Mất ngủ là một vấn đề rất thường gặp trên lâm sàng, tồn tại ở mọi chuyên khoa và luôn là vấn đề nan giải cho các nhà lâm sàng. Mất ngủ đôi khi là vấn đề chính khiến bệnh nhân đến khám hoặc là vấn đề đi kèm, nó gây khó khăn cho điều trị bệnh chính cũng như gây tác hại rất lớn đối với bệnh nhân

1. ĐiỀU TRỊ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI LỚN
Michael H. Bonnet, Ruth Benca, April F. Eichler
(UPTODATE ONLINE 2017)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Mất ngủ là một rối loạn độc lập, có thể diễn ra mà không đi kèm
các rối loạn khác hoặc vẫn còn tồn tại sau khi các rối loạn đi kèm
đã được giải quyết.
• Mất ngủ có thể khởi phát, làm năng hoặc kéo dài các rối loạn đi
kèm nên điều trị trực tiếp nhắm vào tình trạng mất ngủ là cần
thiết.

3. TiẾP CẬN CHUNG
• Tất cả bệnh nhân mất ngủ đều cần nhận được các điều trị liên
quan đến tình trạng bệnh nền, tâm lý, chất gây nghiện hoặc các
rối loạn giấc ngủ làm khởi phát hoặc nặng hơn tình trạng mất ngủ.
• Nếu bệnh nhân mất ngủ kéo dài, thì các điều trị sau cần thực
hiện:
 Điều trị hành vi: vệ sinh giấc ngủ, kiểm soát các kích thích (thư giãn, điều trị
nhận thức).
 Thuốc sử dụng: bezodiazepine, non benzodiazepine, đồng vận melatonin,
doxepin, và suvorexant, đối vận orexin.
 Phối hợp điều trị nhận thức hành vi với thuốc (từ 6-8 tuần) sau đó giảm liều
thuốc dần hoặc chế độ điều trị khi cần trong khi vẫn tiếp tục điều trị hành vi
nhận thức.

4. TiẾP CẬN CHUNG
• Lựa chọn điều trị tùy theo bệnh nhân, điều kiện sẵn có của các biện pháp điều trị
nhận thức hành vi, độ nặng và ảnh hưởng của tình trạng mất ngủ, lợi ích so với
nguy cơ, kinh tế và sự bất tiện đi kèm.
• Hầu hết các trường hợp, điều trị nhận thức hành vi được ưu tiên hơn dùng thuốc
vì hai phương pháp đều có hiệu quả trong thời gian ngắn nhưng khi thời gian điều
trị kéo dài > 1 năm thì dùng thuốc có nhiều tác dụng phụ hơn.
• Quyết định điều trị nên tính đến các yếu tố nguy cơ sức khỏe tiềm tàng như giảm
chất lương cuộc sống, tăng nguy cơ bệnh tâm thần, chất gây nghiện, giảm hoạt
động cũng như nguy cơ tim mạch đi kèm.
• Trên lâm sàng, bắt đầu điều trị bằng vệ sinh giấc ngủ, kiểm soát các yếu tố kích
thích, sau khi theo dõi nếu cần thêm điều trị có thể phối hợp thuốc 6 tuần, khi
bệnh nhân có đáp ứng, giảm liều thuốc dần hoặc dùng khi cần thiết trong khi vẫn
điều trị hành vi nhận thức, những BN tái phát triệu chứng sau khi ngưng điều trị
cần đánh giá đa ký giấc ngủ hoặc tăng cường điều trị nhận thức hành vi và/hoặc
thêm thuốc. Ngoại trừ, bệnh nhân mất ngủ trong thời gian ngắn do stress thì điều
trị thuốc sẽ cần thiết khi chờ các yếu tố gây stress được giải quyết.

5. ĐiỀU TRỊ HÀNH VI
• Bao gồm vệ sinh giấc ngủ, kiểm soát yếu tố kích thích, thư giãn, giới
hạn giấc ngủ, điều trị nhận thức và điều trị hành vi nhận thức.
• Vệ sinh giấc ngủ và kiểm soát yếu tố kích thích được thực hiện theo
từng đợt 6 – 10 buổi.
• Vệ sinh giấc ngủ: nhằm cải thiện và duy trì giấc ngủ tốt
 Ngủ lâu nhất có thể (từ 7-8 tiếng) sau đó ra khỏi giường
 Duy trì nhịp điệu ngủ trong ngày, thức dậy đều đặn vào buổ sáng
 Không cố gắng ngủ
 Tránh thức uống có cafein sau bữa trưa
 Tránh rượu bia trước ngủ
 Tránh hút thuốc hoặc các chất có nicotin vào buổi chiều
 Điều chỉnh môi trường giấc ngủ nhằm giảm kích thích
 Tránh dùng lâu màn hình phát sáng trước khi ngủ
 Giải quyết mọi lo lắng băn khoăn trước ngủ
 Tập thể dục tối thiểu 20ph, khoảng 4-5 tiếng trước ngủ
 Tránh ngủ nướng vào buổi sáng kéo dai hơn 20-30 phút hoặc dậy trễ trong ngày

6. ĐiỀU TRỊ HÀNH VI
• Kiểm soát yếu tố kích thích:những BN mất ngủ thường gắn
kết giường hoặc phòng ngủ của họ với sự sợ hãi phải ngủ,
càng nằm lâu trên giường để ngủ thì sự gắn kết này càng
tăng dần và kết quả là làm nặng thêm tình trạng mất ngủ.
• Mục tiêu của điều trị này là cắt đứt sự gắn kết nói trên:
 Chỉ nên lên giường khi đã buồn ngủ và sử dụng giường với mục đích
ngủ (không đọc sách, xem phim,….trên giường)
 Không nên mất hơn 20ph trên giường mà không ngủ
 Nếu bạn vẫn thức sau 20ph, rời khỏi phòng ngủ và tham gia một
hoạt động thư giãn (nghe nhạc nhẹ nhàng), tránh các hoạt động có
tính chất kích thích (ăn hoặc xem phim)
 Quay lại phòng ngủ khi đã thấy mệt và buồn ngủ
 Nếu sau khi quay về giường mà vẫn không thể ngủ trong 20ph, lặp lại
quy trình trên
 Chuông báo thức nên được cài đặt để đánh thức BN vào cùng một
thời điểm lúc sáng kể cà ngày cuối tuần, tránh ngủ nướng

7. ĐiỀU TRỊ HÀNH VI
• Bệnh nhân có thể không cải thiện nhanh, nhưng giấc ngủ sẽ
tích lũy dần trong các đêm liên tục.
• Phương pháp này được chứng minh có hiệu quả hơn ở
những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc.
• Thư giãn: thực hiện trước mỗi giấc ngủ, gồm 2 kỹ thuât:
 Dãn cơ dần dần: dựa trên giả thuyết khi dãn một cơ ở một thời điểm
cho đến khi toàn bộ cơ thể được thư giãn, bắt đầu với các cơ vùng
mặt, co cơ khoảng 1-2 giây sau đó dãn ra, lặp lại nhiều lần và áp
dụng cho các nhóm cơ khác như hàm cổ, cẳng tay, cánh tay, ngón
tay, ngực, bụng, mông, đùi, cẳng chân và chân. Có thể lặp lại chu kỳ
khoảng 45 phút.
 Đáp ứng thư giãn: nằm hoặc ngồi thoài mái, mắt nhắm và thả lỏng
toàn bộ cơ thể: thở bụng nhẹ nhàng, đưa suy nghĩ ra ngoài những
suy nghĩ bình thường trong ngày, hướng sự chú ý trung tính vào một
vật hoặc hình ảnh nào đó.

8. ĐiỀU TRỊ HÀNH VI
• Điều trị giới hạn giấc ngủ: một số bệnh nhân cố gắng nằm trên
giường lâu hơn để cố gắng ngủ, sẽ gây dịch chuyển nhịp điều tiết
ngày đêm bình thường và khiến giấc ngủ ngày hôm sau sẽ khó khăn
hơn, đưa đến lại phải kéo dài thời gian nằm trên giường.
• Phương pháp này nhằm hạn chế ngủ nướng, các giấc ngủ ngoài
giường, tạo một đường dẫn vào giấc ngủ trên giường, giúp tập trung
giấc ngủ và tăng cường hiệu quả giấc ngủ.
• Nguyên tắc: giảm thời gian ở trên giường xuống bằng với thời gian
bệnh nhân đang ngủ, nhưng không ít hơn 5 giờ mỗi ngày, bệnh nhân
báo cáo thời gian ngủ và thời gian nằm trên giường, sau đó chia cho
nhau sẽ ra thời gian ngủ hiệu quả, nếu tỷ số > 85% thì tăng thời gian
trên giường từ 15-30 phút, lặp lại qui trình cho đến khi BN không
còn cảm giác ngủ ngày, ngủ nướng không được phép.
• Hiệu quả từ trung bình đến lớn đạt được sau 3-12 tháng điều trị
bằng phương pháp này.
• Tác dụng phụ: tăng ngủ ngày, giảm thời gian phản ứng và có thể làm
nặng thêm rối loạn lưỡng cực

9. ĐiỀU TRỊ HÀNH VI
• Điều trị nhận thức: BN thức dậy giữa đêm thường nghĩ sẽ họ
sẽ hoạt động kém vào ngày hôm sau, lo lắng này sẽ làm tăng
khó khăn vào giấc ngủ của họ, tạo vòng xoắn bệnh lý, bắt đầu
buộc tội những sự kiện không vui trong ngày cho sự khó ngủ
của bản thân, do đó cần điều trị sư lo lắng và suy nghĩ tồi tệ
bằng tâm lý liệu pháp.
• Điều trị hành vi nhận thức: phối hợp các phương pháp mô tả
ở trên trong vài tuần.
• Bất tiện của phương pháp này là tốn thời gian và ít nhà lâm
sàng được huấn luyện về tất cả các phương pháp trên.
• Phương pháp này giúp cải thiện tình trạng chậm khởi phát
giấc ngủ, thời gian thức tỉnh sau ngủ và hiệu quả giấc ngủ.
• Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị
chống chỉ định dùng thuốc như người lớn tuổi, phụ nữ có
thai, những bệnh nhân bị bệnh gan, thận và phổi

10. DÙNG THUỐC
• Luôn luôn cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích:
 Thai kỳ: các thuốc hướng thần làm tăng nguy cơ dị dạng thai nhi nếu dùng trong tam cá
nguyệt đầu
 Rượu bia: không dùng chung với thuốc hướng thần vì tăng nguy cơ ức chế hô hấp và
tác dụng thần kinh của thuốc
 Bệnh gan, thận: tích lũy liều và tăng hiệu quả an thần
 Bệnh phổi hoặc ngưng thở khi ngủ: làm giảm thông khí và làm nặng hơn bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
 Công việc trực đêm
 Lớn tuổi: thường trên 75t
• Benzodiazepine so với non benzodiazepine có tác dụng như nhau lên sự khởi
phát giấc ngủ nhưng benzodiazepine kéo dài thời gian ngủ hơn do có thời gian
bán hủy dài hơn

11. DÙNG THUỐC
• Eszopiclone liều 2.5-3mg giảm thời gian thức tỉnh sau khi ngủ trong khi
zolpidem và eszopiclone liều1-2mg thì không.
• Chọn lựa thuốc theo dạng rối loạn giấc ngủ:
 Bệnh nhân khó vào giấc ngủ, dùng thuốc hoạt tính ngắn để tránh gây ngầy ngật ngày
hôm sau như zaleplon, zolpidem, triazolam,lorazepam và ramelteon
 Bệnh nhân khó duy trì giấc ngủ: dùng thuốc có hoạt tính dài hơn, nhưng nguy cơ gây
nhức đầu hoặc chóng mặt như zolpidem giải phóng kéo dài, zopiclone, temazepam,
estazolam, doxepin liều thấp, và suvorexant
 Bệnh nhân bị thức giấc lúc nửa đêm: zalepton và zolpidem
• Benzodiazepine, zalepton và zolpidem thì rẻ hơn so với nonbezondiazepine và
ramelteon

12. DÙNG THUỐC
• Benzodiazepine: gắn vào receptor dạng A của GABA, giảm thời gian khởi phát giấc ngủ, kéo dài thời gian ngủ pha
2, thời gian ngủ kéo dài, giảm nhẹ giai đoạn REM, thường dùng triazolam, estazolam, lorazepam, temazepam,
flurazepam, và quazepam, khác biệt giữa các thuốc là thời gian hoạt động.
• Diazepam ít được dùng trong điều trị mất ngủ vì thời gian tác dụng dài và nguy cơ tích lũy liều thuốc cao.
• Các thuốc tác dụng dài nên tránh ở người lớn tuổi.
• Non benzodiazepine: cũng tác động lên receptor dạng A của GABA, nhưng cấu trúc khác benzodiazepine nên ít
có hiệu quả giải lo âu và chống co giật, giúp giảm thời gian khởi phát giấc ngủ, giảm số lần thức tỉnh và cải thiện
thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ.
• Nhóm nonbenzodiazepam bao gồm: zaleplon, zolpidem, eszopiclone, and zolpidem giải phóng kéo dài:
 Zaleplon: thời gian bán hủy khoảng 1 tiếng, tác dụng trên BN khó vào giấc ngủ, tác dụng phụ ít như đau đầu,
ngầy ngật, nôn ói, đau bụng, ngủ gật, không được chỉ định điều trị lâu dài
 Zolpidem: thời gian bán hủy 1.5-2.4 giờ, tác dụng cho BN khó vào giấc ngủ, tác dụng phụ tương tự zaleplon
 Zolpidem tác dụng kéo dài: tác dụng trên Bn khó vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ với tác dụng phụ ít hơn, giấc
ngủ có thể tệ đi vao đêm đầu tiên sau khi ngưng thuốc này
 Eszopiclone: thời gian tác dụng dài, 5-7 giờ, thậm chí đến 9 giờ ở người lớn tuổi, tác dụng trên BN khó vào giấc
ngủ, khó duy trì giấc ngủ , tác dụng phụ gây rối loạn vị giác. giấc ngủ có thể tệ đi vao đêm đầu tiên sau khi ngưng
thuốc này

13. DÙNG THUỐC
• Đồng vận melatonin: ramelteon cải thiện khả năng vào giấc ngủ, kéo dài thời gian
ngủ, giảm số lần thức tỉnh sau khi ngủ, hiệu quả có thể kéo dài 1 năm, các NC chủ
yếu nhắm vào bệnh nhân tuổi trung niên, một số NC nhỏ thấy có hiệu quả tích cực
ở người lớn tuổi, thời gian bán hủy 1.5 – 5 giờ, được chuyển hóa bởi gan và nên
được sử dụng thận trọng ở BN suy gan, chống chỉ định ở BN đang dùng
fluvoxamine vì làm giảm chuyển hóa ramelteon, hiệu quả trên dẫn nhập giấc ngủ
nhiều hơn duy trì giấc ngủ.
• Đối vận với receptor orexin: orexin A, B là các peptide thần kinh chịu trách nhiệm
thúc đẩy sự thức tỉnh và điều hòa chu kỳ thức ngủ, suvorexant là đối vận của
receptor của cả 2 loại orexin nói trên, thời gian bán hủy 12 tiếng, cải thiện thời gian
ngủ và thời gian khởi phát giấc ngủ, co khuynh hướng dội ngược khi ngưng đột
ngột suvorexant, bắt đầu với liều thấp 5 mg, thuốc được chuyển hóa bởi CYP3A4,
nguy cơ gây nghiện, tác dụng phụ thường gặp gây ngủ ngày

14. DÙNG THUỐC
• Các thuốc khác:
 Thuốc chống trầm cảm: doxepin, liều từ 3-6mg được dùng điều trị mất ngủ
 Diphenhydramine: không được khuyến cáo, gây buồn ngủ ngày hôm sau và các tac
dụng phụ khác như khô miệng, chậm tỉnh táo, sảng, nhìn mờ, rối loạn chức năng nhận
thức, bí tiểu, táo bón, tăng áp nôi nhãn
 Kháng thần: không khuyến cáo
 Barbiturate: không khuyến cáo
 Thảo dược: chưa ủng hộ hoàn toàn
 Melatonin: dùng trong hội chứng trì hoãn pha thức ngủ, an toàn khi dùng ngắn ngày
(dưới 3 tháng)
 Rượu: giúp dễ vào giấc ngủ nhưng có thể thúc đẩy rối loạn giấc ngủ về đêm, mất ổn
định đường thở trên và ngưng thở khi ngủ.

15. DÙNG THUỐC
• Yếu tố nguy cơ và tác dụng phụ:
 Ngầy ngật vào ban ngày, rối loạn nhận thức, mất đồng bộ vận động và lê thuộc thuốc
 Ức chế hô hấp và làm nặng hơn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
 Dùng kéo dài gây hiện tượng dội ngược
 Quá liều ngộ độc có thể xảy ra nếu dùng chung với rượu hoặc chất ức chế thần kinh khác
 Ramelteon ít gây nghiện và hiện tượng dôi ngược
• Thận trọng về liều:
 Zolpidem: liều bắt đầu 5 mg (zolpidem tác dụng kéo dài 6.25mg)
 Eszopiclone: liều bắt đầu 1mg
• Người lớn tuổi:
 Tăng nguy cơ tổn hại nhận thức, an thần quá mức, sảng, kích động, lú lẫn, tổn hại vận động
ban ngày
 Tăng nguy cơ té ngã gây chấn thương đầu và cổ xương đùi

16. DÙNG THUỐC
• Nguy cơ tử vong: HR = 1.1 – 4.5
• Nguy cơ tự sát: bản thân mất ngủ và các thuốc hướng thần cũng tồn tại xu hướng gây tăng
nguy cơ tự sát.
• Tương tác thuốc:
 Không dùng chung với rượu và các thuốc ức chế thần kinh khác
 Ciprofloxacin ức chế CYP1A2 gây tăng hoạt ramelteon
• Sau khi điều trị phối hợp, nên duy trì điều tri hành vi nhận thức để duy trì tác dụng cải thiện
lâu dài giấc ngủ
• Theo dõi:
 ở BN đang nhận điều trị phối hợp nếu đáp ứng kém cần đanh giá sự tuân thủ điều trị
 ở BN đáp ứng với điều trị thuốc ban đầu sau đó giảm đáp ứng dù vẫn đang dùng thuốc thì cần đánh giá
lại lối sống và nguy cơ dung nạp thuốc
• Nếu các yếu tố lối sống và yếu tố làm nặng đã được loại trừ, chúng tôi xem xét:
 Nếu bệnh nhân dùng zolpidem tác dụng ngắn, dùng thuốc có tác dụng dài eszopiclone hoặc thuốc nhóm
khác doxepin
 Vài bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc nghỉ dùng thuốc một thời gian
 Việc điều trị hành vi sẽ giúp giảm bớt việc dùng thuốc benzodiazepine và nonbenzodiazepine