Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Upcoming SlideShare
Trung thất phúc mạc
Next
Download to read offline and view in fullscreen.

176

Share

Download to read offline

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Download to read offline

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

  1. 1. Hai Phong Surgery club PHÚC MẠC BÍ ẨN SAU NHỮNG MẢNH GHÉP HẢI PHÒNG 10/2016
  2. 2. Hai Phong Surgery club 2 Bài viết dành tặng các bạn đã ủng hộ và Bình chọn cho CLB Ngoại khoa trường Đại học Y dược Hải Phòng tham gia Chương trình « Tri thức trẻ vì giáo dục » năm 2016 của TW Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh Tập thể tác giả : - Chủ biên : Nguyễn Anh Tú lớp Y3 - K36H. FB[Tú Nguyễn] - Ban chủ nhiệm CLB Ngoại khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng - Tập thể quản trị viên Page : FB[Anatomyquiz.book] Bài viết còn nhiều thiếu sót mong các độc giả đón nhận và phản hồi cho tập thể tác giả
  3. 3. Hai Phong Surgery club 3 I. Đại cương Khái niệm : Phúc mạc (màng bụng) là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong thành bụng và bọc lấy tất cả các tạng thuốc ống tiêu hóa và một vài tạng khác ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng. Phúc mạc chỗ thì gấp khúc, chỗ buông thõng, chỗ lõm lại thành các ổ, các khoang, các ngách do đó khó có thể hình dung đầy đủ hình thể, cấu trúc phúc mạc ra sao. Những phần dưới đây sẽ giúp người đọc cơ bản hình dung và hiểu vì sao phúc mạc lại có sự sắp xếp kì lạ như vậy  Để hiểu đơn giản, thành bụng như một quả bóng kín, hãy lấy một bút sơn, quét không để hở một chỗ nào vào : - Thành trong của ổ bụng - Các tạng - Các mạch, thần kinh chạy vào tạng đó, hay chạy từ tạng này sang tạng kia.
  4. 4. Hai Phong Surgery club 4  Các thành phần chính của phúc mạc : - Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt trong thành bụng, lá này dễ bóc do còn ngăn cách với mạc ngang bởi khoang ngoài phúc mạc. - Lá tạng : Lá phúc mạc bọc lấy các tạng trong ổ bụng, tạo thành thành phần áo thanh mạc của tạng đó. - Lá phúc mạc trung gian : Lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng + Mạc treo : Treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó mạch thần kinh. Động mạch chạy từ động mạch chủ tới các tạng, có phúc mạc bao phủ chung quanh nên mạc treo còn được coi như các màng mang huyết quản và thần kinh vào tạng. VD : mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo ruột thừa. + Mạc nối : Tỏa từ dạ dày, nối dạ dày với các tạng khác. VD : mạc nối nhỏ nối gan với dạ dày và hành tá tràng, mạc nối lớn từ bờ cong vị lớn với các tạng xung quanh. + Mạc chằng(dây chằng) : Buộc tạng vào thành bụng, không có TK và mạch máu. VD : Các dây chằng gan, các dây chằng đạ dày, mạc chằng rộng tử cung.
  5. 5. Hai Phong Surgery club 5 Các lá thành, lá tạng, lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang túi kín gọi là ổ phúc mạc. Đây là 1 khoang ảo vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa lượng rất nhỏ dịch albumin có tác dụng làm các cơ quan trượt lên nhau một cách dễ dàng. Những tạng nằm trong khoang được gọi là tạng trong phúc mạc. Tạng nằm ngoài khoang, giữa phúc mạc thành và mạc ngang thành bụng gọi là tạng ngoài phúc mạc. Ổ phúc mạc túi mạc nối ổ phúc mạc lớn
  6. 6. Hai Phong Surgery club 6 II. Phôi thai ống tiêu hóa – cơ sở của sự sắp xếp phúc mạc Như đã nói ở trên, phần lớn phúc mạc che phủ cho các tạng thuộc ống tiêu hóa, do đó muốn hiểu được sự sắp xép của phúc mạc, cần phải hiểu phôi thai của phúc mạc, nó gắn liền với : - Ống tiêu hóa lúc phôi thai - Sự phát triển của ống tiêu hóa dưới cơ hoành - Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc phôi thai  Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng đứng dọc ở giữa ổ bụng, bao phủ ống tiêu hóa. Nhưng về sau phúc mạc rất phức tạp vì : - Ống tiêu hóa phát triển rất nhanh và dài (6-7m) và nằm trong ổ bụng chật hẹp nên : + Có đoạn phải quay + Có đoạn phải cuốn thành khúc + Có đoạn lật sang bên - Mỗi khi có lá thành và lá tạng nằm sát nhau hay lật lên nhau, và khi 2 lá không di động thì chúng sẽ dính vào nhau tạo thành mạc dính. Mạc dính này, trước di động trong ổ bụng, nay bị cố định vào thành bụng và bị trật ra ngoài ổ phúc mạc.
  7. 7. Hai Phong Surgery club 7 1. Ống ruột nguyên thủy Khi phôi được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra theo túi noãn hoàng nguyên phát và khi phôi phát triển tới ngày 15 thì nội bì đã tạo một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn, lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng. Nội bì 2 bên cơ thể khép lại để hình thành ống tiêu hóa. Lớp trung bì tạng bao quanh ống, liên tục với nó là lớp trung bì thân che phủ phía trong thành cơ thể phôi thai, ngăn cách trung bì tạng với khoang cơ thể . Hai lớp trung bì tạng và trung bì thân thể này này chính là phúc mạc nguyên thủy, tiền thân của lá thành và lá tạng của phúc mạc, liên quan với ruột và thành cơ thể. Do có sự uốn cong đầu – đuôi và 2 bên của phôi, khoang trong phôi được nội bì bao xung quanh tạo thành ống ruột nguyên thủy(primitive gut) , 2 khoang ngoài phôi được giới hạn bởi nội bì là túi noãn hoàng và niệu nang
  8. 8. Hai Phong Surgery club 8 2. Các mạc treo nguyên thủy Do ống tiêu hóa nguyên thủy là ống đứng thẳng không gấp khúc ở giữa ổ bụng nên cần thiết phải có một thứ để treo và cố định nó trong ổ bụng, ống ruột sẽ được treo vào bụng bởi mạc treo sau và mạc treo trước - Mạc treo sau – mạc treo lưng, trong nó có 3 động mạch chạy từ thành bụng sau vào 3 đoạn của ống tiêu hóa. Nó là một màng liên tiếp từ dạ dày tới ruột cuối, nhưng tên gọi khác nhau tùy theo đoạn của ống tiêu hóa, trong 8 mạc treo chỉ có 4 mạc treo – Mạc treo vị sau, mạc treo hỗng hồi tràng, mạc treo kết tràng ngang và mạc treo kết tràng sigmoide - còn giữ tính di động : + Mạc treo vị sau + Mạc treo tá tràng ống ruột nguyên thủy
  9. 9. Hai Phong Surgery club 9 + Mạc treo hỗng hồi tràng + Mạc treo kết tràng phải + Mạc treo kết tràng ngang + Mạc treo kết tràng trái + Mạc treo kết tràng sigma + Mạc treo trực tràng - Mạc treo trước hay mạc treo bụng chỉ có treo dạ dày vào thành bụng trước, trong đó có tĩnh mạch rốn chạy dọc bờ dưới mạc treo.
  10. 10. Hai Phong Surgery club 10 3. Sự quay của ruột trước - Thực quản + Khi phôi thai khoảng 4 tuần tuổi, một túi thừa nhỏ xuất hiện ở thành bụng của ruột trước – gọi là túi thừa hô hấp. Túi thừa hô hấp – hay túi thừa khí phế quản dần tách khỏi phần lưng của ruột trước bởi vách thực – khí quản. + Ruột trước được chia thành 2 phần : khí phế quản thô sơ ở phần bụng và thực quản ở phần lưng. + Thoạt tiên thực quản rất ngắn, về sau do tim và phổi di chuyển xuống thấp nên thữ quản dài ra nhanh chóng và đạt chiều dài cuối cùng vào tuần thứ 7. + Biểu mô và các tuyến của niêm mạc thực quản phát triển từ nội bì. Áo cơ biệt hóa từ trung mô xung quanh là cơ vân ở 2/3 phần trên, do đó được chi phối bởi dây TK X; Cơ ở 1/3 dưới thực quản phát sinh từ trung mô lá tạng là cơ trơn nên được chi phối bởi Đám rối tạng. - Dạ dày + Trong tuần thứ 4, ruột trước có một nơi dãn thành hình thoi, đó là dạ dày. Tới tuần thứ 6, nó mang hình cong gần giống dạ dày trưởng thành với mặt trước lõm(bờ cong nhỏ), mặt sau lồi(bờ cong lớn). Nó được nối với thành lưng bởi mạc treo lưng và thành bụng bởi mạc treo bụng
  11. 11. Hai Phong Surgery club 11 + Sự quay của dạ dày : theo trục dọc và theo trục trước – sau :  Xoay quanh trục dọc : Dạ dày xoay 900 theo chiều kim đồng hồ làm cho mặt trái quay ra trước, mặt phải quay ra sau. Do đó TK X trái giờ chi phối cho thành trước, TK X phải chi phối cho thành sau. Thành sau dạ dày phát triển nhanh hơn thành trước tạo nên bờ cong nhỏ từ thành trước, bờ cong lớn từ thành sau. Khi xoay quanh trục, lại được treo ở giữa mạc treo vị lưng và mạc treo vị bụng nên sự xoáy mình của nó đã kéo mạc treo vị lưng thành 1 túi phía sau dạ dày, đó chính là hậu cung mạc nối.  Xoay quanh trục trước – sau
  12. 12. Hai Phong Surgery club 12 Đầu trên và đầu dưới của dạ dày ban đầu nằm trên đường vạch giữa, nhưng sự chuyển động xoay quanh trục của dạ dày đã chuyển đầu dưới – môn vị - về bên phải và nhích lên cao, đầu trên – tâm vị - về bên trái và xuống thấp. Như vậy dạ dày đạt vị trí cuối cùng của nó với trục đầu đuôi từ trên trái -> dưới phải, bờ cong lớn quay xuống dưới, bờ cong nhỏ quay lên trên sang phải. - Sự phát triển của tá tràng + Trong tuần thứ 4, tá tràng được tạo thành từ đoạn sau của ruột truớc và đoạn đầu của ruột giữa, chỗ tiếp xúc 2 phần này là nới sinh mầm gan và tụy. + Do dạ dày xoáy mình và tá tràng phát triển nhanh nên nó có hình chữ C quay về bên phải và cuối cùng nằm ở vị trí sau phúc mạc. + Trong tháng thứ 2, lòng tá tràng bịt lại và nhanh chóng được rỗng trở lại. + Do nằm ở nơi giao nhau giữa ruột trước và ruột giữa nên tá tràng được nuôi dưỡng bởi cả 2 ĐM cấp máu cho 2 đoạn ruột, đó là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. - Sự phát triển của tụy + Tụy phát sinh ở 2 túi thừa : nụ tụy lưng ở phía sau, phát triển thành thân tụy ; nụ tụy bụng ở phía trước, phát triển thành đầu tụy. + Nụ tụy bụng quang quanh tá tràng để ra sau, dính vào nụ tụy lưng, do đó đầu tụy ở trong mác treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau-sau này mạc treo bị đẩy sang trái dọc phần trên thận trái và nửa trái cơ hoành do tụy phát triển, tạo thành dây chằng hoành lách hay dây chằng thận lách.
  13. 13. Hai Phong Surgery club 13 + Cùng sự phát triển của túi mạc nối, tụy lớn lên ở thành sau túi mạc nối, áp vào cột sống và thận trái một cách bất động. Lớp phúc mạc mặt sau tụy tiêu biến và tụy dính vào thành bụng sao và nằm sau phúc mạc. - Sự phát triển của gan và túi mật + Gan phát triển ở trong mạc treo trước và phát triển rất nhanh sang bên phải, lên trên tới cơ hoành. Gan phân mạc treo vị trước thành 3 phần :  Phần trước và trên, đi từ gan tới cơ hoành và thành bụng, gọi là mạc chằng treo gan, hình liềm, nên gọi là mạc chằng liềm  Phần giữa bao phủ quanh gan : phúc mạc gan  Phần sau và dưới nối rốn gan vào dạ dày : mạc nối vị gan – mạc nối nhỏ  Gan phát triển rất to ra ở sau, ở trong mạc treo gan chủ, tới tận cơ hoành và tĩnh mạch chủ dưới. Mặt trên gan dính vào cơ hoành, có 2 nếp phúc mạc giới hạn trên và dưới và dính vào nhau ở 2 đầu phải trái nên gọi là dây chằng tam giác.  Túi mật và ống túi mật nằm ở phần thấp mạc treo vị bụng, ống túi mật nối với ống gan chung thành ống mật chính. Do tá tràng xoay đứng sang phải ra sau, do đó đường đi của ống mật chính vòng ra phía sau, đi sau tá tràng và đổ vào thành trong của khúc II tá tràng.
  14. 14. Hai Phong Surgery club 14 Như vậy gan mà túi mật nằm sau mạc nối nhỏ và được phúc mạc gan che phủ ở mặt trước. Gan có vùng trần gan dính vào cơ hoành không có phúc mạc bọc. Giữa túi mật và hố túi mật không có phúc mạc ngăn mà dính vào nhau bởi giường túi mật( tham khảo bài viết giường túi mật trên yquan.vn) 4. Sự quay và uốn khúc của ruột giữa - Ruột giữa nối với ở trên với quai tá tràng, ở dưới với ruột cuối. Nó bị kẹt ở trên bởi động mạch gan, ở dưới bởi động mạch mạc trao tràng dưới, phía trước bởi rốn và phía sau bởi mạc treo. - Ruột giữa phát triển rất nhanh trong khi thành bụng và mạc treo tràng không phát triển nhanh bằng nên nó phải gấp khúc, xoay quanh trục của nó và có hiện tượng thoát vị sinh lý vào dây rốn ở tuần 6 và bắt đầu rút trở lại ở tuần 10. - Nhìn từ phía bụng, quai ruột xoay 2700 ngược chiều kim đồng hồ, trong đó xoay 900 ở trong dây rốn và 1800 ở trong ổ bụng sau khi rút trở lại.
  15. 15. Hai Phong Surgery club 15 - Sự xoay :  Lần quay thứ nhất là 900 khi quai ruột thoát vị vào trong dây rốn. Ruột giữa có 2 ngành – ngành đầu ở trên, ngành đuôi ở dưới – sau khi quay chúng ở phía phải và phía trái của phôi. Kết thúc ở đầu tuần 8.  Lần quay thứ 2 là 1800 khi quai ruột đang rút vào ổ bụng. Ngành đuôi hình thành nụ manh tràng, phần còn lại kéo dài ra và gấp khúc thành các quai ruột non. Do đó sau quay 1800 , vì mạc treo buộc chặt vào phía sau và các ĐM kẹp trên dưới nên 2 ngành chồng lền nhau, quai đại tràng đè lên trước quai tá tràng. Kết thúc ở tuần 12.
  16. 16. Hai Phong Surgery club 16 - Sự rút bắt đầu ở tuần 10 : + Đoạn đầu hỗng tràng rút đầu tiên và nằm bên trái ổ bụng, các quai ruột rút sau ổn định phía phải ổ bụng + Manh tràng rút sau cùng nên nằm ở góc trên phải, dưới thùy gan phải. Từ đây manh tràng chuyển dần xuống hố chậu phải, trong lúc di chuyển, ruột thừa nguyên thủy hình thành ở đầu xa phình manh tràng. Vị trí cuối của ruột thừa là ở sau hoặc phía trong manh tràng hoặc vị trí khác với tỷ lệ khác nhau - Kết quả : + Đầu trên ở trên tá tràng bị môn vị kéo sang phải, đầu dưới bị lôi sang trái ; tá tràng nằm áp ra sau, trước cột sống. + Ruột non cuốn thành khúc, từ đầu dưới tá tràng tới nụ manh tràng, từ trái sang phải. + Ruột già bắt đầu từ nụ manh tràng, có 1 phần ở bên phải là kết tràng lên và một phần chồng lên trước tá tràng là kết tràng ngang
  17. 17. Hai Phong Surgery club 17 5. Sự phát triển và lật sang bên của ruột cuối Rất đơn giản, có hai điểm chính : - Đầu trên của ruột cuối bị quai rốn khi quay kéo kên trên sang trái. - Đoạn dưới lật cùng với mạc treo sang bên trái, trừ phần cuối cùng(trực tràng) đứng ở giữa. - Ruột cuối phát triển và dài không đều nhau : Khúc giữa phát triển nhanh hơn và cuốn thành khúc tạo thành kết tràng chậu hông. - Đoạn cuối ruột cuối mở vào ổ nhớp, vùng tiếp nối nội – ngoại bì gọi là màng nhớp. Tuần 7, hình thành đáy chậu, màng nhớp chia thành màng hậu môn ở phía sau và màng niệu sunh dục ở phía trước. Tuần 8, xuất hiện hỗ hậu môn do ngoại bì ấn lõm vào. Tuần 9, màng hậu môn thủng, trực tràng thông với bên ngoài. - Phần trên của ống hậu môn có nguồn gốc nội bì nên được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc trao tràng dưới. 1/3 dưới của ống hậu môn có nguồn gốc ngoại bì được cấp máu bởi các động mạch trực tràng - nhánh động mạch then trong. Nơi tiếp nối nội – ngoại bì tạo thành đường hậu môn – da ngay dưới các cột hậu môn. III. Những sự biến đổi ở phúc mạc 1. Sự hình thành hậu cung mạc nối - Cùng với sự quay của dạ dày, vì mạc treo vị sau rất dày làm dạ dày khó di động nên có hiện tượng làm mạc treo giãn mỏng và sự tạo thành hậu cung mạc nối - Mặt phải của mạc treo vị sau tách ra một trẽ, trẽ này tạo nên ngách gan ruột hay ngách ruột - Ngách ruột thọc tới cơ hoành và tạo thành tiền đình của hậu cung mạc nối - Ngách này có 2 vách giới hạn 2 bên :
  18. 18. Hai Phong Surgery club 18 + Một vách đi từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới nên gọi là mạc treo gan chủ + Một vách đi từ dạ dày tới động mạch chủ, trong đó có tụy và huyết quản. Vách này là phần chính của mạc treo còn lại nên sau này vẫn gọi là mạc treo vị. - Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề và tạo nên hậu cung mạc nối : + Bề ngang : Ngách ở phía sau dạ dày thọc giữa 2 động mạch vị gan lớn và động mạch vị gan nhỏ, thúc sang trái tới thành bụng trái và đẩy tụy ra phía sau. Túi này tạo nên hậu cung mạc nối chính. Ngoài ra lách bắt đầu hình thành trên đường đi của động mạch tỳ giữa 2 lá của mạc treo vị lưng. Khi mạc treo vị lưng phình sang trái tạo túi mạc nối thì tỳ bị đẩy sang trái. Tỳ phát triển mạnh làm rộng thêm mặt trái của túi và tạo nên ngách tỳ túi mạc nối. + Bề dọc : Nhánh gan ruột thọc xuống tạo nên 1 túi trĩu xuống tới tận xương mu : gọi là túi mạc nối lớn. Sau này túi dính lại ở phía dưới và tạo thành mạc nối lớn. Ngách gan ruột Bề ngang Bề dọc Hậu cung mạc nối Mạc nối lớn
  19. 19. Hai Phong Surgery club 19 2. Sự di chuyển của mạc nối nhỏ và hình thành lỗ mạc nối - Sự quay của dạ dày từ mặt phẳng đứng dọc sang mặt phẳng đứng ngang làm bờ cong bé sang trái xuống dưới, kéo theo mạc treo vị bụng bám ở đó đi theo, trong khi bờ bám của mạc treo vị bụng vào gan bị sự phát triển của gan kéo sang phải len trên, điều đó làm phần mạc treo vị bụng ở giữa gan và dạ dày bị kéo theo, ngã sang phải và ra sau, từ bình diện đứng dọc thành đứng ngang, trở thành mạc nối nhỏ. - Mạc nối nhỏ đậy lên phía trước thành bụng trước ở bên phải lỗ túi mạc nối nguyên thủy, tạo nên tiền đình túi mạc nối và đẩy đường vào túi mạc nối sang bên phải, giới hạn hẹp lại đường vào này. Lỗ thứ phát bị thu hẹp gọi là Khe Winslow – lỗ túi mạc nối. Lỗ này chỉ đút vừa 1-2 ngón tay ở người trương thành. - Khe Winslow được giới hạn bởi : + Phía trước bởi bờ phải mạc nối nhỏ + Phía sau bởi tĩnh mạch chủ dưới + Phía trên bở mỏm đuôi của gan + Phía dưới bởi đoạn DI tá tràng dính vào thành bụng sau 3. Sự hình thành các dây chằng gan - Gan phát triển cực lớn tới sát vách ngang – tiền thân cơ hoành và dính vào đó. Chỗ dính đó tạo thành diện trần không có phúc mạc phủ. - Gan lớn lên làm toạc 2 lá của mạc treo vị lưng lên trên ra sau để dính vào cơ hoành ở phía sau trên. Phần phúc mạc bị toạc rộng gọi là dây chằng vành. Sau 2 đầu phải và trái bị kéo ra xa, tạo nên các dây chằng tam giác trái và phải. - Tĩnh mạch rốn đi từ rốn thai nhi vào gan, nằm ở giới hạn dưới của mạc treo vị bụng, bị lấp kín biến thành thừng xơ gọi là dây chằng tròn của gan. - Phần mạc treo vị bụng ở trước gan gồm 2 lá đi từ thành bụng trước và cơ hoành tới mặt hoành gan và dây chằng tròn tạo nên dây chằng liềm. Đầu sau trên của nó toạc ra nối tiếp với dây chằng vành. 4. Sự dính của phúc mạc a. Sự dính của tá tràng và tụy - Tá tràng:
  20. 20. Hai Phong Surgery club 20 + Tá tràng bị kéo theo sự quay của ruột nguyên thủy, uốn cong hình chữ C ngả sang phải, nằm áp vào thành lưng của cơ thể + Trừ hành tá tràng, tá tràng và đầu tụy phát triển trong khung tá tràng được dính vào thành bụng bởi mạc dính tá tụy + Phần dưới mặt bụng rá tụy được mạc treo đại tràng ngang và đại tràng lên nằm đè và dính vào đó - Tụy + Khi quai tá tràng uốn cong ngược chiều kim đồng hồ theo sự quay của quai ruột nguyên thủy thì nụ tụy bụng từ phía trước xuay quang tá tràng để sang phải ra sau, dính vào nụ tụy lưng ở trong mạc treo vị lưng + Cùng với sự hình thành của túi mạc nối ở sau dạ dày, tụy lớn lên trong thành sau của túi mạc nối, áp sát vào cột sống và thận trái bất động. Lớp phúc mạc phủ mặt sau của nó bị tiêu biến hòa với phúc mạc thành bụng sau, nên tụy dính vào thành bụng sau và trở nên nằm sau phúc mạc b. Sự bám của các góc trái Góc tá hỗng tràng bám vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz. Các góc kết tràng bám bở mạc chằng hoành kết tràng. Ở bên phải, các góc lỏng lẻo và khồng kết chặt vào thành bụng như ở bên trái. c. Sự dính của các mạc treo - Mạc dính kết tràng trái: Mạc này dính vào lá thành bụng sau. Ở trên dính theo 1 đường từ góc động mạch mạc treo tràng trên tới góc trái kết tràng dưới; ở dưới đi từ góc cùng đốt sống chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, tận ở rễ thứ phát mạc treo kết tràng sigmoide. - Mạc dính tá tràng – mạc dính Treiz: Dính vào lá thành bụng sau. Ở bên trái, vì có tá tràng nằm trước mạc dính kết tràng trái nên nó dính vào mạc treo kết tràng trái, rồi màng này dính vào lá thành bụng sau - Mạc dính kết tràng phải: + Mạc này dính vào các mạc sau, tuy nhiên vì nằm phía trước tá tràng nên ở giữa và trên, nó dính vào mạc dính Treitz, ở dưới và phải nó dính vào lá thành bụng sau + Giới hạn: Trên, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc phải của kết tràng. Dưới, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc hồi manh tràng. + Mạc dính kết tràng phải gọi là mạc dính Toldt - Mạc dính của hậu cung mạc nối + Hậu cung mạc nối phát triển ngang sang bên trái, ở sau dạ dàu, ở trước tá tụy; phát triển xuống dưới, ở sau thành bụng trước, dưới mạc treo kết tràng ngang.
  21. 21. Hai Phong Surgery club 21 + Mạc treo vị sau dính vào lá thành sau của phúc mạc ở bên trái và vào mạc Treitz ở bên phải. Vì thế, tụy và tá tràng bị dính vào thành bụng sau. Ở dưới nó dính vào mạc treo kết tràng ngang + Hai thành của túi mạc nối do mạc treo vị sau tạo nên, cũng dính vào nhau làm túi hẹp ở phía dưới + Hai lá thành trước và hai lá thành sau dính chặt vào nhau, tạo nên một mạc nối, nối dạ dày vào kết tràng ngang – mạc nối lớn. Mạc nối lớn trong như một tấm khăn ở sau thành bụng trước và phủ lên các khúc ruột non. Nó có chỗ dày đầy mỡ, có chỗ mỏng lốm đốm thủng và mất từng mảng. + Phía trên gần tâm vị, hai thành của túi mạc nối dính vào nhau rồi dính vào lá thành bụng sau để cùng nhau tạo nên mạc chằng treo dạ dày. - Kết luận: Đứng về phương diện giải phẫu: tá tràng và tụy, kết tràng phải, kết tràng lên và phần dính của kết tràng ngang, kết tràng xuống và trực tràng là các tạng bị thành hóa và như bị đẩy ra ngoài ổ phúc mạc.
  22. 22. Hai Phong Surgery club 22 d. Các mạc treo di động - Mạc treo tiểu tràng + Rễ mạc treo: cong hình chữ S, dài độ 15cm. Bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt thắt lưng I-II độ 2-3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu phải, liên tiếp với phần dính của mạc treo đại tràng lên vào thành bụng sau + Bờ ruột: Đường mà mạc treo dính vào ruột không đều ở hai mặt, lấn sang mặt phải nhiều hơn mặt rái. Nên lá phải trông như liên tiếp thẳng với mặt phải, lá trái gấp và tạo thành một góc với mặt trái. Hai lá của mạc treo áo sát vào nhau nhưng khi dính vào ruột thì tách xa nhau 7-10mm, nên ở đó không có phúc mạc phủ + Hai mặt của mạc treo: Mặt phải và trái. Vì khối ruột non thường nằm dồn nhiều sang bên trái ổ bụng nên mặt trái của mạc treo tiểu tràng quay ra sau, mặt phải nhìn ra trước. - Mạc treo đại tràng ngang + Là một nếp phúc mạc treo kết tràng ngang vào thành bụng sau, chếch ra trước xuống dưới, thấp hơn ở bên phải cao hơn ở bên trái, chia ổ phúc mạc ra 2 tầng trên và dưới + Rễ: Chạy chếch lên trên sang trái, từ khúc II tá tràng tới góc tỳ, nên nó đi trước đầu tụy, dưới thân tụy, trên góc tá-hỗng tràng, giữa mặt trước thận trái tới tận sau lách. Nó là giới hạn trên của mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết tràng xuống(mạc dính Toldt phải và trái); giới hạn bờ dưới hậu cung mạc nối. + Bờ ruột: Ngoài 2 lá của mạc treo, ta còn thất 2 lá của mạc treo vị sau, nó sau khi bọc dạ dày, chạy xuống dưới có khi tới tận mu rồi quặt ngược lên tới kết tràng. Vậy chỗ dính của mạc treo đại tràng ngang vào đại tràng ngang cũng chính là chỗ dính của mạc nối lớn, do đó mạc nối lớn còn gọi là mạc nối vị kết tràng. + Như vậy, từ rễ mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang có 4 lá phúc mạc (2 lá mạc treo tràng và 2 lá mạc treo vị) dính chặt với nhau - Mạc treo kết tràng sigmoide + Rễ nguyên phát – đoạn thẳng: Đi từ góc nhô tới đốt sống cùng III, hơi lệch sang trái + Rễ thứ phát – đoạn chếch: Từ rễ nguyên phát chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, dọc bờ ngoài các động mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các động mạch sinh dục. Rễ thứ phát là giới hạn dưới của mạc dính kết tràng trái.
  23. 23. Hai Phong Surgery club 23 + Phía sau mạc treo, thường thấy (2/3 trường hợp) có 1 lỗ ở giữa 2 đoạn thông vào hố xichma. Hố này ở cạnh động mạch chậu gốc, hố có khi lách tới sườn trái của động mạch chủ. Sở dĩ có hố này là vì mạc treo kết tràng trái nhiều lúc không dính vào lá thành của bụng ở chỗ lỡm giữa cột sống và thận. + Ở giữa 2 lá của mạc treo có nhiều nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới, Động mạch này chạy dọc đoạn thẳng, tách ra 1 thân động mạch ở trên góc nhô 3cm, thân này tách ra ba nhánh động mạch sigmoide. Chú ý động mạch sigmoide trên nối tiếp với nhau và nối với các động mách lân cận như động mạch kết tràng giữa và động mạch trực tràng để tạo thành các cung động mạch 5. Sự thõng xuống của mạc nối lớn
  24. 24. Hai Phong Surgery club 24 IV. Phúc mạc ở người trưởng thành 1. Các thành phần chính: - Lá thành: Phúc mạc thành dễ bóc, vì còn ngăn cách với mạc ngang (fascia trans vers alls) của thành bụng bởi một khoang ngoài phúc mạc (spatium extra peritoneale) chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liên kết ngoài phúc mạc. - Lá tạng: Phúc mạc tạng dính chặt vào tạng, tạo nên một thành phần cấu tạo của tạng, gọi là áo thanh mạc (tunica serosa) của tạng đó. Áo dính với tạng bởi một lớp mô liên kết mỏng gọi là “tấm dưới thanh mạc” (tela subserosa) liên tiếp với mô xơ khung nền (stroma) của tạng. - Các lá phúc mạc trung gian + Mạc treo + Mạc chằng + Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc mạc thành hoặc phúc mạng tạng quanh dạ dày. Giữa 2 lá của các mạc nối có chứa mạch máu và thần kinh. Mỗi phần cấu tạo thành cảu 1 mạc nối được gọi là dây chằng. Có 2 mạc nối : mạc nối nhỏ và mạc nối lớn.
  25. 25. Hai Phong Surgery club 25 2. Các cấu trúc khác a. Các nếp - Là những chỗ lồi lên của phúc mạc. do phúc mạc căng từ thành bụng tới một tạng, giữa các tạng với nhau, hay do mạch máu, dây chằng đội lên - Nếp tá tràng trên và dưới là nếp gấp - Nếp vị tụy do động mạch vị trái đội lên. Nếp gan tụy do ĐM gan đội lên. - Nếp manh tràng, hồi manh tràng, nếp trực tràng tử cung là nếp gấp - Nếp rốn giữa, rốn trong, rốn ngoài do dây treo bàng quang, dây chằng rốn trong và ĐM+TM thượng vị dưới đội lên. Nhìn rõ qua hình cắt song song dây chằng ben qua ống bẹn. b. Các hố và ngách - Là những chỗ lõm xuống hay thụt vào của phúc mạc, được giới hạn bởi các nếp phúc mạc hoặc bởi những chỗ phúc mạc từ thành bụng lật lên một tạng hoặc giữa các tạng. - Ngách lõm hẹp sâu đều: Ngách tá tràng trên, dưới; ngách hồi mang tràng. - Hố lõm tròn đều nông: Hố trên bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố cạnh bàng quang, hố buồng trứng,... c. Các túi cùng - Là chỗ lõm rất rộng và sâu ở phần thấp của phúc mạc chậu. - Túi cùng bàng quang trực tràng, túi cùng tử cung trực tràng, túi cùng túi tinh trực tràng, túi cùng Douglas. 3. Ổ phúc mạc và khoang phúc mạc - Khoang túi kín được giới hạn bởi các lá thành, lá tạng và các lá phúc mạc trung gian được gọi là ổ phúc mạc(cavitas peritonealis). Trong khoang màng bụng chứa rất ít lượng mỏng dịch, albumin(20-30ml ở trẻ, 40 -60ml ở người trưởng thành) Ổ phúc mạc túi mạc nối ổ phúc mạc lớn
  26. 26. Hai Phong Surgery club 26 - Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc mạc thành và thành bụng gọi là khoang ngoài phúc mạc như khoang sau phúc mạc, khoang sau mu. Các tạng ở trong khoang ngoài phúc mạc gọi là tạng ngoài phúc mạc, chúng được phúc mạc che phủ một phần, không có mạc treo, dây chằng. Tạng ở trong ổ phúc mạc gọi là tạng trong phúc mạc, chúng được phúc mạc che phủ gần hết mặt ngoài, được nối với nhau và với hành bụng bởi mạc treo và dây chằng. 4. Mạc nối nhỏ a. Khái niệm - Mạc nối nhỏ là lá phúc mạc trung gian nối gan với bờ cong vị bé và phần di động của khúc I tá tràng - Mạc nối nhỏ bắt nguồn từ phần sau mạc treo vị bụng giữa gan và dạ dày. Do sự quay của dạ dày và sự phát triển của gan, nó chuyển từ vách đứng dọc thành đứng ngang, chếch trước dưới trái. - Còn được gọi là mạc nối thực quản – dạ dày – tá tràng – gan b. Mô tả - Hai lá của mạc nối nhỏ liên tiếp với 2 lá phúc mạc phủ các mặt dưới dạ dày và hành tá tràng. - Bốn bờ + Bờ gan: Bám ở bờ dưới gan theo 1 hình vuông góc, dọc của gan và khe dây chằng tĩnh mạc. Đầu sau khe, 2 lá tách 2 bên, liên tiếp với phần phải và phần trái với lá dưới dấy chằng vàng gan + Bờ vị: Bám dọc bờ phải thực quản, bờ cong vị nhỏ, khúc I tá tràng. Chứa trong này là động mạch vị phải, vị trái của vòng nối vị nhỏ, các nhánh vị của thần kinh X và mạch bạch huyết trái cùng hạch bạch huyết của chúng + Bờ hoành: Đi ngang từ sau gan lên tới thực quản + Bờ phải: Bọc lấy cuống gan(ĐM gan, TM cửa và ống mật chủ), một số hạch bạch huyết và ĐRTK của gan, đi từ của gan tới tá tràng tạo giới hạn trước của lỗ mạc nối, tại đây 2 lá liên tiếp với nhau. - Hai mặt + Mặt trước: Thùy vuông của gan, chùm lên trên nó là tùy gan trái + Mặt sau: Tạo thành trước của tiền đình túi mạc nối và liên quan sau với thùy đuôi của gan. - Từ hành tá tràng và phần dưới bờ cong nhỏ, 2 lá này đi lên tới gan ; từ phần trên của bờ cong nhỏ, chúng đi lên tới khe dây chằng tĩnh mạch. Đường bám
  27. 27. Hai Phong Surgery club 27 vào gan của mạc nối nhỏ có hình chữ J, nét ngang tương ứng với các bờ của cửa gan, nét dọc chạy thẳng đứng lên dọc theo khe dây chằng tĩnh mạch ; tại giới hạn trên của khe dây chằng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ đạt tới cơ hoành, nơi 2 lá của nó tách ra bao bọc đoạn bụng của thực quản. - Mặc dù là 1 lá liên tục, mạc nối nhỏ được chia thành dây chằng gan – tá tràng và dây chằng gan – vị. 5. Hậu cung mạc nối (túi mạc nối) a. Khái niệm: Hậu cung mạc nối là một ngách lớn của ổ phúc mạc, nằm sau dạ dày, sau mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Có tác dụng giúp mặt sau dạ dày trượt dễ dàng lên các cơ quan lân cận.
  28. 28. Hai Phong Surgery club 28 b. Giới hạn chung: 2 thành và 4 bờ - Thành trước: Mặt sau dạ dày và 2cm đầu di động của tá tràng. Liên tiếp với: Dưới trái: 2 lá trước của mạc nối lớn. Trên phải: 2 lá mạc nối nhỏ. - Thành sau: 2 lá sau của mạc nối lớn - Bờ trên: Nằm sau chỗ bám của mạc nối nhỏ vào gan – thùy đuôi của gan, phía sau có ngách trên túi. Hay mô tả: Từ đầu trên lỗ mạc nối tới thực quản - Bờ dưới: Ngách dưới túi mạc nối - phần trĩu xuống thấp nhất của mạc nối lớn - Bờ phải: Lỗ mạc nối, đường lật của phúc mạc từ đầu tụy tới mặt sau khúc I tá tràng dọc ĐM vị tá tràng - Bờ trái: Dây chằng vị hoành, dây chằng tỳ thận, dây chằng vị tỳ, dây chằng tỳ đại tràng. c. Các thành phần của túi mạc nối - Lỗ mạc nối: Là khe hẹp ở bờ phải mạc nối nhỏ, thông tiền đình túi mạc nối với ổ phúc mạc lớn. Liên quan: + Trước: Bờ phải mạc nối nhỏ - dây chằng gan – tá tràng + Sau: TM chủ dưới + Trên: Mỏm đuôi của gan, tạo trần lỗ mạc nối + Dưới: Mạc dính tá tụy ngang bờ trên khúc I tá tràng
  29. 29. Hai Phong Surgery club 29 - Tiền đình túi mạc nối: Phần đầu thu hẹp của túi, đi từ lỗ mạc nối tới nếp vị tụy, gan tụy. Liên quan: + Trước: Mạc nối nhỏ + Sau: Khoang giữa ĐM chủ bụng và TM chủ dưới + Trên: Thùy đuôi của gan + Dưới: Đầu tụy, nếp gan tụy do Đm gan chung đội phúc mạc lên - Túi mạc nối chính. Liên quan: 2 thành 4 bờ và: + Ngách trên: Lách giữa mặt sau thùy đuổi của gan và cơ hoành + Ngách tỳ: Thúc vào tỳ giữa dây chằng vị tỳ và dây chằng thận tỳ + Ngách dưới: Góc nhị diện giữa thành trước và phần dưới thành sau
  30. 30. Hai Phong Surgery club 30 - Các đường vào hậu cung mạc nối + Qua khe Winslow: Lách ngón tay vào sau mạc nối nhỏ, đi giữa cuống gan ở trước và tĩnh mạch chủ dưới ở sau + Qua mạc nối nhỏ: Rạch dây chằng gan – vị + Làm thủng mạc treo đại tràng ngang + Qua 2 lá trước của mạc nối lớn + Qua 2 lá sau của mạc nối lớn 6. Mạc nối lớn a. Khái niệm: Mạc nối lớn là tất cả các phần tự do của mạc treo vị sau, tỏa từ bờ cong vị lớn tới các cơ quan xung quanh b. Phân đoạn - Mạc nối lớn chính thức( dây chằng vị đại tràng): + Tỏa từ phần dưới bờ cong vị lớn, phủ trước các quai ruột và dính vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang + Trên thiết đồ đứng dọc: 2 là phúc mạc phủ 2 mặt của dạ dày -> chập lại ở bờ cong lớn -> đi xuống trước đại tràng ngang và quai ruột -> khớp mu -> lật lên dính vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang -> tới rễ mạc treo, 2 lá sau tách ra bao lấy tụy và dính vào thành bụng sau + Từ dưới đại tràng ngang, 4 lá dính với nhau
  31. 31. Hai Phong Surgery club 31 c. Chi tiết vòng mạch bờ cong vị lớn - Đi giữa 2 lá trước của mạc nối lớn, cách bờ cong vị lớn 1,5cm. Chạy song song với bờ cong vị lớn. - Tạo bởi động mạch vị mạc nối phải – nhánh của Động mạch vị tá tràng- nhánh của ĐM gan chung, bắt đầu từ sau đoạn D1 tá tràng và động mạch vị mạc nối trái – nhánh của động mạch lách bát đầu từ dây chằng vị lách. - Vòng mạch này ngoài cá nhánh cho dạ dày, còn cho các nhánh đi xuống nuôi mạc nối lớn. Do đó khi cắt dạ dày phải giải phóng bờ cong lớn khỏi mạc nối lớn, chỉ cắt và thắt nhánh vào dạ dày và để lại vòng động mạch này để đảm bảo dinh dưỡng cho mạc nối lớn còn lại. 7. Túi cùng Douglas - Là phần thấp nhất của ổ phúc mạc. - Phúc mạc lách xuống giữa trực tràng và tử cung ở nữ, giữa trực tràng và bàng quang ở nam. Phủ hoàn toàn mặt trên bàng quang đi ra trước - Đây là vị trí đọng dịch, máu, mủ từ phúc mạc hay từ các tạng viêm nhiễm chảy theo phúc mạc đọng ở đây
  32. 32. Hai Phong Surgery club 32 8. Phân chia ổ phúc mạc Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạc phân chia ổ bụng ra từng khu, làm cho mủ đọng lại trong khu vực hay làm cô lập một vùng phúc mạc bị viêm. a. Tầng trên mạc treo đại tràng ngang - Dạ dày, mạc nối nhỏ và mạc nối lớn cùng các tạng lân cân quây xung quanh một túi mạc nối, cô lập và khu trú ở đó những tổn thương thủng ổ loét mặt sau dạ dày hoặc abcès tụy - Ngách dưới hoành: Dây chằng treo gan phân chia khoẳng dưới cơ hoành làm hai ô, cả hai đều giới hạn sau bởi lá trên của mạc chằng vành: + Ô(ngách) dưới hoành phải: Thông xuống dưới ra trước, dọc rãnh cạnh đại tràng phải + Ô(ngách) dưới hoành trái: Thông với ô quanh dạ dày, ô tỳ và ô quanh tỳ, giới hạn bởi dây chằng hoành kết tràng – vách ngăn ô quanh tỳ với rãnh cạnh đại tràng trái - Ngách dưới gan + Ngách dưới gan phải: Thông với tiền đình túi mạc nối bởi lỗ mạc nối + Ngách dưới gan trái: Liên tiếp với ô quanh tỳ.
  33. 33. Hai Phong Surgery club 33 b. Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang - Mạc treo tiểu tràng chạy chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ ngang đốt sống thắt lưng I,II tới khớp cùng chậu phải, tạo thành vách ngăn tầng dưới này thành khu bên phải và khu bên trái mạc treo tiểu tràng. - Khu bên phải mạc treo tiểu tràng: Có ngách cạnh đại tràng phải thông ngách dưới hoành và dưới gan phải tới hố chậu phải - Khu bên trái mạc treo tiểu tràng: Có ngách cạnh đại tràng trái thông hố chậu trái với ô quanh tỳ - 2 cái ngăn cách nhau bởi dây chằng hoành kết tràng. Khu này thông thẳng xuống dưới tới chậu hông bé - Do đó máu hau mủ ở ổ bụng bên phải sẽ lan tới hố chậu phải, ở bên trái chảy xuống chậu hông bé. c. Chậu hông bé - Là tầng dưới cùng, có mạc treo đại tràng sigma đậy ở trên, ngăn cách với ổ bụng lớn và tách riêng các tạng ở chậu hông bé thành một khu riêng biệt - Trong này có trực tràng, bàng quang và các tạng sinh dục 9. Mạch máu và thần kinh của phúc mạc - Phúc mạc được cấp máu bởi các nhánh nhỏ từ các nguồn khác nhau: Phúc mạc thành bởi các nhánh của thành bụng, phúc mạc tạng bởi các nhánh của mạch máu tạng tại chỗ, đặc biệt mạc nối lớn bởi các nhánh của vòng động mạch bờ cong vị lớn. - Thần kinh chi phối cảm giác + Cảm giác cho lá thành gặp nhiều hơn lá tạng, nó đến từ các dây thần kinh
  34. 34. Hai Phong Surgery club 34 gian sườn VII đến XI, thần kinh hạ sườn, thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn. Lá thành nhạy cảm với đau, nhiệt, đè nén, va chạm + Lá tạng chú nhạy cảm với sức căng và phản ứng với dịch, máu, mủ. NÓ được chi phối cảm giác bởi dây thần kinh thực vật (autonomic nerves) + Các thần kinh vận mạch bắt nguồn từ hệ giao cảm. V. Sinh lý, chức năng phúc mạc - Phúc mạc nói chung có chức năng: + Treo các tạng di động và dính các tạng cố định, tạo vị trí hằng định và tương quan giữa các tạng trong ổ bụng + Tạo sự trơn trượt giữa các tạng + Bảo vệ bằng cơ chế che phủ + Phân chia ổ bụng thành các khu, làm cô lập, cách ly khi tạng ở từng vùng đó bị tổn thương - Mạc nối lớn (Greater Omentum) là một hàng rào chống đỡ(abdominal policeman) vi khuẩn và bao vây ở viêm nhiễm trong ổ bụng. Khi mà hàng rào này bị phá vỡ và chính nó bị viêm, cả ổ bụng sẽ bị nhiễm trùng và tiên lượng của bệnh nhân trở nên xấu. Trong 2 năm đầu đời của đứa trẻ, mạc nối lớn chưa phát triển và do đó chức năng bảo vệ hầu như không có. - Sinh lý tiết dịch: + Bình thường, dịch màng bụng cố định là 30ml. Trong khoang màng bụng chứa rất ít lượng mỏng dịch, albumin, lượng tiết 20-30ml/ngày ở trẻ, tiết 40 - 60ml/ngày ở người trưởng thành và dịch nhanh chóng được hấp thu trở lại vào các mao mạch bạch huyết dưới phúc mạc (subperitoneal lymphatic capillaries)
  35. 35. Hai Phong Surgery club 35 + Lượng dịch này khá hằng địch, ngoài ra ở phụ nữ lên xuống theo chu kỳ kinh nguyệt, lớn nhất là 23,1ml ở giai đoạn hoàng thể sớm và ít nhất là 5,9ml ở giai đoạn hoàng thể muộn( pubmed) + Cơ chế tiết dịch: Cấu tạo mô học của màng bụng là biểu mô lát đơn, ngoài ra do có nguồn gốc trung mô nên còn được gọi là trung biểu mô, đặc điểm của trung biểu mô là bề mặt luôn luôn ướt, nhẵn để các tạng trượt dễ dàng lên nhau và vào thành cơ thể - còn gọi là biểu mô trượt. Mạc nối lớn hoạt động như một màng siêu thấm cho một số chất nhất định đi qua miễn là kích thước chất đó vừa lỗ lọc trên bề mặt phúc mạc - Sinh lý bệnh tính thấm + Tính thấm hút là một yếu tố sinh lý trong cơ chế thoát dịch và thấm dịch ổ bụng trong bệnh lý báng. Có thể dùng tính thẩm thấu của mạc nối lớn để thẩm phân phúc mạc + Cơ chế của tính thấm hút: Mạc nối lớn tiết 20-30ml/ngày ở trẻ, tiết 40 - 60ml/ngày ở người trưởng thành và giữ lại lượng nhỏ dịch, phúc mạc và mạc nối lớn hoạt động như một màng thấm do đó lượng dịch thừa nhanh chóng được hấp thu trở lại vào các mao mạch bạch huyết dưới phúc mạc (
  36. 36. Hai Phong Surgery club 36 Điều này được giải thích trên cơ sở: Phúc mạc bao quanh một vùng rộng lớn trong khu vực cơ hoành và động tác hô hấp ép cho dịch bạch huyết chảy vào mạch bạch huyết. Sự di chuyển của dịch màng bụng được mô tả trong hình bên dưới dường như ngược lại chiều trọng lực, do đó mạc treo đại tràng ngang và mạc treo tiểu tràng là hàng rào phúc mạc tự nhiên ngăn cản sự di chuyển lên trên của dịch viêm ổ bụng lên cao. Thật thú vị khi thấy rằng khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, ô dưới hoành phải và hố chậu là vùng thấp nhấp của khoang màng bụng, khu vực vành chậu là cao nhất + Cổ chướng: Về cơ bản là sự tích tụ quá mức dịch ổ bụng trong khoang phúc mạc do tăng tiết hoặc do giảm hấp thu dịch. Cổ trướng có thể xảy ra thứ phát do xơ gan, ung thư ác tính, suy tim, tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch hoặc nguyên phát do nhiễm trùng ổ bụng, viêm phúc mạc,... Ở bệnh nhân, lượng dịch cổ trướng từ 100-400ml thường không có triệu chứng, cần đạt ít nhất 400ml mới được ghi nhận trên dấu hiệu lâm sàng là “bụng chướng”, ở bệnh nhân béo phì, lượng này tăng lên nhiều lần.
  37. 37. Hai Phong Surgery club 37 - Sinh lý bệnh tính dính: + Phần tự do của mạc nối lớn hoạt động như đội quân cơ động chạy tới cô lập các tạng bị viêm bằng cách bao phủ xung quanh, tạo thành một mảng dính, cách ly, bao vây không cho lan truyền viêm nhiễm hoặc bịt lỗ hổng bụng khi thành bụng hay một tạng bị thủng. Nó cơ động tới mức mạc nối lớn có thể chủ động kéo lệch về phía tạng bị thủng hoặc kéo kên trên cao. + Cơ chế của tính dính Sau khi phúc mạc bị tổn thương do phẫu thuật, kích ứng do máu, mủ, dịch ngoại lai trong ổ bụng – dịch này từ tạng bị viêm, từ nơi xuất huyết,... – phản ứng viêm tại chỗ xảy ra(xem thêm giải phẫu bệnh viêm và sinh lý bệnh viêm). Điểm lưu ý ở đây là Histamin – chất phát động phản ứng viêm được giải phóng từ dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, sau đó là sự giải phóng serotonin, bradykinin, kallikrein làm co tế bào nội mô, tăng tính thấm thành mạch làm bạch cầu thoát mạch, hệ thống đông máu nội sinh được hoạt hóa, hình thành lưới fibrin. Bình thường dưới hoạt động tiêu sợi huyết, cục máu đông được rời đi. Dưới điều kiện thiếu máu cục bộ, hoạt động tiêu sợ huyết bị triệu tiêu, một khi lưới fibrin xâm nhập vào nguyên bào sợi, nó hình thành tổ chức dày dính, dính các lá phúc mạc lại với nhau, hoặc dính ruột với thành bụng, ruột với mạc nối lớn, dính các quai ruột ruột với nhau, mà trên lâm sàng gọi là dính màng bụng hay dính bụng hoặc dính ruột.
  38. 38. Hai Phong Surgery club 38
  39. 39. Hai Phong Surgery club 39 VI. Giải phẫu – Ngoại khoa ứng dụng - Sự liền thương ở phúc mạc A. Bề mặt của phúc mạc bao gồm các tế bào trung biểu mô, nó được hỗ trợ bởi mô liên kết phía dưới và hệ thống phong phú các vi tuần hoàn phúc mạc. Đan xen với mô liên kết là các tế bào gốc sinh trung biểu mô, nó là tổ tiên của tế bào trung biểu mô sau này. B. Sau một tổn thương phúc mạc khu trú, các tế bào trung biểu mô bị thương sẽ bị lột ra, để lại một khu vực “trọc” để lộ lớp mô liên kết bên dưới. Rìa của vùng bị tổn thương bao gồm toàn các tế bào bị chết. Quá trình tái tạo biểu mô này được khởi xướng bởi các chất trung gian hóa học tạo ra từ quá trình đông máu tại chỗ. C. Quá trình liền thương của phúc mạc diễn ra chủ yếu bằng sự tái tạo biểu mô(re-epitheliazation) ở vùng tổn thương. Lớp tế bào trung biểu mô mới được dính vào vùng tổn thương dưới tác dụng hướng động của các tín hiệu hóa học được giải phóng từ tiểu cầu, cục huyết khối, bạch cầu trong mô tổn thương. Ở điểm này, quá trình liền thương của phúc mạc khá giống với liền thương da(cũng là biểu mô). Ở da, sự liền thương bắt đầu từ ngoại vi vùng tổn thương, từ mép lan vào trong, kết quả là thời gian liền thương tương quan trực tiếp với kích thước chỗ tổn thương, tổn thương lớn hơn thì thời gian liền thương lâu hơn so với tổn thương ít hơn. Sự tái tạo biểu mô của phúc mạc diễn ra chủ yếu bởi sự tạo thành các đảo(island)
  40. 40. Hai Phong Surgery club 40 tế bào trung biểu mô mới nằm rải rác trên bề mặt phúc mạc. Nguồn gốc của các tế bào mới này do các tế bào trung biểu mô xung quanh các “đảo” tiếp tục phân chia cho đến khi bề mặt của vùng “trọc” được bao phủ bởi lớp trung biểu mô mới. D. Trong điều kiện bình thương của quá tình tiêu sợi huyết, tế bào trung biểu mô tăng sinh là kết quả của quá trình tái tạo biểu mô ở vùng tổn thương. Bề mặt phúc mạc bị tổn thương thường được tái tạo biểu mô hoàn chỉnh trong 5 – 7 ngày sau phẫu thuật và lâu hơn hoặc không tái tạo được trong viêm. Bên dưới lớp bề mặt, sự chỉnh sửa cấu trúc collagen và các mô liên kết kéo dài trong vài tháng. - Về mặt phẫu thuật, ta có thể lợi dụng các mạc dính để tách các tạng mà không cắt phải chuyết quản, các thủ thuật thường làm là: + Bóc kết tràng mạc nối. Trong thủ thuật này, tách mạc treo vị sau khỏi mạc treo kết tràng ngang để vào hậu cung mạc nối và phẫu thuật ở mặt sau dạ dày hay tụy tạng. + Bóc mạc dính Tretz, bóc tá tụy để lật tá tràng và tụy sang trái, rồi phẫu thuật ở phía sau vào ống mật chủ. + Bóc mạc dính Toldt để lật kết ràng và đi tới thận hay các dây giao cảm thắt lưng.
  41. 41. Hai Phong Surgery club 41 - Túi mạc nối là nơi đọng của dịch, máu do abcèss mặt sau dạ dày hay tụy, thủng ổ loét mặt sau dạ dày, dịch trong viêm tụy,... + Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo thành một vách đứng ngang ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phân chia ổ bụng phía trên thành ổ phúc mạc lớn và túi mạc nối, do đó có tác dụng như một đê chắn dịch tràn ra ngoài ổ phúc mạc lớn. + Bờ phải mạc nối nhỏ có ống dẫn mật, Có thể lấy bờ này làm đích để đặt ngón tay vào khe Willis thăm dò ống mật. Khi khe Willis bị sập, có thể làm sập phần mỏng và chọc ngón tay sang phải để tách và mở lại khe. Khi làm sập phần mỏng, ta có thể thăm dò mặt sau dạ dày, mặt trước tụy tạng, Khi cắt bỏ dạ dày, có thể, trong khi làm sập phần mỏng, lấy kim mắc ngay bó mạch vị để thắt. - Mạc treo đại tràng ngang nằm ngang ổ bụng, chia ổ bụng thành 2 phần. Mạc treo này và rễ của nó làm thành một bờ đê ngăn cản dịch từ lỗ thủng mặt trước dạ dày tá tràng khi có ổ loét thủng chảy vào ổ phúc mạc lớn, tuy nhiên khi lượng dịch đủ lớn, nó tràn vào ổ bụng; ở tư thế đứng, dịch đọng lại ở hố chậu phải, do đó gây phản ứng thành bụng ở cả 2 nơi: thượng vị và hố chậu phải. - Đường vào hậu cung mạc nối + Đi qua khe Willis, luồn ngón tay dưới mạc nối nhỏ từ bên trái, giữa cuống gan ở phía trước và tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau, thăm dò cuống gan. + Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ để quan sát dạ dày ở phần trên và sau + Rạch mạc nối lớn theo bờ cong vị lớn, đi trên hay dưới vòng động mạch bờ cong lớn của dạ dày (2 lá trước). Thăm dò mặt sau dạ dày và tụy, nối vị tràng và cắt dạ dày. + Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang(2 lá sau) Đường này không chạm tới mạch máu nên thường dùng để thăm dò mặt sau dạ dày hoặc phẫu thuật ở mặt sau dạ dày. + Làm một lỗ thủng ở mạc treo đại tràng ngang để kéo một khúc tiểu tràng lên để nối vị tràng
  42. 42. Hai Phong Surgery club 42 - Khoang phúc mạc ở nam giới kín hoàn toàn. Còn ở nữ giới, nó thông với môi trường bên ngoài qua đường khoang phúc mạc – buồng trứng – vòi trứng – tử cung – âm đạo khi phụ nữ sinh và trong ngày kinh nguyệt và trong khi quan hệ tình dục. Lúc này, khoang màng bụng dễ bị nhiễm trùng từ môi trường, vi khuẩn bên ngoài. - Thoát vị trong thành bụng: Do phúc mạc có các nếp, hố và các ngách nên quai ruột có thể chui vào đây gây thoát vị, khi có sự co kéo phúc mạc giới hạn lên hố, nếp, ngách đó sẽ gây thoát vị nghẹt: Ngách tá tràng trên/dưới, ngách gian sigmoide, hố sau manh tràng, ngách hồi manh tràng trên/dưới. - Do sinh lý bệnh dính của mạc nối lớn, khi có dính ruột – mạc nối lớn – thành bụng, mạc nối lớn bị xoắn vặn do nhu động ruột kéo phần dưới xoắn gây thiếu máu cục bộ cho phúc mạc. Ngoài ra cũng gây xoắn ruột gây hoại tử quai ruột.
  43. 43. Hai Phong Surgery club 43 - Vị trí dịch ổ bụng đọng lại sau phẫu thuật phụ thuộc vào tư thế của bệnh nhân, do đó việc đặt dẫn lưu ổ bụng cần chú ý đặt ở mọi ngách có thể đọng lại. Trường hợp tôi phụ mổ viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa giờ thứ 48 đã đặt 7 ống dẫn lưu: 2 ở túi cùng Douglas, 1 ở hố chậu phải, 1 ở ngách dưới gan phải, 1 ở ngách dưới gan trái, 2 ở ngách dưới hoành phải - Kỹ thuật thẩm phân phúc mạc: + Nguyên tắc hoạt động: Dịch thẩm phân sẽ được đưa vào bụng thông qua ống thông. Sau đó các chất độc sẽ được hấp thu bởi dịch thẩm phân bằng cơ chế khuếch tán và nước sẽ được hấp thu bởi sự chênh lệch nồng độ glucose có trong dịch thẩm phân và trong máu bệnh nhân thông qua phúc mạc. Dịch lọc chứa các chất thải và nước sẽ được đưa ra ngoài và được thay thế bằng lượng dịch sạch mới cho lần thẩm phân sau. Phúc mạc cho phép các chất thải
  44. 44. Hai Phong Surgery club 44 của cơ thể thấm qua nó từ các mạch máu nhỏ. Bằng cách đưa một dung dịch thẩm phân vào khoang phúc mạc, thông qua 1 ống gọi là ống thông Tenckhoff, sau đó đưa ra ngoài trở lại, chất thải có thể được lọc ra khỏi máu + Dịch thẩm phân phúc mạc là dung dịch đường có chứa một số loại muối khoáng. Có 3 loại nồng độ ( 1,36%, 2,27% và 3,86% hoặc loãng, trung bình, đậm đặc), nồng độ càng cao (ví dụ 3,86%), càng nhiều nước được ấy ra khỏi cơ thể. Nếu bệnh nhân có nhiều dịch trong cơ thể, bệnh nhân có thể sử dụng loại đậm đặc để loại bỏ dịch. Nếu bệnh nhân bị mất nước, bệnh nhân nên sử dụng loại loãng để quá trình thẩm phân không làm mất nhiều dịch của cơ thể. Dung dịch thẩm phân có thể là một nguy cơ đối với bệnh nhân bị tiểu đường và liệu pháp điều trị cần được thay đổi. Dung dịch thay thế có thể là dung dịch protein hoặc tinh bột.(Tham khảo bài viết khác)
  45. 45. Hai Phong Surgery club 45 References 1. P228 – P271. Giải phẫu người tập 2 – Phạm Văn Minh - 2013 2. P74 – P106, P190, 198, 199, 200. Giải phẫu bụng – Đỗ Xuân Hợp - 1977 3. P 77 – P92. Clinical anatomy – Harold Ellis – 1998 4. Presentation topic Clinical anatomy of peritoneum – Nayyab Tariq 5. P150 – P190. Atlas of Human Embryology – Frank Netter 6. Atlas of Human Embryology from Oocytes to Preimplantation Embryos – M. Cristina Magli, Gayle M. Jones, Kersti Lundin, Etienne Van den Abbeel and The Special Interest Group on Embryology – 2012 7. P158 – P170. Clinical Anatomy by regions 9th – Richard S. Snell 8. P217 – P228, P258 – P261. Moor Clinically oriented anatomy 7th 9. Medical illustration and animtion – medillsb.com - 29 10.Peritoneal repair and post – surgical adhension formation. Gere S.diZerega and Joseph D.Campeau  List of Embryology animation video: https://www.youtube.com/playlist?list=PLWyIoEdb-vXEtgYAyc8oRxoYmxdwibKMY
  46. 46. Hai Phong Surgery club 46 Quyền tác giả và sở hữu trí tuệ thuộc về Chủ biên và tập thể tác giả của bài viết THE END
  • PhanMnh6

    Sep. 24, 2021
  • HienBui91

    Aug. 18, 2021
  • HienBui91

    Aug. 18, 2021
  • TrangThu223

    Aug. 17, 2021
  • LanAnhTranNguyen1

    May. 3, 2021
  • YenQuyenChau

    Apr. 22, 2021
  • HnhTrn80

    Apr. 15, 2021
  • onAnh5

    Apr. 11, 2021
  • PhngAnhTrn24

    Mar. 24, 2021
  • nguyentana1tqk

    Mar. 21, 2021
  • McMinh

    Mar. 13, 2021
  • phatngoc77888

    Mar. 9, 2021
  • anhta38

    Mar. 3, 2021
  • AnhPhung43

    Feb. 22, 2021
  • hueydtb

    Feb. 5, 2021
  • namnam16669

    Feb. 4, 2021
  • NguytV14

    Feb. 2, 2021
  • HuyHoang216

    Jan. 30, 2021
  • QunhTrn48

    Jan. 27, 2021
  • TrangNguyen2105

    Jan. 25, 2021

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Views

Total views

59,014

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

47

Actions

Downloads

661

Shares

0

Comments

0

Likes

176

×