Điều Trị Kiểm Soát Hen - Tiến Sĩ Lê Khắc Bảo Giảng viên bộ môn Nội - Đại học Y Dược TPHCM

1. TS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN
Học viên mục tiêu
YHCT năm thứ 6 chính qui
YHCT năm thứ 4 liên thông

2. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Nhắc lại bệnh hen
II. Chẩn đoán mức độ kiểm soát hen
III. Điều trị kiểm soát hen
IV. Kết luận

4. Cơ chế bệnh sinh trong HenCơ chế bệnh sinh trong Hen
Yếu tố nguy cơ
(bệnh hen)
Yếu tố nguy cơ
(bệnh hen)
VIÊMVIÊM
Tăng phản ứng
tính phế quản
Tăng phản ứng
tính phế quản
Tắc nghẽn đường thởTắc nghẽn đường thở
Yếu tố nguy cơ
(cơn hen)
Yếu tố nguy cơ
(cơn hen)
Triệu
chứng hen
Triệu
chứng hen

5. Định nghĩa bệnh henĐịnh nghĩa bệnh hen
 Hen là viêm mạn tính đường thở, làm đường
thở bị hẹp lại gây tắc nghẽn lan tỏa do thành
đường thở dày lên, và co thắt
 Triệu chứng hen bao gồm nhiều đợt khò khè,
khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm
và lúc trời gần sáng.
 Hiện tượng tắc nghẽn đường thở lan tỏa này
thường biến đổi theo thời gian, có thể phục hồi
tự nhiên hoặc sau điều trị.
 Hen là viêm mạn tính đường thở, làm đường
thở bị hẹp lại gây tắc nghẽn lan tỏa do thành
đường thở dày lên, và co thắt
 Triệu chứng hen bao gồm nhiều đợt khò khè,
khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm
và lúc trời gần sáng.
 Hiện tượng tắc nghẽn đường thở lan tỏa này
thường biến đổi theo thời gian, có thể phục hồi
tự nhiên hoặc sau điều trị.

6. Định nghĩa cơn henĐịnh nghĩa cơn hen
 Là các giai đoạn nặng lên của từng triệu chứng
hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc là
của nhóm các triệu chứng này
GINA 2011, trang 71
 Là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen
vượt ra ngoài giao động bình thường hàng ngày
Hội nghị thường niên ERS 2009
 Là các giai đoạn nặng lên của từng triệu chứng
hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc là
của nhóm các triệu chứng này
GINA 2011, trang 71
 Là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen
vượt ra ngoài giao động bình thường hàng ngày
Hội nghị thường niên ERS 2009

7. Bateman et al. ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
Hen kiểm soát
một phần
Các mức kiểm soát henCác mức kiểm soát hen

8. * Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
Hen kiểm soát
một phần
KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

9. Hen kiểm soát
Hen kiểm soát
một phần
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
89.4%
7.8%
0.1%
2.8%
Bateman et al. ERS 2006* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian
KHI HEN KIỂM SOÁT THÌ…

10. Hen kiểm soát
Hen kiểm soát
một phần
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
18.4%
0.1%11.1%
70.0%
Bateman et al. ERS 2006* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian
KHI HEN KIỂM SOÁT MỘT PHẦN THÌ…

11. KHI HEN ĐÃ KIỂM SOÁT THÌ KHẢ NĂNG
BIẾN ĐỔI THEO THỜI GIAN GIẢM ĐI !
*Measured as weeks during which patients are uncontrolled
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Kiểm soát triệt để
Kiểm soát tốt
81.2 13.1 5.7
53.7 32.2 14.1
% trung bình trong giai đoạn II
81.0 13.1 5.9
49.2 36.9 13.9
82.1 10.6 7.3
53.8 32.8 13.4
Kiểm soát triệt để
Kiểm soát tốt
Kiểm soát triệt để
Kiểm soát tốt
Kiểm soát triệt để Kiểm soát tốt Không kiểm soát
Bateman et al. Allergy 2008

12. Lundbäck et al. Resp Med 2009
Chức năng hô hấp Số ngày không có triệu chứng
Tăng phản ứng tính phế quảnSố ngày dùng thuốc giảm triệu chứng
520
500
480
460
0
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
PEF(L/min)
Morning PEF
%bệnhnhân
100
60
40
20
0
80
≥75% symptom-free days
%bệnhnhân
100
60
40
20
0
80
≥75% rescue-free days
GiáitrịmethacholinPC20
3.5
2.0
1.5
1.0
0
3.0
Airway hyperreactivity
2.5
0.5
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
VÀ NGÀY CÀNG ĐƯỢC CỦNG CỐ HƠN
NỮA KHI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ !

13. NHƯ VẬY, MỘT KHI ĐẠT ĐƯỢC KIỂM
SOÁT HEN, TRẠNG THÁI NÀY SẼ…
1. Ít biến đổi ở hiện tại
2. Ít biến đổi ở tương lai
3. Củng cố hơn nữa khi tiếp tục điều trị
Kiểm soát hen chính là
chìa khóa để quản lý hen tốt

14. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Nhắc lại bệnh hen
II. Chẩn đoán mức độ kiểm soát hen
III. Điều trị kiểm soát hen
IV. Kết luận

15. KIỂM SOÁT HIỆN TẠI
TIÊU CHÍ
1. Triệu chứng ban ngày >
2 lần/ tuần.
2. Dùng thuốc giảm triệu
chứng > 2 lần/ tuần
3. Có thức giấc giữa đêm
do triệu chứng hen
4. Có giới hạn hoạt động
ĐÁNH GIÁ / 4 TUẦN
o Vi phạm 0 tiêu chí 
kiểm soát
o Vi phạm 1– 2 tiêu chí
 kiểm soát 1 phần
o Vi phạm 3 – 4 tiêu chí
 không kiểm soát

16. NGUY CƠ TƯƠNG LAI
Tắc nghẽn luồng
khí cố định
Không dùng ICS
Hút thuốc lá, tiếp
xúc hóa chất,môi
trường ô nhiễm
FEV1 thấp từ đầu
Tăng tiết đàm
Tăng Eo máu
Đợt cấp mới
trong tương lai
Đã đặt NKQ hay
nhập ICU vì hen
≥ 1 cơn hen
nặng/12 tháng
qua
Hen không kiểm
soát
Tác dụng phụ tại
chỗ / toàn thân
Dùng OSC
thường xuyên
Dùng ICS mạnh,
kéo dài, liều cao
Kỹ thuật xịt thuốc
kém
Dùng thuốc ức
chế men P450

17. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀO
CƠN CẤP KHÁC
o Lạm dụng SABA (> 1 hộp 200 nhát/ tháng)
o ICS(-): không chỉ định, tuân thủ kém, sai kỹ thuật
o FEV1 thấp, đặc biệt < 60% dự đoán
o Có vấn đề thần kinh tâm lý hoặc kinh tế xã hội
o Tiếp xúc thuốc lá, dị ứng nguyên
o Bệnh đồng mắc: béo phì, VMDU, dị ứng thức ăn
o Eo trong máu hoặc đàm tăng cao
o Thai kỳ

18. 5. Nếu phải xếp lọai việc kiểm soát bệnh hen của mình trong 4 tuần vừa qua,bạn sẽ xếp ra sao?
không kiểm
soát chút
nào
kiểm
soát kém
kiểm soát
một chút
kiểm soát
tốt
kiểm soát
hoàn toàn
≥ 4 đêm 1
tuần
2 - 3 đêm
trong tuần
1 lần trong
tuần
1- 2 lần Không một
lần nào
2. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn bị khó thở?
Hơn 1 lần
trong ngày
Một lần một
trong ngày
3 - 6 lần
trong tuần
1 - 2 lần
trong tuần
Không hề
1. Trong 4 tuần qua, bệnh hen của bạn thường chiếm mất thời gian, ngăn trở bạn làm xong việc
ở chỗ làm, nơi học tập hay ở nhà đến mức nào?
3. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần các triệu chứng bệnh hen của bạn (thở khò khè, ho, khó thở, tức
hoặc đau ngực) đánh thức bạn vào ban đêm hoặc sớm hơn bình thường vào buổi sáng?
4. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn dùng thuốc xịt hoặc phải hít thuốc qua máy phun khí dung
hoặc thuốc uống để cắt cơn hen (chẳng hạn nhưAlbuterol, Ventolin®, Proventil®, Maxair® , Primatene
Mist®)?
Tổng số điểm
Điểm
Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immu 2004;113(1);59-65
http://www.asthmacontroltest.com
Luôn luôn Rất thường
xuyên
Thỉnh
thoảng
Hiếm khi Không hề
3 lần 1 ngày
trở lên
1 hoặc 2 lần
trong ngày
2 hoặc 3 lần
trong tuần
1 lần 1 tuần
hoặc ít hơn
Không một lần
nào

19. Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004
KẾT QUẢ ACT
(Cộng điểm 5 câu hỏi)
≥ 20 
ĐÃ KIỂM SOÁT
≤ 19 
CHƯA KIỂM SOÁT
25 
KIỂM SOÁT TRIỆT ĐỂ
≤ 14 
MẤT KIỂM SOÁT
HOÀN TOÀN

20. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Nhắc lại bệnh hen
II. Chẩn đoán mức độ kiểm soát hen
III. Điều trị kiểm soát hen
IV. Kết luận

21. A. CHỈ ĐỊNH THUỐC PHÙ HỢP

22. THUỐC GIẢM TRIỆU CHỨNG

23. THUỐC KIỂM SOÁT HEN

24. © Global Initiative for Asthma© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 3-5, Steps 4 and 5
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations;
it is not indicated in children <18 years.
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
Low dose
ICS/LABA*
Med/high
ICS/LABA
Refer for
add-on
treatment
e.g.
anti-IgE
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium#
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
Add
tiotropium#
Add low
dose OCS
As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**
PHÁC ĐỒ KIỂM SOÁT HEN THEO
GINA 2015

25. CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO BỆNH
NHÂN HEN CHƯA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
Mức độ kiểm soát
Kiểm soát
Kiểm soát
một phần
Không
kiểm soát
Bước 1 Bước 2 Bước 3
GINA 2014
GINA 2014 GINA 2014 GINA 2014

26. Mức độ kiểm soát
Kiểm soát
Kiểm soát
một phần
Không
kiểm soát
Hạ bước
Xem xét
Tăng bước
Tăng bước
GINA 2014
GINA 2014 GINA 2014 GINA 2014
CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO BỆNH
NHÂN HEN ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

27. CHU TRÌNH ĐIỀU TRỊ KHÉP KÍN

28. CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊGIẢM TĂNG
1 2 3 4 5
Mức kiểm soát Điều trị
Kiểm soát Xem xét  liều thuốc kiểm soát
Kiểm soát 1 phần Xem xét  liều thuốc kiểm soát
Không kiểm soát  liều thuốc kiểm soát
THAY ĐỔI LIỀU THUỐC KIỂM SOÁT TRÊN
BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐIỀU TRỊ

29. NHƯ VẬY, KHỞI ĐỘNG ĐIỀU TRỊ ĐỂ ĐẠT
ĐƯỢC KIỂM SOÁT HEN…
1. Căn cứ trên mức độ kiểm soát hen hiện tại và
chế độ điều trị kiểm soát hen thời gian vừa qua
2. Sử dụng thuốc kháng viêm với liều “đủ mạnh”
để ức chế viêm, ưu tiên thuốc ICS/LABA
3. Tăng liều lên mức điều trị kế tiếp nếu hen chưa
đạt kiểm soát sau 1 tháng hoặc có cơn hen cấp

30. AHR là dấu ấn của quá trình viêm
AHR
Sử dụng thuốc
giảm triệu chứng
PEFFEV1
Bắt đầu điều trị
(tháng)
%cảithiện
2 4 6 18
Triệu chứng
về đêm
Thời gian ngắn
ĐẠT KIỂM SOÁT HEN
Thời gian dài
DUY TRÌ KIỂM SOÁT HEN
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
KIỂM SOÁT HEN

31. AHR TIẾP TỤC CẢI THIỆN SAU KHI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP ĐÃ ỔN ĐỊNH
95
100
105
110
-2
-1
0
1
Cơ bản 3 6 12 tháng sau điều trị
Thời gian (tháng)

  
FEV1(%baseline)




Log10PD20(mg)
 AHR  FEV1


Ward et al. Thorax 2002

32. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ĐẾN KHI NÀO LÀ
ĐƯỢC ?
TRIỆU CHỨNG
ĐÃ KIỂM SÓAT
TRIỆU CHỨNG
KHÔNG KIỂM SÓAT
 Giảm kháng viêm
 Dãn phế quản
Eosinophils
đàm <1%
 Kháng viêm
 Dãn phế quản
 Kháng viêm
 Dãn phế quản nếu đã
dùng kháng viêm tối đa
Eosinophils
đàm >3% Kháng viêm
 Dãn phế quản
Eosinophils
đàm 1-3%
 Kháng viêm
 Dãn phế quản
 Kháng viêm
 Dãn phế quản
Green et al Lancet. 2002;36:1715-21

33. 120
100
80
60
40
20
0
cơn hen
cấp nặng
(tích lũy)
0 1 2 3 4 5 6 987 10 11
thời gian (tháng))
12
‡p=0.01
Hướng dẫn BTS
Hướng dẫn đàm
1 nhập viện
6 nhập viện
Green et al Lancet. 2002;36:1715-21
HIỆU QUẢ GIẢM CƠN HEN CẤP NẶNG

34. Khi kiểm soát hen được duy trì ít nhất 3 tháng,
có thể thử giảm liều thuốc kiểm soát hen nhằm
tìm liều thuốc kiểm soát hen thấp nhất có thể
duy trì được kiểm soát hen (GINA 2011)
KHI NÀO NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ?
Điều trị bao lâu để đảm bảo nền viêm ức chế
hoàn toàn, cho phép  liều thuốc ? chưa rõ !!!

35.  ICS liều vừa, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3
tháng nhưng vẫn duy trì liều LABA (B)
 ICS liều thấp  ngưng LABA (D)
1. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + LABA
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
 ICS liều vừa, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng nhưng
vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác LABA (D)
 ICS liều thấp  ngưng thuốc kiểm soát khác LABA (D)
2. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + khác LABA
GINA 2011

36.  ICS liều trung bình, cao  giảm liều ICS 50%
mỗi ba tháng (B)
 ICS liều thấp  chuyển sang liều dùng ngày 1
lần (A)
 ICS thấp nhất trong 12 tháng  có thể ngưng
thuốc kiểm soát (D) *
 Lưu ý, GINA 2014 không khuyên ngưng thuốc
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
3. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS đơn thuần
GINA 2011

37. NHƯ VẬY, ĐIỀU TRỊ ĐỂ DUY TRÌ KIỂM
SOÁT HEN…
1. Duy trì liều kiểm soát “đủ mạnh” ở giai đoạn
khởi đầu điều trị “đủ lâu” để ức chế nền viêm:
“3 tháng”
2. Thứ tự giảm liều là giảm ICS từng mức 50%
cho đến liều ICS thấp nhất rồi mới giảm liều
thuốc phối hợp (LABA, LTRA, Theophylline)
GINA 2014