3.
Presencia de tejido endometrial fuera de la
cavidad uterina.
Prevalencia de 6-10% de las mujeres en edad
reproductiva.
Enfermedad inflamatoria crónica estrógeno
dependiente.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
4.
7-10% de la población en general
Hospitalización anual: 4 por cada 1000
Prevalencia de 20-50% en las mujeres infertiles
Hasta 80% de mujeres con dolor pélvico crónico
20-50% asintomáticas
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
5.
Tejido endometrioide en superficie peritoneal
y ovárica
Endometriomas
Masas
complejas
sólidas
de
tejido
endometrioide unidas a tejido adiposo y
firbomuscular en el tejido recto vaginal
Depósitos endometriales extrapélvicos
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
6.
Proceso dinámico y continuo.
Secuencia fisiopatológica que consta de 5
fases:
Predisposición/
Influencia
Genética
Presencia de
células
endometriales
Adhesión al
peritoneo o a
su membrana
Invasión de la
membrana basal
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
Persistencia y
crecimiento del
tejido ectópico
9.
Características heredables a través de los
genes
◦ Características que respaldan aspecto genético
Agrupamiento familiar o “cluster”
Edad de aparición
Intensidad
Poligenética y multifactorial
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
10.
Los factores ambientales aplicados a la
genética, eventualmente pueden modifiar el
genoma de una persona, y hacer esa
modificación heredable.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
11.
Expresión de los genes e identificación de
cuáles están alterados.
El aspecto genético debe ser aplicado a los
cuatro pasos del proceso fisiopatológico.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
12.
Teoría de
(Sampson)
la
menstruación
retrógrada
◦ Existe una menstruación retrograda a través de las
trompas de falopio
◦ Células endometriales refluidas
viables en la cavidad peritoneal
se
encuentran
◦ Reflujo de células endometriales se encuentra en
condiciones para adherirse al peritoneo, invadirlo,
implantarlo y proliferar
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
13.
Teoría de la diseminación linfática (Halban)
◦ Hay una vía linfática directa del endometrio al
ovario
Teoría directa iatrogénica
Teoría de la adenomiosis
Persistencia de conductos de Muller
14.
Teoría de la metaplasia celómica (Meyer)
◦ Mismo origen embriológico de las células epiteliales
y del endometrio
Teoría de migración de células
pluripotenciales de origen óseo
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
madre
15. Tejido endometrial fuera de cavidad uterina
Adhesión
Desregulación de MMP
Adhesión tisular de las TIMP
Tejido endometrial degrada uniones celulares y se implanta
Aumento de metaloproteinasas
Degradación intercelular
Liberación de factores quimiotóxicos y quimiotácticos
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
16. Adhesión
Invasión
Progresión del endometrio
↑ Factor de necrosis tumoral alfa
Destrucción local
Metaloproteinasas, COX, interleucinas
Inflamación crónica
Activación humoral y citológica autoinmune
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
17.
Factores que determinan la progresión de la
enfermedad
◦ Angiogénesis
Factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF)
Aumento de estrógeno
Resistencia a progesterona
Factor hepatocítico de crecimiento
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
18.
Frecuentemente subdiagnosticada
7 a 9 años desde inicio de síntomas hasta que se
diagnóstica
Diagnóstico clínico de la endometriosis tiene un VPP
del 65-80% y un valor predictivo negativo del 75%
Diagnóstico definitivo de la endometriosis se
fundamenta en la visualización directa de lesiones
◦ Inspección laparoscópica
◦ Confirmación histológica
19.
Manifestaciones características pero variables e impredecibles
Los síntomas no se relacionan con el estadío de la enfermedad
La dismenorrea es el síntoma más común
Otros síntomas
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Dispareunia profunda
Dolor pélvico crónico
Dolor ovulatorio
Infertilidad
Síntomas perimentruales o cíclicos asociados a intestino o vejiga, con o
sin sangrado anormal
Sangrado anormal
Disquecia, acompañado de ciclos de diarrea y constipación
Hinchazón , náuseas y vómitos
Dolor inguinal
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Centroamericano.
20.
Factores de riesgo
◦ Madres o hermanas con historia de endometriosis
◦ Ciclos menstruales menores de 27 días
◦ Consumo de una o más copas de alcohol por
semana
◦ No ACOs
◦ Menarca temprana
◦ Duración de la menstruación >7 días
Factores protectores
◦ Multiparidad
◦ Lactancia prolongada
◦ Ejercicio regular
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Centroamericano.
21.
Examen físico y ginecológico completo
Sensibilidad pélvica en tacto vaginal
Útero retrovertido fijo
Ligamentos uterosacros sensibles
Ovarios aumentados de tamaño y pocos móviles
Palpación de nódulos infiltrantes profundos en
ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior
◦ Visualización de lesiones en vagina o cérvix
◦ Mejor detección de nódulos durante menstruación
◦
◦
◦
◦
◦
Un examen ginecológico normal no descarta
el diagnóstico
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
22.
Monitoreo de la enfermedad y seguimiento
terapéutico
◦ CA-125
Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor
diagnóstico
Sensibilidad del 28% y una especificad del 90%
◦ Ca 19-9
Sensibilidad inferior que el CA-125, puede tener utilidad en
medir la severidad
◦ Interleucina 6 sérica
Mas sensible y específica que CA-125
◦ Determinación en líquido peritoneal de factor necrosis
tumoral alfa
◦ Urocortina plasmática
Diferencia endometriomas de otras masas ováricas benignas
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
23.
USG vaginal
◦ Endometrioma
Quiste o masa con paredes gruesas, márgenes
regulares y baja ecogenicidad homogénea
◦ Endometriosis profunda infiltrante en recto o
tabique rectovaginal
◦ Diagnóstico diferencial
No se recomienda RM
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
24.
Gold Standard
Sensibilidad 97% y especificidad 77%
Indicaciones
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Dispareunia profunda
Dismenorrea severa incapacitante
Dolor pélvico incapacitante
Infertilidad
Engrosamiento y nodularidad de ligamentos uterosacros
Obliteración de fondeo de saco
Masa anexial mayor de 3cm
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
25.
Sitios involucrados mas frecuentemente
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Ovarios
Fondo de saco posterior
Ligamento ancho
Ligamento uterosacro
Colon rectosigmoides
Vejiga
Uréter
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
26.
Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100%
Resultado positivo confirma endometriosis,
resultado negativo no es excluyente
Indicaciones
◦
◦
◦
◦
Siempre que sea posible
Duda del origen de una lesión
Lesiones externas o vaginales
Lesiones vesicales
Glándulas y estroma endometrial con cantidades
variables de inflamación, fibrosis y macrófagos
cargados de hemosiderina.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
28. 1.
Es fundamental excluir otros diagnósticos
2.
Si la manifestación principal o motivo de consulta es la
infertilidad, se debe realizar una laparoscopía
3.
4.
5.
Si la paciente presenta otros síntomas y su principal
motivo de consulta no es la infertilidad, el tratamiento
empírico es una conducta inicial razonable
Si la paciente persiste con síntomas luego de el
tratamiento
empírico
inicial
se
debe
realizar
laparoscopía
El retardo en el diagnóstico es clave en los desenlaces
que limitan su tratamiento
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
29. Lesiones clásicas
Lesiones no clásicas
• Lesiones quemadura • Implantes
rojos
pólvora
con
(petequiales,
retracciones
vesiculares,
polipoideos,
• Nódulos o quistes
hemorrágicos, o en
con
hemorragia
llamarada)
antigua
rodeados
pro fibrosis
• Cicatrices o placas
peritoneales
• Quistes
endometriósicos
• Vesículas claras
color café
o
Otras lesiones
• Endosalpingiosis
• Peritoneo normal
• Hiperplasia
mesotelial
• Fibrosis
• Depósitos
de
hemosiderina
• Hemangionamas
• Granulomas
por
sutura
• Restos adrenales
• Carbón residual por
ablaciones previas
• Cambios
inflamatorios
• Adherencias
31.
Mejorar la calidad de vida de la paciente
Disminuir la inflamación y el dolor
Bloquear la angiogénesis
Interrumpir o eliminar la producción cíclica de E2
Inhibición de la acción y síntesis de E2
Reducción o eliminación de las menstruaciones
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
32.
Las opciones de tratamiento actuales para la
endometriosis incluyen
◦ Analgésicos
◦ Terapia médica hormonal
◦ Intervención quirúrgica
Conservadora
Definitiva
◦ Terapia combinada
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
33.
AINES
◦ Se recomiendan y utilizan como primera línea en
pacientes con sospecha de endometriosis
◦ No existen estudios grandes aleatorizados que
evalúen el uso de AINES en dolor por
endometriosis.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
35.
Anticonceptivos orales (ACOs)
◦ Efecto benéfico en términos de dolor con el uso de
ACOs.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
36.
Inducen anovulación central y tienen efecto directo
sobre E2 y sobre endometrio, produciendo atrofia y
decidualización, disminuyendo la angiogénesis y
factores de inflamación.
Efectos adversos
◦
◦
◦
◦
Ganancia de peso
Retención de líquidos
Depresión
Hemorragia por supresión
Acetato de noretindrona PO
Medroxyprogesterona (Provera, Depo-provera) IM y
PO
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
37.
Estado hipogonadrotopico-hipogonadal
Estimulación de hipófisis, disminución y eventual suspensión de
FSH y LH
Recomendados en el tratamiento del dolor moderado o severo,
se debe dar terapia add-back para evitar efectos secundarios. No
utilizarlos por períodos mayores de 12 meses.
Efectos adversos
◦ Pérdida de densidad ósea
◦ Resequedad vaginal
◦ Sofocos
Goserelin SC mensual
Leuprolide SC mensual
Nafarelin Nasal BID
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
40.
Andrógeno sintético que inhibe los esteroides ováricos y la
liberación de gonadotropinas por parte de la hipófisis. Mejoría o
alivio del dolor a los 2 meses en 80% de las pacientes. Dosis
600-800 mg/d
Inhibe la FSH, aumentando LH, previene la esteroidogénesis en el
cuerpo lúteo.
Efectos adversos
Piel grasosa
Acné
Ganancia de peso
Voz grave
Hirsutismo facial
Labilidad emocional
Sofocos
Sequedad vaginal
Atrofia mamaria
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
42.
Bloquean la actividad de la aromatasa en
sitios extraováricos, suprimen la conversión
de androstenediona y testosterona a
estrógenos
Disminuyen la producción estrogénica en los
ovarios, cerebro y nivel periférico.
Letrozole
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
43.
Medroxiprogesterona de depósito
◦ SC, 104 mg, aplaza ovulación de 4 a 8 meses
Etonogestrel
◦ Mejoría de dolor a 12 meses
Levonorgestrel
◦ Atrofia en el endometrio, amenorrea, no inhibe la
ovulación, beneficios adicionales en lesiones
nodulares en tabique recto vaginal, dismenorrea,
dolor pélvico, dispareunia y disquecia.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
44.
Dienogest
◦ Progestágenos, produce anovulación por efecto
directo sobre el ovario, sin producir e impacto
sobre gonadotropinas, llevando E2 a niveles entre
30 y 50 pg/mml, disminuye factores inflamatorios
como IL 6,8, MMP, VEFG.
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
46.
La cirugía no es mejor que la terapia médica en el
manejo de la endometriosis. Hasta 20% no
responden a cirugía y recurrencia es alta.
Indicaciones
◦ Diagnóstico incierto
◦ Sintomatología severa, discapacitante o aguda
◦ Síntomas que no resuelven o han empeorado con el
tratamiento médico
◦ Infertilidad
◦ Presencia de enfermedad avanzada (distorsión anatómico
de órganos pélvicos, quistes u obstrucción intestinal o
vesical)
◦ Pacientes que no desean usar terapia hormonal
◦ Endometrioma mayor o igual a 4 cms
◦ Masas sospechosas de malignidad
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
48.
Conservador
◦ Destruir implantes endometriodes visibles y
eliminar adherencias peritubáricas y periováricas
como fuentes de dolor y que puedan interferir con
el transporte de óvulos.
Semiconservador
◦ Pacientes que ya completaron la maternidad y que
son muy jóvenes para una menopausia quirúrgica.
◦ HAT y citoreducción de la endometriosis pélvica
Radical
◦ HAT + SOB
◦ Citoreducción de endometriosis visible
◦ Eliminar adherencias
Endometriosis. Lucero. Consenso
Centroamericano.
49.
Interrumpir las fibras nerviosas eferentes en
el ligamento útero sacral para disminuir el
dolor en dismenorrea intratable.
No se enecontró diferencia entre laparoscopía
y LUNA.
Neurectomia presacral
◦ Interrumpir la inervación simpática al útero a nivel
del plexo hipogástrico superior.
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Centroamericano.
51.
LA HAT + SOB esta reservada para mujeres
que han completado su maternidad, tienen
síntomas debilitantes y han fallado otras
terapias.
Menopausia quirúrgica con atrofia del tejido
endometrial.
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Centroamericano.
