Ngất là một triệu chứng thường gặp tại khoa cấp cứu, các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được đánh giá sớm trước khi nghĩ đến các nguyên nhân lành tính hơn. Góc Y Khoa xin giới thiệu bài dịch về phương pháp tiếp cận bệnh nhân ngất tại khoa cấp cứu.

1. TiẾP CẬN BỆNH NHÂN NGẤT TẠI KHOA
CẤP CỨU
(Daniel McDermott, Robert S Hockberger, Jonathan Grayzel)
UPTODATE ONLINE 2017)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua, đi kèm mất khả năng giữ tư thế
sau đó có thể quay trở về các chức năng thần kinh cơ bản một cách tự
phát.
• Cơ chế của ngất là giảm tưới máu vỏ não, hoặc giảm tưới máu hệ thống
lưới.
• Ngất là triệu chứng thường gặp trong khoa cấp cứu, chiếm từ 1 – 3% các
lượt khám tại khoa cấp cứu và nhập viện tại Hoa Kỳ.
• Chẩn đoán phân biệt rất rộng nên tập trung vào các nhóm nguyên nhân
chính.
• Tuy nhiên, trong suốt quá trình đánh giá tại khoa cấp cứu, có thể chưa xác
định được rõ ràng nguyên nhân thì cần phân biệt các TH nào có thể xuất
viện, theo dõi tại cấp cứu hoặc cần nhập viện.

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
• Các nguyên nhân đe dọa tính mạng:
 Ngất do tim: các nguyên nhân tim mạch đe dọa tính mạng thường đi kèm
với ngất, bao gồm: loạn nhịp, thiếu máu cục bộ, bất thường van tim/cấu
trúc, chèn ép tim, rối loạn chức năng tạo nhịp.
 Xuất huyết: chảy máu lượng lớn, bao gồm: chấn thương, chảy máu dạ dày
ruột, vỡ túi phình động mạch chủ, nang buồng trứng xuất huyết, thai ngoài
tử cung vỡ, và vỡ lách.
 Thuyên tắc phổi: không thường gặp.
 Xuất huyết dưới nhện: nếu đi kèm với đau đầu cần nghĩ đến nguyên nhân
này.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
• Các nguyên nhân thường gặp:
 Thần kinh tim: chiếm 25 – 65% TH, tiên lượng rất tốt, hoạt hóa thần kinh tự chủ có
3 dạng: đáp ứng ức chế tim, đáp ứng ức chế mạch, và dạng hỗn hợp, tụt huyết áp
và nhịp chậm có ý nghĩa đi kèm với mất ý thức cấp tính, hầu hết BN có tiền triệu
như choáng váng hoặc đầu lâng lâng, càm giác ấm, da tái nhạt, buồn nôn hay nôn
ói, đau bụng, vã mồ hôi đi kèm với các tình huống khởi phát.
 Tăng nhạy cảm xoang cảnh: áp lực lên trên xoang cảnh, thường xảy ra khi cạo râu,
buột thắt nơ/cà vạt hay xoay cổ.
 Ngất do tư thế: huyết áp tụt > 20 mmHg khi thay đổi tư thế từ nằm sang thẳng
đứng hoặc nhịp tim tăng > 20 nhịp/phút, thường do giảm thể tích lòng mạch, có
thể năng hơn do rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, NHƯNG có thể đi kèm theo
ngất do tim.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
 Thuốc: chiếm từ 5 – 15% TH ngất, cơ chế do độc tim hoặc gây ngất do tư
thế, bao gồm: chẹn canxi, chẹn beta, chẹn alpha, nitrat, chống loạn nhịp,
lợi tiểu, và các thuốc ảnh hưởng đến khoảng QTc (kháng thần/ chống nôn).
• Các nguyên nhân khác:
 Ngất do thần kinh: hiếm khi liên quan đến mạch máu não, bao gồm xuất
huyết dưới nhện, TIA, HC cướp máu ĐM dưới đòn, và đau đầu migrain
phức tạp, đột quỵ hoặc TIA thường gây ra thiếu hụt TK khu trú không hồi
phục nhanh và hoàn toàn, dễ nhầm lẫn với co giật ngắn.
 Ngất do tâm lý: lo lắng, rối loạn lo âu, BN giảm tưới máu não, giảm oxy mô
có thể gây lo lắng/ lú lẫn, thường trên BN trẻ và không có bệnh tim mạch

6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
 Mất ý thức do thuốc: thuốc gây nghiện và rượu có lẽ gây mất ý
thức tạm thời, các dấ hiệu thần kinh không quay về bình thường
sau khi ý thức đã trở lại, rượu gây ngất tư thế do làm tổn thương
khả năng co mạch.
 Chuyển hóa: hạ đường huyết, giảm oxy mô.
 Các NN hiếm gặp: u nhầy nhĩ , viêm động mạch Takayasu, tăng
masto bào hệ thống, và carcinoid, phản ưng dị ứng có thể liên
quan đến ngất và mất ý thức.

7. BỆNH SỬ
• BN trẻ thường liên quan đến thần kinh tim, nhưng cần xem
xét trước các NN loạn nhịp, điện tim cần thức hiện có thể
phát hiện QTc dài/ngắn hoặc PR ngắn.
• Người lớn tuổi có nguy cơ cao khi xảy ra ngất hơn, như rối
loạn chức năng tự chủ, tụt huyết áp tư thế, và dùng nhiều
loại thuốc.
• Các triệu chứng đi kèm hoặc yếu tố khởi phát: đau ngực gợi
ý hội chứng vành cấp hoặc thuyên tắc phổi, hồi hộp gợi ý
loạn nhịp, khó thở gợi ý suy tim hoặc thuyên tắc phổi, đau
đầu gợi ý xuất huyết dưới nhện.
• Đối với thần kinh tim, cần xác định yếu tố khởi kích là quan
trọng như stress cảm xúc hoặc thực thể, bí tiểu, táo bón,
ho, nuốt và đứng lâu trong thời tiết nóng.

8. BỆNH SỬ
• Vi trí: ngất xảy ra do đứng lâu (tối thiểu 15 – 20 phút) thì
khá chắc chắn là do thần kinh tim, mất ý thức khi thay đổi
từ nằm sang đứng gợi ý tụt huyết áp tư thế, ngất trong khi
ngồi hoặc nằm ngửa gợi ý loạn nhịp.
• Khởi phát đột ngột: không có tiền triệu gợi ý loạn nhịp, có
tiền triệu thì gợi ý thần kinh tim.
• Thời gian: thường khó xác định, nếu trên 5 phút thì gợi ý
nguy cơ cao co giật hoặc NN rối loạn tri giác khác.
• Khi gắng sức: loạn nhịp hay tắc nghẽn đường ra của tim
(hẹp ĐM chủ, bệnh cơ tim phì đại hoặc chèn ép tim), cần
làm X quang, siêu âm tim và đo điện tim.

9. BỆNH SỬ
• Ngất so với co giật: 5 – 15% BN ngất có co giật, các yếu tố
gợi ý co giật như tiền triệu (aura), khởi phát đột ngột/ có
tính chu kỳ kèm chấn thương, nghiêng đầu hoặc mất tư thế
khi co giật, cắn lưỡi, mất kiểm soát bàng quang/ ruột, các
sự kiện sau đó kéo dài như lú lẫn hoặc rối loạn định hướng.
• Thuốc: thường gặp ở người lớn tuổi.
• Các đợt trước đây: nếu xảy ra nhiều năm thì gợi ý bệnh
nguyên lành tính.
• Tiền sử gia đình: có người đột tử không rõ nguyên nhân
hoặc khởi phát bệnh tim mạch sớm (< 50 tuổi).
• Chấn thương đi kèm: có thể liên quan đến NN thần kinh.

10. KHÁM
• Dấu hiệu sinh tồn: đo huyết áp hoặc mạch sau 3 phút nằm nghỉ
trước khi ngồi thẳng dậy.
• Nghe tim: xác định nhịp tim đều hay không đều, âm thổi (có
thể gợi ý hẹp chủ hoặc 2 lá), tiếng T3 hoặc T4 gợi ý suy tim.
• Khám phổi: các âm bất thường.
• Khám thần kinh: phát hiện các dấu hiệu TK khu trú.
• Khám cổ: nghe âm thổi của hẹp động mạch cảnh, âm thổi của
hẹp động mạch chủ lan lên cổ, tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim.
• Khám trực tràng: phát hiện xuất huyết tiêu hóa.
• Khám lưỡi: tìm vết thương gợi ý co giật.
• Đánh giá chần thương: gãy xương mặt, đùi, cổ tay hoặc máu tụ
dưới màng cứng.
• Các dấu hiệu khác như phù gai thị, khối đập theo nhịp mạch
trên bụng

11. CẬN LÂM SÀNG
• Điện tim: tìm bằng chứng của loạn nhịp.
• Monitor: holter tim rối loạn nhịp chậm (<30 nhịp/phút), ngưng xoang (> 2
giây), bloc tim độ II, bloc tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất, hoặc ngoại tâm thu
thất, nhịp nhanh nhĩ có thể gây ngất nếu có bệnh tim cấu trức.
• Xét nghiệm: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu máu (Hct < 30% tăng
nguy cơ ngắn hạn ở BN ngất), test thai kỳ qua nước tiểu (cho phụ nữ ở độ tuổi
sinh đẻ), BNP hoặc proBNP, troponin I tiên lượng nguy cơ cao.
• MRI, CT-scan và điện não đồ khi nghi ngờ TIA hoặc co giật mới khởi phát.
• Siêu âm tim: ở BN có nguy cơ hoặc tiền sử tim mạch, hoặc ECG bất thường,
siêu âm tim thương qui ở BN ngất không rõ nguyên nhân không cho thấy lợi ích
rõ ràng.

12. TiẾP CẬN BỆNH NHÂN NGẤT
• Ba câu hỏi quan trọng:
 Có thật sự là ngất hay không?
 Nếu là ngất thật sự, có NN đe dọa tính mạng hay không?
 Nếu là ngất thật sự và nguyên nhân không rõ, có NN nào cao không?
• NN đe dọa tính mạng: xuất huyết, thuyên tắc phổi hoặc ngất do tim.
• Đối với xuất huyết: chú ý Hct, các NN vỡ phình động mạch chủ, vỡ thai ngoài tử
cung, nang buồng trứng vỡ hoặc vỡ lách, siêu âm bụng tại giường và test thai
trong nước tiểu.
• Thuyên tắc phổi: khó thở, đau ngực và giảm oxy mô, ECG và CT scan ngực.
• Xuất huyết dưới nhện: chọc dò DNT và CT scan/ MRI não.
• Ngất do tim: đo ECG, men tim, siêu âm tim/BNP/proBNP nếu cần.

13. PHÂN LOẠI NGUY CƠ

14. LƯU ĐỒ TiẾP CẬN

15. LƯU ĐỒ TiẾP CẬN

16. THE END