Respuesta biológica al trauma

1. RESPUESTA
BIOLÓGICA AL
TRAUMA
Dra. Lorena Mireles R1CG
Asesora: Dra. Marcela Oviedo Arbeláez

2. AYUNO Adulto sano normal
requiere 25Kcal/kg
diariamente.
 Estrés grave 40Kcal
Kg/día
 300-400gr de
glucógeno (75 en
hígado, 200 M.
esquelético).
 Glucágon
noradrenalina,
vasopresina activan
glucogenólisis
Metabolismo quirúrgico

5. CICLO DE CORI
•Menor
liberación de
insulina.
•Mayor
liberación de
cortisol

6. RECICLAMIENTO DE LACTATO
Y PIRUVATO PERIFÉRICO

7. AYUNO PROLONGADO
Proteólisis sistémica a 20gr/día.
Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.

8. METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN
 Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.

9. INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN
EN METABOLISMO EN REPOSO

10. GLUCOGENESIS

11. PRODUCTOS METABOLICOS

12. VIA DE TRIGLICERIDOS

13. HIDRÓLISIS DE TRIGLICERIDOS

14. CICLO DE ACETL Co A

15. CETOGENESIS

17. Convalecencia
 El estado de un
enfermo en proceso
de recuperación.
 Se divide en 4 fases:
 Fase I
 Fase II
 Fase III
 Fase IV
 Fase I o adrenocortical.
 Dura de 1 a 4 días. Las primeras
12 hrs. aprox. apatía, anorexia.
 Perdida de peso, perdida de
masa muscular, balance (-) de
N y K, reatención de Na y H2O;
excreción de corticoides.

18.  Fase II de remisión
adrenergica.
 Dura de 5 a 8 días. Mejor
animo y actividad se
recupera el apetito.
 Disminuye la perdida de
peso y N. se equilibra el
balance de K
 Se detiene el consumo
muscular se excreta Na y
H2O
 Fase III o anabólica
espontánea.
 Dura de 9 a 30 días. Dieta
normal, recupera fuerza
física mejora el estado de
animo.
 Balance N (+), recupera
peso balance de Na y H2O
se equilibra.
 Excreción de corticoides.

19.  Fase IV o recuperación
 Dura de semanas a meses. Reintegración a
las actividades normales e incluso
productivas.
 Se restituye el equilibrio metabólico
recuperación de grasas y reservas.

20. Fases de decadencia y de flujo
(Cuthberson).

21. Nutrición Entérica
 El objetivo del apoyo nutricional en el
paciente quirúrgico es evitar o detener
los efectos catabólicos de la enfermedad
o la lesión.
Hipercatabolismo
Hiperglicemico
anabolismo

22. Valoración del paciente
 Valoración clínica
 Pliegues cutáneos
 Peso
 Talla
 IMC
 Peso ideal
 Aspecto constitucional
 Conjuntivas
 Ascitis o edema
 Valoración por
Laboratorio
 BUN
 Albumina
 Ferritina
 Glicemia

23. Desnutrición
 50% de los pacientes
críticos
 40% de los pacientes
ingresados a
hospitalización
 Efectos sistémicos de la
desnutrición
 Compromete el sistema
inmunológico
 Compromete la eficiencia
muscular
 Reduce la función cardiaca
 Heridas sanan lentamente
 Larga estadía en el hospital
 Mayor morbilidad y mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4
g/dl
Desnutrición leve 2.5-3.5 g/dl
Desnutrición moderada 1.5-2.5 g/dl
Desnutrición grave < 1.5 g/dl

25. Estimación de la cantidad necesaria de energía
 Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al
gasto de energía en reposo.

27. Requisitos de energía total
Condición Factor de estrés
En cama 1.2
Actividad normal 1.3
Recuperación de cirugía
menor
1
Trauma (fractura) 1.2
Sepsis 1.3
Trauma moderado/ severo 1.3
Sepsis severa 1.6
Quemadura 1.5-2.0
Gasto energético basal X factor de estrés

28. Requisito de energía total (estimado)
Factor de estrés estimado
Sin estrés 20-25 Kcal/dia
Mantenimiento 25-35 Kcal/dia
estrés 35-40Kcal/dia
Estrés severo 40-45 Kcal/dia

30. Principales soluciones
entéricas
 Isotónicas con bajo residuo
 Isotónicas con fibra
 Formulas que mejoran la inmunidad
 Glutamina, arginina acidos grasesos,
 Nucleosidos, beta carotenos
 Densas en calorías 2Kcal/ml
 Alto contenido de proteínas
 Elementales
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia pulmonar grasa carbohidratos = Co2
 Insuficiencia hepática aminoácidos de cadena ramificada
1 Kcal/ml
Tolerancia
gastrointestinal
Diarrea?

31. Enterica
SNG
NPT
NPP
Gastrostomía

32. Vía enteral
 Micronutrientes
 Dextrosa
 Lípidos
 proteínas
 Micronutrientes
 Vitaminas
 electrolitos
Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)
Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)
Proteína (aminoácidos) 15-20%
(4Kcal/g)
A 1mg, D 5mcg, E
10mg, K 150mg

33. Electrolitos….

34. NPP
 Solo si el paciente requiere
alimentación por menos de
7 días
 Pacientes con problemas
gástricos no complicados.
 Pacientes sin gran requisito
nutricional
 Pacientes que no tengan
restricción de líquidos
 Osmolaridad limite 9,000
mosm/L

35. NPT o NPC
 Permite mayores
concentraciones
osmolares
 Requiere inicio a baja
velocidad 42ml/hr
 Que va en aumento
con tolerancia
 Pacientes que
requieren nutrición
prolongada

36. Composición de bolsas de nutrición parenteral.

37. Glutamina- Arginina
 Glutamina es el aminoácido
mas abundante del cuerpo
humano
 2/3 del total de
aminoácidos
 No esencial se sintetiza en
musculo y pulmón
 Síntesis de nucleótidos de
células en división
 Fuente de energía para
linfocitos y macrófagos
 Glutatión antioxidante
Nucleótidos
Ácidos grasos

38. Kaviben
 1500 Kcal
 1900 Kcal
 2300 Kcal
 Indicaciones
 Nutrición parenteral en
pacientes adultos y niños
mayores a 2 años
 Emulsión lípida
 Aminoácidos y
electrólitos
 Glucosa
Indicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24
hrs.

39. Complicaciones NPT
Complicaciones técnicas
Complicaciones metabólicas
Atrofia intestinal

40. En resumen…

41. SUBSTANCIAS LIBERADAS
 Desde el punto de vista
bioquímico pueden ser
agrupados en:
 1- Derivados del colesterol
 - cortisol
 - aldosterona
 2- Derivados del ácido
araquidónico
 - prostaglandinas
 3- Proteínas
 - insulina
 - glucagón
 4- Glicoproteínas
 -TSH
 -ACTH
 5- Polipéptidos pequeños
 - vasopresina
 - encefalina
 6- Aminas
 - catecolaminas
 - serotonina

42. PRINCIPALES REACCIONES AL
TRAUMA:
- BALANCE NITROGENADO NEGATIVO.
- PROTEOLISIS.
- GLUCONEOGENESIS.
- HIPERGLUCEMIA.
- AUMENTO EN LA OXIDACION DE LAS GRASAS.
- INTOLERANCIA A SUSTRATOS EXOGENOS.
- DECREMENTO EN LA PRODUCCION Y
ACTIVIDAD DE INSULINA .

43. - AUMENTO DE CATECOLAMINAS.
- AUMENTO DE CORTISOL.
- AUMENTO DE GLUCAGON.
- AUMENTO DE HORMONA ANTIDIURETICA
Y ALDOSTERONA.
- AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS,
CITOSINAS Y LEUCOTRIENOS.

44. Aspectos a considerar…

45.  La respuesta metabólica al trauma se
aprecia en su mayor intensidad hacia el
4° día posterior al trauma para retornar a
un nivel cercano al previo hacia el 7° día,
pero cuando se presentan
complicaciones como la infección entre
otras, la respuesta se reactiva y cuando
se perpetúa la lesión se mantiene la
respuesta metabólica por periodos de
tiempo mayores.

46. - CUANDO SE PRESENTA ADEMAS HIPOVOLEMIA A
LO ANTERIOR SE AGREGA:
- RETENCION DE SODIO.
- ALCALOSIS METABOLICA.
- HIPOCALEMIA.
- ACIDURIA PARADOJICA.
- DISMINUCION DE LA DIURESIS CON AUMENTO DE
RENINA Y DISMINUCION DE HORMONA
ANTIDIURETICA.

47. SI EL TRAUMATISMO ES TAN GRANDE QUE LLEGA
AL CHOQUE, SE PRODUCE ENTONCES:
- ACIDOSIS METABOLICA:
- POR ACUMULACION DE PRODUCTOS DEL
METABOLISMO ANAEROBIO CELULAR
SECUNDARIA A DEFICIENTE RIEGO, CON
INADECUADA PROPORCION DE LOS SUSTRATOS
ENERGETICOS Y EL OXIGENO NECESARIOS PARA
EL FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL.

48.  Pacientes con función renal, circulatoria y
pulmonar conservadas.
 Alcalosis metabólica
 Pacientes con deterioro de función renal,
circulatoria y pulmonar.
 Acidosis metabólica

49. FARMACOS Y SOLUCIONES INFLUIRAN
MUCHO EN ESTA RESPUESTA AL TRAUMA.
LOS ANTIBIOTICOS PUEDEN ESTIMULAR LA
SECRECION DE UNA MAYOR CANTIDAD
DE CITOCINAS AL PRODUCIR LISIS
BACTERIANA CON LIBERACION DE
ENDOTOXINAS.

50. Bibliografia:
1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía;
octava edición 2006
2. RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Y LA CIRUGIA*( Trabajo
presentado en el Congreso de Medicina Crítica, Manizales,
1990)
3. CURSO TERAPIA NUTRICIONAL DEL ADULTO: ENFERMEDADES
DE ALTO ESTRÉS, RESPUESTA METABOLICA EN EL PACIENTE
CON TRAUMA