terapia hormonal, TRH

1. Luis Lucero
RIII

2.  Definir terapia de reemplazo hormonal
 Describir el uso de la terapia de reemplazo
hormonal
 Enumerar los beneficios de la terapia de
reemplazo hormonal
 Enumerar los riesgos de la terapia de
reemplazo hormonal
TRH. Lucero. Speeroff.

3.  Aliviar los síntomas específicos asociados a la
disminución de estrógenos.
 Cambio de enfoque
 Corto plazo
◦ Sofocos
◦ Atrofia de los tejidos del tracto reproductor
 Largo plazo
◦ Osteoporosis
◦ Enfermedad cardiovascular
◦ Incontinencia urinaria
◦ Cognición
TRH. Lucero. Speeroff.

4.  Terapia
◦ Mujeres afectadas por los síntomas de la privación
hormonal
◦ Profilaxis contra osteoporosis y enfermedad
cardiovascular
 Mas beneficios que los posibles riesgos
TRH. Lucero. Speeroff.

5.  1889
◦ Charles Edouard Brown-Sequard
 1897
◦ Se reportó que los extractos ováricos eran efectivos
contra los sofocos
 1929
◦ E. L. Sevringhaus y J. Evans
 1930s
◦ Aislamiento de las hormonas ováricas
 1940s
◦ Uso de estrógenos conjugados de orina de caballo
TRH. Lucero. Speeroff.

6.  1941
◦ Terapia para síntomas asociados con la menopausia
 Medicamentos mas prescritos en US
◦ 46% Menopausia natural
◦ 71% SOB
 Promedio
◦ 6.6 años
◦ 20% mantuvo tratamiento por 5 años
TRH. Lucero. Speeroff.

7.  Mujeres menores de 40 años
◦ Castración
◦ Digénesis gonadal
 Corto plazo
◦ Síntomas vasomotores
 Largo plazo
◦ Profilaxis
 Enfermedad cardiovascular
 Osteoporosis
 Atrofia de órgano blanco
 0.625 mg estrógenos conjugados
TRH. Lucero. Speeroff.

8.  Perimenopausia
◦ Hemorragia uterina disfuncional
 Excluir otras causas
 Tratamiento
 Progestinas
 Anticonceptivos orales
 Riesgo de fractura por osteoporosis
◦ Masa ósea al momento de la menopausia
◦ Tasa de pérdida de la masa ósea después de la
menopausia
◦ >30 años
 Disminución de la densidad ósea de 0.7% por año
TRH. Lucero. Speeroff.

9.  Menopausia temprana
◦ El uso a largo plazo de la TRH depende de la
información de la mujer
◦ Establecer una buena relación paciente-médico
TRH. Lucero. Speeroff.

10.  Menopausia tardía
◦ Condiciones atróficas
 Terapia local u oral con dosis de mantenimiento bajas
 Si no existen datos para osteoporosis aparte del
envejecimiento y la falla ovárica
◦ Terapia con estrógenos-progestágenos
◦ Calcio
◦ Vitamina D
 Estrógenos
◦ Protección contra incontinencia
◦ Disminución de riesgo de Alzheimers
TRH. Lucero. Speeroff.

11.  Dosis de estrógenos
◦ Equivalente a 0.625 mg de estrógenos conjugados
 Mantiene densidad ósea en los huesos periféricos y
axiales
TRH. Lucero. Speeroff.

12.  Potencia entre distintos estrógenos
◦ Estradiol
◦ Estrona
◦ Estriol
 Tiempo que el complejo estrógeno-receptor
ocupa el núcleo
 La tasa alta de disociación del estriol puede
ser compensada por aplicación continua.
TRH. Lucero. Speeroff.

13.  Parches
◦ Diseñados acorde a la cantidad de estrógenos liberados
por día
 50 mcg
 100 mcg
◦ El efecto de los esteroides en lípidos y lipoproteínas esta
determinado
 Tipo de esteroide
 Dosis
 Ruta de administración
 Aumenta densidad ósea y reduce la tasa de
fracturas en mujeres con osteoporosis
TRH. Lucero. Speeroff.

14.  Dosis
◦ 25, 50, 75 mg
◦ Administración dos veces al año
◦ 25 mg
 Niveles sanguíneos 46-60 pg/ml
 Efecto acumulativo
◦ Tratamiento progestacional necesario
 Monitoreo de los niveles de estradiol
◦ Evitar niveles >200 pg/ml
TRH. Lucero. Speeroff.

15.  Gel
◦ Brazos
◦ Hombros
◦ Abdomen
◦ Muslos
 Niveles sanguíneos
◦ 9-125 pg/ml
 Monitorizar niveles estrógenos
◦ 100-200 pg/ml
TRH. Lucero. Speeroff.

16. Estrógenos orales
Estrógenos
conjugados
Premarin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9,
0.125
Estrógenos
conjugados sintéticos
Cenestin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9,
1.25
Enjuvia 0.3, 0.45, 0.625, 1.25
Estrógenos
esterificados
Menest 0.3, 0.625, 1.25, 2.5
17 beta estradiol Estrace 0.5, 1.0, 2.0
Estradiol Femtrace 0.45, 0.9, 1.8
Estropipato
Ortho-est 0.625, 1.25, 2.5
Ogen 0.625, 1.25, 2.5
TRH. Lucero. Speeroff.

17. TRH. Lucero. Speeroff.
Estrógenos Transdérmico y tópico (17 beta estradiol)
Parche matrix
Alora 0.025, 0.05,
0.075, 0.1
Dos veces a la
semana
Climara 0.025, 0.0375,
0.05, 0.075, 0.1
Una vez
Esclim 0.025, 0.0375,
0.05, 0.075, 0.1
Dos veces
Menostar 0.014 Una vez
Vivelle 0.025, 0.0375 Dos veces
Vivelle dot 0.025, 0.0375,
0.05, 0.075, 0.1
Dos veces
Parche de
reserva
Estraderm 0.05, 0.1 Dos veces
Gel
transdérmico
Estrogel 0.035 Diario
Elestrin 0.0125 Diario
Divigel 0.003, 0.009,
0.027
Diario
Emulsión
tópica
Estrasorb 0.05 Diario
Spray Evamist 1.53 mg/spray 1 spray diario

18. Regimen
Continuo oral
Estrógenos conjugados
+ acetato de
medroxiprogesterona
Premphase
(0.625+2.5)
Prempro (0.625+2.5)
Etinil estradiol + acetato
noretindrona
Femhrt (5pg+1mg)
17 beta estradiol +
drospirenona
Angeliq (1mg+0.5mg)
Oral intermitente
17 beta
estradiol+norgestimato
Prefest
Continuo
transdermico
17 beta
estradiol+acetato
noretindrona
Combipatch
17 beta
estradiol+levonorgestrel
Climara pro
TRH. Lucero. Speeroff.

19. Códig
o
Medicamento Presentación Comercial
1002 Estradiol Parche transdérmico
(50 mcg)
Lindisc
1006 Estradiol+acetato de
noretisterona
Parche transérmico
0.05mg+0.25mg
Estalis, Evorel
321 Valerato de estradiol+norgestrel 1mg+0.5mg Progyluton
1003 Estrógenos conjugados Crema vaginal
0.625mg
1012 Estradiol+acetato noretisterona 2mg+1mg Cliane
320 Etinilestradiol+norgestrel 0.03+0.03
316 Medroxiprogesterona 5mg
TRH. Lucero. Speeroff.

20.  Niveles normales
◦ Mejor contracción ventricular izquierda y
desempeño
 Niveles altos
◦ Efectos opuestos
 Ventrículo izquierdo y flujo aórtico
 Mantener niveles de estradiol
◦ Debajo de 200 pg/ml
◦ Preferentemente debajo de 100 pg/ml
TRH. Lucero. Speeroff.

21.  0.625 estrógenos conjugados
◦ Mantener densidad ósea
 Niveles 40-60 pg/ml
 La tasa de pérdida ósea y la incidencia de
fracturas de cadera y vertebras están
inversamente relacionadas a los niveles de
estradiol circulante
 Cualquier incremento en los estrógenos tendrá
efectos protectores
TRH. Lucero. Speeroff.

22.  Útil en pacientes seleccionados
◦ Pacientes que requieren dosis altas de estrógenos
para el tratamiento de los síntomas
 Aprender los niveles de referencia para su
laboratorio
 FSH se regula por otros factores aparte de
estrógenos
◦ inhibina
TRH. Lucero. Speeroff.

23.  Secuencial y continuo
 Secuenciales
◦ 0.625 mg estrógenos conjugados o su equivalente mas una
dosis diaria de 5 mg de medroxiprogesterona 14 días al
mes
 Efectos adversos
◦ Sensibilidad mamaria
◦ Hinchazón
◦ Retención de líquidos
◦ Depresión
 Cambiar la medroxiprogesterona por la noretindrona
mejora estos síntomas
TRH. Lucero. Speeroff.

24. TRH. Lucero. Speeroff.
 Combinado con una suplementación de calcio (500 mg con cada
comida) y vitamina D (400 IU en invierno y 800 IU en mujeres
mayores de 70 años)

25.  Combinado con una suplementación de calcio (500 mg con cada comida)
y vitamina D (400 IU en invierno y 800 IU en mujeres mayores de 70
años)
TRH. Lucero. Speeroff.
Estrógenos diarios
0.625 mg estrógenos conjugados
1.25 mg estropipato
1.0 mg estradiol micronizado
Equivalente de otros estrógenos
Progestina diaria
0.35 mg noretindrona
100 mg progesterona micronizada
2.5 acetato medroxiprogesterona
Equivalente de otras progestinas

26.  Mas frecuente con terapia continua que secuencial.
 Se debe a un efecto progestacional en la fuerza vascular y
su integridad.
 Produce fragilidad capilar
 Readaptación del endometrio a la estimulación hormonal.
 Opciones
◦ Terapia secuencial
◦ HAT
◦ Ablación endometrial
◦ DIU de progestina
TRH. Lucero. Speeroff.

27.  Pretratamiento
◦ Características asociadas con una patología de alto
riesgo
 Obesidad, hemorragia uterina disfuncional, anovulación,
infertilidad, hirsutismo, alcohol, enfermedad hepática,
problemas metabólicos como diabetes e hipotiroidismo
◦ Terapia de estrógenos sin oposición
 Durante el tratamiento
◦ Ansiedad clínica
◦ Ansiedad de la paciente
◦ Tratamiento con estrógenos sino oposición
◦ Grosor endometrial mayor a 4 mm
◦ Historia de estrógenos sin oposición
TRH. Lucero. Speeroff.

28. 1. Endometriosis pélvica
2. Procedimientos con potencial de dejar endometrio
residual
a) Histerectomía supracervical
3. Adenocarcinoma en estadio I o II
4. Pacientes previamente tratados por endometriomas
5. Existe evidencia que los estrógenos combinados tienen
un efecto positivo mayor en la densidad ósea
6. En pacientes con triglicérdios altos, la prgestina puede
atenuar una elevación por estrógenos.
TRH. Lucero. Speeroff.

29.  Producción suprarrenal
 Estimulación por las gonadotropinas en ovarios y
secreción adrenal
 Disminución de testosterona por disminución de
androstenediona
 Beneficios
◦ Bienestar psicológico
◦ Aumento de libido
 Riesgos
◦ Virilización
◦ Impacto negativo en el perfil colesterol-lipoproteína
TRH. Lucero. Speeroff.

30.  Raloxifeno
◦ No efectos en endometrio
◦ Efectos favorables en hueso y lípidos
 Opción para prevenir la osteoporosis
 Los estrógenos usados a dosis de TRH no
hacen crecer tumores fibroides.
TRH. Lucero. Speeroff.

31.  Apnea del sueño  no efecto significativo
 Enfermedad reumática  No conclusión clara
◦ Preocupación que pueden aumentar las crisis o
estimular trombosis en pacientes con LES
◦ Considerar TRH en pacientes estables o enf inactiva
 Osteoartritis  protege
 Asma  afecta
 Patología oral  protege
 Visión  mejora
 Pérdida de audición  mejora
TRH. Lucero. Speeroff.

32.  Continuar la TRH durante el tiempo que se
deseen los beneficios
 La disminución de riesgo se pierde después
de dejar de usarla
◦ 5 años
TRH. Lucero. Speeroff.

33.  Clonidina transdérmica
◦ 100 mcg semanal
 Clonidina, bromocriptina y naloxona por vía oral
 Bellergal (belladona, ergotamina y fenobarbital)
 Veralipride (agonista dopaminérgico)
 Metildopa
 Vitamina E
TRH. Lucero. Speeroff.

34.  Esteroide relacionado a la familia de 19-nortestosterona
 Efectivo para el tratamiento de sofocos y masa ósea, e
induce atrofia del endometrio
◦ 2.5 mg día
 Metabolizado a 3 isómeros esteroideos
◦ Estrogénico
 Vagina, dispareunia, aumento de líbido
◦ Progestogénico
 Endometrio
◦ Androgénico
 Potencial protector de mama
 Beneficio en resistencia a la insulina
TRH. Lucero. Speeroff.

35.  Ginseng
 Agnus
 Salvia roja
 Cohosh negra
 Raiz beth
TRH. Lucero. Speeroff.

36.  Isoflavonas
 Cumestanos
 Lignanos
 Acciones mixtas
◦ Estrogénicas
◦ antiestrogénicas
TRH. Lucero. Speeroff.

37.  TRH
 Indicaciones
 Beneficios
 Régimen
 Terapias alternativas
TRH. Lucero. Speeroff.