2. Icterícia Neonatal
Definida como a concetração sérica de bilirrubina
indireta maior do que 1,3-1,5mg/dl ou de bilirrubina
direta superior a 1,5mg/dl, desde que esta representa
mais do que 10% do valor de bilirrubina total.
Hiperbilirrubinemia
Comum e benigna na maioria dos RN;
Hiperbilirrubinemia indireta severa não tratada é
potencialmente neurotóxica e a direta frequentemente
significa doença hepática ou sistêmica grave;

3. Icterícia Neonatal
Durante a primeira semana:
60% RNT
80% RNPT
O metabolismo da bilirrubina no RN está em
TRANSIÇÃO:
Estágio fetal a placenta é a principal via de
eliminação da bilirrubina indireta
Estágio adulto forma conjugada (hidrossolúvel) é
excretada pelos hepatócitos no sistema biliar e depois
no TGI.

4. Metabolismo da Bilirrubina
Hemeoxigenase
Biliverdina
Redutase
Glucoronil-
transferase

5. Etiologia
1. Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada
pelo fígado;
2. Diminuição da captação e conjugação hepáticas por
imaturidade dos sistemas enzimáticos;
3. Competição ou bloqueio da enzima Glucoronil-
transferase (drogas)
4. Defeitos genéticos que levam a ausência/redução da
função da Glucoronil-transferase ou defeitos na
captação de bilirrubina pelo hepatócito;
5. Exacerbação da circulação entero-hepática por
jejum ou demora na eliminação de mecônio;

6. Quadro Clínico
A época de surgimento da icterícia vai depender da
causa**
Patológica <24h de vida;
Fisiológica >24h de vida;
A visualização da icterícia depende:
Experiência do profissional;
Pigmentação da pele do RN;
Luminosidade;
 Subestimada em peles pigmetadas e ambientes claros;
 Prejudicada em ambientes com pouca luz;

7. Quadro Clínico
A progressão da icterícia é CÉFALO-CAUDAL, como
descrito em 1929 por Rolleston e McNee.
Em 1969, Kramer demonstrou uma relação entre a
progressão da icterícia e o aumento dos valores
séricos de bilirrubina.
Zonas de Kramer
Zona
Dérmica
Bilirrubina indireta (mg/100ml)
MÉDIA
RN TERMO
I 5,9
II 8,9
III 11,8
IV 15
V > 15
RN PRÉ-TERMO
I ----
II 9,4
III 11,4
IV 13,3
V >13,3

8. Quadro Clínico
Os casos de Icterícia neonatal que sugerem origem não
fisiológica deverão ser avaliados através de exames
complementares.
 Segundo a SBP, a rotina recomendada é:
As principais indicações de avaliação laboratorial
são:
•Icterícia com inicio nas primeiras 24h de vida;
•Icterícia em RN aparentemente doente;
•Sinais de hemólise: palidez e hepatoesplenomegalia;
•Icterícia evidente até a metade do abdome (zona III)
•Incompatibilidade ABO/Rh já conhecida;
•Irmão que tenha necessitado de fototerapia;
•Céfalo-hematoma ou sangramento signifcativo

9. Quadro Clínico
Deve-se considerar os fatores de risco para
hiperbilirrubinemia indireta significante;

10. Diagnóstico Diferencial

11. 1) Icterícia Fisiológica
Maior produção de bilirrubina pela degradação
das hemácias fetais (sobrevida mais curta)
Limitação transitória da captação e conjugação
hepáticas
Exacerbação da circulação entero-hepática**Exacerbação da circulação entero-hepática**
Icterícia Fisiológica
Após 24 horas de vida
• BI no cordão: 1-3m/dl
• 2º - 4º dia: pico 5-6mg/dl (pode
chegar até 12m/dl)
• 5º - 7º dia: cai para níveis inferiores
a 2mg/dl
RNT
• 4º - 7º dia: pico
• Permanecem ictéricos até
o meio da 2º semana
RNPT

12. 1) Icterícia Fisiológica
Quando pensar em outras causas:
Icterícia precoce;
Concentração de bilirrubina sérica aumentando mais
que 0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia;
Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no RNT ou
>15mg/dL no prematuro;
BD>2mg/dl;
Icterícia que se prolonga mais que uma semana em
RNT e 2 semanas no prematuro;
Manifestações clínicas de doença subjacente.

13. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno
Existem 2 formas de icterícia associada ao LM:
Forma precoce (do aleitamento)
Forma tardia (do leite materno)

14. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno
FORMA PRECOCE (DO ALEITAMENTO)
RN amamentado exclusivamente com LM são fisiologicamente
mais ictéricos do que os alimentados com fórmula nos primeiros
dias de vida;
Ocorre uma aumento na circulação entero-
hepática devido à ingestão de leite insuficiente,
relacionada às dificuldades do inicio da
amamentação, e consequentemente, menor
eliminação de mecônio;
No final da 1ª semana, RN alimentado exclusivamente ao
seio materno podem apresentar nível elevado de bilirrubina

15. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno
FORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO)
Tem um início mais demorado, e afeta 2-4% dos RNT;
Ao redor do 4º dia, quando deveria haver uma queda nos níveis
de bilirrubina, sua concentração continua a subir até o 14º
dia de vida, podendo chegar a 20-30mg/dl.
Mecanismo patogênico: fatores no LM que interferem com o
metabolismo da bilirrubina.
 LM contem β-glicuronidase (BD BI)
 Menor colonização bacteriana intestinal (diminui BI  estercobilina);
 Excretam menos fezes;

16. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno
FORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO)
Se houver dúvida diagnóstica:
 Suspende-se o aleitamento por 24h, deixando o RN com
complemento.
 A bilirrubina cai rapidamente!!A bilirrubina cai rapidamente!!
 Pode haver discreto aumento à reintrodução;
Se o aleitamento é mantido, os níveis de bilirrubina
estabilizam e caem lentamente, atingindo níveis
normais em 4-12 semanas;
Se for suspenso, caem rapidamente em 48h.

17. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno

18. 3) Icterícia Patológica
Surge nas primeiras 24
horas de vida
O nível de bilirrubina
subindo a uma taxa
superior a 5m/dL/dia ou
0,5mg/dL/h
Possui valores
>12mg/dL em RNT e >15
em RNPT
Associada a alterações
clínicas diversas:
hepatoesplenomegalia,
palidez, etc.
Persiste mais de 1
semana em RNT e mais

19. Hiperbilirrubinemia Não-Fisiológica
Direta
Mecanismo misto
 Infecções congênitas: toxo, rubéola, CMV, Herpes simples, sífilis
 Sepse
 Asfixia
 Filho de mãe diabética
Obstrução de Vias Biliares
 Atresia de Vias Biliares
 Síndrome de Rotor
 Síndrome de Dublin-Johnson
 Cisto de colédoco
 Fibrose cística (Síndrome da Bile Espessa)
 tumor
Redução da secreção de BD
 Galactosemia
 Deficiência de alfa-1-antitripsina
 Tirosinemia

20. INDIRETA

24. Doença Hemolítica do RN
Causada pela passagem transplacentária de
anticorpos maternos contra antígenos das hemácias
do concepto e é caracterizada pelo aumento da taxa
de destruição de hemácias
Incompatibilidade Rh (antígeno D)
Incompatibilidade ABO

25. A hemólise perinatal ocorre quando as hemácias fetais
e/ou neonatais, portadoras do antígeno D ou Du, são
destruídas por anticorpos maternos IgG anti-D.
Hemólise excessiva  conjugação de bilirrubina e
excreção ineficazes  icterícia
Mais frequente em brancos que negros (3:1)
Raramente ocorre na primeira gestação.
A gravidade da doença Rh tende a ser pior com a sucessão
das gestações
A capacidade da mulher produzir anticorpos é variável.
Incompatibilidade Rh

26. A transfusão feto-materna ocorre somente em 50%
das gestações, cursando com anemia,
hepatoesplenomegalia e hiperbilirrubinemia precoce.
Outras manifestações: descompensação cardíaca,
desconforto respiratório, anasarca, colapso
respiratório, hipoglicemia
Hidropsia fetal: forma grave da doença, na qual há
um acúmulo anormal de líquidos em dois ou mais
compartimentos (pele, pleura, pericárdio, placenta,
peritôneo, líquido amniótico); geralmente evolui com
óbito
Coombs direto positivo: presença de anticorpos anti-
Incompatibilidade Rh

27. Incompatibilidade ABO
Causa mais comum da doença hemolítica do RN
15% dos nascidos tem risco ABO, 0,3-2,2%
manifestarão a doença
Limitadas a RN tipo A ou B e mães tipo O.
Doença mais leve que a causada por
incompatibilidade Rh
Esses anticorpos não necessitam de sensibilização
prévea (presentes na fraçao IgM de gamaglobulina
que atravessa placenta), ou seja, pode estar presente
já na primeira gestação.

28. Quadro clínico variável, sendo a icterícia nas primeiras
24 horas a principal manifestação. Essa icterícia tem
uma evolução errática e pode persistir por duas
semanas.
Hepatoesplenomegalia discreta pode ocorrer.
Anemia grave e hidropsia fetal são raras.
Icterícia raramente evolui para kernicterus
Coombs indireto pode estar positivo
Lactato hidrogenase é um dos indicadores de hemólise.
Incompatibilidade ABO

29. Kernicterus
Kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica é uma síndrome
neurológica resultante da deposição de bilirrubina não-conjugada nos
gânglios basais e núcleos da base.
Níveis séricos elevados de bilirrubina (>25mg/dL) resultam em uma
maior fração livre lipossolúvel, as quais tem a capacidade de atravessar a
BHE e impregnar as células nervosas do encéfalo.
Condições que lesem a BHE (asfixia, estados de hiperosmolaridade)
favorecem essa síndrome.
A bilirrubina interfere na utilização do oxigênio pelo tecido cerebral,
possivelmente afetando a membrana celular, gerando uma lesão
hipóxica que leva a perda neurônios, gliose reativa e atrofia dos sistemas
de fibras em uma fase tardia.

30. Kernicterus
Manifestações clínicas:
Sinais e sintomas geralmente surgem 1-5 dias após o
nascimento em RNT e até o 7° dia em RNPT, mas a
hiperbilirrubinemia pode levar à síndrome em qualquer
momento no período neonatal.
Forma aguda
 Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante
algumas horas;
 Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono),
convulsões e febre;
 Fase 3: de aparente melhora, a hipertonia diminui ou cede (1ª
semana, se prolonga por 2-3 meses)

31. Muitas crianças que progridem com sinais
neurológicos morrem e os sobreviventes geralmente
estão seriamente lesados.
Forma Crônica
Primeiro ano: hipotonia, hiperreflexia profunda,
persistência do reflexo tônico cervical assimétrico e
atraso motor
Após o primeiro ano: síndrome extrapiramidal (tremores,
coreoatetose, balismo), surdez sensório-neural
Kernicterus

32. Tratamento
Causa base
Fototerapia
Exsanguíneotransfusão
Outras

33. Fototerapia
A bilirrubina absorve a luz, sendo convertida de
sua forma tóxica para uma forma não-conjugada
passível de ser excretada.
Hiperbilirrubinemia patológica
Profilática em RN de muito
baixo peso (?)
O efeito terapêutico depende da
energia de luz emitida na faixa do
comprimento de ondas, da distância
entre a luz e a criança, a quantidade
de pele exposta e o tempo de

34. Fototerapia

35. Fototerapia

36. Complicações:
Fezes líquidas, rash macular eritematoso, rash purpúreo
associado a porfirinemia transitória, superaquecimento e
desidratação (aumento da perda insensível de água,
diarréia), resfriamento pela exposição da criança e
síndrome do bebê bronze.
Contra-indicada na presença de porfiria.
Fototerapia

37. Exsanguineotransfusão
Realizada se a fototerapia intensiva falhar em reduzir os
níveis de bilirrubina para uma faixa segura, se a criança tem
alto risco de kernicterus ou se já apresenta sinais de
kernicterus (independente do BTF).
Complicações: acidose, alteraçoes eletrolíticas, hipoglicemia,
trombocitopenia, sobrecarga hídrica, arritmias, enterocolite
necrosante, infecção, reação enxerto-hospedeiro e morte.
Esse tratamento pode ser repetido até que se alcance um
nível seguro de BTF.

38. Outras
Tin (Sn)-protoporfirina: inibe a conversão de
biliverdina em bilrrubina; efeito menor que o da
fototerapia; benéfica para icterícias precocesou
quando produtos do sangue são desaprovados.
Imunoglobulina IV (500mg/kg/dose por um período
de 4h), a cada 12h por 3 doses  efetiva para anemias
hemolíticas Coombs positivo

39. Prognóstico e Evolução
Sinais neurológicos tem um prognóstico grave, 75%
morrem e 80% dos sobreviventes têm coreoatetose
bilateral com espasmos musculares involuntários.
Retardo mental , surdez e quadriplegia são comuns.

40. Recomendações
Qualquer criança ictérica antes
de 24 horas requer a dosagem
de BTF.
O acompanhamento deve ser
realizado dentro de 2-3 dias
após a alta para todos RN com
alta antes de 48h de vida.

41. Referências
ALMEIDA, F.M.B e DRAQUE, C.M. Icterícia no
recém-nascido com idade gestacional >35 semanas.
Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de
Neonatologia, 2012.
Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN)/
organizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria –
Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2003.

42. CinquentaCinquenta
Tons deTons de
AmareloAmarelo
H.M.P.D.RH.M.P.D.R
ALCONALCON
Obrigada!Obrigada!