1. TRATAMIENTO DE
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Lizeth Fernanda Jiménez
Medicina Interna
Dr Luis Barros
Nefrología

2. INTRODUCCIÓN
• La prevención y tratamiento de la nefropatía diabética deben enmarcarse en
el manejo integral de las complicaciones micro y macrovasculares de la DM.
• Esta revisión tiene por objetivo resumir en forma práctica los principales
aspectos de la prevención y tratamiento de la ND.
TRATAMIENTO
DE LA
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
ESTABLECIDA
Los objetivos principales del
tto deben ser:
• disminuir la mortalidad cardiovascular
• disminuir la velocidad de progresión de
la nefropatía, retinopatía y neuropatía
• preparar el paciente para tratamiento
de diálisis o trasplante.

3. Daño renal y
cardiovascular

4. Control estricto de la
glicemia
• Tto intensivo con insulina en DM1 / mantiene Hba1c
2% mas < comparada con la terapia convencional
con insulina. (=54%< progresión de ND 76% <
retinopatía)
UKPDS: Después de
10 años de
seguimiento Concluyo
que: la Hba1c era 0,9%
en la terapia intensiva
con <25%
complicaciones
microvasculares.
Por cada disminución
del 1% de reducción de
Hba1c , existía un 21%
< en el riesgo de
cualquier desenlace
primario de DM o
muerte con < 37%
complicaciones
microvasculares y
<14% IAM
KUMAMOTO: 6 años de
seguimiento en DM2,
mostro que % acumulativo
de empeoramiento en
retinopatías, nefropatía y
neuropatía; estaban < en
ttos con inyecciones
múltiples de insulina
comparados con la terapia
convencional.
En este estudio se
concluyo que: umbral
glucémico para prevenir el
comienzo y la progresión
de las complicaciones
microvasculares = HBa1c
<6,5%
ADVANCE: Seguimiento de 5 años en
pacientes con DM2 para evaluar los efectos
del control intensivo de la glucosa sobre los
desenlaces vasculares = Hba1c < en control
intensivo 6,5% con una < 10% en eventos
micro y macrovasculares combinados, 15 %
microvasculares y <21% en nefropatía, no
hubo un valor significativo en macrovasculares
ni para muerte por cualquier causa.

5. Hipertensión arterial
Independientemente de los medicamentos que se utilicen para tratar la hipertensión, una
reducción de 10 mmHg (154 a 144 mmHg) reduce la incidencia de microalbuminuria en un
29% (UKPDS).
La recomendación de la ADA es:
alcanzar una presión menor a 130/80 mmHg. Por existir una relación continua entre presión
arterial y mortalidad es probable que exista beneficio adicional a niveles aún más bajos.
Los medicamentos de
elección para prevenir
la nefropatía diabética
son los bloqueadores
del RAAS
Otros antihipertensivos
como los bloqueadores
de los canales de calcio
o los bloqueadores beta
con acción
vasodilatadora como el
nebivolol también
pueden ser
incorporados.
En el marco de acciones
preventivas debe
destacarse el
indiscutible valor de la
restricción de la ingesta
de sal.
El monitoreo ambulatorio de presión
arterial (MAPA) constituye una
herramienta que permite optimizar el
tratamiento antihipertensivo y la
estimación de riesgo cardiovascular
Se ha observado que el MAPA se relaciona
con la presencia de microalbuminuria. Al
corregir por otros factores como la glicemia se
observa que la presión arterial diastólica
diurna se asocia independientemente con la
presencia de microalbuminuria en DM1

6. Glicemia
(DCCT) demostró:
Demostró: Que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una < del
riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%.
El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la
glicemia
El mejor control de la diabetes también se traduce en menores índices de retinopatía, neuropatía
y mortalidad general.
El United Kingdom
Prospective Diabetes
Study (UKPDS) .
Estos estudios
demuestran en forma
inequívoca la importancia
del control meticuloso de
la glicemia. Por lo tanto la
meta de una hemoglobina
glicosilada <7% debe
buscarse lo mas
tempranamente posible.
Debe tenerse presente
que el control extremo de
la glicemia con la meta de
tener una hemoglobina
glicosilada <6% también
se traduce en aumento de
los episodios de
hipoglicemia y en definitiva
en una mayor mortalidad .

7. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94
Diabetes mellitus
tipo 1

8. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94

9. Thiazolidinedionas son las únicas que han demostrado disminuir la albuminuria
Varios estudios han demostrados que las thiazolidinedionas disminuyen mas la albuminuria en
comparación con la metformina y las sulfonilureas

10. TERAPIA CON
INSULINA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94

11. METAS EN LA TERAPIA
CON INSULINA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94

12. Manejo de la hiperglicemia y
cuidados de la DM en
pacientes con enfermedad
Renal crónica
• HbA1c debe ser < 7% en todo paciente tenga
o no enfermedad Renal.
• Niveles <7% disminuyen el desarrollo de
microalbuminuria
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94

13. Nuevos agentes en enfermedad
renal diabética
Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas
mineralcorticoides

14. Antagonistas mineralcorticoides
• El efecto de los antagonistas mineralcorticoides
frente a la progresión de la nefropatía diabética
esta bien establecido pero algunos estudios han
demostrado beneficios en supervivencia cuando se
dan con IECAS en falla cardiaca.
• Estudios en animales indican que la aldosterona
produce fibrosis renal, pero no se ha demostrado
en nefropatía diabética.
Toto, 2005

15. Nuevos agentes en enfermedad
renal diabética
1.Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas
mineralcorticoides

16. 1. Protein kinasa isoforma
CB1 activada por
hiperglicemia.
2. PKC-B1 activada por
hipertrofia renal, injuria
tisular y fibrosis.
3. Inhibición de PCK-B1
experimentalmente en
nefropatía diabética,
disminuye albuminuria y
las proteínas profibroticas.
4. Ruboxistaurin es un
inhibidor potente de PKC-
B1
RUBOXISTAURIN

17. xRUBOXISTAURIN
Ruboxistaurin en
nefropatía
diabética

19. Nuevos agentes en enfermedad
renal diabética
1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas
mineralcorticoides

20. Pirfenidone: antifibrotico y antiinflamatorio
Tto para nefropatía diabética

21. Nuevos agentes en enfermedad
renal diabética
1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 sulodexine
Antagonistas
mineralcorticoides

22. Cox 2 Inhibition in DKD
background

23. Nuevos agentes en enfermedad
renal diabética
1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 4. sulodexine
Antagonistas
mineralcorticoides

24. Sulodexide
• Clase: glucosaminoglicano
• Composición: 80 +/- 8% “ fast” heparin
20 */- 8% dermatan
<4% slow heparin.
Administración: oral
Sistema coagulación: no altera

25. Sulodexide pilot study
Microalbuminaria

27. Objetivos de las estrategias
o Presión Arterial (mmHg) < 130/80 (< 125/75 si
proteinuria > 1 g/día)
o Hemoglobina glicosilada A1C < 7 %
o LDL-colesterol < 100 mg/dl
o Triglicéridos < 150 mg/dl
o Albuminuria < 20 mg/g creatinina
o Anti agregación (asa)
o No fumar
o Control del peso
o Incrementar actividad física
Journal of Hypertension 2006, Vol 24 (suppl 3)

28. DIABETIC NEPHROPATHY: TERAPHY
La prevención exige un enfoque integrado que tenga por objetivos principales el control
de glicemia, presión arterial, microalbuminuria, el tabaquismo, la dislipidemia y la
obesidad.
Nuevos fármacos han ampliado considerablemente el arsenal terapéutico. El tto permite
normalizar la microalbuminuria en el 60% de los pacientes recientemente dx.
La evolución natural de la enfermedad se puede modificar con un buen control de estos
factores y por el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Si existe insuficiencia renal avanzada la mejor sobrevida se alcanza por el trasplante
renal y el trasplante renal combinado de riñón y de páncreas. Este último ha dejado de
ser un tratamiento experimental para pacientes diabéticos tipo 1.
El trabajo multidisciplinario que incluya entre otros al especialista en diabetes y al
especialista en nefrología constituye el mejor enfoque para el manejo de la nefropatía
diabética.
Palabras clave: Nefropatía diabética/ tratamiento.

29. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cravedi P, Remuzzi G. Treating the kidney to cure the heart. Kidney Int
Suppl. 2008;(111):S2-3.
2. Rossi MC, Nicolucci A, Pellegrini F, Comaschi M, Ceriello A, Cucinotta
D, Giorda C, Valentini U, Vespasiani G, De Cosmo S. Identifying patients
with type 2 diabetes at high risk of microalbuminuria: results of the
DEMAND (Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of
reNal and cardiovascular risk in Diabetes) Study. Nephrol Dial Transplant.
2008;23(4):1278-84.
3. Khunti K, Skinner TC, Heller S, Carey ME, Dallosso HM, Davies MJ;
Biomedical, lifestyle and psychosocial characteristics of people newly
diagnosed with Type 2 diabetes: baseline data from the DESMOND
randomized controlled trial. DESMOND Collaborative. Diabet Med.
2008; 25(12):1454-61.