Bicarbonate đã được dùng từ lâu trong điều trị toan chuyển hóa máu nặng. Tuy nhiên, việc sử dụng bicarbonate có nhiều điểm cần lưu ý, nếu chỉ đơn thuần truyền bicarbonate mà không chú ý đến các yếu tố khác thì sẽ gây tác hại rất lớn đến BN. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài viết về sử dụng bicarbonate đến các anh/chị đồng nghiệp cùng tham khảo.

1. SỬ DỤNG BICARBONATE TRONG TOAN MÁU
DO AXIT LACTIC
Michael Wiederkehr, Michael Emmett, Richard H. Stern, John P Forman
(UPTODATE ONLINE 2017)
Nhóm dịch MEDICAL LONG

2. SƠ LƯỢC VỀ AXIT LACTIC
• Axit lactic gây ra giảm lượng bicarbonate trong máu.
• Latate là một anion hữu cơ có thể chuyển hóa khi bị oxy hóa tạo ra
bicarbonate.
• Khi nguyên nhân gây tăng axit lactic được giải quyết thì quá trình
oxy hóa sẽ chuyển hóa lactate tích lũy thành bicarbonate.
• Đa số đồng thuận sử dụng bicarbonate ngoại sinh khi pH máu < 7.1.
• Toan chuyển hóa nặng  rối loạn huyết động do giảm co thắt thất
trái, dãn mạch và giảm đáp ứng với catecholamine.

3. ĐIỀU TRỊ NÓI CHUNG
• Điều trị bicarbonate khi pH < 7.1.
• Mục tiêu điều trị chính là điều trị bệnh gốc gây tăng axit
lactic.
• Mục tiêu dùng bicarbonate là duy trì pH > 7.1 cho đến khi
đạt mục tiêu chính.
• Nguy cơ: truyền nhanh bicarbonate sẽ gây tăng CO2, gây
tăng nhanh sản xuất lactate, giảm canxi ion hóa, tăng thể
tích khoang ngoại bào và tăng nồng độ natri máu.
• Liều: truyền tĩnh mạch bolus 1 – 2 meq/kg natri
bicarbonate, lặp lại sau 30 – 60 phút nếu pH vẫn < 7.1.

4. ĐỐI TƯỢNG NÊN NHẬN ĐiỀU TRỊ BICARBONATE
• pH < 7.1 và HCO3- < 6
• pH < 7.1 và HCO3- > 6 nhưng pCO2 > 20 mmHg  chứng tỏ thông khí không
phù hợp  cần thông khí cơ học kèm theo vì khi truyền bicarbonate sẽ làm
nặng tình trạng toan hô hấp.
• Về mặt sinh lý, toan chuyển hóa gây ra các hậu quả huyết động xấu. Tuy
nhiên, truyền bicarbonte không cho thấy hiệu quả trên BN có pH máu > 7.1
qua các nghiên cứu RCT.
• Khi pH < 7.1, tăng nguy cơ giảm co thắt thất trái, dãn động mạch, co tĩnh
mạch, loạn nhịp và giảm đáp ứng với catecholamine.

5. ĐỐI TƯỢNG NÊN NHẬN ĐiỀU TRỊ BICARBONATE
• Truyền natri bicarbonate làm tăng thể tích dịch ngoại bào, hiện tượng này
có hại hoặc có lợi phụ thuôc vào tình trạng dịch trước đó của bệnh nhân.
• Hai nghiên cứu về truyền bicarbonate khi pH còn > 7.1:
 14 BN toan chuyển hóa (HCO3- < 17 và lactate ĐM > 2,5), phân bố ngẫu nhiên thành
2 nhóm, 1 nhóm truyền bicarbonate 2 mmol/kg (đạt pH từ 7.22 đến 7.36 và HCO3-
từ 12 – 18), 1 nhóm truyền natri clorid liều tương đương.
 10 BN toan chuyển hóa trong NC tương tự, 1 nhóm bicrbonate truyền với liều 1
mmol/kg (đạt pH từ 7.16 đến 7.21 và HCO3- từ 16 đến 19), 1 nhóm cũng truyền
natri clorid liều tương tự.
 Kết quả lợi ích về huyết động không có sự khác biệt

6. MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ
• Giải quyết nguyên nhân gây toan chuyển hóa.
• Giảm oxy mô gây tăng sản xuất axit lactic đi kèm giảm chuyển hóa axit lactic
ở gan, tim và thận.
• Chính sự kết hợp giữa sản xuất quá mức và giảm sử dụng khiến việc điều
chỉnh bằng bicarbonate dễ dàng mất kiểm soát.
• Nên nhớ việc điều chỉnh bằng bicarbonate có thể làm tăng sản xuất axit
lactic.
• Do đó, nếu nguyên nhân gây rối loạn sản xuất axit lactic không được giải
quyết thì mọi lợi ích từ truyền bicarbonate chỉ là TẠM THỜI.

7. NGUY CƠ CỦA TRUYỀN BICARBONATE VA CÁC CHẤT THAY THẾ KHÁC
• Tăng CO2 máu:
 Bicarbonate kết hợp với hydrogen tạo thành axit carbonic sau đó bị thủy phân thành CO2 và
H2O, được loại bỏ ra khỏi giường mao mạch và cơ thể bởi tuần hoàn và hô hấp. Nếu CO2
không được thải ra đủ nhanh thì sẽ ngăn chặn quá trình thủy phân axit carbonic khiến pH
không thể tăng  tưới máu và thông khí phù hợp là điều kiện tiên quyết cho việc sử dụng
bicarbonate hiệu quả.
 CO2 tăng khu trú tại nơi truyền bicarbonate lúc ban đầu có thể qua màng tế bào làm toan
chuyển hóa nội bào dù sau đó pH máu động mạch đã tăng. Sự không tương xứng này sẽ có ý
nghĩa quan trọng đối với những bệnh nhân suy tuần hoàn.
 pH dịch não tủy giảm do: tăng pCO2 khu trú ở não và dịch não tủy, tăng pH máu làm giảm
thông khí gây tăng pCO2 máu khiến tăng pCO2 DNT đồng thời bicarbonate vào DNT chậm
 các tổn thương thần kinh.

8. NGUY CƠ CỦA TRUYỀN BICARBONATE VA CÁC CHẤT THAY THẾ KHÁC
• Tăng tạo axit lactic:
 Toan chuyển hóa như một “cái thắng” kìm hãm sự sản xuất axit lactic thông qua ức chế khả
năng ly giải đường, được điều hòa bởi giảm hoạt động của enzyme phosphofructokinase.
• Tác động lên nồng độ canxi và natri:
 Tăng pH làm giảm nồng độ canxi có thể gây tác động xấu đến chức năng tim.
 Natri bicarbonate là dung dịch ưu trương, 50 meq natri bicarbonate làm tăng khoảng 1 meq
natri và tăng thể tích dịch ngoại bào lên 250 ml đối với người 70 kg.

9. CÁC THUỐC THAY THẾ CHO BICARBONATE
• Tromethamine (THAM, TRIS, Trometamol):
 Amino alcolhol có tác dụng đệm proton bằng các gốc NH2
 Độ thanh thải muối của THAM tại thận cao hơn một chút so với creatinine
 Khi muối THAM được tiết vào nước tiểu cùng với clo thì nó thanh thải axit đơn thuần nhưng
nếu tiết cùng với bicarbonate thì gọi là không đơn thuần
 THAM có thể đệm proton mà không tạo CO2 nhưng không có hiệu quả ở BN vô niệu
 Tác dụng phụ: tăng kali máu, hạ đường máu và ức chế hô hấp
 THAM có thể dùng điều trị toan máu nặng trong nhiễm khuẩn huyết, tăng CO2 ngưỡng cho
phép, nhiễm toan ceton, toan hóa ống thận, viêm dạ dày ruột và ngô độc thuốc. Tuy nhiên,
chưa được đánh giá trong toan axit lactic.

10. CÁC THUỐC THAY THẾ CHO BICARBONATE
• Carbicarb:
 Hỗn hợp đồng phân natri bicarbonate và natri carbonate
 Natri carbonate sẽ phản ứng với axit carbonic để tạo bi carbonate
 Do đó, thành phần carbonate tiêu thụ axit carbonic trong khi thành phần HCO3 trong
carbicarb và HCO3 mới tạo ra sẽ tạo CO2 khi proton được đệm, tổng lượng CO2 tạo ra chỉ
bằng 2/3 so với một đồng phân HCO3 đơn độc
 Natri carbonate rất dễ hòa tan khi dùng đường truyền nên cần tồn tại dạng hỗn dịch với
natri bicarbonate.
 Nguy cơ quá tải dịch tương tự dung dịch bicarbonate
 Hiện sản phẩm này không lưu hành tại Hoa Kỳ

11. CÁC THUỐC THAY THẾ CHO BICARBONATE
• Dichloroacetate:
 Giúp tăng hoạt tính enzyme pyruvate dehydrogenase, tăng oxy hóa pyruvate trong ty thể,
qua đó tăng chuyển hóa lactate.
 Các nghiên cứu ứng dụng trên người trong toan axit lactic chưa cho thấy lợi ích sống còn hay
cải thiện huyết động mặc dù giảm mức axit lactic và tăng pH đáng kể.
 Thuốc đang được nghiên cứu đối với BN thiếu hụt ty thể bẩm sinh kèm tăng axit lactic mạn
tính cũng như là một thuốc kháng u
 Thuốc này hiện nay cũng chưa lưu hành tại Hoa Kỳ

12. CẦN NHỚ
• Thông khí phù hợp là điều kiện tiên quyết trong điều trị bicarbonate ngoại sinh
trong toan axit lactic, nếu BN không được thông khí qua NKQ thì mức giảm pCO2
đến 10 – 12 mmHg là thông khí phù hợp.
• Nồng độ canxi ion hóa cần được theo dõi sát, nếu không thể, thì huyết áp vẫn thấp
dù đã bù bicarbonate có thể nghi ngờ canxi ion hóa thấp, truyền canxi có thể thực
hiện theo kinh nghiệm (chủ yếu trong các tình huống khẩn cấp đe dọa ngưng tim).
• Khi thông khí phù hợp, bolus natri bicarbonate 1 – 2 meq/kg, lặp lại 30 – 60 phút
nếu không đạt mục tiêu pH > 7.1.
• Ý kiến tác giả khuyến nghị nên dùng bicarbonate với liều theo kinh nghiệm vì sự
chuyển hóa nhanh của bicarbonate cũng như khoang phân bố bicarbonate hầu như
là một khái niệm trừu tượng chứ không phản ánh phân bố giải phẫu thật sự.