2. intubado por las vías naturales. Esta traqueotomía
representa un mecanismo de seguridad posquirúrgica,
porque pueden producirse dos complicaciones postope-
ratorias: un edema lingual o una hemorragia bucal que
podrían tener consecuencias catastróficas si no se realiza
dicha traqueotomía.
Esta traqueotomía se realiza a través de una corta
incisión horizontal o vertical, limitando al máximo los
despegamientos cervicales. Durante la intervención y los
primeros días postoperatorios se utiliza una cánula con
balón.
Fase ganglionar
Es indispensable, salvo en caso de extirpación limi-
tada del piso de la boca de rescate por vía endobucal
aislada.
La fase ganglionar es bilateral cuando el tumor está a
caballo sobre la línea media o si se acerca a él. En las
lesiones limitadas del tercio posterior del piso de la
boca, puede realizarse un vaciamiento unilateral,
sabiendo que puede existir un drenaje linfático cru-
zado:
• en caso de N0, la intervención ganglionar es un
vaciamiento cervical superior con estudio histológico
intraoperatorio. Se realiza el vaciamiento de las áreas
submandibular (IA), submentoniana (IB), subdigás-
trica (IIA) y supraomohioidea (III). El vaciamiento se
completa si existe una respuesta positiva en el estudio
intraoperatorio y es suficiente si los ganglios son
negativos [1, 2];
• en caso de ganglio sospechoso desde el punto de vista
clínico o radiológico, se realiza un vaciamiento
completo radical modificado, con extirpación de
todas las cadenas ganglionares (IA y B, IIA, IIB, III, IV,
V) y conservación del esternocleidomastoideo, la vena
yugular interna y el nervio espinal. Si existe un
ganglio voluminoso o si la disección es difícil, puede
sacrificarse la yugular interna, así como el nervio
espinal. En caso de vaciamiento bilateral, es indispen-
sable conservar al menos una vena yugular interna;
• en los tumores de pequeño tamaño (<4 cm) superfi-
ciales N0, se puede utilizar la técnica del ganglio
centinela para limitar la intervención quirúrgica. Esta
técnica requiere la inyección peritumoral de un
producto débilmente radiactivo (sulfuro de renio
marcado con 99m
Tc). La linfogammagrafía se realiza
con una cámara de centelleo 15-60 minutos después
de la inyección. Durante la intervención, para la
identificación precisa del ganglio centinela se utiliza
además una sonda de detección gamma; una vez
identificado el ganglio, se realiza su exéresis selectiva
con cuidado de hacer la incisión cutánea de forma
que pueda completarse la intervención si el estudio
intraoperatorio es positivo [3-5].
Fase de exéresis tumoral
Varía según el tumor. En todos los casos, se solicitan
controles histológicos intraoperatorios de los bordes de
resección, sin extraer muestras de la propia pieza, sino
de los bordes restantes.
Fase de reparación
Depende de la extensión de la exéresis del piso de la
boca, de la lengua y de la mandíbula.
Postoperatorio
• La antibioticoterapia profiláctica, que se comienza
durante la intervención, se prolonga 48 horas. La
pauta más habitual consiste en la asociación de
amoxicilina y ácido clavulánico;
• la alimentación se administra por una sonda nasoeso-
fágica, que se deja colocada hasta que la cicatrización
mucosa permite reanudar la alimentación oral, es
decir, unos 12-15 días;
• las curaciones de la boca son indispensables: los
primeros días, las realiza preferentemente el personal
de enfermería: aspiración de la mucosidad y limpieza
de las mucosas bucales con una torunda suave o con
una compresa embebida con una solución de coluto-
rio, si es posible con un pH alcalino;
• la cánula de traqueotomía se cambia el 3.er
día a una
cánula de plástico sin balón, para permitir la fona-
ción; suele retirarse hacia el 7.°-8.° día, una vez que
se ha reabsorbido el edema postoperatorio y que la
cicatrización se halla bien avanzada.
■ Distintas intervenciones
de exéresis del piso de la boca
Extirpación del piso de la boca
por vía bucal
La exéresis incluye el piso de la boca, limitado en la
parte superior por la mucosa del mismo y en profundi-
dad por el milohioideo. Este espacio contiene la glán-
dula sublingual, el conducto de Wharton y las porciones
yuxtamandibulares de los músculos geniohioideo y
geniogloso (Fig. 1). En función de la topografía anterior
o lateral del tumor, se distinguen las siguientes
intervenciones.
Extirpaciones anteriores del piso de la boca
por vía bucal
Tras la realización de la fase ganglionar, que se lleva
a cabo por una incisión arciforme que va desde la
región submastoidea a la región submentoniana, se
efectúan las siguientes fases.
Fase de exéresis tumoral
Se realiza por vía bucal.
• La delimitación de los límites de exéresis se realiza
trazando una línea de puntos con la punta del bisturí
eléctrico (Fig. 2); la lengua móvil se tracciona en
sentido superior con un hilo de tracción que se pasa
a través de la lengua;
• la incisión anterior se realiza en función de la exten-
sión tumoral anterior:
C en el fondo del surco situado entre el piso de la
boca y la mandíbula si el tumor está separado de la
tabla interna de la mandíbula;
C a nivel de la cresta alveolar en los pacientes edén-
tulos, tras lo que se realiza el despegamiento sub-
Figura 1. Corte frontal anterior del piso de la boca. 1. Punta de
la lengua; 2. mucosa del piso de la boca; 3. glándula sublingual;
4. conducto de Wharton; 5. músculo milohioideo; 6. músculo
geniogloso; 7. músculo geniohioideo; 8. vientre anterior del
digástrico.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
3. perióstico de la parte alta de la cara interna de la
mandíbula situada por encima de las inserciones
del milohioideo;
C en los pacientes con dientes, se incide la mucosa a
10-12 mm del borde alveolar;
• sección de las inserciones mandibulares de los mús-
culos geniogloso y geniohioideo;
• la liberación anterior de la mucosa se prolonga
progresivamente en sentido lateral a cada lado del
tumor para alcanzar la cara ventral de la lengua;
• sección posterior de la pieza: tras la incisión de la
mucosa lingual, se realiza la sección de los músculos
geniogloso y geniohioideo desde la superficie hacia la
profundidad hasta el plano del milohioideo (Fig. 3).
Fase de cierre
El cierre puede realizarse con distintos procedimien-
tos:
• aproximación de los bordes: la fijación lingual que
provoca requiere una segunda intervención para
realizar un injerto de expansión vestibular;
• cierre con un colgajo nasogeniano;
• cierre con un colgajo lingual o yugal;
• en algunos casos, se puede dejar una parte de la zona
de exéresis sin cerrar, con el fin de lograr una cicatri-
zación progresiva de la superficie cruenta. En estos
casos, la conservación de una glándula sublingual
permite recubrir una parte de las superficies muscula-
res y, de ese modo, lograr una cicatrización más
rápida. No obstante, esta técnica de cicatrización
dirigida requiere que la mucosa de la tabla interna de
la mandíbula no se haya resecado.
Estas distintas técnicas de cierre se describirán des-
pués. Siempre conviene procurar no reconstruir una
punta de la lengua demasiado grande, porque correría el
riesgo de exteriorizarse por fuera del plano labial.
Extirpaciones laterales del piso de la boca
por vía bucal
Tras la colocación de un abrebocas y de un hilo de
tracción sobre la lengua, se comienza por delimitar el
trazado de la zona de exéresis.
En los pacientes edéntulos, este trazado pasa por la
parte interna del reborde alveolar. En presencia de
dientes, la incisión pasa a unos 6 mm por debajo de
dicho reborde o más abajo, en función de la extensión
tumoral.
En la parte posterior, el trazado va en sentido trans-
versal del reborde mandibular a la zona de unión
lingual.
En la parte anterior, el trazado alcanza el tercio
anterior-tercio medio del borde de la lengua.
En la parte medial, el trazado pasa, en función del
tumor, por el surco existente entre el piso de la boca y
la lengua, o asciende sobre el borde lingual.
La exéresis se realiza en sentido anteroposterior,
pasando por encima del plano del milohioideo. Esta
exéresis pasa por el músculo hiogloso y por detrás, por
la parte anterior del estilogloso.
El cierre siempre es fácil en las extirpaciones laterales
del piso de la boca, porque la aproximación mucosa
borde a borde siempre es posible. Se puede dejar incluso
una parte cruenta, como en la cicatrización de la zona
anterior del piso de la boca y puede utilizarse una
traslación parcial de la glándula sublingual.
Extirpaciones del piso de la boca
y de la mandíbula sin interrupción
mandibular (ESIM)
En las lesiones anteriores del piso de la boca, la
extirpación es anterior y sobrepasa más o menos la línea
media o lateral.
Este tipo de intervención está indicado en los tumo-
res del piso de la boca sin afectación ósea, pero que se
acercan al reborde alveolar. La resección de un frag-
mento mandibular está justificada, en parte por motivos
oncológicos (tener la certeza de no dejar células tumo-
rales en los alvéolos dentales y extirpar la totalidad del
periostio de la tabla interna, que es la vía de difusión
del cáncer) y en parte por razones de cierre (porque
sería difícil cubrir la tabla interna de la mandíbula tras
una exéresis mucosa y perióstica que pase a ras de los
alvéolos en un paciente con dientes. El descenso de la
mandíbula facilita el cierre.
Extirpaciones anteriores del piso de la boca
y de la mandíbula sin interrupción
mandibular
Están indicadas en las lesiones anteriores del piso de
la boca, situadas a caballo sobre la línea media.
Traqueotomía
Se realiza según la técnica habitual.
Incisión cutánea
Se trata de una doble incisión arciforme que va de la
región submastoidea por detrás, a la región submento-
niana por delante: la parte medial arciforme desciende
bastante y se realiza en un pliegue del cuello. En la
parte anterior, estas incisiones se unen realizando un
corto segmento horizontal submentoniano, que se traza
a media distancia del borde inferior del mentón y del
relieve del cuerpo del hueso hioides (Fig. 4). La sección
Figura 2. Trazado de la exéresis en una extirpación del piso de
la boca por vía bucal.
Figura 3. Esquema sagital de la zona de exéresis en una
extirpación del piso de la boca por vía bucal. 1. Músculo milo-
hiodeo; 2. músculo geniohioideo; 3. músculo geniogloso.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
3Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
4. medial del mentón y del labio inferior no es indispen-
sable; es indudable que abre un amplio campo quirúr-
gico, pero expone a cicatrices poco estéticas.
Esta sección del mentón y del labio inferior puede
realizarse por una incisión:
• medial vertical estricta;
• medial vertical con dos pequeñas Z;
• en Z;
• redondeada que bordea el mentón para alcanzar el
labio.
Es fundamental establecer pequeñas referencias sobre
la piel y sobre el labio para suturar a continuación la
piel y los labios en una posición adecuada.
Esta sección del labio inferior facilita especialmente la
fase de colocación de un colgajo libre durante el cierre.
Colgajos cutáneos
Tras la sección de la piel, del tejido celular subcutáneo
y del platisma, se disecan y se liberan hasta el borde
inferior de la mandíbula.
Fase ganglionar
La pieza de vaciamiento submandibular suele dejarse
en monobloque.
Acceso inferior a la zona de exéresis
• Sección de las inserciones mandibulares del vientre
anterior de ambos músculos digástricos;
• incisión del periostio en la cresta basal de la mandí-
bula a lo largo de toda la longitud de resección ósea,
sobrepasando esta longitud 1 cm a cada lado;
• despegamiento subperióstico de la tabla interna de la
mandíbula en su mitad inferior (este despegamiento
subperióstico es necesario por la existencia de linfáti-
cos en el periostio). Durante este despegamiento, se
desinsertan las inserciones mandibulares del
milohioideo.
Acceso anterior
• Reclinación del labio inferior con dos separadores de
Farabeuf o con hilos de tracción translabiales;
• sección mucosa horizontal en la cara externa de la
mandíbula, en la cara inferior de la encía o pasando
a ras del cuello de los dientes y separando la fibro-
conjuntiva de la raíz de los dientes (Fig. 5). Esta
incisión va de un premolar a otro. La conservación de
la mayor cantidad de mucosa posible facilita el cierre,
a la vez que respeta las exigencias oncológicas;
• despegamiento de la cara externa de la mandíbula
sobre la mitad superior de su altura, respetando la
parte inferior de esta cara externa, que no se despega,
para no debilitar los tejidos restantes.
Sección horizontal de la mandíbula
Esta sección se realiza a media altura de la mandíbula,
pasando justo bajo las raíces de los dientes, evitando
dejar fragmentos de raíz en los vértices dentales del
fragmento mandibular restante. En caso de raíces
especialmente largas, es preferible comenzar por la
extracción de los dientes antes de realizar la sección
ósea.
Si el paciente es edéntulo desde hace mucho tiempo,
el fragmento resecado es pequeño.
La sección ósea (Fig. 6) se realiza con una sierra
oscilante, irrigando permanentemente la zona de sec-
ción para que no se caliente el fragmento óseo restante.
Se comienza por delimitar el trazado inferior y lateral,
procurando efectuar una suave inclinación a cada lado
para permitir la posterior colocación de una prótesis
dental.
Después de seccionar la tabla interna, se alcanza la
zona de despegamiento del periostio.
Exéresis tumoral (Fig. 7)
• Sección lateral a la derecha y a la izquierda de la
mucosa, a distancia del tumor;
• sección del milohioideo;
• paso según una técnica de pull-through de todo el
fragmento mandibular, del piso de la boca y de la
lengua (Figs. 8 y 9);
• acceso a la cara ventral de la lengua, seccionando la
mucosa y después las fibras anteriores del geniogloso
de delante hacia atrás;
• la exéresis continúa con la sección posterior del
geniogloso y de los otros músculos linguales, lo que
libera la pieza;
Figura 4. Trazado
de la incisión cutánea
en una extirpación an-
terior del piso de la
boca y la mandíbula.
Figura 5. Acceso anterior a la zona de exéresis. El trazado de la
incisión pasa bajo el reborde gingival o a ras del alvéolo dental.
Figura 6. Sección ósea mandibular que respeta un fragmento
inferior.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
4 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
5. • durante toda esta exéresis, la hemostasia se realiza
paso a paso mediante coagulaciones con bisturí
eléctrico y con ligaduras en los vasos de mayor
calibre.
Fase de reparación
• Reparación muscular hiomandibular. Los músculos
linguales restantes y el hueso hioides se insertan en el
borde inferior de la sínfisis con poliglactina del 0 o
con hilo no reabsorbible. La hiomandibulopexia
puede realizarse con hilos que se pasan a través de la
mandíbula tras crear unos orificios con un taladro
fino. Esta hiomandibulopexia puede facilitarse
mediante la sección parcial de los músculos infrahioi-
deos en el borde inferior del hueso hioides;
• reinserción de los vientres anteriores del digástrico a
la región mentoniana;
• reparación mucosa. Puede realizarse:
C mediante una sutura borde a borde, con la posibi-
lidad de colocar a los 6-8 meses un injerto de piel
de espesor total para la expansión vestibular;
C mediante la utilización de colgajos: de la cara
interna de la mejilla (colgajo musculomucoso de la
arteria facial [FAMM]), colgajo nasogeniano, colgajo
libre antebraquial, colgajo infrahioideo, colgajo
musculocutáneo de pectoral mayor.
La utilización de una técnica de reparación en lugar
de otra varía en función del tumor y de la costumbre de
cada cirujano.
La calidad del fragmento óseo restante se comprueba
mediante una radiografía postoperatoria (Fig. 10).
Extirpaciones laterales del piso de la boca
y de la mandíbula sin interrupción
mandibular
Están indicadas para los cánceres del piso de la boca
que tienen una localización lateral, a distancia de la
línea media.
Traqueotomía
Se realiza con el paciente intubado.
Fase ganglionar
Dado que la lesión está lateralizada, el vaciamiento es
unilateral y se realiza por una incisión arciforme que va
de la punta del mentón a la región submastoidea.
Fase de exéresis
Los esquemas de los trazados de la incisión mucosa y
de la resección varían según si se trata de una extirpa-
ción del piso de la boca y de la mandíbula sin interrup-
ción mandibular (Figs. 11 y 12) o de una extirpación del
piso de la boca con glosomandibulectomía sin interrup-
ción mandibular (Figs. 13 y 14).
Acceso y sección del fragmento óseo. La incisión
cutánea del vaciamiento es suficiente. Por lo general, no
se necesita incidir el mentón y el labio. El periostio se
secciona a lo largo de la cresta basal de la mandíbula.
Tras separar el labio, se incide la mucosa de la cara
externa de la mandíbula lo más alto posible sobre la
encía o a ras de los alvéolos, desde la región de los
incisivos hasta la región molar. A continuación, se
procede a desperiostizar la cara externa de la mandíbula
en su mitad superior. Después, se secciona un fragmento
mandibular lateral con una sierra oscilante desde el
bloque incisivo hasta la región retromolar. Esta sección
Figura 7. Esquema de un corte sagital de una extirpación
anterior del piso de la boca con glosomandibulectomía sin
interrupción mandibular.
Figura 8. Exteriorización submandibular de la lengua y de la
zona tumoral. 1. Zona de sección posterior de los músculos
linguales; 2. fragmento mandibular pasado según una técnica de
pull-through; 3. reborde basal de la mandíbula.
Figura 9. Sección ósea de una extirpación anterior del piso de
la boca y de la mandíbula sin interrupción mandibular y paso de
la pieza según una técnica pull-through.
Figura 10. Aspecto radiográfico tras una extirpación anterior
del piso de la boca y de la mandíbula sin interrupción mandibu-
lar.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
5Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
6. ósea debe pasar bajo los vértices dentales, o bien se
realiza tras la avulsión de los dientes. Esta sección se
efectúa procurando que tenga una pendiente suave en
cada extremo. Para terminar la sección, puede recurrirse
a un corte con cizallas finas. Una vez liberado el frag-
mento, se procura despegar el periostio de la tabla
interna de la mandíbula en su parte inferior hasta el
borde basal.
Exéresis tumoral. Después de haber colocado un
abrebocas y un hilo de tracción en la lengua, se
comienza por realizar el trazado mucoso de la resección
con una punta de coagulación; este trazado varía en
función del tamaño tumoral. El trazo anterior pasa a
nivel de la zona anterior del piso de la boca, a 1 cm por
delante de la lesión. El trazo interno pasa:
• o bien cerca del borde libre de la lengua, en las
lesiones que no superan el surco del piso de la boca;
• o bien incluyendo una parte más o menos amplia de
la lengua si el tumor infiltra el borde lingual.
El trazo posterior suele pasar por delante de la V
lingual, a nivel de la zona de unión y asciende sobre la
tabla interna de la mandíbula para alcanzar el borde
alveolar incidido durante la ablación del fragmento
óseo. Este trazo posterior puede remontarse al pilar
anterior y al surco glosoamigdalino, en función de la
extensión tumoral.
La resección mucosa y muscular se realiza:
• en sentido anterior: frente a la sección anterior del
fragmento óseo, se incide la mucosa según la línea de
puntos, y después los tejidos subyacentes, elevando la
glándula sublingual hasta el plano del milohioideo;
• en sentido medial: se secciona de delante hacia atrás
la lengua móvil extirpando 1 cm de lengua, pasando
medialmente a los planos de los músculos estilogloso
e hiogloso. Esta sección interna puede situarse sobre
la línea media de la lengua móvil, si existe una
invasión extensa de la lengua. En este caso, la sección
se sitúa en el plano avascular de la línea media;
• en sentido posterior: la sección es perpendicular a la
dirección de las fibras musculares.
Esta fase es muy hemorrágica y requiere una hemos-
tasia minuciosa y progresiva.
La liberación de la pieza se realiza pasándola por
debajo y lateralmente a la mandíbula (técnica de pull-
through), así como a la lengua restante. Las fibras
profundas de los músculos hiogloso, estilogloso y
milohioideo se seccionan, así como una parte del
geniogloso y del geniohioideo, en función de la exten-
sión tumoral.
Fase de cierre: reparación mucosa
Al igual que en las intervenciones de extirpación del
piso de la boca y de la mandíbula sin interrupción
mandibular, la realización del cierre depende de la
extensión de la exéresis y de las costumbres del ciru-
jano:
• mediante aproximación borde a borde de las muco-
sas, suturando la mucosa del borde mandibular
Figura 11. Esquema del trazado de la incisión mucosa en una
extirpación lateral del piso de la boca y de la mandíbula sin
interrupción mandibular. 1. Trazado posterior; 2. trazado in-
terno; 3. trazado externo; 4. trazado anterior.
Figura 12. Esquema de la resección en una extirpación lateral
del piso de la boca y de la mandíbula sin interrupción mandibu-
lar. 1. Estilogloso; 2. palatogloso y amigdalogloso; 3. hiogloso; 4.
lingual inferior; 5. lingual superior; 6. geniogloso; 7. geniohioi-
deo; 8. milohioideo; 9. digástrico.
Figura 13. Esquema del trazado de la incisión mucosa en una
extirpación lateral del piso de la boca con glosomandibulectomía
sin interrupción mandibular.
Figura 14. Esquema de la resección en una extirpación lateral
del piso de la boca con glosomandibulectomía sin interrupción
mandibular.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
6 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
7. externo a la del borde de la lengua. De forma secun-
daria, a los 6-8 meses puede colocarse un injerto de
expansión vestibular para movilizar la lengua y
permitir la adaptación de prótesis. Para aproximar los
planos profundos, puede recurrirse a pasar tres hilos
gruesos de poliglactina del 0 o del 1 entre la mandí-
bula y el asta mayor del hueso hioides;
• mediante un colgajo de la cara interna de la mejilla
(colgajo FAMM);
• mediante un colgajo infrahioideo;
• mediante un colgajo libre antebraquial;
• mediante un colgajo musculocutáneo o muscular de
pectoral mayor.
Variante: ESIM sagital
Algunos autores proponen realizar en algunas indica-
ciones una ESIM sagital, es decir, la extirpación de la
mitad interna de la mandíbula. Esta técnica requiere,
tras la incisión de la fibromucosa en el borde externo de
los dientes, extraer estos dientes y después realizar la
sección ósea sagital con una hoja de sierra larga,
pasando por el borde inferior de la mandíbula y termi-
nar con algunos cortes con una cizalla. A continuación,
se realiza la extirpación del piso de la boca según la
técnica clásica. Los autores de este artículo han utilizado
este procedimiento y después lo han abandonado,
porque la sección ósea es difícil si se quiere extirpar una
zona ósea suficiente y la sutura mucosa es complicada
debido a la persistencia de toda la altura de la mitad
externa de la mandíbula. Esto obliga a descender el
reborde alveolar externo, lo que debilita mucho la
mandíbula y expone a una fractura secundaria.
Extirpaciones del piso de la boca
y de la mandíbula con interrupción
mandibular
Este tipo de intervención se realiza cuando existe una
afectación ósea clínica o radiológica. Desde el punto de
vista clínico, la existencia de una afectación del reborde
alveolar o una movilidad dental hablan a favor de una
afectación ósea. La amplitud del sacrificio óseo depende
de los datos radiográficos; hay que recurrir a la tomo-
grafía computarizada (TC) para estudiar las corticales y
a la resonancia magnética (RM) para analizar adecuada-
mente la medular. Dado que no se puede efectuar un
estudio histológico intraoperatorio del hueso, la resec-
ción ósea debe ser amplia.
Según cuál sea el punto de partida del tumor y las
extensiones óseas: por una parte, las extirpaciones
laterales del piso de la boca y la mandíbula con inte-
rrupción mandibular, cuyas secuelas óseas son acepta-
bles incluso sin reparación, tanto en el aspecto
morfológico como funcional. En cambio, las extirpacio-
nes anteriores del piso de la boca y la mandíbula con
interrupción mandibular provocan secuelas morfológicas
y funcionales graves, por lo que en ellas debe efectuarse
una reconstrucción.
Extirpaciones anteriores del piso de la boca
y de la mandíbula con interrupción
mandibular
En la mayoría de las ocasiones, son en realidad
extirpaciones anteriores del piso de la boca y glosoman-
dibulectomía con interrupción mandibular, porque los
tumores que se originan en el piso de la boca, cuando
se descubren en un estadio con afectación ósea, suelen
tener también una extensión a la lengua, que puede ser
mínima, localizada en la cara ventral de la lengua, lo
que permite un sacrificio lingual limitado; no obstante,
a menudo la extensión ya es considerable y exige un
sacrificio notable de la lengua móvil (Fig. 15).
Es obligatorio realizar una traqueotomía.
La fase ganglionar es bilateral, por una incisión
arciforme a cada lado, que va de la región submastoidea
a la región submentoniana. A este nivel tiene un trazo
horizontal a media distancia del mentón y del hueso
hioides.
Por lo general, esta incisión basta para la fase de
extirpación tumoral; en ocasiones, puede asociarse a
una sección medial del labio.
Acceso a la zona de exéresis
Consiste en:
• un acceso inferior, mediante la incisión de las inser-
ciones anteriores de los vientres anteriores de ambos
músculos digástricos si no están invadidos;
• un acceso superior, mediante la incisión de la mucosa
externa, bien justo bajo el reborde gingival o bien a
ras de los alvéolos dentales y despegamiento de la
fibroconjuntiva dental. Esta incisión externa se
extiende lateralmente a cada lado, sobrepasando con
amplitud la zona de resección ósea. A continuación,
se desperiostiza la cara externa de la sínfisis y las dos
ramas horizontales si no existe afectación a este nivel.
En caso contrario, es obligatorio pasar por los tejidos
blandos del mentón. De este modo, los colgajos
cervicolabiales se rebaten ampliamente por encima
del plano dental, lo que permite una gran exposición
de todo el campo de exéresis.
Sección ósea
• La sección ósea es vertical; se realiza con una sierra
oscilante, procurando irrigar la zona para evitar el
calentamiento; también puede efectuarse con una
sierra de Gigli. La sección ósea se completa con la
incisión de la mucosa de la tabla interna de la man-
díbula. Antes de la sección ósea, es indispensable
realizar una plantilla de la mandíbula con un modelo
de metal maleable para poder proporcionar después a
la reparación la forma y el tamaño más parecidos a la
mandíbula extirpada. Así mismo, antes de la sección
ósea se recomienda fijar los segmentos mandibulares
restantes al maxilar superior; esto sólo es posible si el
estado dental lo permite. También es útil medir la
distancia de separación entre ambos ángulos mandi-
bulares;
• la sección transversal de la mucosa alveolar de ambos
lados se adapta en función de la exéresis. A menudo
se realiza por detrás del primer premolar.
Exéresis tumoral (Figs. 16-18)
• La punta de la lengua se tracciona hacia arriba,
mientras que la región sinfisaria se lleva en sentido
anterolateral;
• sección lateral a la derecha y la izquierda del piso de
la boca, en sentido lateromedial;
• sección lingual: la incisión comienza en su parte
anterior bajo el relieve de la punta de la lengua si ésta
no se encuentra infiltrada, o a nivel de la cara dorsal.
Figura 15. Corte frontal de una extirpación anterior del piso
de la boca y glosomandibulectomía con interrupción mandibu-
lar.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
7Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
8. La sección incide en sentido descendente y antero-
posterior las fibras de los distintos músculos linguales
invadidos (lingual superior, hiogloso, geniogloso,
geniohioideo), después el milohioideo y, en ocasio-
nes, los músculos digástricos si están invadidos. Esta
disección es muy hemorrágica, por lo que debe
realizarse paso a paso, efectuando la hemostasia
mediante electrocoagulación en el caso de los peque-
ños vasos o con ligadura en los de mayor calibre.
Antes de esta sección, es indispensable identificar
ambos nervios hipoglosos para respetar al máximo
posible sus filetes.
Cierre y reparación
Son complejos. Requieren una fase de restauración de
la continuidad ósea y otra de reparación de los tejidos
blandos. La reparación ósea se realiza mejor mediante
un trasplante óseo microanastomosado. En los pacientes
ancianos o si no es posible utilizar un colgajo libre por
motivos médicos o porque los medios quirúrgicos son
insuficientes, puede que haya que utilizar una férula
metálica gruesa de tipo Leibinger.
La reparación de los tejidos blandos se realiza mejor
con una paleta cutánea y muscular libre, extraída al
mismo tiempo que el trasplante óseo.
Los tejidos blandos se reparan con un colgajo muscu-
locutáneo de pectoral mayor sólo en los pocos casos
donde se utiliza una férula metálica.
Extirpaciones laterales del piso de la boca
y de la mandíbula con interrupción
mandibular
Son intervenciones indicadas para las lesiones latera-
les del piso de la boca y que se acompañan de lisis ósea
(Fig. 19).
Al igual que en las localizaciones anteriores, las
extirpaciones laterales del piso de la boca y de la
mandíbula con interrupción mandibular suelen incluir
una parte de la lengua móvil, porque es infrecuente que
un tumor del piso de la boca provoque una lisis de la
mandíbula sin extenderse a la lengua.
Antes de realizar la intervención, es indispensable que
el odontólogo realice una prótesis-guía para minimizar
la desviación lateral postoperatoria.
Estas intervenciones laterales con interrupción man-
dibular no plantean la misma necesidad de restauración
de la continuidad mandibular que las interrupciones
anteriores sinfisarias.
Traqueotomía
Es necesaria en todos los casos.
Incisión cutánea
Es una incisión clásica arciforme, que va de la punta
de la mastoides a la región submentoniana.
Vaciamiento ganglionar
Es homolateral en estas lesiones lateralizadas.
Acceso a la zona tumoral
• Por lo general, no es necesario realizar una sección
medial del mentón y del labio inferior, al igual que
no es obligatorio seccionar las inserciones anteriores
mandibulares del músculo digástrico;
Figura 16. Corte sagital de una extirpación anterior del piso de
la boca y glosomandibulectomía con interrupción mandibular.
Figura 17. Esquema de la extirpación de la pieza quirúrgica
durante una extirpación anterior del piso de la boca y glosoman-
dibulectomía con interrupción mandibular. 1. Labio inferior y
mentón traccionados en sentido superior; 2. punta de la lengua
pasada bajo el mentón; 3. sección lingual; 4. cara lingual de la
lengua resecada; 5. zona de sección ósea.
Figura 18. Imagen de una extirpación anterior del piso de la
boca y glosomandibulectomía con interrupción mandibular.
Figura 19. Corte frontal de una extirpación lateral del piso de
la boca y de la mandíbula con interrupción mandibular. 1.
Músculo geniogloso; 2. músculo geniohioideo; 3. músculo milo-
hioideo; 4. glándula submandibular.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
8 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
9. • incisión por vía endobucal de la mucosa gingivoman-
dibular externa. Esta incisión se realiza lo más cerca
posible de los cuellos dentales para conservar el
máximo de tejido de cobertura a la vez que se perma-
nece a distancia del tumor. Debe sobrepasar amplia-
mente los límites de la exéresis;
• desperiostización de la cara externa de la rama hori-
zontal y del ángulo mandibular en sentido descen-
dente por la incisión mucosa. Esto permite elevar
ampliamente el colgajo cervicoyugal, lo que evita la
sección labial;
• sección transversal de la encía, primero hacia delante
pasando por detrás del canino si la extensión tumoral
lo permite, y después hacia atrás, a nivel de la parte
baja de la comisura intermaxilar;
• sección ósea: se realiza con una sierra oscilante,
irrigando el trazo de sección para evitar el calenta-
miento de los tejidos. Esta sección se realiza en
función de los datos clínicos y, sobre todo, radiográ-
ficos. En la mayoría de las ocasiones, el trazo anterior
pasa por detrás del canino si la extensión tumoral lo
permite; tiene una orientación muy ligera en sentido
inferoanterior, para evitar que la zona de sección
mandibular cree una prominencia lesiva bajo la piel.
La sección ósea posterior va de la región retromolar
inferior a la parte baja de la rama vertical. Sólo si
existe una afectación ósea masiva se realiza un sacri-
ficio muy amplio con sección a nivel del bloque
incisivo óseo y sección posterior en la parte media de
la rama vertical;
• delimitación de la zona tumoral;
C la mandíbula seccionada se tracciona en sentido
lateral y hacia abajo, mientras que la lengua móvil
se lleva en sentido medial y superior;
C se delimita la zona que debe resecarse con la punta
del bisturí eléctrico, pasando a 1 cm del tumor. Es
más fácil comenzar esta línea de puntos en la zona
anterior del piso de la boca y continuar sobre la
lengua móvil, para acabar uniendo la lengua con la
mucosa retromolar ya incidida.
Exéresis del tumor
Se comienza por la sección anterior, primero con la
incisión de la mucosa de la porción anterior del piso de
la boca, de lateral a medial, para llegar a la lengua y
después seccionando en transversal todos los elementos
del piso de la boca y el milohioideo.
A continuación, la exéresis se prosigue en sentido
anteroposterior incidiendo más o menos en la lengua.
Con mucha frecuencia, la sección incluye alrededor de
1 cm de borde de lengua, pasando lateralmente a las
fibras del geniogloso e incidiendo en las fibras más
laterales del geniohioideo (Fig. 20).
En sentido posterior, mientras se aplica una tracción
lateral adecuada sobre la pieza, se realiza la sección
transversal del segmento lingual de lado a lado, y
después se incide la base del pilar anterior, así como el
conjunto de los músculos estilogloso y estilofaríngeo.
La pieza se libera por sección de las últimas insercio-
nes de los músculos infrahioideos y pterigoideos sobre
la parte inferior de la rama vertical. Toda esta sección
para liberar la pieza se realiza paso a paso, con una
hemostasia cuidadosa mediante electrocoagulación de
los vasos de pequeño calibre y ligadura o clips en los
más grandes. Los límites de esta disección se determinan
continuamente por los datos visuales de los límites del
tumor y de la palpación. Durante toda la disección, se
presta una atención especial al nervio hipogloso, de
forma que se conserve el máximo de sus ramos.
En función de la afectación lingual, puede que se
deba realizar una exéresis amplia de lengua móvil, que
puede llegar hasta la línea media, y en sentido posterior
una resección de un segmento de la parte alta de la base
de la lengua.
Fase de reparación
Reparación mucosa. Puede efectuarse en función de
la amplitud de la exéresis, de las costumbres del ciru-
jano y del estado general del paciente mediante:
• aproximación y sutura borde a borde la mucosa
lingual con la mucosa del borde gingivomandibular
externo;
• colgajo local de la cara interna de la mejilla;
• colgajo infrahioideo;
• colgajo muscular o musculocutáneo de pectoral
mayor o de dorsal ancho;
• colgajo libre antebraquial;
• paleta cutánea de un colgajo libre óseo.
Reparación de la continuidad ósea. No es indispen-
sable, porque las secuelas provocadas por una pérdida
de sustancia lateral son aceptables desde el punto de
vista morfológico y funcional. Esta continuidad puede
restaurarse mediante una férula de titanio (de tipo
Strycker) o con un trasplante libre óseo de peroné, de
cintura escapular o de cresta ilíaca.
Extirpaciones del piso de la boca
y de la mandíbula con interrupción
mandibular ampliadas a los tejidos blandos
del mentón y del labio inferior
Se trata de intervenciones muy mutilantes, obligadas
por la gran extensión tumoral que suele producirse en
pacientes que descuidan su enfermedad.
La resección se realiza a demanda, en función de los
hallazgos intraoperatorios. En primer lugar se traza la
línea de resección cutánea y labial necesaria, pasando a
1 cm del tumor. Tras delimitar el trazado, se incide la
piel y después los tejidos subcutáneos, acercándose
progresivamente al relieve mandibular y orientándose
por las impresiones de la palpación. Si está afectada la
mandíbula, se realiza la sección ósea y a continuación
la resección del piso de la boca. En estos casos de
exéresis cutáneas amplias, hay que recurrir a numerosos
estudios histológicos intraoperatorios.
La reparación obliga a utilizar un gran volumen
tisular; o bien se utiliza una paleta musculocutánea de
un colgajo libre compuesto o una paleta musculocutá-
nea de un colgajo de pectoral mayor o de dorsal ancho.
Se debe reparar el labio si ha habido que sacrificarlo.
Figura 20. Esquema de la sección interna durante una extir-
pación lateral del piso de la boca y de la mandíbula con interrup-
ción mandibular. 1. Glándula submandibular; 2. músculo milo-
hioideo; 3. vientre anterior del digástrico.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
9Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
10. Extirpaciones del piso de la boca
y de la mandíbula muy ampliadas
a la lengua móvil
Una exéresis muy amplia de la lengua móvil puede
ser necesaria en las extirpaciones del piso de la boca y
de la mandíbula tanto con interrupción mandibular
como sin ella.
Esta exéresis puede incluso obligar a sacrificar toda la
lengua móvil, pero para evitar secuelas graves, se debe
conservar toda la base de la lengua.
La resección de la lengua se realiza tras la sección del
piso de la boca, guiándose sobre todo por los datos de
la RM preoperatoria y por la palpación.
Es indispensable realizar una reparación lingual. Hay
que aportar la cantidad suficiente de tejidos blandos,
pero evitando los excesos, que pueden causar dificulta-
des funcionales considerables.
■ Reparación tisular tras
la cirugía de exéresis
de los tumores del piso
de la boca
Esta reparación siempre es al menos mucosa, en las
extirpaciones del piso de la boca o de éste y de la
mandíbula sin interrupción mandibular. También debe
repararse el hueso cuando se produce una interrupción
de la continuidad mandibular. La reparación ósea,
aunque es opcional si la interrupción ósea es lateral, es
totalmente indispensable en caso de interrupción
sinfisaria. En ocasiones se asocia además a la necesidad
de reparar la piel del mentón o incluso el labio inferior.
Las técnicas de reparación mucosa y ósea han evolucio-
nado en gran medida. Se describirán a continuación,
porque incluso las técnicas denominadas «antiguas»
pueden tener aún un lugar en el arsenal de posibilidades
reparadoras.
Reparación de la pérdida de sustancia
mucosa
Sutura borde a borde de las mucosas
Esta técnica se utiliza en caso de pérdida de sustancia
poco extensa en las extirpaciones anteriores o laterales
del piso de la boca. Se realiza con hilo reabsorbible de
poliglactina de 2/0, bien con puntos sueltos o con una
sutura continua. Cuando la exéresis anterior del piso de
la boca-lengua sólo ha sido mucosa, incluso puede
suturarse la mucosa del piso dejando una parte de la
glándula sublingual sin recubrir, para evitar la limitación
de los movimientos de la lengua; la epitelización de ésta
suele ser rápida y el resultado funcional es perfecto.
Cuando la pérdida de sustancia mucosa es más
amplia, la sutura simple de la mucosa provocará una
limitación de los movimientos de la lengua e impedirá
la rehabilitación dental en caso de ESIM.
En estas circunstancias, puede recurrirse a dos alter-
nativas:
• o bien realizar una sutura mucosa borde a borde y
después, en una segunda intervención pasados
6-8 meses, colocar un injerto de piel de espesor total
sobre la fibromucosa gruesa, recubriendo así la zona
de sección ósea. Esta técnica tiene las ventajas de la
sencillez, de acortar la primera intervención y tam-
bién de permitir una restauración protésica más
sencilla;
• o bien realizar un colgajo. Existen numerosas técnicas
que se realizan con mucosa o con piel.
Colgajos mucosos
Colgajo de mucosa yugal pediculado sobre la arteria
facial (FAMM)
Este colgajo fue descrito inicialmente en 1965 por
Filiberti, pero fue Pribaz [6], en 1992, quien lo difundió
a través de su publicación Plastic and Reconstructive
Surgery para cerrar las pérdidas de sustancia de la bóveda
palatina. Con posterioridad ha sido utilizado por varios
autores [7-11].
Base anatómica. La sistematización vascular de la
mucosa de la cara interna de la mejilla es superponible
a la vascularización del músculo subyacente que le sirve
de vector vascular: el buccinador [12]. Este músculo tiene
una forma aplanada y se sitúa en la parte profunda de
la mejilla. Se origina en el cuerpo de la mandíbula por
encima de la línea oblicua externa, del extremo poste-
rior de la apófisis alveolar del maxilar y de la fascia
bucofaríngea; sus fascículos convergen hacia la comisura
bucal. Está atravesado en sentido lateral a medial por el
conducto de Stenon, que se abre frente al 2.° molar
superior. Termina sobre la comisura bucal, donde sus
fibras se entrelazan con las del orbicular. Su vasculariza-
ción procede de dos arterias principales: la arteria facial
y la arteria bucal, colateral de la arteria maxilar interna;
además, existe una tercera arteria accesoria, la arteria
alveolar posterosuperior. Los plexos de estas tres arterias
presentan amplias anastomosis con las arterias muscu-
lares. El drenaje venoso se realiza a través del plexo
pterigoideo y de la vena maxilar interna. La inervación
motora corresponde al nervio facial.
Técnica quirúrgica. La intervención comienza por la
identificación intraoral del trayecto de la arteria facial
con un transductor Doppler. Su recorrido es oblicuo en
sentido superior y por delante del trígono retromolar
hacia el surco gingivolabial, frente al pie del ala nasal.
El trazo de la incisión se marca con azul de meti-
leno y se centra en este trayecto. Si se necesita un
colgajo largo, su extremo se dibuja sobre el labio
superior. Hacia delante, la parte anterior del colgajo pasa
entre 0,5 y 1 cm por detrás del borde libre de la comi-
sura labial (Fig. 21). El colgajo puede extraerse con un
pedículo inferior (flujo anterógrado) o superior (flujo
retrógrado). La longitud es de 8-9 cm y la anchura suele
ser de unos 2 cm, pero puede llegar hasta los 4 cm.
Figura 21. Figura del trazado del colgajo musculomucoso de
la arteria facial (FAMM).
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
10 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
11. La disección comienza a nivel distal por una incisión
mucosa y del músculo buccinador. A continuación se
identifica la arteria facial, que se liga y se secciona
(Fig. 22).
El resto de los bordes del colgajo se inciden después
y la disección pasa en sentido distal a proximal por el
plano de la aponeurosis bucofaríngea, lateralmente a los
vasos faciales. La arteria facial debe incluirse de forma
obligatoria en toda la longitud del colgajo; conviene
incorporar el mínimo de fibras musculares del buccina-
dor y del orbicular, así como recubrir este último a nivel
de la comisura al final de la disección; el colgajo tiene
una relación longitud/anchura de 5/1 (Fig. 23).
El colgajo puede extraerse basado en un pedículo
mucoso, que se puede seccionar de forma secundaria o
en islote vascular, pero procurando conservar una base
submucosa amplia para no comprometer el retorno
venoso. El punto de giro de este colgajo es el trígono
retromolar.
La técnica del colgajo de flujo retrógrado es idéntica,
pero la disección comienza a nivel del trígono retromo-
lar y su punto de giro está situado a nivel del surco
gingivolabial.
El sitio donante puede cerrarse por primera intención
si el colgajo es menor de 2 cm de ancho.
La rotación del colgajo hacia el piso de la boca es
muy fácil (Fig. 24). Si el paciente conserva sus dientes
surge un problema, porque existe un gran riesgo de que
estos lesionen el colgajo. En tal caso conviene colocar
un dispositivo de protección (un pequeño rodillo de
compresa suturado sobre los dientes posteriores o una
cuña) o incluso a menudo es preferible sacrificar uno o
varios dientes.
Indicaciones y límites. El colgajo FAMM permite
cerrar pérdidas de sustancia amplias de la mucosa de la
zona lateral y anterior del piso de la boca, de la lengua,
del labio y de la bóveda palatina.
Su principal ventaja es la fiabilidad: Pribaz, en su serie
de 18 casos, sólo ha descrito una necrosis completa; en
el Instituto Gustave-Roussy, los autores de este artículo
lo utilizan con gran frecuencia, con mínimas complica-
ciones; ha sustituido a la utilización del colgajo nasoge-
niano. Además, cuenta con la proximidad al sitio de
exéresis, su facilidad de extracción y unas secuelas
escasas en el sitio donante; los ramos motores del nervio
facial destinados a los músculos peribucales se respetan
si se pasa a ras de la arteria facial y si sólo se incluye un
mínimo de músculo.
Sus límites son los correspondientes al tamaño.
Algunos autores opinan que este colgajo no es compa-
tible con un vaciamiento submandibular; no obstante,
las numerosas anastomosis intrayugales con los ejes
vasculares temporal superficial, maxilar interno y
mentoniano, así como con la red contralateral y cervi-
cal, garantizan que se mantenga un flujo anterógrado de
calidad.
Colgajo lingual posterior
Este colgajo se traza sobre la cara dorsal, o mejor
sobre el borde de la lengua. El pedículo es posterior, en
el sentido del flujo arterial normal [13].
Después de haber expuesto correctamente la lengua
con un abrebocas o con un separador de labio de
Kodak, se coloca un hilo de tracción en la punta de la
lengua. Se incide el borde lateral de la lengua en todo
su grosor, de delante hacia atrás y en el mismo lado que
la pérdida de sustancia, separando las fibras musculares.
Las dimensiones dependen de la zona que deba relle-
narse. La longitud puede ser al menos tres veces mayor
que la anchura. El colgajo se lleva sobre la pérdida de
sustancia, la zona de sección inferior se corta lateral-
mente a la mucosa gingival y la zona de sección supe-
rior al piso de la boca restante. El extremo distal puede
suturarse sobrepasando la línea media: la zona donante
se sutura por aproximación de los dos bordes de la
sección (Fig. 25). También se han descrito variantes del
colgajo lingual [14].
Colgajos pediculados musculocutáneos
o cutáneos
Colgajo musculocutáneo infrahioideo
Wang [15] publicó en 1986 una serie de 112 colgajos
infrahioideos. En Francia, Dolivet [16-18] ha difundido
especialmente este colgajo, al igual que Lokhart [19]. Se
trata de un colgajo muy seguro según este autor, que
presenta grandes cualidades plásticas. El colgajo incluye
una paleta cutánea que se extrae con el omohioideo y
con los músculos esternohioideo y esternotiroideo.
Figura 22. Esquema del colgajo musculomucoso de la arteria
facial (FAMM) de flujo anterógrado. 1. Bola de Bichat; 2. arteria
facial; 3. músculo buccinador.
Figura 23. Esquema del colgajo musculomucoso de la arteria
facial (FAMM) de flujo anterógrado.
Figura 24. Imagen de un colgajo musculomucoso de la arteria
facial (FAMM) para reconstruir la parte lateral y anterior del piso
de la boca.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
11Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
12. La paleta cutánea es vertical, paramedial, y se sitúa
sobre los músculos infrahioideos homolaterales. Tiene
un tamaño de 4,5 × 9 cm (Fig. 26).
La incisión se realiza alrededor de la paleta cutánea y
en una primera fase interesa los planos cutáneos y
subcutáneos, además del plano del platisma. La disec-
ción se realiza de distal a proximal. La vena yugular
anterior se liga. El plano de los músculos infrahioideos
se incide a continuación. El colgajo se levanta a partir
de la cara profunda de estos músculos, pasando por
encima de la cápsula de la glándula tiroides, hasta las
ramas de la arteria tiroidea superior (ATS). La rama
anterior de la ATS se secciona sobre la glándula tiroides
y se incluye en el colgajo. Las demás ramas de la ATS se
ligan, dejando el colgajo pediculado sobre el tronco
principal de la ATS. El músculo esternotiroideo se
desinserta del cartílago tiroides y la arteria cricotiroidea
se liga y se incluye en el colgajo.
El ramo externo del nervio laríngeo se conserva con
cuidado. La inserción hioidea del esternohioideo se
secciona (Fig. 27). El asa cervical se conserva en la parte
superior. El colgajo se pedicula sobre la arteria y la vena
tiroideas superiores y puede ascenderse a la cavidad
bucal. Su paleta cutánea se sutura a los bordes de la
pérdida de sustancia. El cierre del sitio donante se
realiza por aproximación.
Resultados: Wang ha descrito un 92% de éxito en su
serie de 112 colgajos. Dolivet ha obtenido los mismos
resultados.
Colgajo musculocutáneo de platisma
Aunque algunos autores lo defienden [20-24], apenas se
utiliza por su falta de fiabilidad.
Colgajo nasogeniano
Este colgajo de pedículo inferior fue descrito por
Soussaline [25, 26].
El trazado del colgajo se dibuja con un rotulador
dermográfico. El pie del colgajo debe situarse a 1-1,5 cm
por debajo de la línea de la comisura. Su base es de 2,5-
3 cm, su eje mayor sigue el surco nasogeniano y la
punta asciende hacia el ángulo medial del ojo, que-
dando a 1 cm de él (Fig. 28).
La sección del plano cutáneo y subcutáneo se realiza
según el trazado, y va hasta el plano de los músculos de
la cara.
A continuación, el colgajo se libera del plano pro-
fundo muscular. Esta disección se realiza con tijeras
finas, comenzando en el extremo distal y alcanzando
progresivamente la parte proximal. Durante esta disec-
ción, debe pasarse a ras de los músculos faciales, sobre
los que discurren los filetes de terminación del nervio
facial. En la parte inferior, debe procurarse no lesionar
la rama arterial que vasculariza el colgajo; esta disección
se prolonga hasta su pie.
La parte proximal del colgajo se desepidermiza alre-
dedor de 1,5 cm, dejando la dermis unida por su seg-
mento inferior, lo que facilita el cierre de la zona
donante.
A continuación, el colgajo se pasa de forma transyu-
gal por detrás del elevador superior y del orbicular, y
por delante del cigomático menor; el trayecto transyugal
se realiza con tijeras de Mayo, procurando que el orificio
de penetración en la boca se sitúe lo más cerca posible
del reborde alveolar en la parte externa yuxtamandibu-
lar de la pérdida de sustancia de la zona anterior del
piso de la boca. El paso por encima del reborde alveolar
requiere la ausencia del canino y de ambos premolares.
La sutura cutaneomucosa se realiza en un plano, con
hilos reabsorbibles de poliglactina de 2/0 o 3/0
(Fig. 28B).
Figura 25. Colgajo lingual.
Figura 26. Colgajo infrahioideo. Esquema del colgajo en po-
sición. 1. Hueso hioides; 2. músculo omohioideo; 3. músculo
esternohioideo; 4. arteria carótida externa; 5. vena yugular in-
terna; 6. arteria tiroidea superior; 7. vena tiroidea superior; 8.
rama posterior de la arteria tiroidea superior; 9. rama cricotiroi-
dea de la arteria tiroidea superior.
Figura 27. Colgajo infrahioideo extraído.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
12 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
13. La colocación de una pequeña torunda, que se fija
con 2 puntos y que se deja colocada 48 horas, no es
indispensable para asegurar la aplicación adecuada al
plano profundo.
La zona donante se cierra por aproximación, después
de despegar los bordes unos 7 mm a cada lado. Esta
sutura se realiza en dos planos, tras una hemostasia
cuidadosa.
Esta técnica aporta un volumen suficiente de tejido y
de piel lampiña para reparar las extirpaciones anteriores
del piso de la boca y las extirpaciones anteriores del piso
de la boca y de la mandíbula sin interrupción mandi-
bular, respetando el plano del milohioideo, a costa de
una retracción cicatrizal mínima.
En las pérdidas de sustancia más extensas, es posible
utilizar dos colgajos nasogenianos derecho e izquierdo
(Fig. 28C).
En ocasiones, se necesita seccionar de forma secunda-
ria el pie del colgajo, para facilitar la colocación de
prótesis dentales. El colgajo nasogeniano cuenta con
numerosas ventajas:
• es fácil de realizar, porque está situado en el mismo
campo quirúrgico que la exéresis, lo que evita la
movilización el paciente y los riesgos sépticos sobrea-
ñadidos;
• alarga poco la duración de la intervención, lo que es
muy útil en los pacientes cuyo estado general no
siempre es idóneo;
• es un colgajo fiable: 4,1% de fracasos según David [27];
• en la actualidad se utiliza menos, en beneficio del
colgajo FAMM, pero aún puede ser de utilidad, por lo
que también se describe en este artículo.
Colgajo musculocutáneo de pectoral mayor
Se trata de un colgajo tan conocido, que no es nece-
sario describirlo. Se utiliza menos desde la difusión de
los colgajos libres. No obstante, aún mantiene unas
indicaciones en caso de pérdida de sustancia extensa,
sobre todo en pacientes en quienes no puede emplearse
la técnica del colgajo libre [28].
Injerto de piel de espesor completo (Fig. 29)
Esta técnica, derivada de los estudios de Trauner sobre
la reconstrucción de la cresta alveolar inferior en los
pacientes edéntulos de larga evolución, aún se utiliza,
en contadas ocasiones, en el Instituto Gustave Rous-
sy [29, 30].
Se realiza de forma secundaria (después de unos
6 meses) tras la extirpación del piso de la boca y la
mandíbula sin interrupción mandibular. Este período
permite la formación de una fibrosis que recubre la zona
de sección mandibular. Dicha fibrosis constituye el
lecho en el que se aplica el injerto de piel de espesor
completo.
El injerto de piel de espesor completo se extrae de la
cara interna del brazo y tiene un tamaño medio de 10
× 5 cm. La zona donante se cierra por aproximación
simple sin dificultades.
La grasa del injerto se elimina de forma cuidadosa.
La intervención consiste en reincidir la sutura prima-
ria y excavar ampliamente el vestíbulo y el piso de la
boca para extirpar todas las bridas. La cara superior de
la zona de sección mandibular se libera, dejando en su
sitio la fibrosis y evitando denudar el hueso.
Figura 28.
A, B, C. Reparación del piso de la boca mediante un colgajo nasogeniano (CNG). 1. Trazado del CNG; 2. CNG colocado; 3. dos CNG
colocados.
Figura 29. Reconstrucción secundaria del piso de la boca mediante un colgajo de piel de espesor total.
A. Sutura borde a borde tras una extirpación del piso de la boca y la mandíbula sin interrupción mandibular.
B. Reconstrucción secundaria con injerto de piel de espesor total.
C. Colocación de un conformador con Optosil. 1. Conformador acrílico; 2. Optosil; 3. injerto de piel de espesor total.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
13Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
14. El piso de la boca se diseca y se rechaza hacia atrás
para obtener una movilidad lingual suficiente.
A continuación, se sutura el injerto sobre los bordes
de la mucosa labial por delante y sobre la cara ventral
de la lengua por detrás. El drenaje se asegura realizando
varios cortes en el injerto.
Sobre el injerto se coloca un conformador, compuesto
por un molde acrílico que se talla a medida y que está
revestido de pasta de Optosil. Se solidariza a la mandí-
bula con un cerclaje perimandibular de hilo de acero.
Esta contención se retira el 10.° día, momento en el
cual se toman impresiones para la realización de la
prótesis dental.
A menudo, el injerto no prende en su totalidad, sobre
todo a nivel de la cara ventral de la lengua, pero esto no
modifica que el resultado definitivo sea excelente,
porque se produce una reepitelización secundaria con
una retracción moderada, que permite una adaptación
de una prótesis dental de buena calidad (Fig. 30A, B).
Colgajos libres para el cierre de las pérdidas
de sustancia de los tejidos blandos tras
extirpación del piso de la boca aislada
o asociada a la extirpación mandibular
o de la lengua
Para estas reconstrucciones, se dispone de varios
colgajos libres vascularizados.
Colgajo libre antebraquial con pedículo radial
Anatomía. Este trasplante fue descrito por Yang
Guofang [31], cirujano plástico militar de la región de
Shangai, en 1978.
Los autores de este artículo trajeron la técnica a
Europa, en 1981, durante la primera misión francesa de
microcirugía en la República Popular China [32], de
donde procede su nombre de «colgajo chino», que
hemos utilizado en 86 ocasiones [33-37].
Desde el punto de vista anatómico y embriológico, la
arteria dominante del antebrazo es la arteria cubital. La
arteria radial también puede extraerse en la mayoría de
los casos, sin consecuencias negativas.
Cuando se establece la indicación de un colgajo libre
antebraquial, debe prohibirse la extracción de sangre, las
inyecciones y la administración de quimioterapia en ese
brazo. Los dispositivos implantables para la quimiotera-
pia han supuesto un gran avance al permitir respetar el
capital venoso de los pacientes.
Antes de la intervención, se identifica la arteria radial
mediante palpación y Doppler. La prueba de Allen (de
tipo comparativo) es indispensable. Consiste en vaciar la
sangre de la mano mediante su contracción y en com-
primir las arterias radial y cubital en la muñeca. La
presión de la arteria cubital se libera a continuación y
se mide el tiempo de recoloración de la palma de la
mano; después se repite la misma maniobra con la
arteria radial. Cuando la palma de la mano no se
recolora tras la compresión de la arteria radial y des-
compresión de la arteria cubital, es prudente reconstruir
la arteria radial con una derivación (vena safena) o
escoger otro trasplante. El objetivo de la prueba de Allen
es evaluar la calidad del arco palmar. La arteria radial
está situada en un repliegue de la aponeurosis antebra-
quial; discurre entre los músculos supinador largo a
nivel lateral y palmar mayor a nivel medial. Da origen
a las ramas destinadas a los músculos adyacentes y a
ramas cutáneas. Permite la vascularización de los dos
tercios de la superficie cutánea del antebrazo. Las venas
radiales tienen una doble topografía. La red superficial
está constituida por la vena radial superficial, que se
continúa en el pliegue del codo por la vena cefálica; la
red venosa profunda consta de dos venas satélites que
acompañan a la arteria radial. Los sistemas venosos
profundo y superficial presentan de forma constante
una vena comunicante situada por debajo del pliegue
del codo (Fig. 31) [38].
Técnica:
• Al principio de la intervención, se traza el trayecto de
la arteria radial y el de las venas superficiales con un
rotulador dermográfico. La paleta cutánea se centra
en la vena radial y no en la arteria, porque el sufri-
miento de este colgajo es de origen venoso. El diseño
Figura 30. Aspecto de un injerto de piel de espesor total tras una extirpación anterior del piso de la boca y la mandíbula sin interrupción
mandibular.
A. Después de 6 meses de la cirugía.
B. Tras la colocación de una prótesis dental.
Figura 31. Corte anatómico del tercio medio del antebrazo,
donde se observa la extracción del colgajo libre antebraquial
(según Rouvière). 1. Palmar mayor; 2. supinador largo; 3. prona-
dor redondo; 4. extensor radial largo; 5. flexor largo del pulgar;
6. extensor radial corto; 7. abductor largo; 8. extensor común; 9.
palmar menor; 10. flexor superficial; 11. cubital anterior; 12.
flexor profundo; 13. extensor corto; 14. extensor largo del pul-
gar; 15. extensor cubital del carpo; 16. extensor propio del
quinto dedo.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
14 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
15. de la paleta cutánea depende de la superficie de la
pérdida de sustancia que deba reconstruirse. Los
límites de esta paleta se marcan a 4 cm bajo el
pliegue de flexión del codo y a 3 cm por encima del
pliegue de flexión de la muñeca. En la práctica, la
paleta fasciocutánea mide 14 cm de longitud y 7 cm
de anchura. Se debe tener en cuenta una retracción
del 20% tras la extracción de las paletas cutáneas;
• tras la colocación de los paños quirúrgicos, sólo unos
pocos cirujanos utilizan un torniquete neumático. La
disección comienza por el borde cubital, porque la
aponeurosis es más gruesa en esa zona. Tras su inci-
sión, la aponeurosis antebraquial se fija a la piel con
algunos puntos sueltos para evitar el fenómeno
de cizallamiento. Después se realiza la incisión en el
borde proximal del trasplante. En este momento, se
diseca la vena radial y se le colocan lazos vasculares,
y se hace lo mismo con el nervio musculocutáneo,
que es satélite de la vena radial. A continuación, se
realiza la incisión en el borde radial del trasplante y
se sutura la aponeurosis antebraquial a la piel. Por
último, se realiza la incisión en el borde distal del
trasplante. La arteria radial y sus dos venas colaterales
se disecan y se ligan por separado, tras lo que se
seccionan. En este momento se observan los tres
ramos de división del ramo anterior del nervio radial,
que se disecan, se les colocan lazos vasculares y se
respetan de forma cuidadosa.
Los autores de este artículo aconsejan disecar el
trasplante desde la parte distal hacia la proximal, que
es el modo de extraerlo con total seguridad. Debe
hacerse hemostasia en numerosos puntos, correspon-
dientes a las ramas de la arteria radial destinadas a los
músculos adyacentes, como el supinador largo en
posición lateral y el palmar mayor en posición
medial.
Las dimensiones habituales del trasplante son de
14 cm de longitud y 7 cm de anchura. A continua-
ción se realiza una incisión arciforme en la cara
anterior del antebrazo, para disecar la vena radial
superficial, el nervio musculocutáneo, la arteria radial
y sus dos venas colaterales. Es necesario realizar
hemostasia en las ramas destinadas a los músculos
adyacentes. Siempre se debe recordar que el ramo
sensitivo del nervio radial rodea el músculo supinador
largo por su cara profunda.
Los autores de este artículo recomiendan disecar la
arteria radial hasta la proximidad de su origen y
extraer ambas venas satélites, así como la vena comu-
nicante que anastomosa ambas venas y la vena radial
superficial, de modo que se extraiga la vena radial
superficial a nivel del pliegue del codo, donde se
denomina vena cefálica. Así mismo, el nervio muscu-
locutáneo se extrae hasta el pliegue del codo (Fig. 32).
Cuando los vasos cervicales están preparados, se
seccionan todos estos elementos entre ligaduras.
Antes de su extracción se debe haber inyectado un
anticoagulante: heparina o heparina de bajo peso
molecular (HBPM) para evitar las microtrombosis en
el trasplante. Ésta es la técnica que los autores de este
artículo utilizan.
Se han descrito otras técnicas: disección del trasplante
por sus bordes laterales, que implica el peligro de
realizar la disección entre la paleta cutánea y la arteria
radial. En los trasplantes de pequeño tamaño, en
Estados Unidos algunos cirujanos extraen el injerto de
la cara anterior del antebrazo (en lugar de la cara
anterolateral como hacen los autores de este artículo)
y realizan un despegamiento amplio de la piel cubital
y radial para efectuar una sutura cutánea borde a
borde sin injerto de piel. Si las cicatrices se encuen-
tran a tensión, serán siempre de tipo queloide;
• para el cierre del antebrazo, se realiza una sutura
continua con hilo de reabsorción lenta de 2/0 a nivel
de la subdermis de la pérdida de sustancia del ante-
brazo, que se deja ajustada. Esto permite reducir la
pérdida de sustancia un 20% sin problemas;
• a nivel del muslo homolateral, que se ha preparado al
principio de la intervención, se extrae un injerto de
piel delgada, cuya superficie sea equivalente a la
pérdida de sustancia del antebrazo. El injerto de piel
se sutura en la pérdida de sustancia del antebrazo; se
coloca una férula antebraquiopalmar durante 8 días,
para asegurar que el injerto prenda. La primera cura
se realiza después de ese período;
• en el sitio receptor, se coloca el trasplante, que se
estabiliza localmente con varios puntos de sutura. Las
anastomosis vasculares y nerviosas se realizan enton-
ces mediante un microscopio, utilizando hilo de 9/0.
La anastomosis venosa se realiza entre la vena radial
superficial y el tronco venoso de Farabeuf de forma
terminoterminal, o bien directamente sobre la vena
yugular interna de modo terminolateral. La arteria
radial se anastomosa de forma terminoterminal con
una rama de la arteria carótida externa: tiroidea
superior, lingual, facial o a veces sobre la porción
terminal de la arteria carótida externa. El nervio
musculocutáneo se anastomosa a una rama del plexo
cervical superficial (rama transversa o rama articular)
o al nervio lingual mediante una anastomosis epipe-
rineural.
Tras la realización de las microanastomosis vasculares
y nerviosas, la paleta cutánea antebraquial se sutura
a la mucosa bucal con hilos de reabsorción lenta de
2/0 o 3/0, mediante puntos sueltos (Figs. 33 y 34);
• debe conocerse la técnica descrita por Urken [39]
respecto a la reconstrucción simultánea de la lengua
y del piso de la boca: consiste en el trasplante ante-
braquial bilobulado tras la extirpación del piso de la
boca con glosectomía.
El objetivo de este trasplante bilobulado es permitir
separar la lengua móvil del piso de la boca y recons-
truirlos con el mismo colgajo antebraquial. Esto es
posible gracias a la profusa vascularización de este
trasplante antebraquial, que es delgado, flexible y
Figura 32. Aspecto quirúrgico del colgajo libre antebraquial
radial disecado. Se han individualizado la arteria, la vena y el
nervio.
Figura 33. Esquema que muestra la reparación de una extir-
pación mandibular y del piso de la boca sin interrupción de la
mandíbula, mediante un colgajo chino.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
15Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
16. permite conservar la movilidad de la lengua. Dicho
colgajo se diseña en el antebrazo no dominante con
dos lóbulos en el lado distal del trasplante; uno de los
lóbulos se utiliza para restaurar la forma y el volumen
de la lengua, mientras que el segundo lóbulo se
destina a reconstruir el piso de la boca. La proporción
de cada lóbulo depende de la superficie que debe
reconstruirse de la lengua y del piso de la boca. Puede
extraerse el tejido celular subcutáneo de forma adi-
cional para restaurar el volumen de la lengua.
Cuando la separación de ambos lóbulos cutáneos es
considerable, es prudente conservar un puente fascio-
cutáneo para garantizar la vascularización del lóbulo
cutáneo que ya no recibe los vasos radiales (Fig. 35).
Los otros beneficios del colgajo libre antebraquial son
la longitud y el gran calibre del pedículo vascular; la
sensibilidad de este trasplante procede del nervio
musculocutáneo, que se anastomosa a un ramo sen-
sitivo del plexo cervical superficial o al nervio lingual;
• vigilancia del trasplante antebraquial. Se realiza de
dos formas: clínica y mediante pruebas complemen-
tarias. Desde el punto de vista clínico, la vigilancia se
centra en el color, el calor, el pulso capilar (la presión
blanquea el trasplante, que se recolora al liberar la
presión) y el olor de la cavidad bucal (que puede
llamar la atención en caso de sufrimiento parcial). En
nuestra opinión, el mejor estudio instrumental es la
ecografía Doppler, que percibe muy bien la arteria y
también la vena, en forma de un ruido continuo. No
se deben utilizar ya las punciones del trasplante, que
ocasionan equimosis inútiles. Los estudios bioquími-
cos del trasplante pertenecen al ámbito experimental.
La arteriografía no es una técnica de control. Los
autores de este artículo la han realizado en algunos
casos: muestra la presencia de la arteria radial rectilí-
nea, que termina de forma súbita, mientras que las
colaterales no son visibles;
• aunque los autores de este artículo sólo recomiendan
emplear seis tipos de trasplantes (entre ellos el ante-
braquial) para reconstruir la mayoría de las pérdidas
de sustancia en oncología otorrinolaringológica [37],
para ser exhaustivos se citarán otros trasplantes que
utilizan unos pocos cirujanos: colgajo libre de yeyu-
no [40], colgajo gastroepiploico [41], colgajo libre
escapular, colgajo libre de dorsal ancho [41]. En
realidad, el trasplante antebraquial es el que mejor se
adapta a las reconstrucciones del piso de la boca,
debido a sus numerosas ventajas: flexible, delgado,
pedículo vascular largo y nervio sensitivo [42].
Paletas cutáneas o musculares de los trasplantes
compuestos óseos
Se trata de:
• las paletas cutáneas y musculares del trasplante de
peroné;
• las paletas cutáneas del trasplante escapular;
• la paleta cutánea de la cresta ilíaca;
• el trasplante osteofasciocutáneo de radio.
Para evitar las repeticiones, estas paletas se describirán
en el epígrafe sobre reparación ósea.
Reconstrucción de la continuidad ósea
Esta reparación se realiza en la actualidad sobre todo
mediante un colgajo libre. Conviene precisar los argu-
mentos que orientarán la elección del colgajo libre
vascularizado, así como detallar las modalidades de
osteosíntesis.
Generalidades
Elección del colgajo libre
La elección del trasplante depende de la localización
de la pérdida de sustancia y de sus dimensiones. En la
práctica, la mandíbula se reseca porque está invadida
por tumores voluminosos que se originan en el piso de
la boca. Además, la reparación debe sustituir el hueso y
los tejidos blandos adyacentes. En estas enfermedades,
hay que recurrir a trasplantes compuestos osteomiocu-
táneos; los autores de este artículo utilizan cuatro
tipos [37, 43].
Trasplante compuesto de peroné. Es la opción
escogida por la mayoría de los equipos actuales [44-47].
Cuenta con numerosas ventajas:
• largo segmento óseo, que supera los 25 cm;
• la paleta cutánea está vascularizada por los vasos
peroneos;
• la intervención puede realizarse de forma simultánea
por dos equipos: resección del cáncer y extracción del
trasplante;
• la extracción de la parte externa del músculo sóleo es
fácil de realizar y su morbilidad es escasa. Se trata de
nuestro trasplante de elección.
Trasplante de cresta ilíaca [48, 49]. Está vascularizado
por la arteria ilíaca circunfleja profunda. Consta de
hueso, el músculo oblicuo menor y la piel suprayacente.
La cresta ilíaca es gruesa, sólida y tiene la forma de la
curva de la mandíbula. No obstante, este trasplante es
voluminoso, lo que dificulta la movilidad lingual. La
morbilidad de la extracción suele ser considerable: dolor
Figura 34. Cierre de la parte anterior del piso de la boca tras
una extirpación mandibular y del piso de la boca con interrup-
ción de la mandíbula, mediante un colgajo libre antebraquial.
Figura 35.
A, B. Colgajo libre radial bilobulado descrito por Urken para las
reconstrucciones tras una extirpación del piso de la boca y la
lengua.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
16 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
17. postoperatorio difícil de tratar, eventraciones. Este
trasplante se emplea cuando está contraindicado el de
peroné (traumatismos, arteritis).
Trasplante osteocutáneo de cresta escapular. Cuenta
con la ventaja de poseer tres compartimentos con el
mismo pedículo vascular: dos paletas cutáneas y la
cresta escapular. Su inconveniente es que la longitud del
hueso disponible es inferior a 12 cm. En el postopera-
torio, es frecuente que se produzca una rigidez de la
articulación escapulohumeral. Este trasplante está
indicado cuando es necesario utilizar simultáneamente
dos paletas cutáneas, como sucede en las pérdidas de
sustancia de los tejidos blandos del mentón [50, 51].
Trasplante osteocutáneo antebraquial. Cuenta con
dos indicaciones excepcionales. Sus inconvenientes son
la escasa longitud de hueso disponible, que está poco
vascularizado y que debe quedar bien alineado. En el
postoperatorio, la muñeca debe inmovilizarse durante
6 semanas para evitar las fracturas del radio. Dado que
tiene pocas ventajas y muchos inconvenientes, es
evidente que este trasplante se utiliza muy poco.
Osteosíntesis
Se han descrito varios métodos: las miniplacas, el hilo
de acero y las placas maleables. Los hilos de acero ya no
se utilizan. Las placas maleables se emplean mucho en
Estados Unidos: la placa se moldea sobre la mandíbula
antes de la resección y se fija con tornillos. A continua-
ción, se retira la placa y el trasplante óseo se adapta a
la forma de la placa y se fija a nivel del sitio donante.
Cuando se termina la exéresis mandibular, el conjunto
de placa maleable y de injerto óseo se transfiere al
cuello, fijando la placa con los tornillos iniciales. Las
placas maleables son de titanio, de 2,3 mm. Existen
distintas variedades muy parecidas: placa de Strycker
denominada «sistema de osteosíntesis universal» distri-
buida por Leibinger, placa del sistema Modus Reco
2.5 distribuida por Medartis y otras placas de gran
tamaño distribuidas por Tekka. Los autores de este
artículo han utilizado en varias ocasiones este tipo de
placas; aunque su modelado y la fijación del peroné son
fáciles, plantean grandes problemas en caso de necesi-
dad de reintervención posterior, por lo que las han
abandonado en esta indicación y siguen siendo fieles a
las miniplacas de titanio. Se dispone de dos gamas de
miniplacas [52], procedentes de varios fabricantes y
distribuidores: placas de Champy-Martin distribuidas
por Collin ORL, miniplacas del sistema Schendel distri-
buidas por Deltex. Los autores de este artículo utilizan
preferentemente las placas del fabricante Tekka, que
elabora placas sin curvatura (LP4TM) y placas más
pequeñas (P4T), que siempre deben aplicarse de dos en
dos para lograr una osteosíntesis perfecta. Los tornillos
utilizados son de 2 mm de diámetro y de 7-9 mm de
longitud, del sistema Ortrantek de Tekka. Para que el
montaje sea lo más correcto posible, es indispensable
utilizar cuatro procedimientos [53]: emplear una guía
«plantilla» que se modela sobre la mandíbula antes de
su exéresis y con las referencias, fijar las ramas residua-
les de la mandíbula al maxilar superior con miniplacas
o con hilo de acero para conservar la articulación
dental, haber medido la separación entre los dos ángu-
los mandibulares con un goniómetro (algunos autores
utilizan un fijador externo [54]) y, por último, tomar las
mediciones en una TC tridimensional. Esto permite
obtener un resultado óptimo.
Evaluación de la pérdida de sustancia
De forma esquemática, existen tres tipos de pérdida
de sustancia: la resección de la sínfisis mandibular, la
mandibulectomía lateral y la mandibulectomía subtotal.
Esta última no se encuentra en los tumores del piso de
la boca.
En los adultos normales, la longitud media de la
mandíbula desplegada de un cóndilo al otro es de
32 cm: 7 cm para cada rama ascendente, 7 cm para cada
rama horizontal y 4 cm para la sínfisis. Los ángulos de
las regiones angulares son de 120° y los ángulos paras-
infisarios son de 160°.
La localización y las dimensiones de la pérdida de
sustancia mandibular se deducen de los datos clínicos,
radiográficos y, sobre todo, de la TC tridimensional.
Los autores de este artículo utilizan un dibujo y una
plantilla de plomo, después de haber utilizado un
modelo plástico [53].
Cuando se utiliza el peroné en la región sinfisaria, dos
osteotomías paramediales hacen perder 4 cm de hueso,
lo que permite deducir la longitud de peroné que debe
utilizarse y dónde realizar las osteotomías. Siempre se
debe sobredimensionar el fragmento de peroné que se
extrae respecto a la pérdida de sustancia de la mandí-
bula, debido a los recortes óseos que pueden ser
necesarios.
Una pérdida de sustancia de la mandíbula con inte-
rrupción mandibular (PSMIM) requiere 14 cm de
peroné, utilizando dos osteotomías (Fig. 36). Una
(PSMIM) lateral requiere un único segmento de peroné
de 7 cm. Una ostectomía hace perder una media de
2 cm de hueso peroneo para lograr una coaptación
perfecta de los extremos óseos.
Distintos colgajos libres utilizables
A continuación se describirán los cuatros trasplantes
óseos con los que tenemos más experiencia. Debido al
origen de los cánceres que afectan a los tejidos blandos
de la boca, siempre se requiere un colgajo compuesto
osteocutáneo: hueso y piel, y a veces músculo, porque
se debe reconstruir la mandíbula y el piso de la boca.
Colgajos libres de peroné
Colgajo osteocutáneo de peroné.
Anatomía [55]. La vascularización del colgajo de peroné
proviene de la arteria peronea y las venas peroneas. De
la arteria poplítea nace la arteria tibial anterior y el
tronco tibioperoneo. Éste se divide en dos ramas, la
arteria tibial posterior y la arteria peronea. La arteria
peronea discurre por la cara medial del peroné. Este
hueso se sitúa en la parte lateral externa de la pierna. Se
encuentra rodeado lateralmente por los músculos pero-
neos, por delante por el músculo extensor largo de los
dedos, lateralmente por el músculo tibial posterior y por
debajo por el flexor largo del dedo gordo. La vasculari-
zación del peroné procede de la arteria peronea, que
proporciona una doble irrigación: la arteria intraósea,
que penetra en el hueso por la parte media, y las
arterias periósticas, que se distribuyen regularmente a
todo lo largo del peroné.
Figura 36. Reconstrucción de una pérdida de sustancia man-
dibular anterior con interrupción de la mandíbula, mediante un
colgajo libre de peroné que consta de dos ostectomías.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
17Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
18. La vascularización de la piel de la cara externa de la
pierna depende de las ramas de la arteria peronea, que
pasan por el tabique intramuscular (arterias septocutá-
neas), pero también por las ramas musculocutáneas, que
atraviesan los músculos flexores largos del 1.er
dedo y la
parte externa del sóleo (Fig. 37).
En la parte superior del peroné, el nervio peroneo
común cruza el cuello del hueso y se debe respetar
absolutamente durante la disección.
En la parte distal, el peroné constituye la articulación
del tobillo. Por tanto, para conservar la integridad de
esta articulación, deben respetarse sus 5 cm distales.
Antes de extraer el colgajo libre de peroné, hay que
asegurarse de la presencia de los tres ejes vasculares de
la pierna (la arteria tibial posterior está ausente en el 2%
de los casos) y de la ausencia de una ateromatosis
extensa. Por tanto, es aconsejable realizar una arterio-
grafía del miembro inferior, o bien una ecografía
Doppler de las arterias de la pierna a tres niveles [56].
Técnica [55]. Dado que se necesita una paleta cutánea
para estos cánceres, es útil identificar las arterias septo-
cutáneas con un aparato Doppler portátil y centrar la
paleta sobre el máximo de pedículos; de forma prefe-
rente, la paleta debe sobrepasar por delante el borde
externo del peroné. La elección del lado de la pierna
que debe extraerse depende de la localización de la
reconstrucción de las partes blandas. Para la reconstruc-
ción mucosa, se escoge la pierna contralateral. El sitio
de la resección mandibular determina si se utiliza la
parte proximal o distal del peroné. Para una reconstruc-
ción posterior de la mandíbula, la parte proximal del
peroné se adapta bien, porque los vasos peroneos están
situados en la proximidad inmediata de los vasos
cervicales. Para una reconstrucción sinfisaria, se prefiere
la parte distal del peroné, porque permite un pedículo
vascular largo.
El paciente se coloca en decúbito supino, lo que
permite que dos equipos operen de forma simultánea.
Debajo de la nalga y del muslo del lado de la extracción
se aplica un rodillo. En el muslo se coloca un torni-
quete. Las referencias cutáneas se marcan con un
rotulador dermográfico (Fig. 38): cabeza del peroné,
borde lateral del peroné y punta del maléolo lateral. Las
arterias septocutáneas, que se han localizado mediante
Doppler, también se marcan. La paleta cutánea se dibuja
habitualmente en la parte media del peroné, centrada
sobre el máximo de arterias septocutáneas.
El miembro inferior se vacía de sangre gracias a una
banda de Esmarch y el torniquete neumático se infla a
40 mm de mercurio, sin superar un período de 1 hora y
30 minutos.
La vía de acceso al peroné se sitúa sobre el borde
externo de este hueso.
En el caso habitual de la extracción de una paleta
cutánea, la incisión comienza sobre el borde anterior de
la paleta y después se realiza la incisión de la fascia
muscular. Los músculos peroneos se disecan y se recli-
nan hacia delante. A continuación, el tabique anterior
se sigue hasta el peroné, que se rodea conservando
varios milímetros de músculo para respetar las arterias
periósticas, tras lo que se diseca toda la longitud nece-
saria del peroné. Los músculos del compartimento
anterior de la pierna se liberan. En la parte alta del
peroné, el pedículo vasculonervioso tibial anterior está
en contacto con el hueso y la disección del pedículo
debe ser prudente a este nivel. La membrana interósea
expuesta se incide a continuación en toda su longitud
con el bisturí frío.
En ese momento se comienza la disección posterior:
incisión cutánea y de la fascia muscular del borde
posterior de la paleta. Si las arterias septocutáneas son
bien visibles en el tabique, la disección es sencilla.
En el caso contrario (que es frecuente), es necesario
extraer un grosor de 2 cm de músculo sóleo y de flexor
propio, donde se supone que pasan las arterias septocu-
táneas. La disección muscular se detiene a ese nivel.
A continuación se secciona el peroné a nivel proximal
y distal con la sierra oscilante, mientras se irriga con
suero. La sección proximal se realiza en una zona alta,
a 4 cm bajo la cabeza del peroné, respetando el nervio
peroneo común. Este método permite exponer adecua-
damente la bifurcación del tronco tibioperoneo y
extraer con certeza la arteria peronea en su origen.
Después, el peroné se exterioriza lateralmente. La
disección se realiza de distal a proximal. Los vasos
peroneos se disecan y se ligan por separado, tras lo que
se seccionan. La disección del colgajo continúa con la
desinserción del músculo tibial posterior. En la parte
proximal, las dos venas peroneas suelen encontrarse en
un plano anterior respecto a la arteria peronea. Estos
vasos se disecan a lo largo de 3-4 cm para facilitar la
adaptación a los vasos cervicales. La división del tronco
tibioperoneo debe visualizarse a la perfección. A conti-
nuación, se libera el torniquete neumático y se com-
pleta la hemostasia (Fig. 39).
Figura 37. Colgajo libre de peroné compuesto. Corte anató-
mico del tercio medio de la pierna que consta de: paleta cutánea,
peroné y porción del sóleo (según Rouvière). En este caso, las
arterias atraviesan el flexor propio del dedo gordo y la parte
externa del sóleo. 1. Extensor común; 2. nervio musculocutáneo;
3. peroneo corto; 4. tabique intermuscular medial del muslo; 5.
peroneo largo; 6. tabique intermuscular lateral del muslo; 7.
flexor propio; 8. arteria peronea; 9. nervio safeno externo; 10.
vena safena menor; 11. tibial anterior; 12. nervio peroneo pro-
fundo; 13. arteria tibial anterior; 14. ligamento interóseo; 15.
tibial posterior; 16. vena safena mayor; 17. flexor común largo;
18. arteria tibial posterior; 19. nervio tibial posterior; 20. aponeu-
rosis intramuscular del sóleo; 21. sóleo; 22. plantar.
Figura 38. Colgajo de peroné. Trazado de las referencias en la
piel.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
18 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
19. Durante esta fase, el equipo que realiza la resección
mandibular toma las medidas de la futura exéresis con
una guía maleable que sirve de plantilla. Se mide la
distancia biangular; una buena práctica consiste en fijar
la rama vertical de la mandíbula al maxilar superior,
para conservar la articulación dental con los cóndilos
correctamente situados. Estas tres maniobras permiten
una reconstrucción óptima de la mandíbula.
Las osteotomías del peroné con resección angular
ósea («ostectomías») se realizan mientras que el tras-
plante se encuentra siempre vascularizado en la pierna,
con ayuda de la guía maleable (Fig. 40), así como las
osteosíntesis con miniplacas, para limitar la duración de
la isquemia. Para realizar las ostectomías a nivel del
peroné, es necesario proteger el pedículo vascular con
una valva maleable estrecha (Fig. 41).
Cuando la exéresis de la pieza de extirpación del piso
de la boca y de la mandíbula se termina, se secciona el
pedículo peroneo y el trasplante se coloca a nivel
cefálico. La paleta cutánea se sitúa en posición intrabu-
cal. Es fundamental fijar primero el trasplante peroneo
a los extremos mandibulares mediante miniplacas, para
asegurar la estabilidad del trasplante (Fig. 42). A
menudo se requiere efectuar nuevas osteotomías para
adaptar mejor el injerto óseo.
Las microanastomosis vasculares se realizan en este
momento. Primero las venosas en el tronco venoso de
Farabeuf y después la arterial a una rama de la carótida
externa (Fig. 43).
Las suturas cutaneomucosas se realizan a nivel endo-
bucal. Debe señalarse que, en algunos casos, es útil
utilizar la paleta de fascia muscular en lugar de la piel;
dicha paleta es delgada y se recubre de mucosa. Su
utilización evita tener que adelgazar la paleta cutánea
para colocar los implantes osteointegrados. Las incisio-
nes cervicofaciales se suturan sobre un drenaje aspira-
tivo, al igual que la herida de la pierna, en la que se
deben reaproximar los músculos sóleo y peroneos.
Cuando la paleta cutánea extraída supera los 4 cm de
ancho, se utiliza un injerto de piel de espesor parcial
para el cierre, extraído del muslo homolateral. La pierna
se inmoviliza sobre una férula de resina durante 8 días
para permitir la cicatrización del injerto de piel.
Mediante las radiografías de control que se realizan el
7.° día se comprueba la calidad de la osteosíntesis
(Fig. 44) y al 3.er
mes se verifica la consolidación ósea.
Colgajo libre de peroné con el músculo sóleo.
Cuando la pérdida de sustancia tras la extirpación del
piso de la boca y la mandíbula es considerable, el
colgajo osteocutáneo de peroné es insuficiente, sobre
todo cuando se debe rellenar una cavidad. Se dispone de
Figura 40. Conformación del peroné a partir de un molde-
plantilla, mientras el peroné está en la pierna y antes de la sección
de los vasos.
Figura 39. Extracción del peroné y de su paleta cutánea.
Figura 41. Esquema de la extracción de peroné y de su paleta
cutánea.
Figura 42. Colgajo de peroné: osteosíntesis mediante placas
Tekka-LP4TM antes de la realización de las anastomosis.
Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación ¶ E – 46-240
19Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
20. una opción elegante consistente en realizar un colgajo
compuesto que asocia el peroné, la paleta cutánea y la
porción lateral del músculo sóleo; está vascularizado por
la arteria peronea.
Anatomía. La parte externa del músculo sóleo está
vascularizada por 1-3 ramas procedentes de los vasos
peroneos. Nacen de los dos tercios superiores de la
arteria peronea.
Técnica. El paciente se coloca en la misma posición
que para la extracción del colgajo de peroné: en decú-
bito supino, sin que tenga que cambiarse durante la
intervención y aplicando un torniquete neumático.
Durante la incisión posterior de la paleta cutánea, se
incide la fascia muscular y después el borde posterior se
separa para identificar el vientre lateral del gastrocne-
mio. El nervio peroneo común se libera y se reclina. El
plano existente entre el músculo gastrocnemio y el
sóleo se libera. El vientre lateral del gastrocnemio se
levanta para exponer el sóleo. La inserción fibrosa
proximal de éste se libera y se secciona, lo que expone
los vasos peroneos. El músculo sóleo se secciona progre-
sivamente en longitudinal a lo largo de la línea media.
Para liberar la porción externa, se realiza la hemostasia
a medida que se necesita. En la parte lateral, el músculo
sóleo permanece insertado en el peroné; la porción
externa del sóleo se diseca de este modo. El músculo
flexor largo del dedo gordo se separa del músculo tibial
posterior para incluirlo en el trasplante.
Los vasos peroneos se disecan a nivel de la vía de
acceso anterior. La extracción del trasplante compuesto
se realiza a continuación, del mismo modo que se
describió para el peroné: sección ósea del hueso con las
dimensiones necesarias, ligadura del pedículo peroneo
distal y disección desde la parte distal a la proximal del
trasplante.
El cierre de la incisión de la pierna suele requerir un
injerto de piel. La pierna se inmoviliza en una escayola
durante 8 días y después se realiza una rehabilitación
eficaz del miembro inferior.
Colgajo libre osteocutáneo escapular
Anatomía. Del tercio externo de la arteria axilar surge
la arteria subescapular, que se divide en dos ramas: la
arteria circunfleja de la escápula y la arteria toracodorsal.
La arteria circunfleja de la escápula se dirige hacia atrás
y atraviesa el triángulo muscular omotricipital, consti-
tuido en la parte alta por el músculo redondo menor, en
la inferior por el redondo mayor y en la lateral por la
porción larga del tríceps (Fig. 45).
Justo antes de penetrar en el triángulo, la arteria
circunfleja de la escápula da una arteria ósea con
numerosas ramas que vascularizan el borde lateral de la
escápula. Además, existe la arteria angular de la
escápula, que suele nacer de la arteria toracodorsal,
aunque no es fundamental para la vascularización del
ángulo de la escápula.
Después de haber atravesado el triángulo muscular, la
arteria circunfleja de la escápula se divide en dos ramas
destinadas a la piel: la arteria transversal, u ortoescapu-
lar, y una rama descendente, o paraescapular. Estas dos
arterias permiten extraer dos paletas cutáneas separadas
y móviles respecto al hueso (Fig. 46).
La extracción de la cresta de la escápula y de las
paletas cutáneas escapulares permite realizar reconstruc-
ciones elaboradas de la mandíbula. Cuando se extrae la
arteria subescapular, la arteria circunfleja de la escápula
con los elementos ya citados y la arteria toracodorsal
que vasculariza el músculo dorsal ancho, se obtiene el
«megatrasplante» subescapular. Hay que destacar la
independencia espacial de las paletas cutáneas y de la
cresta escapular (Fig. 47).
Técnica. En la piel del paciente se dibujan varias
referencias antes de la intervención: la espina de la
escápula, los contornos escapulares y el triángulo
muscular, que se identifica por palpación en los pacien-
tes delgados o por exploración Doppler. La rama ortoes-
capular se sitúa en una línea transversal situada a media
distancia entre la espina y el vértice de la escápula. La
rama paraescapular se sitúa en una línea paralela al
borde lateral de la escápula. Ambas líneas se unen a
nivel del triángulo muscular.
En nuestra experiencia, el paciente se coloca en
decúbito supino con un rodillo bajo el hombro del lado
de la extracción y otro rodillo laterorraquídeo. El
Figura 43. Osteosíntesis mediante miniplacas del trasplante
de peroné con los muñones mandibulares. Las microanastomosis
vasculares se han finalizado. La paleta cutánea queda en posición
endobucal.
Figura 44. Radiografía de una extirpación anterior del piso de
la boca y la mandíbula con interrupción mandibular reparada
mediante un colgajo libre de peroné.
Figura 45. Anatomía de las arterias escapulares: el trasplante
de cresta escapular asociado a sus dos paletas cutáneas a y b. 1.
Arteria axilar; 2. arteria subescapular; 3. arteria circunfleja de la
escápula; 4. arteria del borde externo de la escápula; 5. arteria
toracodorsal.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
20 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
![intubado por las vías naturales. Esta traqueotomía
representa un mecanismo de seguridad posquirúrgica,
porque pueden producirse dos complicaciones postope-
ratorias: un edema lingual o una hemorragia bucal que
podrían tener consecuencias catastróficas si no se realiza
dicha traqueotomía.
Esta traqueotomía se realiza a través de una corta
incisión horizontal o vertical, limitando al máximo los
despegamientos cervicales. Durante la intervención y los
primeros días postoperatorios se utiliza una cánula con
balón.
Fase ganglionar
Es indispensable, salvo en caso de extirpación limi-
tada del piso de la boca de rescate por vía endobucal
aislada.
La fase ganglionar es bilateral cuando el tumor está a
caballo sobre la línea media o si se acerca a él. En las
lesiones limitadas del tercio posterior del piso de la
boca, puede realizarse un vaciamiento unilateral,
sabiendo que puede existir un drenaje linfático cru-
zado:
• en caso de N0, la intervención ganglionar es un
vaciamiento cervical superior con estudio histológico
intraoperatorio. Se realiza el vaciamiento de las áreas
submandibular (IA), submentoniana (IB), subdigás-
trica (IIA) y supraomohioidea (III). El vaciamiento se
completa si existe una respuesta positiva en el estudio
intraoperatorio y es suficiente si los ganglios son
negativos [1, 2];
• en caso de ganglio sospechoso desde el punto de vista
clínico o radiológico, se realiza un vaciamiento
completo radical modificado, con extirpación de
todas las cadenas ganglionares (IA y B, IIA, IIB, III, IV,
V) y conservación del esternocleidomastoideo, la vena
yugular interna y el nervio espinal. Si existe un
ganglio voluminoso o si la disección es difícil, puede
sacrificarse la yugular interna, así como el nervio
espinal. En caso de vaciamiento bilateral, es indispen-
sable conservar al menos una vena yugular interna;
• en los tumores de pequeño tamaño (<4 cm) superfi-
ciales N0, se puede utilizar la técnica del ganglio
centinela para limitar la intervención quirúrgica. Esta
técnica requiere la inyección peritumoral de un
producto débilmente radiactivo (sulfuro de renio
marcado con 99m
Tc). La linfogammagrafía se realiza
con una cámara de centelleo 15-60 minutos después
de la inyección. Durante la intervención, para la
identificación precisa del ganglio centinela se utiliza
además una sonda de detección gamma; una vez
identificado el ganglio, se realiza su exéresis selectiva
con cuidado de hacer la incisión cutánea de forma
que pueda completarse la intervención si el estudio
intraoperatorio es positivo [3-5].
Fase de exéresis tumoral
Varía según el tumor. En todos los casos, se solicitan
controles histológicos intraoperatorios de los bordes de
resección, sin extraer muestras de la propia pieza, sino
de los bordes restantes.
Fase de reparación
Depende de la extensión de la exéresis del piso de la
boca, de la lengua y de la mandíbula.
Postoperatorio
• La antibioticoterapia profiláctica, que se comienza
durante la intervención, se prolonga 48 horas. La
pauta más habitual consiste en la asociación de
amoxicilina y ácido clavulánico;
• la alimentación se administra por una sonda nasoeso-
fágica, que se deja colocada hasta que la cicatrización
mucosa permite reanudar la alimentación oral, es
decir, unos 12-15 días;
• las curaciones de la boca son indispensables: los
primeros días, las realiza preferentemente el personal
de enfermería: aspiración de la mucosidad y limpieza
de las mucosas bucales con una torunda suave o con
una compresa embebida con una solución de coluto-
rio, si es posible con un pH alcalino;
• la cánula de traqueotomía se cambia el 3.er
día a una
cánula de plástico sin balón, para permitir la fona-
ción; suele retirarse hacia el 7.°-8.° día, una vez que
se ha reabsorbido el edema postoperatorio y que la
cicatrización se halla bien avanzada.
■ Distintas intervenciones
de exéresis del piso de la boca
Extirpación del piso de la boca
por vía bucal
La exéresis incluye el piso de la boca, limitado en la
parte superior por la mucosa del mismo y en profundi-
dad por el milohioideo. Este espacio contiene la glán-
dula sublingual, el conducto de Wharton y las porciones
yuxtamandibulares de los músculos geniohioideo y
geniogloso (Fig. 1). En función de la topografía anterior
o lateral del tumor, se distinguen las siguientes
intervenciones.
Extirpaciones anteriores del piso de la boca
por vía bucal
Tras la realización de la fase ganglionar, que se lleva
a cabo por una incisión arciforme que va desde la
región submastoidea a la región submentoniana, se
efectúan las siguientes fases.
Fase de exéresis tumoral
Se realiza por vía bucal.
• La delimitación de los límites de exéresis se realiza
trazando una línea de puntos con la punta del bisturí
eléctrico (Fig. 2); la lengua móvil se tracciona en
sentido superior con un hilo de tracción que se pasa
a través de la lengua;
• la incisión anterior se realiza en función de la exten-
sión tumoral anterior:
C en el fondo del surco situado entre el piso de la
boca y la mandíbula si el tumor está separado de la
tabla interna de la mandíbula;
C a nivel de la cresta alveolar en los pacientes edén-
tulos, tras lo que se realiza el despegamiento sub-
Figura 1. Corte frontal anterior del piso de la boca. 1. Punta de
la lengua; 2. mucosa del piso de la boca; 3. glándula sublingual;
4. conducto de Wharton; 5. músculo milohioideo; 6. músculo
geniogloso; 7. músculo geniohioideo; 8. vientre anterior del
digástrico.
E – 46-240 ¶ Cirugía de los tumores malignos del piso de la boca: exéresis y reparación
2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)