspendió el dia 15/02/12.
4. Antecedentes
Personales: niega patologías y cirugías, alérgica a la Dicloxacilina.
Familiares: diabetes en la madre y el padre e hipertensión en la
abuela. Obstétricos: G1P0A0. Ginecológicos: menarquía a los 12
años. Niega planificación.
Motivo de consulta:
Paciente que ingresa por salida de
líquido y sangrado por vagina, dolor
en hipogastrio tipo contracción y
salida del tapón mucoso.
5. Toxoplasmosis IgG negativo e IgM en curso
Hemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 11 – 17 gr/dl)
Hematocrito: 28.4% (36 – 56%)
Hepatitis B no reactiva
Parcial de orina: color amarillo, aspecto ligeramente
turbio, sangre + 10 RBC/ul
Rh A positivo
VDRL: no reactivo
Proteína C reactiva: 14 mg/Lt (0 – 10 mg/Lt)
6. Situación: longitudinal
Posición – dorso: derecho
Presentación: cefálico
Movimientos fetales: presentes
FCF: 139 X’
Por ecografía: peso fetal: 2550 grs, morfología normal, sexo
femenino.
Monitoreo fetal del dia 15/02/12: duración: 20’, FCF: 140
X’, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si, descensos:
No, reactivo: Si, variabilidad a corto plazo: normal, categoría
I.
Características
7. Examen físico
Paciente que se encontraba conciente, orientada, hidratada,
sin signos de dificultad respiratoria. Con signos vitales
tensión arterial: 110/80 mmHg, frecuencia: 88 por minuto,
frecuencia respiratoria: 19 por minuto y temperatura en
36.4°C. Tórax simétrico con ritmo cardiaco normal, mamas
no secretantes ni edematizadas. Abdomen con útero grávido
con feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho con
FCF en 155X’. Altura uterina de 35 cm. Sin actividad uterina.
Sistema nervioso sin déficit. Extremidades sin edema en
miembros inferiores, presencia de poco edema en miembros
superiores. Adecuado estado general, buen patrón de sueño,
emocionalmente estable.
8. Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer en
miembro superior derecho, y con solución salina para
medicamentos, en decúbito lateral izquierdo. Con compresa estéril en
área del periné. Refiere no haber vuelto a sangrar pero si encuentra
presencia de liquido claro, aunque muy poco. Es una paciente de Honda
quien no vive con los padres sino con el papa del bebe, paciente que
hasta el momento a asistido a todos los controles prenatales.
10. Patología obstétrica frecuente, en circunstancias
normales las membranas ovulares se rompen
durante la fase activa del trabajo de parto; al
ocurrir de forma prematura es la responsable del
30% de los partos pretermino y origina una
morbilidad materno perinatal seria.
Es la Ruptura de las membranas ovulares
compuestas por la unión del amnios y el corion,
con salida de líquido amniótico, antes de
desencadenarse el trabajo de parto.
La ruptura de membranas de membranas a
término: después de las 37 semanas de
gestación.
Y la ruptura prematura de membranas pre
termino: antes de las 37 semanas de gestación.
11. La expresión membranas fetales se aplica a la
estructura anatómica que incluye el corion y el
amnios.
Las membranas que rompen
prematuramente, a diferencia de las que
rompen intraparto, tienen en el sitio de
contacto con el cérvix un defecto focal
llamado “zona de morfología alterada”,
caracterizado por marcado edema, alteración
del tejido conjuntivo, adelgazamiento de la
capa de trofoblastos, adelgazamiento o
ausencia de la decidua (endometrio) y
apoptosis (muerte celular) aumentada,
asociado con una disminución importante en
la densidad del colágeno I, III y IV. Por lo
anterior cuando la presión intrauterina
aumenta y ejerce presión sobre esta zona se
produce la ruptura prematura de membranas.
12. Se presenta un dilema para quienes
tienen que decidir entre continuar la
gestación para disminuir la morbilidad
relacionada con la prematurez o
interrumpirla para prevenir los
resultados adversos maternos y fetales
relacionados con la RPM tales como la
corioamnionitis, abrupcio de placenta y
compresión del cordón umbilical. El
riesgo de estas complicaciones
aumenta cuando la edad gestacional es
menor. En general el intervalo de
tiempo entre la ruptura y el parto es
corto.
13. •Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y
otras vaginosis)
•Aumento del volumen intrauterino
(polihidramnios y embarazo múltiple)
•Hemorragia subcorionica
•Coito
•Déficits nutricionales (vitamina C y cobre:
colágeno)
•Trauma materno
•Tabaquismo (y consumo de otras sustancias)
•Patología del cuello uterino
•Antecedentes de RPM y partos pretermino
•Trastornos patológicos de la placenta
(placenta previa, desprendimiento)
14. Cualquier mujer embarazada que consulte
por salida de líquido por la vagina o en
quien se documente disminución en el
volumen de líquido amniótico por
ecografía, debe ser adecuadamente
evaluada para descartar RPM. El tacto
vaginal debe restringirse hasta que el Dx
de RPM haya sido descartado.
•Salida de liquido por la vagina
•Proteína C reactiva aumentada: aumenta
cuando hay daño tisular o infección.
•Ecografía: es más aconsejable para
determinar el grado de prematurez y de
madurez pulmonar y la determinación del
índice de líquido amniótico.
15. Perdida de liquido excesiva por la vagina: la perdida
súbita y abundante de líquidos por la vagina permite
sospechar la ruptura de las membranas; cuando es
escasa e intermitente, se requiere la ayuda de
algunas pruebas para confirmar el
Etapa Clínica diagnostico, durante el interrogatorio es necesario
precisar la hora en la que se inicio la expulsión de
liquido.
16. Complicaciones
son dependientes de la edad
gestacional en el momento de
Fetales
presentarse la RPM. Síndrome
de dificultad respiratoria,
ductus arterioso persistente,
enterocolitis necrotizante,
sepsis y muerte neonatal.
Determinadas
Maternas
principalmente por el
riesgo de infección.
Corioamnionitis,
metritis y abruptio.
17. Criterios de la corioamnionitis: elevación de la temperatura
mayor o igual a 37.8̊C y dos de los siguientes parámetros:
sensibilidad uterina, descarga vaginal fétida o liquido amniótico
fétido, leucocitosis mayor o igual a 15.000, taquicardia materna
mayor a 100 latidos/minuto y/o taquicardia fetal mayor de 160
latidos/minuto.
18. En cuanto al régimen de
antibióticos, generalmente, es
necesario un tratamiento de
amplio espectro para cubrir la
flora gram-negativa, gram-
positiva, aeróbica y anaeróbica
que se ha relacionado con la
infecciones intracavitarias. Los
medicamentos más utilizados son
la ampicilina, a la dosis de 1 g, por
vía IV, cada 6 horas por 24 horas y
luego 500 mg, por VO, por 7 días.
Otras alternativas son la
Eritromicina.
19. En RPM en edad gestacional entre 26 – 35 semanas:
•Hospitalizar, canalizar vena, tomar laboratorios: cuadro hemática,
VSG (velocidad de sedimentación globular), PCR, parcial de orina
con sonda y urocultivo, monitoria fetal y ecografía obstétrica.
•Reposo en decúbito lateral izquierdo o derecho, aumenta el flujo
sanguíneo placentario y disminuye la actividad uterina.
•Iniciar esquema de maduración pulmonar cortó con Betametasona
12 mg IM cada 12 horas por dos dosis o dexametasona 6 mg IM cada
12 horas por 4 dosis.
•Iniciar esquema antibiótico con ampicilina 1 gr IV cada 6 horas
asociado a Eritromicina 500 mg vía oral cada 8 horas.
•Realizar perfil biofísico dos veces por semana con el fin de
controlar el índice de líquido amniótico y evaluar estrechamente el
bienestar fetal.
20. Embarazo por encima de las 36 semanas:
•Llevar a parto lo antes posible
•La mayoría de los autores recomiendan
iniciar con antibióticos, generalmente con
ampicilina a las 12 horas del periodo de
latencia.
Embarazo antes de las 26 semanas:
•No hay un manejo que haya demostrado
mejorar la evolución de estos embarazos
(corioamnionitis, cesárea, secuelas a largo
plazo), se requiere el manejo de estas
pacientes en una institución que cuente
con unidad de cuidado neonatal.
21.
22. DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
- Alto riesgo de infección - disminuir la incidencia - Mantener compresa estéril - no se presentara
R/C ruptura prematura de aparición de infección en periné, valorar cantidad y infección y en el caso de
mediante la aplicación
de membranas características si hay presentarse esta
de cuidados de
enfermería adecuados pérdidas vaginales. disminuirá.
- Realizar cambios de - termorregulación
con el fin de mantener el
compresas estériles cuando
bienestar materno - se requiera - bienestar materno –
fetal. - Evaluar características de fetal
líquido amniótico y registrar.
- Gestionar toma de
laboratorios, ecografía
obstétrica o perfil biofísico.
- Si detecta signos de
infección (fiebre,
taquicardia, dolor) notificar.
- Valorar signos vitales
- Restringir tactos vaginales
- Administrar tratamiento
con antibióticos según
orden.
- Proporcionar medidas de
higiene y confort
23. DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
- Valorar FCF y movimientos
- Alto riesgo de lesión - disminuir el riesgo de - no habrá presencia de
fetales
fetal R/C disminución lesión fetal mediante el sufrimiento fetal.
- Reposo absoluto
niveles de liquido control de enfermería de preferiblemente en decúbito
la cantidad de liquido - la paciente maneja de
lateral izquierdo para mejorar
amniótico oxigenación fetal.
amniótico. forma eficaz el temor y
- Alto grado de ansiedad - manejar los grados de - Vigilar salidas de líquidos
R/C hospitalización M/P vaginales evaluando cantidad, la ansiedad relacionadas
ansiedad y temor color y olor.
facies de ansiedad y presentes en la paciente - Informar oportunamente la con la hospitalización.
verbalización de la relacionados con la salida de líquido vaginal de
hospitalización y la forma profusa.
paciente. - Educación sobre
enfermedad actual autocuidados a la paciente.
mediante adecuadas - Mantener informada a la
intervenciones. usuaria y su familia dentro de
lo que corresponde a
enfermería.
- Brindar apoyo
psicoemocional
-Aumentar el afrontamiento
emocional de la presencia de
la patología y la
hospitalización.
-Potenciación de la seguridad
24. Bibliografía:
•Ruptura prematura de membranas, capitulo 7,
Jairo Amaya guio, Magda Alexandry Gaitán.
Obstetricia integral siglo XXI
•Guía de manejo: ruptura prematura de
membranas, asociación colombiana de
obstetricia y ginecología; Herson Luis León,
Manuel Nitola.
•Complicaciones de la gestación en el parto y
postparto, modulo numero 3, Maritza
Rodríguez, fundación universitaria de ciencias
de la salud, facultad de enfermería, Bogotá,
2002.
