Nhân dịp Giáng Sinh, Góc Y Khoa xin gửi đến các bạn bài viết về đột quị, một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở nước ta. Gánh nặng mà đột quị để lại, không chỉ trên bản thân bệnh nhân và gia đình mà còn là gánh nặng cho tòan xã hội, ảnh hưởng đến sức lao động của toàn xã hội. Bài viết làm rõ một vấn đề quan trọng trong điều trị đột quị là thời điểm sử dụng kháng đông cho bệnh nhân sao cho hiệu quả lợi ích là tối ưu và nguy cơ xuất huyết là tối thiểu.

1. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỊ
(Tổng hợp từ 3 bài viết trên UPTODATE ONLINE 2017 và
PUBMED)
(Jamary Oliveira Filho, Johanna Pennlert, Austin A. Robinson)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Đánh giá ban đầu và điều trị bệnh nhân đột quị bao gồm khám thực thể và
thực hiện các test để xác định nguyên nhân nhằm ngăn ngừa tái phát.
• Mục tiêu là hạn chế tổn thương não, điều trị biến chứng, và đi đến bản
chất sinh bệnh học của triệu chứng xuất hiện trên bệnh nhân

3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• Mục tiêu:
 Đảm bảo tính ổn định y khoa (đường thở, nhịp thở và tuần hoàn)
 Điều chỉnh ngay các rối loạn ảnh hưởng đến bệnh nhân
 Xác định xem bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để điều trị tiêu sợi huyết hoặc
thủ thuật lấy huyết khối nội mạch
 Đi đến việc xác định bản chất sinh bệnh học của các triệu chứng thần kinh
của bệnh nhân
• Thời gian là mấu chốt trong đánh giá tối cấp bệnh nhân đột quị.

4. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• Dấu hiệu sinh tồn (đường thở, nhịp thở và tuần hoàn) là một phần trong
đánh giá ban đầu BN đột quị
 Đối với BN tăng áp lực nội sọ do xuất huyết não, thiếu máu mạch máu cột
sống nền, và thiếu máu 2 bán cầu có thể xuất hiện tình trạng suy giảm hô
hấp và tắc nghẽn đường thở do mất trương lực cơ  giảm thông khí, tăng
CO2  dãn mạch máu não và làm tăng áp lực nội sọ.
 Đặt nội khí quản có thể giúp phục hồi và bảo vệ đường thở khỏi hít sặc,
đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có nôn ói sẽ làm tăng áp lực nội sọ
hoặc chảy máu não.
 Theo dõi độ bão hòa oxy, đảm bảo > 94%, không dùng oxy thường qui cho
BN đột quị không giảm oxy mô.

5. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• Bệnh sử + khám lâm sàng:
 Thời gian khởi phát đột quị là quan trọng, nhằm quyết định điều trị tiêu sợi huyết hoặc thủ thuật
lấy huyết khối nội mạch.
 Nếu BN không nhớ rõ thời gian khởi phát, thì thời điểm cuối cùng BN được biết còn tỉnh hoặc chưa
có triệu chứng là thời điểm khởi phát.
 Nếu BN trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết (4.5 giờ sau khởi phát) hoặc thủ thuật lấy huyết khối
nội mạch (6 giờ sau khởi phát), bệnh sử cần chính xác và nhanh, cũng như chống chỉ định cần được
đánh giá.
 Chẩn đoán xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện nhanh nhất có thể vì có ý nghĩa sống còn, dấu
hiệu nôn ói và đau đầu có ý nghĩa gợi ý, tiền sử có dùng kháng đông, CT và MRI là cần thiết.
 Quan trọng là ổn định BN trước khi gửi đi làm bất cứ chẩn đoán hình ảnh nào.
 Khám cổ và vùng sau ổ mắt để tìm âm thổi mạch máu, sờ mạch cổ chân tay nhằm đánh giá tình
trạng mất, không đối xứng và không đều.
 Nghe tim và phổi.
 Khám da phát hiện các dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thuyên tắc mỡ, ban xuất
huyết, phẫu thuật gần đây.
 Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ cần cố định cổ.

6. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• Khám thần kinh:
 Thiếu máu các vùng não khác nhau đưa đến các hội chứng đặc hiệu khác nhau.
 Thang điểm thường dùng là NIHSS, gồm 11 khoản. (xin xem thêm fulltext),
phân độ: < 5 đ là nhẹ, 5 – 9 đ là trung bình và từ 10 đ trở lên là nặng.
 3 dấu hiệu có giá trị tiên đoán là: liệt mặt, yếu chi và giọng nói bất thường.
• Hình ảnh học:
 3 xét nghiệm cần làm: CT scan/MRI não, đường máu mao mạch và độ bão hòa
oxy.
 Các XN khác: ECG, TPTTB máu, men tim, điện giải đồ, urea, creatinine, INR,
aPTT.
 Không nên trì hoãn tiêu sợi huyết nếu BN có chỉ định vì chờ XN máu, trừ TH
nghi ngờ bất thường đông máu, giảm tiểu cầu hoặc BN có dùng kháng đông.

7. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
 Các XN dùng cho các TH chọn lọc như: test chức năng gan, test độc chất, nồng
độ rượu trong máu, thai kỳ, khí máu động mạch, X-quang ngực thẳng, chọc dò
dịch não tủy (ngăn trở sử dụng tiêu sợi huyết), EEG và thời gian thrombin/ thời
gian tạo cục máu đông ecarin.
 Nếu BN sốt cần chụp X-quang ngực, TPT nước tiểu và cấy máu.
• Hình ảnh học thần kinh: giúp phát hiện xuất huyết não, đánh giá vùng não bị
tổn thương nhằm khu trú mạch máu nguyên nhân và đánh giá vùng não có thể
hồi phục.

8. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• XN tim mạch:
 ECG: BN tai biến có thể kèm bệnh lý mạch vành nhưng không đau ngực.
 Đột quỵ làm thay đổi ECG qua tác động hệ giao cảm (xuất huyết dưới nhện).
 ECG giúp phát hiện loạn nhịp tim (rung nhĩ) gợi ý thuyên tắc, dấu hiệu gián tiếp
của nhĩ/thất lớn gợi ý huyết khối, một số TH rung nhĩ kịch phát có thể không
được phát hiện bởi Holter 24 – 48 giờ, và giúp quyết định dự phóng kháng
đông cho BN.
 Siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản giúp phát hiện nguyên nhân
thuyên tắc não từ tim không do rung nhĩ, nhưng nên thực hiện lúc BN đã ổn
định ngoại trừ TH nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

9. ĐiỀU TRỊ
• Dịch:
 Tình trạng thiếu hụt thể tích lòng mạch thường gặp ở BN đột
quị, nhất là trên BN lớn tuổi.
 Dung dịch thường dùng là dịch muối đẳng trương.
 Cần tránh quá tải nước tự do vì dung dịch nhược trương có
nguy cơ làm nặng hơn phù não.
 Cần tránh dịch chứa đường vì nguy cơ gây tăng đường huyết.
 Hạ natri máu sau xuất huyết dưới nhện có thể do SIADH hoặc
CSW

10. ĐiỀU TRỊ
• Hạ đường huyết: hạ ĐH có thể gây ra triệu chứng TK khu trú
như đột quị, nếu < 60 mg/ml (3.3 mmol/L) cần điều chỉnh ngay
về bình thường đồng thời tránh gây tăng đường huyết.
• Tăng đường huyết: tăng ĐH khi mức ĐH > 126 mg/ml (7
mmol/L) đi kèm với tiên lượng xấu, gây tăng tổn thương não do
tăng toan chuyển hóa mô vì tăng chuyển hóa yếm khí, tăng tạo
gốc tự do và tăng tính thấm hàng rào máu não.
• Đánh giá nuốt: rối loạn nuốt thường gặp sau đột quị, là yếu tố
nguy cơ chính đưa đến hít sặc/ viêm phổi, phòng ngưà bằng
cách cho BN tạm ngưng ăn qua miệng cho đến khi phản xạ nuốt
được đánh giá.

11. ĐiỀU TRỊ
• Vị trí đầu và cơ thể: khuyến cáo đặt đầu ở tư thế trung tính, với
đầu giường cao 30o cho tất cả BN đột quị cấp có nguy cơ tăng áp
lực nội sọ, hít sặc, mất bù tim phổi/độ bão hòa oxygen.
• Sốt:
 Kèm rối loạn thần kinh cần xem xét viêm màng não, tràn mủ
dưới màng cứng, áp xe não, và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
 Viêm phổi hít và nhiễm trùng tiểu cũng cần được xem xét.
 Gây tăng tổn thương não do tăng giải phóng các chất dẫn truyền
TKTƯ, tăng tạo gốc oxy tự do, tổn thương hàng rào máu não lan
tỏa, tổn hại phục hồi chuyển hóa năng lượng và tăng cường ức
chế proteine kinase và làm nặng ly giải proteine của cơ xương.
 Sốt xuất hiện trong 24 giờ sau khởi phát đột quị đi kèm với tăng
2 lần nguy cơ tử vong 1 tháng sau đột quị.

12. ĐiỀU TRỊ
 Từ NC PAIS, paracetamol 1g/ngày có lẽ có lợi ở BN khởi phát
triệu chứng đột quị không hơn 12 tiếng và có thân nhiệt từ 37oC
đến 39oC.
• BN nên được điều trị trong 1 đợn vị chăm sóc chuyên về đột
quị.
• Kiểm soát huyết áp: khác nhau giữa nhồi máu và xuất huyết não
 vai trò hướng dẫn điều trị của hình ảnh học thần kinh (CT
scan/MRI):
 Tình trạng tưới máu ở mạch máu sau vùng tắc nghẽn phụ thuộc
huyết áp hệ thống
 ở BN nhồi máu não, huyết áp thường cao do tăng huyết áp hệ
thống, kích hoạt hệ thống giao cảm và một số cơ chế khác.

13. ĐiỀU TRỊ
 Tình trạng tăng huyết áp là tạm thời và sẽ giảm 20/10 mmHg trong
10 ngày.
 Nếu BN chuẩn bị làm tiêu sợi huyết, nên giảm huyết áp tâm thu <
185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 110 mmHg, sau khi tiêu sợi
huyết, giữ huyết áp < hoặc = 180/105 mmHg trong 24 giờ.
 Nếu BN không tiêu sợi huyết, nên hạ huyết áp trong các tình huống
như HATT > 220 mmHg hoặc HATTr > 120 mmHg, bệnh mạch vành
thiếu máu, suy tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh não do tăng
huyết áp, suy thận cấp hoặc tiền sản giật/sản giật, và chỉ giảm trong
giới hạn 15% trong 24 giờ đầu.
 Những BN còn lại nên được hạ áp sau 24 giờ khởi phát đột quị, đối
với những BN hẹp mạch máu lớn nên hạ áp chậm hơn (từ 7 – 14
ngày)  hạ áp nên đạt được sau khi đã hoàn tất các đánh giá mạch
máu.

14. ĐiỀU TRỊ
 Những BN tụt huyết áp có thể dùng vận mạch để duy trì tưới
máu não.
 Thuốc được lựa chọn nên là thuốc có thể điều chỉnh nhanh và
có thể phục hồi như labetalol hoặc nicardipine, lựa chọn thứ hai
là nitroprusside.
• Điều trị cấp cứu:
 Alteplase trong 4.5 giờ đầu sau khởi phát đột quị.
 Thủ thuật lấy huyết khối nội mạc trong 6 giờ đầu sau khởi phát
đột quị.
 Aspirin bắt đầu trong 48 giờ sau khởi phát.
 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.

15. ĐiỀU TRỊ
 Điều trị statin giảm mỡ máu
 Giảm huyết áp sau khi đột quị cấp đã qua
 Thay đổi lối sống bao gồm ngưng hút thuốc, giảm cân, tập thể
dục.
 Vài nghiên cứu nhỏ gợi ý bắt đầu sớm SSRI sau đột quị cấp ở
những BN liệt nửa người nhưng không có tình trạng trầm cảm
giúp tăng cường phục hồi vận động và giảm sự phụ thuộc sau
này.
 Điều trị bảo vệ thần kinh: cho kết quả hứa hẹn ở động vật,
nhưng các NC lâm sàng chưa cho thấy có lợi hơn.

16. ĐiỀU TRỊ
• Phòng ngừa biến chứng:
 Các vấn đề đi kèm với đột quị như nhồi máu cơ tim, suy tim, rối
loạn nuốt, viêm phổi hít, nhiễm trùng tiểu, huyết khối tĩnh mạch
sâu, thuyên tắc phổi, mất nước, loét áp lực, và các biến chứng
về cơ xương khớp.
 Sảng là tình trạng rối loạn ý thức với sự suy giảm chú ý và suy
nghĩ rối loạn là một biến chứng quan trọng khác cần chú ý ở BN
đột quị cấp

20. ĐiỀU TRỊ
• Điều trị kháng đông ở BN nhồi máu não:
 Bắt đầu kháng đông sớm thường trùng với thời gian dễ tổn
thương do tái tưới máu, về lý thuyết làm tăng nguy cơ chuyển
dạng xuất huyết.
 AHA khuyến cáo bắt đầu kháng đông trong 1 – 2 tuần sau khởi
phát đột quị.
 Các yếu tố tác động lên quyết định dùng kháng đông như huyết
áp ĐM, tuổi, bệnh mạch máu não, và kích thước ổ nhồi máu.
 Tắc nghẽn mạch máu lớn đoạn gần  kích thước ổ nhồi máu rất
lớn  tăng nguy cơ mạch máu dễ vỡ  nguy cơ cao chuyển
dạng xuất huyết.

21. ĐiỀU TRỊ
 Nhồi máu hơn 1/3 diện phân phối của động mạch não giữa gian
tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết.
 Nguyên tắc: kích thước ổ nhồi máu nhỏ bắt đầu sau 72 giờ, kích
thước ổ nhồi máu vừa bắt đầu sau 1 tuần và kích thước lớn thì
bắt đầu sau 2 tuần.
 Huyết khối thất trái: nhồi máu do thuyên tắc từ tim có huyết
khối trong thất trái ở cơ tim sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim
dãn và bệnh cơ tim do stress, kháng đông dùng sớm giảm 86%
nguy cơ thuyên tắc, nguy cơ xuất huyết não sau 1 - 2 tuần sau
nhồi máu là 1.4%.

22. ĐiỀU TRỊ
• Điều trị kháng đông ở BN sau xuất huyết não kèm rung nhĩ:
 Trong một NC từ 2005 – 2012 gồm 2619 BN sống sót sau xuất
huyết não kèm rung nhĩ, với theo dõi 5759 người-năm, điều trị
kháng đông làm giảm nguy cơ chết do mạch máu, hoặc đột quị
không chết nhưng không làm tăng có y nghĩa xuất huyết nặng,
lợi ích lớn nhất khi bắt đầu kháng đông sau điều trị xuất huyết
não 7 – 8 tuần, đối với phụ nữ nguy cơ cao, tỗng nguy cơ chết
do NN mạch máu và đột quị tai phát trong 3 năm là 17% khi bắt
đầu điều trị kháng đông sau 8 tuần, đối với nam nnguy cơ cao là
14.3% về các nguy cơ như trên.
 Nguy cơ cao – thấp phân theo bảng điểm CHA2DS2-VASc

23. MERRY CHRISTMAS