Ngưng tim là tình huống cấp cứu tối quan trong trong thức hành lâm sàng. Điều trị bệnh nhân sau ngưng tim trong những năm gần đây có những tiến bộ đáng chú ý giúp cải thiện khả năng sống còn của bệnh nhân. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài dịch khá thú vị về vấn đề rất hay và quan trọng này từ UPTODATE ONLINE 2017.

1. ĐiỀU TRỊ BỆNH NHÂN SAU NGƯNG
TIM
(Jon C Rittenberger, Ron M Walls, Jonathan Grayzel)
(UPTODATE ONLINE 2017)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Ngưng tim gây tử vong 500.000 TH/năm ở Bắc Mỹ.
• Các phương pháp hồi sức tim phổi và chăm sóc sau ngưng tim cải
thiện kết cục lâm sàng trong những năm gần đây, trong đó có điều
trị hạ thân nhiệt và điều trị thân nhiệt theo mục tiêu.

3. VẤN ĐỀ CHÍNH VÀ MỤC TIÊU CHĂM SÓC
• 4 vấn đề quan trọng:
 Nguyên nhân ngưng tim
 Tối thiểu hóa tổn thương não
 Rối loạn chức năng tim mạch
 Tình trạng thiếu máu toàn thể và tổn thương do tái tưới máu
• Tình trạng trụy tim mạch đe dọa tử vong xuất hiện trong vài phút hoặc vài giờ.
• Can thiệp tối ưu hóa huyết áp và tưới máu cơ quan đích giúp ngăn các tổn
thương thứ phát do tụt huyết áp.
• Trong 6 tiếng đầu tối ưu hóa oxy, điện giải và thông khí.

4. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ LAN
RỘNG CỦA TỔN THƯƠNG SAU NGƯNG TIM
• Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của ngưng tim đột ngột.
• Hầu hết BN hôn mê sau ngưng tim đột ngột nên không thể cung cấp bệnh sử.
• Khai thác thông tin từ bất cứ ai đã chứng kiến tình trạng ngưng tim của BN.
• Đánh giá đường thở, nhịp thở và tuần hoàn của BN.
• Đường thở cần đánh giá đầu tiên vì ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản bị
di lệch có thể gây ngưng tim tái phát.
• Đánh giá thông khí bằng cách nghe phổi BN có thể giúp xác định nguyên nhân
từ tim hoặc phổi cũng như ống NKQ sai vị trí.
• Đánh giá tuần hoàn (tưới máu) bằng các dấu hiệu mạch, huyết áp và tình trạng
da của BN, âm thổi hoặc tiếng cọ màng tim giúp gợi ý NN tim mạch, nhịp
nhanh xuất hiện sớm sau ngưng tim, nếu nhịp chậm gợi ý đáp ứng tim bất
thường, giảm oxy mô hoặc rối loạn chuyển hóa nặng (điện giải).

5. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ LAN
RỘNG CỦA TỔN THƯƠNG SAU NGƯNG TIM
• Bụng cứng gợi ý dấu hiệu cần phẫu thuật cấp cứu hoặc dạ dày bị lấp đầy khí.
• Chảy máu đáng kể từ trực tràng hoặc ống thông mũi dạ dày gợi ý NN xuất
huyết.
• Các dấu hiệu ở chi của huyết khối TM sâu, nghiện thuốc chích hoặc một nguồn
nhiễm trùng nào đó cũng gợi ý NN.
• Khám thần kinh giúp gợi ý NN cũng như điều kiện để can thiệp hạ thân nhiệt
hay điều trị thân nhiệt theo mục tiêu.
• Ngưng tạm thời các thuốc an thần hoặc dãn cơ để đánh giá tình trạng TK.
• Dấu hiệu TK không đối xứng gợi ý tổn thương não cấu trúc nhiều hơn do sau
ngưng tim.
• Đánh giá đáp ứng thân não (đồng tử, giác mạc, phản xạ nôn/ho) là quan trọng
vì liên quan đến tình trạng sống còn.

6. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ LAN
RỘNG CỦA TỔN THƯƠNG SAU NGƯNG TIM
• Thang điểm GLASGOW hoặc FOUR nên được đánh giá với sự quan tâm nhiều
hơn cho chỉ số vận động vì có tương quan đến tiên lượng thần kinh.
• Điện tim: nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim hoặc loạn nhịp là những nguyên nhân
thường gặp nhất, sau hồi sức ngưng tim cần đánh giá ECG nhằm phát hiện dấu
hiệu STEMI (gồm bloc nhánh trái mới xuất hiện) để tai tưới máu sớm, các bất
thường khoảng dẫn truyền, trục điện tim hoặc sóng T gợi ý NN, bằng chứng
quá tải tim phải gợi ý thuyên tắc phổi.
• Đối với BN ngưng tim ngoài bệnh viện, bệnh mạch vành là NN thường gặp dù
không có STEMI, cao nhất ở nhóm rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Do
đó, nên chụp mạch vành ở nhóm đối tượng này.

7. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ LAN
RỘNG CỦA TỔN THƯƠNG SAU NGƯNG TIM
• Khi ECG không đủ để chẩn đoán, cần thực hiện thêm siêu âm tim, nếu có bất
thường vận động vùng khu trú gợi ý chẩn đoán NMCT, nếu giảm động toàn bộ
cơ tim thường xuất hiện sau ngưng tim.
• X quang ngực giúp gợi ý NN từ phổi, vị trí nôi khí quản hoặc ống thông TM
trung tâm, dấu hiệu phù phổi hoặc phổi hít thường gặp sau ngưng tim, tràn khí
màng phổi và bất thường trung thất gợi ý bóc tách động mạch chủ.
• CT scan sọ não không cản quang gợi ý phù não giai đoan sớm hoặc xuất huyết
trong sọ ở BN hôn mê sau ngưng tim.
• CT scan ngực giúp xác định thuyên tắc phổi nhưng nên trì hoãn nếu có tổn
thương thận cấp, trong TH này nếu lâm sàng nghi ngờ kết hợp với các chẩn
đoán hình ảnh hổ trợ khác có thể điều trị kháng đông theo kinh nghiệm.

8. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ LAN
RỘNG CỦA TỔN THƯƠNG SAU NGƯNG TIM
• BN có lactate máu > 15 mmol/l, cơ chế chấn thương hoặc dấu hiệu viêm phúc
mạc, CT scan bụng chậu là cần thiết.
• Khí máu động mạch nên được thực hiện mỗi 6 giờ trong suốt quá trình điều trị
hạ thân nhiệt/ điều trị thân nhiệt theo mục tiêu/ làm ấm lại BN và giúp hướng
dẫn điều trị thông khí.
• Nên đặt huyết áp ĐM xâm lấn ở tất cả BN hôn mê sau ngưng tim.
• Na, K, Ca và HCO3 cũng nên được thực hiện như KMĐM, tình trạng dao động
nhanh của K thường gặp do thiếu máu cục bộ, toan máu và truyền vận mạch,
tình trạng tăng /giảm K đều cần được điều chỉnh nhanh, lưu ý hạ K kèm hạ Mg.
• Công thức máu giúp gợi ý thiếu máu, bệnh lý huyết học, thiếu máu nặng gợi ý
chảy máu nặng gây ngưng tim, tăng BC từ 10.000 – 20.000/ul gợi ý tình trạng
tách thành mạch máu của BC và viêm.

9. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ LAN
RỘNG CỦA TỔN THƯƠNG SAU NGƯNG TIM
• Troponin nên được đo mỗi 8 – 12 giờ trong 24 giờ sau ngưng tim, nếu kết quả ban
đầu tăng thì cần thực hiện test cho đến khi bắt đầu có dấu hiệu giảm, ngưng tim/
hồi sức tim phổi/ khử rung có thể gây tăng TnI (0 – 5 ng/ml) nếu cao hơn cần lưu ý
tình trạng tắc nghẽn mạch vành.
• Nồng độ lactate máu được đo như KMĐM, nồng độ lactate ban đầu và mức độ
thanh thải lactate có tương quan với tử vong, sau ngưng tim lactate thường
khoảng 15 mmol/l, nếu cao hơn cần lưu ý thiếu máu cục bộ khoang cơ hoặc trong
ổ bụng.
• Xét nghiệm độc chất: BN có tiền sử dùng thuốc, dấu hiệu của hội chứng nhiễm độc.
• Thiếu máu cục bộ có thể gây tổn thương gan và thận, ảnh hưởng đến liều thuốc và
sử dụng thuốc cản quang  đo chức năng gan thận, BN cũng cần đặt CVC, HAĐM
xâm lấn và các thủ thuật xâm lấn khác  đo CN đông máu.

10. ĐÁNH GIÁ HÔ HẤP
• Cần đảm bảo thông thoáng đường thở (nội khi quản hoặc mở
khí quản), đặt thông dạ dày giải áp cần được thực hiện.
• Thông khí cơ học: mục tiêu PaCO2 khoảng 40 mmHg, tránh để
CO2 quá thấp (< 35 mmHg) gây tình trạng co mạch máu não do
giảm CO2 máu, nếu BN được hạ thân nhiệt, mức CO2 thực tế sẽ
thấp hơn mức CO2 đo được một chút nên mốc 40 mmHg là an
toàn, duy trì SpO2 > 94% hoặc PaO2 khoảng 100mmHg (tránh
oxy máu cao kéo dài vì đi kèm tiên lượng xấu), tăng thông khí
làm giảm tiền tải, làm giảm cung lượng tim và tưới máu cơ tim.
• Tuy nhiên, với mục tiêu O2 đã đề cập, chủ yếu từ các nghiên cứu
hồi cứu lớn trong khi các NC ngẫu nhiên nhỏ không cho thấy sự
khác biệt về sống còn liên quan đến mức O2.

11. ĐÁNH GIÁ HÔ HẤP
• Từ giả thuyết tình trạng sau ngưng tim có nét tương đồng với
nhiễm khuẩn huyết, gợi ý duy trì ScvO2 > 70% hoặc Hct > 30%.
• Khi thất bại trong thanh thải lactate cần xem xét lại 4 yếu tố:
cung lượng tim, thể tích trong lòng mạch, nồng độ Hb và huyết
áp.
• Tác động của điều trị hạ thân nhiệt lên kết quả khí máu ĐM: khi
thân nhiệt 33oC thì PaCO2 thấp hơn kết quả đo được từ 6 – 7
mmHg nên KMĐM cần thực hiện sau khi thay đổi thân nhiệt.

12. ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG
• Duy trì tưới máu tạng:
 MAP > 65 mmHg nằm đảo ngược tình trạng sốc cấp tính, từ 80 –
100 mmHg giúp tối ưu hóa tưới máu não, tránh các đợt tụt huyết
áp.
 Xác định mức HA dựa trên nhu cầu chuyển hóa của não bị tổn
thương và tình trạng quá tải của tim mất bù.
 PET có thể giúp đánh giá sự tương xứng trên.
 CVP = 8 – 12 mmHg hoặc lưu lượng nước tiểu > 0.5 ml/kg/giờ.
 Lactate ringer có thể giúp tránh tình trạng toan chuyển hóa tăng clo
máu ở BN cần truyền dịch lượng nhiều để hồi sức.
 Tránh dung dịch nhược trương vì nguy cơ gây phù não sau ngưng
tim.
 Trước khi thăm dò CVP, có thể truyền vận mạch để đạt MAP sau khi
đã truyền 2L dịch đẳng trương.

13. ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG
 Hổ trợ vận mạch và trợ tim có thể ít gây hại lên rối loạn cơ tim,
thường trong vòng 24 – 48 giờ, các vận mạch thường dùng:
dopamine (5 – 20 ug/kg/phút), norepinephrine (0.01 – 1
ug/kg/phút), epineprine (0.01 – 1 ug/kg/phút).
 Trong TH sốc tim, dùng dobutamine (2 – 15 ug/kg/phút) hoặc
milrinone (liều tải: 50 ug/10 phút, sau đó duy trì 0.375 – 0.75
ug/kg/phút)
• Phòng ngừa loạn nhịp: không có nhiều dữ liệu dùng các thuốc
chống loạn nhịp trong phòng ngừa sau khi phục hồi tuần hoàn
sau ngưng tim.

14. • Tái thông mạch vành: cho BN ngưng tim do STEMI, VF hoặc PVT,
bất kể dấu hiệu trên ECG, can thiệp mạch vành sớm có thể có lợi
ở những BN đang rối loạn huyết động khả năng do sốc tim, tăng
TnI, hoặc bất thường vận động thành tim khu trú.
ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG

15. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
• Tổn thương thần kinh là NN hàng đầu gây tử vong ở BN ngưng
tim ngoài BV.
• Tăng thân nhiệt phải được tránh sau ngưng tim vì đi kèm với
tiên lượng xấu.
• Mục tiêu thân nhiệt cần được kiểm soát trong khoảng từ 32 –
36oC (32 – 34oC) và chống sốt.
• Các BN không thực hiện theo yêu cầu hoặc cử động không mục
đích sau ngưng tim nên được hạ thân nhiệt.
• Hạ thân nhiệt không nên sử dụng ở BN đang chảy máu, nhưng
có thể duy trì thân nhiệt =< 36oC (điều trị thân nhiệt theo mục
tiêu).

16. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
• Điều trị hạ thân nhiệt/ điều trị thân nhiệt theo mục tiêu có thể
áp dụng cho BN có thai, huyết động chưa ổn định, nhận điều trị
tái thông mạch vành hoặc tiêu sợi huyết, tuy nhiên hạ thân
nhiệt làm tăng nguy cơ chảy máu ở 2 nhóm cuối.
• Hạ thân nhiệt càm sớm càng tốt, duy trì tối thiểu 48 tiếng, bất
kể chiến lược hạ thân nhiệt nào được sử dụng, thiết bị làm mát
cơ thể cần thiết để ngăn cơ chế feed-back của cơ thể khi bị hạ
thân nhiệt.
• Không có chỉ định hạ thân nhiệt trước nhập viện BẰNG truyền
dịch lạnh vì tăng nguy cơ sử dụng lợi tiểu và phù phổi trong 24
giờ sau ngưng tim.

17. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
• Gợi ý nhiệt độ 36oC tối thiểu 24 giờ ở BN hôn mê vừa (có vài
đáp ứng vận động), không có dấu hiệu bất thường EEG, và
không có phù não trên CT.
• Gợi ý 33oC tối thiểu 24 giờ ở BN hôn mê sâu, dấu hiệu bất
thường EEG, và dấu hiệu SỚM phù não trên CT.
• Sau đó làm ấm lại với tốc độ 0.25oC/giờ.
• Phù não chiếm từ 22 – 50% BN sau ngưng tim, hạ thân nhiệt (33
- 34oC) làm giảm áp lực nội sọ, ngăn thoát vị do tăng áp lực nội
sọ sau xuất huyết dưới nhện, chấn thương não, bệnh não gan
hoặc nhồi máu não, co giật thường xảy ra ở trẻ sơ sinh bị bệnh
não do thiếu máu – oxy cục bộ hơn ở người trưởng thành.

18. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
• Phương pháp hạ thân nhiệt:
 Dùng pp hạ thân nhiệt bề mặt và truyền dịch.
 Truyền dịch muối lạnh đẳng trương (4oC) với tốc độ 30 ml/kg, có
thể dùng túi áp lực với 1 lít dịch lạnh được truyền trong 15 phút
có thể giảm thân nhiệt khoảng 1oC.
 Đối với BN suy tim hoặc suy thận, phương pháp làm lạnh bề mặt
hoặc làm lạnh đường truyền tĩnh mạch có thể thay thế.
 Phương pháp làm lạnh bề mặt bao gồm túi đá, chăn lạnh, hoặc
áo làm lạnh có thể giảm thân nhiệt 0.5 – 1oC/giờ.
 Khi hạ thân nhiệt, sẽ có tình trạng run, phản ứng run nhẹ khó
phát hiện nên cần an thần (dãn cơ) BN trước khi hạ thân nhiệt.

19. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
• An thần và ức chế run:
 Run làm tăng thân nhiệt.
 Điều chỉnh an thần với mục đích ngăn chặn run, thường cần
LiỀU CAO.
 Truyền liên tục propofol hoặc fentanyl kèm hoặc không kèm với
benzodiazepine (midazolam), propofol bắt đầu truyền 30
ug/kg/phút, tối đa 50 ug/kg/phút, nếu chưa hiệu quả, có thể
thêm fentanyl (bolus 0.1 ug/kg hoặc truyền liên tục 0.5
ug/kg/giờ).
 ở BN tụt huyết áp, truyền liên tục midazolam (2 – 10 mg/giờ)
thay thế propofol, nhưng nguy cơ tích lũy thuốc khi hạ thân
nhiệt

20. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
 Điều trị ngắt quãng meperidine có thể ức chế run, nhưng tác
dụng tiền co giật của chất chuyển hóa của thuốc là
normeperidine khiến nó không được sử dụng, nhất là ở BN sau
mổ tim.
 Dexmedetomidine bị hạn chế bởi tác dụng phụ tụt huyết áp và
nhịp chậm.
 Chất ức chế TK cơ: hiệu quả cao trong ức chế run, nhưng che
giấu triệu chứng co giật, cần theo dõi EEG liên tục.
• Theo dõi nhiệt độ và làm ấm:
 Tiêu chuẩn vàng của thân nhiệt là đo nhiệt độ trung tâm, bằng
đầu dò thực quản/bàng quang/trực tràng.

21. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
 Đo nhiệt độ thực quản là chính xác nhất, đo qua bàng quang có
nhiều sai số khi lưu lượng nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ, đo qua
trực tràng thường trễ (đôi khi đến 1.5oC).
 Đo tại nách hoặc màng nhĩ không bao giờ được sử dụng.
 Làm ấm lại với tốc độ 0.2 – 0.25oC/giờ.
 Làm ấm nhanh có thể gây ra rối loạn điện giải, phù não, co giật…
 Làm ấm bằng pp thủ công có thể được sử dụng khi BN được làm
lạnh bằng chăn lạnh/ túi đá. Đối với chăn làm lạnh, tăng điểm
nhiệt độ cài đặt lên 0.5oC trong 3 giờ cho đến khi nhiệt độ bình
thường đạt được.
 Có thể tăng tốc độ làm ấm bằng cách tăng nhiệt độ phòng, thiết
bị làm ấm đối lưu, đèn sưởi hoặc qua hệ thống thông khí cơ
học.

22. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
• Tác dụng phụ:
 Rối loạn đông máu
 Tăng nguy cơ nhiễm trùng
 ở nhiệt độ 35oC, các enzym tạo cục máu đông hoạt động chậm
hơn bình thường và chức năng tiểu cầu kém hiệu quả hơn, tỷ lệ
chảy máu khoảng 20%.
 Trong TH chảy máu nặng (giảm Hb, chảy máu não, rối loạn huyết
động, vùng không thể đè ép), ngưng hạ thân nhiệt và làm ấm lại
BN.
 Hạ thân nhiệt gây tổn hại chức năng bạch cầu, nguy cơ nhiễm
trùng tăng sau 24 giờ hạ thân nhiệt.

23. ĐiỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
 Hạ thân nhiệt làm chậm dẫn truyền trong tim, gây nguy cơ loạn
nhịp, như nhịp nhanh hoặc QTc kéo dài.
 Tăng đường huyết do tăng đề kháng insulin,.
 Hạ thân nhiệt đưa đến hiệu ứng “lợi tiểu lạnh” gây giảm thể
tích, giảm K máu, giảm Mg máu hoặc giảm phosphat máu, sư
dao động nhiệt đô là K di chuyển trong và ngoài tế bào.
 Hạ thân nhiệt làm chậm chuyển hóa và trì hoãn tiết một số loại
thuốc.
• Các bằng chứng (xin xem fulltext)

24. CÁC CHĂM SÓC ĐẶC BiỆT CHUNG
• Nâng đầu cao 30o nhằm tránh hít sặc và giảm áp lực nội sọ.
• Phòng ngừa loét.
• Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Điều trị vận động sớm.
• Cho ăn bằng đường ruột lại sau khi kết thúc hạ thân nhiệt.
• Không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng viêm phổi ở BN sau
ngưng tim dù viêm phổi thường gặp ở nhóm BN này.
• Kiểm soát đường huyết: duy trì đường huyết từ 140 – 180 mg/dl
(7.8 – 10 mmol/l).
• Co giật: nhiều BN bệnh não do thiếu oxy lan tỏa có co giật chỉ biểu
hiện trên EEG, thăm dò EEG liên tục chỉ nên ở BN co khả năng sống
còn với chức năng thần kinh tốt (không phù não trên CT scan và
thăm dò chức năng thân não còn tốt), chưa có bằng chứng về lợi
ích dự phòng co giật sau ngưng tim, điều trị co giật giống như TH co
giật đơn thuần.

25. TIÊN LƯỢNG
• Dựa vào:
 Đánh giá tổn thương não
 Thang điểm độ nặng của bệnh
• Nên có những trung tâm chuyên về chăm sóc BN sau ngưng tim,
phụ thuộc vào nguồn quỹ và sự phối hợp đa ngành của từng
quốc gia.

29. THE END