Clase preparada para cambiar manejo de la hiperglicemia en mi hospital.

1. MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN PACIENTE
HOSPITALIZADO NO CRITICO
Dra. Norma Ligia Allel López
Jefe Unidad Diabetes y Endocrinología
CHSJ

2.  Magnitud del problema
 Porque es importante mejorar?
 Cuales serian las metas recomendadas?
 Que hacemos ahora?
 Que deberíamos hacer según la
evidencia?
 Conclusiones

3. Hiperglicemia (BG>140 mg/dl)
Prevalencia: 126 Hospitales US (2007)
Cook CB, et al. J Hosp Med. 2009;4:E7-E14.
(n = 2,935,167) (n = 9,624,138)
46%
32%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
UCI No UCI
Lecturasdeglicemiaenel
Puntodeatención(%)

4. Kosiborod M, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):1018-183:283A-284A.
No Diabetes
26%
Diabetes 50
40
30
20
10
0
<110 110-140
50
40
30
20
10
0
<110 110-140 140-170170-200 >200
78%
140-170170-200 >200
Mean BG, mg/dL
Patients,%

5. 62%
12%
26%
Normoglicemia
Diabetes conocida
Nueva Hiperglicemia
Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
n = 2,020
* Hiperglicemia: BG ay  126 mg/dl
o azar BG  200 mg/dl X 2

6.  Semana del 20 al 27 de Agosto:
 MEDICINA: 45 de 103 hospitalizados: 43,6%
 HOPAR: 1 de 8: 12,5% *
 CIRUGIA: 31 de 83 : 37,3%
 TRAUMATOLOGIA: 9 de 40: 22,5%
 UROLOGIA: 7 de 22: 31,8%
 PROMEDIO
 GENERAL: 37,8%

7.  Magnitud del problema
 Porque es importante mejorar?
 Cuales serian las metas recomendadas?
 Que hacemos ahora?
 Que deberíamos hacer según la
evidencia?
 Conclusiones

8. Hiperglicemia y Neumonia
0
5
10
15
20
25
30
Mortality
Hospital
Complications
BG (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250
* *
* *
* p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/L)
Glucosa de ingreso (mg/dl)
%
McAllister et al, Diabetes Crae 28:810-815, 2005
N= 2,471 patients with CAP

9. Neumonia adquirida en la comunidad
y Diabetes
0
20
40
60
80
100
%
Hospitalizacion Mortalidad Pleural Effusion Concomitant
IllnessesP: < 0.001
N= 660 (DM: 106 & non-DM: 554)
No differences in microorganisms and bacteremia rates
Falguera et al, Chest 128:3233-3239, 2005
*
*
*
*
93
8
17
78
31
18
53
40
*
Diabetes
No Diabetes

10. †p = 0.1
* p= 0.001
#p=0.017
†
%
A Frisch et al. Diabetes Care, May 2010

11. Hiperglicemia: Un marcador
independiente de mortalidad en ptes
hospitalizados con diabetes no
diagnosticada.
Mortalitidad total
Normoglicemia Diabetes Nueva
Conocida Hiperglicemia
1.7%
3.0%
16.0% *
Mortality(%)
* P < 0.01
Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

12.  Altera el Sistema Inmune y aumenta la
respuesta pro-inflamatoria.
 Favorece estados Pro-trombótico , aumenta de
estrés oxidativo, daño endotelial, etc.
 En DM antiguo además están los daños
asociados.
 La Insulina, y el control de la Hiperglicemia
suprime y disminuye estos factores pro-
inflamatorios.

13. La Hiperglicemia en general, representa un marcador de
gravedad en pacientes ingresados en el hospital y supone un
factor de:
• Mal pronóstico,
• Aumento de mortalidad,
• Mayor riesgo de infecciones,
• Complicaciones neurológicas
• Aumento de estancia hospitalaria
• Mayor probabilidad de ingreso a unidades de cuidados
intensivos.
Factores Coadyuvantes:
• Aumento de prevalencia de la Diabetes,
• Cirugías en personas de mas edad.
• Deterioro cardiovascular del DM.
• Resultado:
• ALTOS COSTOS
HIPERGLICEMIA INTRAHOSPITALARIA
J Clin Endocrinol Metab, 2002. 87;987-892. Parenter Enteral Nutr, 2008. 22:77-81
Diabetes Care. 2004. 27:553-597

14. ASPECTOS QUE RELACIONAN MEJOR CONTROL GLICEMICO
CON AHORRO
• Proyecto Portland, estudio prospectivo de 17 años, cirugía cardiaca, 4864 ptes. disminuye
incidencia de infección herida esternal en 66%,
Ahorra US $ 4638 / Pte.
• Estudio Krinsley, control glicémico intensivo 1600 ptes,
• ahorra US $1580 /pte.
• Van den Berghe, ptes en ventilación mecánica admitidos en UCI quirúrgica,
Ahorro de US $ 3.476/pte.
• Ptes con cirugía de bypass coronario relacionó que un aumento en 50 mg/dl de glicemia el
día de la cx y el siguiente, aumento el costo en 1769 dl y la estadía en 0,76 días.
• La puesta en marcha de un programa de Diabetes para reducir la glicemia en 26 mg de
promedio, (177 a 151) mensualmente, redujo la estancia hospitalaria en 0,26 días, con un
ahorro anual de 2 millones de dl en un hospital.
• Ahorro sustancial en Ptes. críticos, principalmente por disminución estadía, e incidencia de
complicaciones
• Los ahorros mas grandes ocurren en Ptes. Quirúrgicos, cardiacos, y enfermedades
digestivas.
Medicina- Volumen 70-N#3, 2010; 280., Estrada CA. An.Thorac Surg 2003; Levetan CS. An J Med 1995

15.  Magnitud del problema
 Porque es importante mejorar?
 Cuales serian las metas recomendadas?
 Que hacemos ahora?
 Que deberíamos hacer según la
evidencia?
 Conclusiones

16.  Diabetes Mellitus Tipo 1: ausencia absoluta de
insulina por destrucción de c beta del
Páncreas.
 Diabetes Mellitus Tipo 2: Ineficiente acción
periférica de insulina, por estado de Resistencia
a la Insulina, sumado a diferentes grados de
insuficiencia pancreática.
 Hiperglicemia por estrés: la patología se
acompaña de un estado inflamatorio que lleva
a una deficiencia pancreática transitoria¿?, se
debe reevaluar pasado el cuadro.

17. SECRECION FISIOLOGICA DE
INSULINA
• BASAL : el Páncreas secreta a la sangre entre 0,75 y 1,5
UI cada hora en forma permanente y según diferentes
estados de sensibilidad del paciente, correspondiendo
al 50% de dosis total diaria.
• PRANDIAL: cada vez que comemos el Páncreas vuelve
a enviar otra cantidad mas menos similar en total, 50%
del total diario.

18. 8
150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
Glucemia
(mg/dl)
Momento del día (horas)
Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
70
50
30
10
Insulinemia(uU/dl)
HOMEOSTASIS GLUCÉMICAHOMEOSTASIS GLUCÉMICA
NIVELES INSULINÉMICOS EN RELACIÓN A LASNIVELES INSULINÉMICOS EN RELACIÓN A LAS
GLUCEMIASGLUCEMIAS

19. Hiperglicemia intrahospitalaria y
HbA1c.
 Diagnóstico de DM, glicemia ayunas mayor de
126 mg/dl.
 Intrahospitalariamente la hiperglicemia seria
definida por una glicemia de ingreso de 140
mg/dl o mas en ayunas.
 El exámen de AbA1C util :
 Determinar el control glicémico previo al ingreso.
 Diferenciar un diabético previo de una hiperglicemia por estres.
 Indicaciones apropiadas al acercarse el tiempo del alta.

20. • Metas Glicémicas en ptes. no críticos:
– Pre comidas <140 mg/dL
– Al azar BG <180 mg/dL
– Evitar hipoglicemia, revisar indicación de
insulinas si niveles glicemicos caen bajo 100
mg/dL
– Algunos pacientes pueden ser mantenidos
con valores cercanos o bajo estos.
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract.
2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

21.  Magnitud del problema
 Porque es importante mejorar?
 Cuales serian las metas recomendadas?
 Que hacemos ahora?
 Que deberíamos hacer según la
evidencia?
 Conclusiones

22.  Desde hace mas menos 60 años se usan las escalas o tablas de
insulina rápida, cada 6 o 4 horas.
 En la mayoría de los casos, se descontinúan tratamientos
previos y se instalan las tablas de insulina rápidas.
 En mas de un 50%, se usan estas escalas como único
tratamiento y durante toda la estadía.
 Ya desde hace unos 20 años se esta planteando si estas escalas
serian o no un buen tratamiento, ya que se asocian a un pobre
control metabólico.
 No existen protocolos definidos y se instalan según intuición del
medico y del momento.
 Demuestran el temor a las hipoglicemias y un desconocimiento
de la fisiología de la Diabetes.
 Los últimos estudios realizados en ptes hospitalizados, médicos y
quirúrgicos muestran mejores resultados con sistema Basal-bolo;
y las Guías Clínicas ADA 2012 también los recomiendan.

23.  Magnitud del problema
 Porque es importante mejorar?
 Cuales serian las metas recomendadas?
 Que hacemos ahora?
 Que deberíamos hacer según la
evidencia?
 Conclusiones

24. Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
abierto
Población de pacientes: 130 sujetos con DM2
Dieta y/o agentes hipoglicemiantes
orales
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

25. Es común la hiperglicemia
(Glicemia>240 mg/dl) persistente
(15%) durante el tratamiento con SSI
Días de tratamiento
Glicemia,mg/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admisió
n
1
Escala
móvil
Basal-bolo
260
280
300
3 3 4 5 6 72 4 21
Estudio Rabbit 2: Éxito del tratamiento con
insulina basal-bolo vs escala móvil
 Grupo basal-bolo:
 Glicemia < 60 mg/dL: 3%
 Glicemia < 40 mg/dL: Ninguno
 SSRI:
 Glicemia < 60 mg/dL: 3%
 Glicemia < 40 mg/dL:Ninguno
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

26. Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Tipo de estudio Prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
abierto, en cirugía general (no UCI)
Población de pacientes: 211 sujetos con DM2
Dieta y/o ADOs o dosis baja de insulina
<0.4 U/kg/día

27. S
211 pacientes con DM tipo 2 sometidos a cirugía general
Glargina + Glulisina
(Gla+Glu)
N= 104
Grupo 1: 0.5 U/kg
La mitad como glargina una vez/día
La mitad como glulisina antes de comidas
Insulina en escala móvil
(SSRI)
N= 107
ALEATORIZACIÓN ABIERTA
Grupo 2:
4 veces/día para glicemia >140 mg/dl
ESTUDIO RABBIT EN CIRUGÍA
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Si el promedio diario o 3 valores seguidos eran sobre 240 mg, se cambiaban a grupo Basal-Bolo

28. Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Días de terapia
BG,mg/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admit 1
Tabla Insulina Rapida
Basal-bolus
Lantus+Apidra
bP<.05.
a
a a
b b
b
b
2 3 4 5 6 7 8 9 10
aP<.05.
• Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily
• Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals.
0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL

29. Estudio Rabbit en Cirugía
Niveles de glucosa durante terapia basal-bolo y SSRI
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
 SSI
 GLA+GLU
* P<0.001
† P: 0.01
‡ P: 0.02 Duración del tratamiento (días)

31. RESULTADOS: Diferencias en glicemias

32. RESULTADOS: Complicaciones

33. RABBIT-2 vs. DEAN Trials
Days of Insulin therapy
BloodGlucose(mg/dL)
120
140
160
180
200
220
240
SSRI
Glargine + Glulisine
Detemir + Aspart
NPH + Regular
Admit 1 2 3 4 5 6 7-10
Basal-bolo versus SSRI – no UCI
0
5
10
15
20
25
30
35
SSRI
Glarg-Gluli
NPH-Reg
Dete-Aspart
%
25%
32%
3% 3%
Índice de hipoglicemia
(# de pacientes con Glicemia< 60 mg/dl)

35.  Disminuye:
 Riesgo de falla multi-orgánica.
 Infecciones sistémicas
 Mortalidad a corto y largo plazo
 Ingreso a Unidades de UCI o UTI
 Estadía hospitalaria
 Costo total de la hospitalización
 Traslado de pacientes a otros hospitales
 Infección post cirugías
 Aumenta : riesgo de hipoglicemias.

36. TABLAS DE INSULINA RAPIDA o pautas
móviles.
• En general ineficaces como medio único de compensación
• No hay criterios uniformes y definidos en su establecimiento.
• No cubren todo el intervalo de tiempo entre dosis, cuando sale baja la
glicemia, se tiende a no colocar y la siguiente glicemia, 12 horas después de
la ultima es muy alta, la dosis que sigue debe ser muy alta y tiende así a
altibajos de glicemias.
• En Diabetes Tipo 1, son DEFINITIVAMENTE PELIGROSAS.
• Aún son muy usadas, principalmente por el temor a las hipoglicemias.
• Pueden servir al inicio en pacientes en ayunas o para evaluar las
necesidades de insulina.
• Llevan como complemento, sueros de mantención mas ayunas o comidas
isoglucidicas minutos después de la inyección.
• Usan el principio de corrección, por lo que son un buen complemento del
sistema Basal-Bolo.
• No son recomendables como tratamiento único o permanente.

37. 1. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009
1.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..
Terapia antihiperglicémica
Insulina
Recomendada
Antidiabéticos orales (ADOs)
No recomendados
generalmente
Insulina IV
Crisis hiperglicémicas
Hiperglicemia no
controlada
Insulina SC
Recomendada para la
mayoría de los pacientes
médico-quirúrgicos
Recomendaciones para el manejo de pacientes
con diabetes en el marco hospitalario

38.  Insulina de acción corta en escala móvil cada 6 horas o precomidas.
Cuando?
 Pacientes con requerimientos desconocidos.
 Pacientes que no se alimentan aún.
 Post-operatorio inmediato.
 Regímenes de 4 comidas isoglucídicas.
 Pacientes que se alimentan, precomidas y a las 22 horas.
 Terapia basal/bolo :
 Pacientes que se alimentan con DM conocidos.
 Pacientes que se alimentan con hiperglicemias desconocidas y que han
requerido corrección con insulina rapida las primeras 48 a 72 horas .
 NPH e insulina cristalina
 Análogos de insulina de acción
prolongada y acción rápida

39. Días de tratamiento
Glicemia,mg/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admisió
n
1
Escala
móvil
Basal-bolo
260
280
300
3 3 4 5 6 72 4 21
Proposición: Metodología
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
HIPOGLICEMIAS:
Estar atentos y tener
un buen manejo.
Protocolos de prevención
y manejo de
Hipoglicemias.
• Todo paciente: iniciar con HGT cada 6 horas o pre-comidas y escala móvil.
• Si requiere uso de insulina por 48 a 72 horas y puede comer cambiar a Basal-Bolo.

40.  En DM 2, descontinuar antidiabéticos orales en la admisión.
 En DM 1 o 2 conocido, sin cuadro agudo, disminuir un 25% dosis de insulina habitual.
 En DM 2, desconocido o Hiperglicemia por estrés Iniciar con escala móvil cada 6 horas o
precomidas los primeros 2 a 4 días, según estado del paciente.
 Luego, si requiere suplemento de insulina rápida por 48 a 72 horas y puede comer, cambiar a
Basal-Bolo, calculando Dosis diaria total (DDT) inicial:
 0.2 a 0,3 U/kg/d en ancianos y falla renal (¿delgado?)
 0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL, o DM conocido con HGO.
 0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL o DM conocido ya en TTO. Con insulina.
 La mitad de la DDT como insulina NPH 2/3-1/3 o Glargina en 1 dosis diaria.
 En DM 2, agregar esquemas de insulinas pre-comidas principales (D-A-C) y 22 horas, según
escala móvil, con HGT > de 140 mg/dl y ajustar dosis basal cada 48 horas.
 En el Tipo 1 la otra mitad de la DDT calculada distribuirla como insulina de acción Rápida o
Ultra rápida, en dosis iguales antes de las 3 comidas principales, desayuno, almuerzo y cena,
mas corrección según escala móvil de corrección para Tipo 1.
 En ambos casos el control de las 22 horas, podría llevar un refuerzo de rápida pero usando el
50% de la tabla.
Régimen de insulina basal-bolo:
Umpierrez et al, Diabetes Care 2007; JCEM 2009; Diabetes Care 2011

41. •Paciente DM 1 o DM2 conocido , estable,
sin problemas de alimentación ni cuadro
agudo, que ingresa para cirugía o
exámenes diagnósticos.
•Mantener tratamiento y por precaución
disminuir un 25% dosis total de insulina.

42. Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.
• Antes de comidas: Insulina suplementaria en escala móvil. Suspender dosis
respectiva si por alguna razón el paciente no comerá.
• Al acostarse: Administrar la mitad de Insulina suplementaria en escala móvil, 22
horas en un 50% de la dosis de la tabla.
• En caso de hipoglicemia, corregirla y re-evaluar esquema.
Glicemia
(mg/dL) Insulino-sensible Usual
Insulino-
resistente
>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
Tabla de insulina en escala móvil
en Diabéticos Tipo 2

43. Conclusiones
• Es muy importante mejorar el control glicémico de pacientes hospitalizados.
• Escalas Móviles de insulina rápida serian útiles en pacientes agudos, que no se
alimentan y asociadas a sistemas Basal –Bolo.
• Escala Móvil con insulina cristalina cada 6 horas se asocia solo a régimen de
soluciones parenterales, enterales continuas o a 4 comidas isoglucidicas
posteriores a cada dosis de I. rápida.
• En pacientes que se alimentan, con requerimientos desconocidos, el sistema de
Escala Móvil de insulina rápida no debe ser CADA 6 HORAS, sino pre comidas y 22
horas.
• El Sistema Basal Bolo, se relaciona con la fisiología de secreción de insulina
pancreática, con mejores niveles de compensación intrahospitalaria y con la
alimentación habitual del paciente de 3 comidas y 3 colaciones o 4 comidas y 2
colaciones.
• El Sistema Basal Bolo debe llevar implícito un adecuado manejo preventivo y de
tratamiento de las hipoglicemias.
• El Sistema de Rápida cada 6 horas en DM 1 es muy peligroso.
• El Sistema Basal-Bolo se asocia a menores costos.
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009

44. • No es conveniente el uso intrahospitalario de HGO,
a excepción de pacientes sin patología aguda,
estables y sin problemas de alimentación.
• Metforminas, suspender 48 horas antes de cirugías.
• Sulfonilureas usar hasta día anterior.
• Día de la operación:
• Si es corta, suspender todo y se reanuda después.
• Si es mas larga, y el paciente es insulino deficiente
(Tipo1 o Tipo 2, de larga data, usuario previo de
insulina) poner 25- 50% dosis basal.
Otras recomendaciones

45. GRACIAS, PREGUNTAS, DUDAS