Manejo de la hemorragia intracerebral espontánea REVISION DE LA LITERATURA

1. Manejo intensivo de la Hemorragia intracerebral
espontánea
Revisión de la Literatura
Dr. Luis Quiñiñir Salvatici
Medicina Interna / Rotación Neurología / Junio 2013

2. Temario
 Introducción
 Epidemiología - Pronóstico
 Concepto de presión perfusión cerebral
 Tratamiento
 Medidas Generales
 Manejo Presión Intracraneana
 Manejo Presión Arterial
 Cirugía
 Conclusiones

3. Introducción
 Segunda causa accidente vascular después del
accidente vascular isquémico
 Importancia por su Mortalidad y Morbilidad
 Incidencia en EEUU 16 a 33 por 100.000 hab. (3)
 Asociado con:
 Hipertensión
 Angiopatía Amiloidea
 Ruptura aneurisma sacular
 Malformaciones Vasculares
Sacco S, Marini C, Toni D, Olivieri L, Carolei A Incidence and 10-year survival of intracerebral
hemorrhage in a population-based registry. Stroke. 2009;40(2):394.

4. Fisiopatología

5. Mecanismos injuria cerebral
Daño directo
por
expansión
hemorragia
Aumento
presión
intracraneana
Herniación
por efecto de
masa

6. Epidemiología

7. Epidemiología

8. Epidemiología

9. Epidemiología

10. Pronóstico
65% Muere o queda dependiente

11. Pronóstico
 Mortalidad influenciada por
 Tamaño Hematoma
 Localización Hematoma
 Edad
 Glasgow
 Hemorragia intraventricular
 Condición general
Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a
simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001; 32:891.
ICH
Score

12. ICH Score
Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a simple,
reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001; 32:891.

13. Manejo de la hemorragia
intracerebral

14. GUIA CLÍNICA
Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart

15. Medidas Generales
 ABC
 Asegurar vía aérea
 Normotermia
 Antipiréticos
 Evitar Hiperglicemia
 Uso insulina para HGT < 140 mg/dl
 Prevención TVP
 Medidas Físicas
 Heparina (no fraccionada, bajo peso molecular)
 1 a 4 días después si se documenta cese del sangrado
Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart

16. Revertir Anticoagulación
 Sangrado asociado a anticoagulantes es una
emergencia!!
 Inmediata (minutos a horas)
 Plasma fresco congelado
 Crioprecipitado
 Factor VIIa
 Largo plazo (horas a dias)
 Vitamina K 10 mg ev c/12 h hasta INR óptimo
No existe recomendación sobre algún agente en particular
Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart

17. Manejo de perfusión cerebral

18. PPC = PAM - PIC

19. Presión intracraneana

20. Crecimiento
Hematoma
Perfusión
cerebral
¿Existe
area de
penumbra
isquemica?
¿Cuánto puede
crecer un
hematoma?
Cada 10% crecimiento
del hematoma
asociado con mayor
mortalidad (HR 1,05 CI
1,03 a 1,08)

21. ¿Crecimiento Hematoma?
Crecimiento
del Hematoma
es precoz!

22. ¿Área de penumbra?

23. Flujo
Cerebral
Tasa metabólica
de consumo O2
Fracción
extracción
O2
Hipoperfusión sin
isquemia
(disminución del
metabolismo)

24. Manejo Hipertensión endocraneana

25. Manejo Hipertensión endocraneana
 Elevar cabeza 30°
 Ojo hipovolemia
 Analgesia y Sedación
 Importancia por pacientes intubados
 Corticoides??

26. ¿Uso
corticoides?
 Ensayo Clínico, Randomizado, doble ciego
 93 pacientes con HIC confirmado por TC
 Randomizado a Dexametasona vs Placebo
 10 mg 1er día, 5mg c/6h x 5 días, 5mg c/12h por 2
días, 5mg por 1 día.
Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316:1229.

27. Resultados
Sin beneficios!
Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316:1229.

28. Resultados
 Mayores
efectos
adversos!!!
Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316:1229.

29. Corticoides NO!
Stroke.2004; 35: 229-230

30. Medidas agresivas
Glasgow < 8
Evidencia
herniación
transtentorial
Hidrocefalia
Medir
PIC!

31. Manejo Hipertensión endocraneana
 Manitol
 1 gr/kg bolo, luego 0,25 a 0,5 gr/kg c/6 hrs
 Anestesia con barbitúrico
 Se sugiere monitorización EEG
 Hiperventilación
 PaCO2 25 a 30 mmg Hg
 Bloqueo Neuromuscular
 Drenaje LCR
 Ventriculostomia
 Valvula derivativa

32. Manejo Presión Arterial
 Importancia para mantener PPC
 ¿Area de penumbra?

33. Manejo presión arterial
 Ensayo Clínico Randomizado
 404 Pacientes
 Manejo intensivo presión PAS < 140mmHg versus
vs PAS< 180

34.  Menor tamaño
del hematoma!

35. Sin diferencias
en Mortalidad o
Discapacidad
Sin mayor tasa
efectos
adversos

36. GUIA CLÍNICA
 PAS > 200 mmHg o PAM > 150 mmHg
 Manejo agresivo PA con fármacos en BIC
 PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y sospecha
Hipertensión endocraneana
 Monitorizar PIC
 Objetivo PPC 60 mmHg
 PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y sin
sospecha Hipertensión endocraneana
 Modesta reducción de PA Objetivo 160/90
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.

37. Recomendación GUIA AHA
 En pacientes que presentan inicialmente una PA
sistólica de 150 a 220 mmHg, la reducción aguda
de la PA sistólica a 140 mmHg es probablemente
segura
 (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva
recomendación)
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.

38. La novedad...
 Ensayo Clínico Randomizado
 2794 pacientes seguidos a 90 días!!!

39. Resultados

40. Seguridad
 Sin mayor tasa efectos adversos…

41. Para el futuro…

42. Manejo Convulsiones
 Riesgo convulsiones 4,2 a 29%
 En monitoreo EEG 28 a 31% actividad epiléptica
 Más común en HIC lobares
 Generalmente presentan Status no Convulsivo
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.

43. Manejo Convulsiones
 Profilaxis
 No se sugiere !!!
 No existen ensayos clínicos randomizados
 Tratamiento convulsiones
 Manejo habitual
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.
Messe´ SR, Sansing LH, Cucchiara BL, Herman ST, Lyden PD, Kasner SE; CHANT investigators. Prophylactic antiepileptic drug use is
associated with poor outcome following ICH. Neurocrit Care. 2009;11: 38–44.

44. CIRUGIA
Cirugía
Supratentoriales
Infratentoriales

45. Cirugía en HIC infratentoriales
 Infratentoriales
 Hemorragia cereberal
 > 3 cm
 Deterioro clínico
 Comprensión tronco cerebral
 Hidrocefalia
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.

46. Cirugía
 Y en hematomas Supratentoriales????

47.  Ensayo clínico randomizado
 1033 pacientes randomizados a cirugía precoz vs
tratamiento médico

48. STICH

49. Sin beneficios en Mortalidad…

50.  Beneficio en HIC superficiales < 1cm??

51. Meta-análisis
 12 ECR
 2300 pacientes
 Cirugía precoz vs mejor
tratamiento médico
 RRR de muerte: 0,85 (0,7-1,02)
 P= NS
Prasad K, Mendelow AD, Gregson B. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage.Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000200. doi: 0.1002/14651858.CD000200.pub2.

52. Cirugía indicaciones de Guías (AHA)
 Hematomas > 30 ml y a 1 cm de la superficie,
considerar craneotomía standard.
 Clase IIb, evidencia B
 Rol cirugía minimamente invasiva rol incierto
 Clase Iib, evidencia B
 No hay evidencia para remoción inmediata del
hematoma.
 Clase III, evidencia B
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. SOStroke. 2010;41(9):2108.

53. La novedad…
 Ensayo Clínico Randomizado
 601 pacientes
 HIC lobar
 10 a 100 ml
 Sin evidencia hemorragia intraventricular
 Hasta 48 hrs. evolución
 Consientes al momento de la randomización
 Glasgow motor 5 o 6 y Glasgow apertura ocular >2

54. Sin diferencias estadísticamente significativa en
mortalidad

55. Tampoco significancia estadística… ¿Importancia
clínica?

56. Terapia Hemostática
 Factor VIIa
Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated
factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127.

57. Resultados
 Sin diferencias en
morbi/mortalidad
Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127.

58. Seguridad
 Más efectos adversos…
 Trombosis arterial renal, trombo cardiaco intra-cavitario,
oclusión arteria retiniana.
Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127.

59. Recomendación AHA
 Aunque el rFVIIa puede limitar la extensión de la
expansión del hematoma en los pacientes con HIC
no asociada a coagulopatía, hay un aumento del
riesgo tromboembólico con el rFVIIa y no hay un
beneficio clínico claro en pacientes no
seleccionados.
 No se recomienda el empleo de rFVIIa en
pacientes no seleccionados.
 (Clase III Nivel de evidencia A). (Nueva recomendación)

60. Conclusiones
 La HIC es una patología frecuente, de alta
morbilidad y mortalidad
 El manejo debe ser agresivo
 Indispensables son las medidas de neuro-protección
 En general no se recomienda
 Antiepilépticos como profilaxis
 Corticoides para manejo edema
 Cirugía en hematomas supratentoriales
 Manejo de Presión Arterial en debate
 Optimo 140/90?????

61. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Dr. Luis Quiñiñir Salvatici
Medicina Interna / Rotación Neurología