Buồn nôn-nôn ói là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, nó phản ánh một khía cạnh nội khoa vừa đơn giãn vừa phức tạp. Việc xử trí cũng không co quá nhiều sự lựa chọn. Tuy nhiên, nguồn gốc của triệu chứng, bệnh căn chính đưa đến triệu chứng này thì luôn là một vấn đề cần xem xét nghiêm túc.

1. TiẾP CẬN BỆNH NHÂN BuỒN
NÔN-NÔN ÓI
George F Longstreth, Nicholas J Talley
Shilpa Grover
(UPTODATE ONLINE 2017)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Buồn nôn là cảm giác khó chịu muốn nôn, có thể kèm nôn ói,
rối loạn tiêu hóa hoặc các triệu chứng tir6u hóa khác.
• Nôn khan phân biệt với nôn bởi tình trạng tống đẩy thức ăn
khỏi dạ dày.
• Trớ phân biệt với nôn ói bởi thức ăn trong thực quản bị đẩy
ngược lên vùng hạ hầu.

3. SINH BỆNH HỌC
• Chức năng của ống tiêu hóa trên bình thường liên quan đến sự
tướng tác giữa hệ thống thần kinh trung ương và ruột.
• Chức năng vận động của ruột được kiểm soát bởi ba mức: hệ
thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm, tế bào thần kinh
ruột và các tế bào cơ trơn.
• Buồn nôn xuất hiện một vài phút sau khi có sự gia tăng hoạt
động sóng chậm của dạ dày, kèm theo là sự gia tăng của
cortisol và beta endorphin trong máu cũng như epinephrine và
norepinephrine trong máu.
• Nôn ói là phản xạ bảo vệ giúp loại bỏ các chất độc trong dạ
dày, được kích thích bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch

4. SINH BỆNH HỌC
• Các thành phần chính của cơ chế nôn ói:
 Vùng postrema ở sàn não thất tư có chưa vùng khởi kích
receptor hóa học nhạy cảm với nhiều yếu tố thể dịch như các
chất dẫn truyền thần kinh trung ương, peptide, thuốc và độc
chất.
 Một vùng ở tủy sống gọi là nhân ống đơn độc, đóng vai trò
kiểm soát trung ương đối với nôn ói, thông tin từ các yếu tố
thể dịch này thông qua vùng postrema và các tín hiệu hướng
tạng thông qua các dây thần kinh phế vị hội tụ ở vùng này.
 Vùng kiểm soát trung ương này qui chiếu đến các nhân vận
động khác nhau để tạo ra các kích thích và ức chế phản xạ nôn

5. SINH BỆNH HỌC
• Các dây thần kinh phế vị hướng tâm từ các synape của ống
tiêu hóa ở vùng nhân ống đơn độc, từ đây một vài tế bào thần
kinh mở rông sang vùng postrema, các TB thần kinh khác từ
nhân ống đơn độc đi lên nhân cạnh não thất của vùng dưới
đồi và vùng vỏ, lưới, nơi mà các hiện tượng điện cơ của dạ dày
được tiếp nhận như là cảm giác bình thường hay buồn nôn,
nôn ói.
• Các tế bào thần kinh giao cảm hướng tâm điều hòa các synape
kích thích tại chổ trong vùng tủy sống, đi thẳng lên nhân thân
não và vùng dưới đồi.

6. SINH BỆNH HỌC
• Sự xuất hiện của các vùng khởi kích dạ dày ruột và không dạ
dày ruột đưa đến tinh trạng nôn ói do nhiều rối loạn khác
nhau, có 5 receptor chính điều hòa phản ứng nôn: muscarinic
M1, dopamine D2, HT-3 serotonine, neurokinin 1 và cơ chất P
• Phản ứng nôn được tạo nên bởi dãn cơ vòng thực quản dưới
và dạ dày, co thắt ngược ruột non và tâm vị, co thắt cơ bụng,
và co thắt cơ nhẫn hầu theo sau bởi dãn vài giây trước khi nôn.
• Nôn khan diễn ra khi thanh môn đóng, các cơ hô hấp đối
kháng với cơ bụng nhằm chống nôn.

7. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
• Các bệnh nhân nôn ói cấp tính từ vài giờ đến vài ngày thì
thường gặp ở khoa cấp cứu.
• Các bệnh nhân nôn ói kéo dài thì thường gặp ở phòng khám
ngoại trú.
• Trong môi trường cấp cứu, cần loại trừ các rối loạn đe dọa tính
mạng như tắc ruột, thiếu máu mạc treo, viêm tụy cấp và nhồi
máu cơ tim

8. • Khám bệnh và khai thác bệnh sử:
 Đau bụng kèm nôn ói thường gợi ý nguyên nhân liên quan đến
tạng.
 Bụng chướng và cứng gợi ý tắc ruột.
 Nôn ra thức ăn mới ăn vài tiếng và tiếng lộc xộc gợi ý tắc dạ
dày hoặc liệt dạ dày.
 Nôn ói kèm ợ nóng gợi ý GERD, GERD có thể xuất hiện với nôn
ói mạn tính mà không có triệu chứng trào ngược.
 Nôn ói lúc sáng sớm gợi ý có thai.
 Nôn ói ra chất giống phân gợi ý tắc ruột hoặc dò dạ dày trực
tràng
TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

9. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
 Nôn ói kèm chóng mặt, rung giật nhãn cầu gợi ý viêm tiền đình
hoặc các rối loạn gây chóng mặt khác.
 Xói mòn men răng, lớn tuyến mang tai, tóc chẻ, chai ở mu bàn
tay gợi ý chứng háu ăn.
 Đau đầu gợi ý nôn do migrain, nôn do nguyên nhân thần kinh
thường kèm theo tư thế và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Xuất hiện ở nhiều người cùng ăn với bệnh nhân tại cùng nơi
cùng loại thức ăn gợi ý ngô độc thực phẩm.

10. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
• Các trường hợp rối loạn tiêu hóa mạn tính nên được nội soi thực
quản-dạ dày-tá tràng, nếu kiểm tra thấy bình thường gợi ý nguyên
nhân chức năng.
• Chẩn đoán phân biệt: (đính kèm trong bảng full text)
• Các rối loạn đặc hiệu cấp tính:
 Viêm dạ dày ruột cấp: thứ phát sau cảm lạnh, tác nhân là vi trùng,
virus và ký sinh trùng, kèm nôn ói hoặc tiêu chảy, thường do
rotaviruses, enteric adenovirus, norovirus, và Staphylococcus
aureus.
 Sau phẫu thuật: xảy ra ở 1/3 BN sau gây mê toàn thể, các yếu tố
nguy cơ: nữ, không hút thuốc, tiền căn nôn ói sau phẫu thuật và
dùng opioid sau phẫu thuật.

11. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
 Viêm tiền đình: nôn ói nặng và mất ổn định tư thế.
 Hóa trị: thường gặp ở các thuốc hóa chất gây nôn cao.
 Thuốc: dùng bồ đà đi kèm với hội chứng nôn chu kỳ.
• Các rối loạn mạn tính:
 Thai kỳ: xảy ra ở 74% phụ nữ có thai, các yếu tố nguy cơ bao
gồm: thu nhập thấp, người Mỹ gốc Phi, bào thai nữ, mang thai
nhiều lần, bệnh nguyên bào nuôi, sinh ba, thai trứng, migrain
đi kèm với dùng thuốc tránh thai co chứa estrogen….xuất hiện
ở 9 tuần đầu thai kỳ,.

12. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
 Hội chứng nôn ói mạn tính: dạng rối loạn chức năng, theo tiêu
chuẩn ROME IV: thời gian tối thiểu 3 tháng kèm nôn ói tối
thiểu 1 ngày/ tuần hoặc hơn 1 đợt/tuần kèm loại trừ các nôn
ói do tự ý, trớ, rối loạn ăn uống và do nhai lại kèm không có
bằng chứng của các bệnh thưc thể, hệ thống và chuyển hóa.
 Liệt dạ dày: đo điện dạ dày đồ
 Trào ngược dạ dày thực quản
 Tắc nghẽn đường ra dạ dày: hẹp môn vị do ung thư hoặc loét,
tiếp cận bằng nội soi là xâm lấn tối thiểu nhất.

13. TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
 Viêm dạ dày ruột do bạch cầu ái toan: ảnh hưởng từ thực quản
đến đại tràng, triệu chứng phụ thuộc vào mức độ và lớp ruột bị
tổn thương, bệnh niêm mạc dạ dày đi kèm với nôn ói.
 Hôi chứng nôn chu kỳ: thường gặp ở trẻ em gặp lúc đi học và hết
lúc dậy thì.
 Giả tắc nghẽn ruột nguyên phát mạn tính: sau rối loạn thần kinh
cơ, ảnh hưởng đến cơ học ruột nhưng không có tổn thương giải
phẫu.
 Hội chứng nhai lại: trớ các thức ăn vừa ăn trong vài phút bắt đầu
tiêu hóa hoàn toàn sau ăn, theo tiêu chuẩn ROME IV: thời gian tối
thiểu 3 tháng kèm trớ các thức ăn vừa ăn kèm không nôn khan

14. ĐiỀU TRỊ
• Thuốc chống nôn và prokinetics:
 Prochlorperazine: điều trị một phần nôn cấp tính kèm nguy cơ tụt
huyết áp và tác dụng ngoại tháp, dùng trước khi sử dụng các thuốc
kháng receptor serotonin và prokinetics.
 Metoclopramide: thuốc đối kháng receptor dopamine, phối hợp
thuộc tính chống nôn và prokinetic, tác dụng phụ ngoại tháp, truyền
chậm trong 15 phút năn được chứng ngồi nằm không yên.
 Domperidone: giống metoclopramide nhưng ít thấm qua hàng rào
máu não, không được chứng nhận tại Hoa Kỳ.
 Erythromycin: cải thiện lam trống dạ dày nhưng không cải thiện tình
trạng nôn.
• Thuốc kháng trầm cảm: nôn ói buồn nôn mạn tính mà không phải là
hôi chứng nôn chu kỳ hoặc các rối loạn khác, các thuốc chống nôn
đơn thuần không có tác dụng trong trường hợp này.

15. ĐiỀU TRỊ
• Kích thích điện dạ dày: cấy điện cực vào dạ dày bệnh nhân
có nguy cơ cao liệt dạ dày, có sẵn ở Hoa Kỳ.
• Phẫu thuật: ở bệnh nhân liệt dạ dày sau phẫu thuật, tiểu
đường hoặc nguyên phát nhưng lợi ích chưa được chứng
minh hoàn toàn ngoại trừ cắt dạ dày ở BN liệt dạ dày sau
phẫu thuật.