Ngộ độc thuốc do tự ý hoặc vô ý là những tình huống thường gặp tại các khoa cấp cứu. Tình trạng này luôn đòi hỏi cần xử trí nhanh và chính xác nhằm tránh làm nặng nề hơn tình trạng của bệnh nhân. Bên cạnh đó là các dấu hiệu lâm sàng đa dạng và phức tạp dễ làm bối rối các nhà thực hành lâm sàng. Góc y Khoa xin giới thiệu bài viết về chủ đề rất quan trọng này.

1. TiẾP CẬN BỆNH NHÂN NGÔ ĐỘC THUỐC
SEAN H. RHYEE, STEPHEN J. TRAUB, JONATHAN GRAYZEL
(UPTODATE ONLINE 2017)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Năm 2008, ngộ độc đã trở thành nguyên nhân hàng đầu của tử vong do chấn
thương tại Hoa Kỳ , vượt qua tai nạn giao thông.
• Đa số các trường hợp liên quan đến thuốc, và hầu hết quá liều liên quan đến
thuốc kê toa.
• Độ tuổi ngô độc cao nhất là từ 35 – 54 tuổi.
• Đối với người trưởng thành, theo AAPCC, thuốc thường gặp nhất là thuốc giảm
đau (11.3%), an thần và thuốc giảm ho (5.9%), và thuốc chống trầm cảm 4.4%.
• Ở Anh và Tây Ban Nha, thuốc giảm đau, benzodiazepine, và chống trầm cảm là
thuốc thường gặp nhất.
• Ở Na-uy, thuốc thường gặp nhất là acetaminophen, opioid và gamma
hydroxybutyrate

3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ XỬ TRÍ
• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tri giác, kích thước đồng tử, độ
ẩm và nhiệt độ da, cũng như đo SpO2 và theo dõi điện tim
liên tục.
• Đo đường huyết mao mạch hoặc tĩnh mạch.
• Đối với BN nghi ngờ chấn thương cổ, cố định cổ cần được
duy trì.
• Đánh giá tình trạng đường thở, đặt nôi khí quản nếu nghi
ngờ khả năng bảo vệ đường thở hoặc hít sặc.
• Nếu BN có thay đổi tri giác, tiêm thiamine để phòng ngừa
bệnh não Wernicke và 25g dextrose (50 ml dung dịch 50%)
phòng ngừa hạ đường huyết nếu các chẩn đoán này không
thể loại trừ.

4. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ XỬ TRÍ
• Dùng naloxone ở BN có dấu hiệu hoặc tiền sử ngộ độc
opioide.
• Theo dõi đường huyết tại giường nên được tiếp tục ở bệnh
nhân rối loạn tri giác kéo dài vì giai đoạn sau của một số
ngô độc thuốc gây hạ đường huyết.
• Bộc lộ BN hoàn toàn, tìm kiếm các dấu hiệu của chấn
thương, dùng thuốc, nhiễm trùng hoặc phù chi.
• Đo nhiệt độ trung tâm.
• Đo điện tim đối với nghi ngờ các ngộ độc thuốc ảnh hưởng
tim mạch.
• Có thể tìm kiếm gợi ý về thuốc qua các vật dụng cá nhân
của BN.

5. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC
• Bệnh sử lâm sàng tương quan với các test xác định chẩn
đoán chỉ có 27%, tính tin cậy của bệnh sử bị ảnh hường bởi
tác dụng của thuốc hoặc do yếu tố tâm thần.
• Hộp thuốc hoặc thư tuyệt mệnh của BN có thể gợi ý thuốc
gây ngộ độc.
• Lưu ý các thuốc không cần kê toa, thuốc thảo mộc, và các
chế phẩm hỗ trợ dinh dưỡng .
• Tình trạng nhầm lẫn thuốc giữa thuốc kê toa và không cần
kê toa (aspirin vs acetaminophen, clonidine vs clonazepam).

6. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC
• Tình trạng kích thích thần kinh, mạch nhanh, huyết áp tăng,
thở nhanh sâu, tăng thân nhiệt, thường gây ra do kháng
cholinergic, đồng vận giao cảm, thuốc gây ảo giác hoặc tình
trạng cai thuốc.
• Ngược lại với tình trạng tăng kích thích trên thường do
rượu, các thuốc an thần, opiates, thuốc đồng vận phó giao
cảm, thuốc giải giao cảm hoặc ngộ độc rượu.
• Các tác dụng sinh học hỗn hợp có thể xảy ra khi ngộ độc
nhiều thuốc, hoặc diễn tiến sau đó của các ngộ độc chuyển
hóa như thuốc hạ đường huyết, salycilate hoặc cyanide, các
thuốc hoạt hóa màng (thuốc chống loạn nhịp, thuốc tê),
kim loại nặng hoặc các thuốc nhiều cơ chế (thuốc chống
trầm cảm 3 vòng).

10. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC
• Các dấu hiệu hổ trợ như: mùi, đồng tử, bất thường thần
kinh thực vật, thay đổi tri giác, dấu hiệu da, thay đổi thân
nhiệt, thay đổi về tim mạch và hô hấp (vui lòng tham khảo
các bảng trong fulltext).
• Điện tim chú ý QRS và khoảng QTc
• Hình ảnh học: hình ảnh tổn thương phổi như phù phổi
không do tim hoặc ARDS có thể gợi ý một vài nguyên nhân
ngộ độc.

12. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC
• Sàng lọc thuốc: acetaminophen và salycilate được khuyến
cáo mạnh, các thuốc gây nghiện như opioide,
benzodiazepine, cocaine, barbiturate, chống trầm cảm 3
vòng, tetrahydrocannabinol và phencyclidine trong nước
tiểu, tuy nhiên các test này (+) hoặc (-) không xác định hoặc
lại trừ hoàn toàn mà cần theo dõi thêm để tránh bỏ sót.
• Sàng lọc độc chất nên dành cho các ngộ đọc nặng hoặc
chưa biết nguyên nhân.
• Nước tiểu là phương tiện thăm dò tối ưu bởi cửa sổ thăm
dò dài và nồng độ các chất cao hơn.

13. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC
• Khí máu động mạch, lactate máu nên được đo ở BN có bất
thường cân bằng axit bazơ, tim mạch , hô hấp và thần kinh.
• Bất kỳ BN nào có rối loạn axit bazơ, tăng khoảng cách thẩm
thấu nên được loại trừ ngộ độc, đối với ngộ đôc rượu khi
thăm dò độ thẩm thấu huyết tương phải dùng kỹ thuật “ức
chế điểm đông lạnh”.
• Toan chuyển hóa tăng anion gap có thể là dấu hiệu đầu tiên
của ngộ độc như salicylate, methanol, ethanol. Ngoài ra,
creatinine, lactate, glucose và ketone nên được thăm dò
thêm để tìm các NN khác.

14. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC
• Khử độc: tiến hành sau khi ổn định BN, thực hiện càng sớm càng tốt, rữa nước
hoặc nước muối cho các nhiễm độc tại chỗ hoặc than hoạt do uống độc chất,
một số TH có thể dùng các pp như rữa dạ dày, thuốc sổ, ….
• Chất đối kháng: có hiệu quả nhưng cần nhớ “điều trị BN, không phải điều trị
chất gây độc”, cân nhắc nguy cơ vs lợi ích khi sử dụng, không phải luôn có sẵn,
cơ chế gồm ngăn hấp thu, gắn kết, trung hòa trực tiếp, đối kháng tại vị trí đích
hoặc ức chế chuyển hóa thành chất độc hơn, cần cân nhắc dược động cùa
thuốc gây độc vs thuốc đối kháng (nếu bị loại thải sớm hơn chất gây độc có thể
gây tái nhiễm độc), cẩn trọng khi dùng với mục đích chẩn đoán (flumazenil có
thể dùng để chẩn đoán ngộ độc benzodiazepine ở BN hôn mê nhưng nguy cơ
gây co giật).

15. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC
• Các kỹ thuật tăng cường loại bỏ như lợi tiểu cưỡng bức, lọc máu,…
• Điều trị hỗ trợ: bảo vệ đường thở (khi có bất thường về tri giác, hô hấp hoặc toan
chuyển hóa nặng mà thông khí không phù hợp và các TH cần sử dụng an thần hoặc
liệt cớ đề ngăn các biến chứng như tăng thân nhiệt, tiểu Hb,…), điều trị tụt huyết
áp (bolus dịch hoặc vận mạch theo cơ chế trực tiếp), điều trị tăng huyết áp (an
thần nếu do kích thích, chẹn canxi, phentolamine, labetalol hoặc nitroprusside),
nhịp nhanh thất (sodium bicarbonate đối với ngô độc chống trầm cảm 3 vòng hoặc
các thuốc hoạt hóa màng khác, tạo nhịp bằng máy tạm thời hoặc isoproterenol nếu
gây kéo dài QTc, magnesulfate cho xoắn đỉnh hoặc digibind cho digoxin), nhịp chậm
(atropine, canxi và glucagon/insulin cho thuốc chẹn canxi, dopamine cho
clonnidine), co giật (bezodiazepine hoặc barbiturate), kích thích (haloperidol hoặc
benzodiazepine), tăng thân nhiệt (làm lạnh bằng nước đá hoặc nước).

16. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC
• Theo dõi sau xử trí: TH nhẹ, theo dõi từ 4 – 6 tiếng, TH trung bình cần nhập viện
theo dõi, tất cả các BN ngô độc thuốc hướng thần cần được đánh giá tâm lý trước
khi xuất viện.
• Các dấu hiệu cần nhập khoa ICU:
 PaCO2 > 45 mmHg
 Đặt NKQ cấp cứu
 Co giật sau uống
 Không đáp ứng với lời nói
 Không phải nhịp xoang
 Bloc nhĩ thất độ 2 – 3
 HATT < 80 mmHg
 QRS > 0.12s

17. THE END