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ANESTESIOLOGIA

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Anestes regional intravenosa
BLOQUEO DE BIER

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ANESTESIOLOGIA

  1. 1. ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA (BLOQUEO DE BIER) DRA ELIZABETH VILLEDA JUÁREZ RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
  2. 2. HISTORIA 1886 Alms anestésico loca intravenoso “ analgesia en territorio de la misma” 1908 August K.G.Bier, asistente de John von Smarch “Anestesia regional Endovenosa” para analgesia de un miembro: torniquete a cuatro dedos de codo y otro distal al sitio de cirugía, se administra 100 ml de novocaína al 0.5% ó 0.25%  complicaciones por torrente sanguineo 1936 Holmes reintroduce la técnica 1955 Momburg modica técnica a doble torniquete hemostático 1963 Holmes utiliza Lidocaina  confiabilidad
  3. 3. DEFINICION “LA ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA ES UN METODO QUE SE UTILIZA PARA PRODUCIR ANALGESIA EN LA PARTE DISTAL DE UN MIEMBRO MEDIANTE INYECCION INTRAVENOSA MIENTRAS LA CIRCULACION SE ENCUENTRA OCLUIDA…” CHARLES McK HOLMES
  4. 4. INDICACIONES PACIENTE CON ESTOMAGO LLENO NO ACEPTAN O NO ESTA INDICADA LA ANESTESIA GENERAL En todo tipo de cirugía y/o procedimiento terapéutico, Ambulatorio o internado, de urgencia o programado Involucren uno o los dos miembros Cuando la duración del procedimiento no exceda el tiempo dado por la tolerancia al torniquete.
  5. 5. CONTRAINDICACIONES Relativas Bloqueos cardíacos no tratados y combinados hasta 3 Desórdenes en la coagulación Desórdenes neurológicos progresivos Desórdenes hepáticos Pacientes que no colaboran (psicosis–demencias) Convulsiones no tratadas. Absolutas Hipersensibilidad a los agentes anestésicos Negación del paciente a la técnica Enfermedad de células falciformes Celulitis local en el sitio de punción.
  6. 6. VENTAJAS Técnica sencilla de practicar (no requiere de un conocimiento anatómico específico) Recuperación de la anestesia es rápida (2-5 MIN) rápida evaluación de la función neurológica del miembro sometido a cirugía. No requiere vigilancia especial Prácticamente no existen complicaciones Tiempo de internación es el menor de todos: mínima incidencia de efectos adversos y menor costo económico.) Dosis total de lidocaína con esta técnica es menor que en el bloqueo del plexo braquial. Se puede realizar en pacientes desde los 14 kg de peso (2 años de edad) en adelante, sin límite de edad superior24-26. No tiene restricción en cuanto al estado ASA preoperatorio. La necesidad de drogas suplementarias es mínima: posible prolongar los tiempos con un bloqueo continuo.
  7. 7. DESVENTAJAS Duración de procedimiento se limita por tiempo de isquemia Necesidad de realizar técnicas de analgesia en forma anticipada por vía sistémica, y bloqueos o infiltración La toxicidad sistémica es una complicación poco frecuente 1,6% Sólo por falla del torniquete puede producirse una reacción tóxica grave (desinsuflación a menos de 20 minutos). El tiempo de permanencia del torniquete está determinado por el tiempo de isquemia y no por la técnica en sí.
  8. 8. PREMEDICACION Analgesia y sedación: fentanilo 0,5 a 2 mg/kg dosis. Se recomienda 30 minutos antes del procedimiento:  Metoclopramida 10mg IV (0.2mg/kg)  Ranitidina 50 mg IV (2mg/kg)  Midazolam 2mg IV (0.05mg/kg)  Se procede a la infiltración subcutánea de 5 ml de AL para el bloqueo del nervio intercostobraquial.
  9. 9. PREMEDICACIÓN  ANALGESIA PARA TORNIQUETE: La clonidina prolonga la acción de los anestésicos locales en los nervios periféricos por la vasoconstricción que produce e inhibe el impulso de conducción, específicamente de las fibras C. El clorhidrato de ketamina bloquea los receptores NMDA y otros receptores asociados al glutamato, evitando la actividad aferente en las fibras nerviosas. Las dosis:1 mcg/kg para la clonidina y 0,1 mg/kg para el Cl. de ketamina
  10. 10. TÉCNICA Siempre en el ámbito de quirófano, equipado adecuadamente y bajo monitorización permanente. El paciente estará en posición decúbito dorsal con ambos miembros superiores libres. El nervio intercostobraquial no se incluye en el bloqueo, se bloquea especificamente en forma subcutánea en la axila, para evitar de esta manera la intolerancia al primer torniquete En la extremidad por intervenir se coloca un catéter de n° 22 G ó 20 G, luego de la asepsia y antisepsia de la zona, buscando el lugar más distal del torniquete , al cual se le deja el tapón oclusor y se cubre con un apósito estéril
  11. 11. TÉCNICA 1. Se coloca el torniquete neumático (Walter-Kidde) lo más próximo al sitio quirúrgico (tercio medio o inferior de antebrazo o pierna según el caso) 2. Después de la antisepsia y asepsia, y una vez exanguinada la extremidad por intervenir, mediante el uso de una venda de smarch, se insufla el torniquete (300 y 500 mmHg. respectivamente). 3. Se procede a administración lenta (1 ml por segundo) de una solución de lidocaina al 0.5% (20-30 ml. respectivamente). 4. En todos los casos (excepto la cirugía de ganglión) antes de efectuar la incisión se infiltra el campo operatorio con una solución (3 a 10 ml.) de bupivacaina simple al 0.5%.
  12. 12. TORNIQUETES La elección de los torniquetes guarda una importante relación con el diámetro y el largo del brazo. Deben ser un 40% mayores que el diámetro del brazo y tener un ancho de 5 a 6 cm. Algunos postulan 100 mmHg por encima de la presión sistólica,50 mmHg es suficiente en pediatría. En general 250 mmHg para el miembro superior, 300 mmHg para el inferior y 230 mmHg en pediatría. Los torniquetes deben ser colocados próximos a la axila. No colocar el torniquete sobre la articulación del codo  compresión de nervios Tiempo de insuflado= tiempo de isquemia  1,5 a 2 horas. No utilizar en individuos con brazos de diámetro >35 cm.
  13. 13. EXANGUINACIÓN Es recomendable elevar el miembro a 90° por el término de 2 a 3 minutos Proceder a la exanguinación con la venda de Esmarch de distal a proximal, manteniendo esta posición. Se procede a insuflar el torniquete proximal (más cercano a la cabeza del paciente) en primer término; luego se retira la venda de Esmarch, quedando de esta manera el miembro exanguinado y listo para ser bloqueado
  14. 14. Una vez constatada la estabilidad del insuflado del primer torniquete proximal, se procede a inyectar la solución anestésica elegida con un volumen de 20-40ml para el miembro superior y de 60-80 ml para el miembro inferior. Siempre debe realizarse con el brazo horizontal y con una velocidad de inyección de 3 ml/seg si es distal y de 2 ml/seg si es cerca del torniquete. La velocidad de inyección no debe ser inferior a 90 segundos, para asegurarse que la presión generada con la inyección sea limitada
  15. 15. MECANISMO DE ACCIÓN La difusión del anestésico local se produce en forma centrípeta: 1. Fase inicial de analgesia en las terminales nerviosas y luego una distribución a una estancia media en el área antecubital. 2. La progresión de extremo distal a proximal (nervio mediano y radial) , es menor en nervio cubital. La liberación del torniquete produce una total recuperación antes de los 15 minutos. La isquemia asociada a la asfixia tisular es una condición necesaria para el bloqueo de Bier.
  16. 16. MECANISMO DE ACCIÓN Mecanismo para analgesia y anestesia: 1. Bloqueo de las pequeñas terminales nerviosas 2. el bloqueo de los troncos nerviosos próximos al sitio de inyección 3. la isquemia (bloqueo de la conducción nerviosa y la placa neuromuscular) 4. la compresión de los troncos nerviosos (mecanismo lento).
  17. 17. ANESTÉSICO LOCAL Ideal es aquél que a bajas concentraciones puede usarse a grandes volúmenes sin efectos adversos indeseables, y que tiene un rápido inicio de acción y pocos efectos hemodinámicos, una vez liberado el torniquete. La droga “ideal” no existe: La lidocaína al 0,5%-0,4% ha sido la droga más utilizada y con menores efectos adversos. Lidocaina: 1,5 a 2,0 mcg/ ml prilocaína: 1,5 a 2,0 mcg/ ml bupivacaína: 0,8 a 1,6 mcg/ ml. Para los dos primeros AL, los niveles comienzan a ser tóxicos a partir de los 3 mcg/ ml y 7-8 mcg/ ml respectivamente.
  18. 18. TÉCNICA CONTINUA El catéter intravenoso deberá permanecer en su sitio bajo normas de antisepsia estrictas conectado a un prolongador con heparina: cantidad 5000 UI en 1 ml. Luego de las dos horas de insuflado, se procede a liberar el torniquete para permitir la oxigenación de los tejidos durante 10 minutos. El cirujano vuelve a exanguinar la extremidad con una venda de Esmarch estéril y se insufla nuevamente el torniquete proximal, inyectando en esta oportunidad sólo el 50% de la dosis inicial. Esta técnica ha sido utilizada en cirugías de hasta 5 horas Durante el proceso de recirculación, el paciente deberá permanecer sedado y con una analgesia importante la suficiente como para poder tolerar el proceso
  19. 19. LIBERACIÓN DE LOS TORNIQUETESExisten varias teorías sobre la forma de realizar esta maniobra. El tiempo mínimo de insuflado del torniquete debe ser mínimo de 30 minutos  no movilizar el miembro al que se le liberó el torniquete por 15 o 20 minutos (no acelerar la liberación del anestésico desde los tejidos al torrente sanguíneo) La sensibilidad y movilidad se recupera 2 y 8 minutos. Técnica de desinsuflación debe practicarse sólo en aquellos pacientes graves o en los casos en que se presentan algunos de los síntomas correspondientes a altos niveles sanguíneos de anestésicos locales, como tinutus, sabor metálico en la boca, diplopía, temblor, etc. Otra técnica de desinsuflación es la utilización de un tercer torniquete que se coloca en el antebrazo. Es una forma de sectorizar las zonas que irán liberando y dosificando el agente anestésico vertido al torrente sanguíneo. Antes de la liberación, se debió anticipar la analgesia
  20. 20. BIBLIOGRAFÍA A. BARRY ET AL.- ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA (BLOQUEO DE BIER), REV. ARG ANTESTESIA (2004), 62, 6: 453-462PP RONDALD D. MILLER ANESTESIA, 8VA EDICION ELSEVIER 2016

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