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CHAPTER 3
El Tratamiento De Los Trastornos Hipertensivos
Del Embarazo
TRATAMIENTO PRENATAL ejercicio vigoroso en el 2003 SOGC Directrices de práctica
clínica sobre el ejercicio en el embarazo
Cambios en la dieta
Es una práctica común para recomendar la reducción de la
Recomendaciones carga de trabajo o el cese o cuando la hipertensión gestacional
1. Nueva restricción de sal en la dieta no es recomendable. (II- no grave o preeclampsia es el diagnóstico y la atención
2D). ambulatoria continúa. No hay datos de ECA que apoyen esta
2. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación práctica, aunque puede ser práctica desde las perspectivas
sobre la utilidad de los siguientes: la restricción de sal en curso tanto del paciente (por ejemplo, facilitar un control materno y
entre las mujeres con hipertensión preexistente, (III-I), la dieta fetal) y el empleador (por ejemplo, planificación de la
saludable para el corazón, la restricción (III-I) y de calorías para transición). Fuera del embarazo, control del estrés puede ser
las mujeres obesas. (III-I) útil si el estrés parece estar asociada con la hipertensión.
Comentarios Desde su introducción en el reposo en cama se ha convertido
No se pudieron identificar ensayos que examinan el impacto en la terapia estándar para las mujeres con un HDP, ya sea
de los siguientes en los resultados en cualquiera de los HDP: como tratamiento primario o complementario. ¿Cómo se
restricción de sal, la restricción de sal en curso entre las mujeres define el reposo en cama ha variado ampliamente, y el
con hipertensión preexistente, la dieta saludable para el cumplimiento de las recomendaciones se ha cuestionado. Sin
corazón, o la restricción de calorías en las mujeres que tienen embargo, el reposo en cama debe ser determinado claramente
sobrepeso. Un estudio observacional encontró que para la beneficioso antes de que pueda ser recomendado, en el
preeclampsia, una dieta baja en sal no reducción de la PA, hospital o en casa, porque puede tener efectos dañinos efectos
pero que acelerar la depleción de volumen, que puede ser físicos, psicosociales y financieros. Hay pruebas de RCTs se
perjudicial limita a considerar .
Los cambios de estilo de vida Para la preeclampsia (definida como la hipertensión
Recomendaciones gestacional con proteinuria), reposo en cama estricto (frente a
algunos) en el hospital no está asociado con diferencias en los
1. No hay pruebas suficientes para hacer una resultados maternos o perinatales (2 ensayos, 145 mujeres)
recomendación sobre la utilidad de: ejercicio, reducción (Crowther 1986, citada en la Meher218). Para la hipertensión
de la carga de trabajo, o la reducción del estrés. (Todas gestacional (sin preeclampsia), algunos de reposo en cama en
las III-I) el hospital (frente a la actividad de rutina en el hogar)
2. Para las mujeres con hipertensión gestacional (sin disminuye la hipertensión grave (RR 0.58, IC 95% 0.38 a .89)
preeclampsia), algunos de reposo en cama en el hospital y parto prematuro (RR 0.53, IC 95% 0.29-0.99) ( 2 ensayos,
(en comparación con la actividad sin restricciones en el 304 mujeres), aunque las mujeres prefieren la actividad sin
hogar) pueden ser útiles. (I-B restricciones en casa, si el efecto beneficioso es el reposo en
3. Para las mujeres con preeclampsia que están cama o la hospitalización no está claro
hospitalizados, reposo absoluto en cama no es
recomendable. (I-D) Lugar de Atención
4. Para todas las otras mujeres con HDP, la evidencia es Recomendaciones
insuficiente para hacer una recomendación sobre la
utilidad de reposo en cama, que, no obstante, se aconseja 1. La atención hospitalaria debe proporcionar a las mujeres
sobre la base de consideraciones prácticas. (III-C) con hipertensión grave o preeclampsia severa. (II-2B)
2. Un componente de la atención a través de unidades de
Comentarios hospital de día (IB) o cuidados en el hogar (II-2B) se puede
No hemos podido identificar los estudios del impacto del considerar en mujeres con preeclampsia no grave o
ejercicio sobre los resultados en cualquier HDP. Sin embargo, hipertensión no grave (pre-existente o gestacional).
la preeclampsia aparece como una contraindicación para el
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Comentarios En estudios de observación de la atención antes del parto en
Fuera de la atención hospitalaria para la preeclampsia se casa (frente a la atención hospitalaria), ingreso hospitalario
supone que una evaluación completa (por lo general en el (25%) y las tasas de readmisión (44%) eran bastante altos. Sin
hospital) de la madre y el bienestar del feto se ha hecho, y que embargo, la atención domiciliaria como resultado similares
las mujeres no tienen una enfermedad grave (ver clasificación resultados maternos y perinatales entre las mujeres con
de HDP (Hospital Day Units)). La literatura ambulatoria ha preeclampsia leve (321 mujeres) o hipertensión gestacional
excluido a las mujeres con hipertensión grave o preeclampsia (592 mujeres), y con costos reducidos. Las mujeres se
severa. Las opciones para la atención ambulatoria incluyen mostraron satisfechas con la atención domiciliaria.
unidades obstétricas del día y cuidados en el hogar
(generalmente a través de programas formales de cuidado en Terapia antihipertensiva
el hogar antes del parto). La elegibilidad depende de la Las recomendaciones siguientes se aplican a las mujeres con
distancia de la residencia principal de la mujer desde el hipertensión preexistente o diabetes gestacional. Para severa
hospital, la capacidad de asegurar una vigilancia adecuada, el hipertensión (presión arterial de> 160 mmHg sistólica o ≥110
cumplimiento del paciente, labilidad de la PA, y la falta de mmHg diastólica)
progresión de la preeclampsia o las condiciones comórbidas.
Recomendaciones
Unidades Hospitalarias del Día 1. BP se debe reducir a sistólica <160 mmHg y <110 mm
Elegibilidad para el ingreso a las unidades de día ha variado de Hg diastólica. (II-2B)
30% a 60%. Ensayos se han centrado en la hipertensión 2. El tratamiento antihipertensivo inicial debe ser con
gestacional, y compararon la atención en las unidades de labetalol, (IA) cápsulas de nifedipino, (IA) tabletas de
hospital de día con la atención hospitalaria (2 ensayos, 449 nifedipino PA, (IB) o hidralazina. (I-A)
mujeres). El resultado materno y perinatal y los costos fueron 3. El MgSO4 no se recomienda como un agente
similares, aunque días en el hospital se redujeron en la antihipertensivo. (I-E)
atención en unidades de día. Las mujeres preferían fuera de la 4. Monitoreo continuo de la FCF se aconseja hasta que la
atención hospitalaria en ensayos como en anteriores estudios PA es estable. (III-I)
observacionales 5. El nifedipino y MgSO4 se puede utilizar
simultáneamente. (II-2B)
Cuidados en el hogar
La elegibilidad para los programas formales de cuidado en el Comentarios
hogar no es mayor del 25%, de 42 años, aunque los criterios elevaciones graves de la PA (es decir, ≥160/110 mmHg) debe
de elegibilidad han variado ampliamente. Como base para ser confirmada después de 15 minutos. Existe un consenso
cuidados en el hogar, se ha demostrado que las mujeres general de que la hipertensión severa debe ser tratada durante
pueden medir con precisión la PA en casa utilizando un el embarazo para disminuir la morbilidad y mortalidad
dispositivo automatizado, y que la PA en el hogar no es maternas. La mayoría de las mujeres con hipertensión grave
siempre diferente de la que en el hospital, aunque los valores durante el embarazo tendrá la preeclampsia, y la mayoría de
de las mujeres son muy distintos, sobre todo para aquellos que los que se han tenido presión normal en el pasado reciente.
tratamiento antihipertensivo Estos eventos se consideran urgencias hipertensivas, habida
cuenta de tales aumentos potencialmente grandes y agudos de
En estudios de observación, la definición de la atención la presión arterial, incluso en ausencia de síntomas.
domiciliaria ha variado en términos de prescripciones para el
reposo en cama; proporción de auto-evaluación en Las obstetras prescriben con mayor frecuencia hidralazina
comparación con los realizados por una enfermera o partera, y parenteral o labetalol para el tratamiento de la hipertensión
la comunicación en persona, por teléfono o por transferencia grave (Tabla 6), de acuerdo a una encuesta de 1999 de los
electrónica telefónica. Sin embargo, todos los involucrados médicos canadienses. En el meta-análisis de la relevancia (21
algún componente de contacto diario y un hospital (por lo ensayos, 1085 mujeres), hidralazina parenteral, en
general) por semana, o visite el consultorio de consulta externa comparación con otros antihipertensivos de acción corta,
pueden estar asociados con más efectos adversos, incluyendo
No se encontraron RCTs que han comparado una casa formal hipotensión materna, CS, y los efectos adversos FCF. la
antes del parto programa de atención con la atención de literatura de observación muestra que la hipotensión puede
hospital de día o de la atención hospitalaria. Sin embargo, para dar con cualquier fármaco antihipertensivo de acción rápida
la hipertensión gestacional (sin preeclampsia), la actividad de administrada a las mujeres con preeclampsia, debido a que son
rutina en el hogar (frente a un reposo en cama en el hospital) depleción de volumen intravascular. Por lo tanto, puede ser
se asocia con hipertensión más severa (RR 1.72, IC 95% 1,12- prudente para controlar continuamente la FCF hasta que la PA
2,63) y parto prematuro (RR 1.89, IC 95% 1,01-3,45) (2 se ha estabilizado. El meta-análisis pone de manifiesto también
ensayos, 304 mujeres), pero las mujeres prefieren las que el labetalol puede estar asociada con más bradicardia
actividades de rutina en el hogar. No está claro si el efecto neonatal (que requiere la intervención en uno de los seis bebés
beneficioso del reposo en cama en el hospital es del reposo en afectados). El labetalol se administra por vía parenteral en
cama o la hospitalización. Formal antes del parto programas estos estudios, sin embargo, se ha administrado por vía oral
de atención domiciliaria incluyen algún componente de reposo para las urgencias hipertensivas, con buenos resultados.
en cama
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3. Tabla 6. Las dosis de los agentes más comúnmente utilizado para el tratamiento de la hipertensión una presión arterial de ≥160/110
mmHg
Agente Dosis Comentarios
Labetalol Iniciar con 20 mg IV, repetir 20-80 Mejor evitarse en mujeres con asma o insuficiencia cardíaca. Neonatología debe
mg IV q 30 minutos, o ser informado, como labetalol parenteral puede causar bradicardia neonata
1-2 mg / min, máximo 300 mg
(luego cambiar a vía oral)
Nifedipino cápsula de 5-10 mg de ser mordido Hay tres tipos de preparados de nifedipina (es decir, cápsulas, comprimidos de
y tragado, o se ingiere solo, cada liberación intermedia [PA], y las tabletas de liberación lenta [SL]) con la que todo
30 minutos el personal debe estar familiarizado
10 mg PA tableta cada 45 min
hasta un máximo de 80 mg / d
Hidralazina con 5 mg IV, repetir 5-10 mg IV Puede aumentar el riesgo de hipotensión materna
cada 30 minutos, o
0.5-10mg/hr IV, hasta un máximo
de 20 mg IV (o 30 mg IM)
Cuarenta por ciento de los obstetras canadienses describen el 2. Para las mujeres con condiciones de comorbilidad, el
uso frecuente de MgSO4 para el tratamiento de la hipertensión tratamiento farmacológico antihipertensivo debe ser
arterial severa. La limitada (y de observación) describe la usado para mantener la PAS a 130-139 mmHg y la
literatura no disminuye o una disminución transitoria de la PA diastólica en 80 a 89 mmHg. (III-C)
30 minutos después de 2 a 5 g de MgSO4 IV (con o sin 3. La terapia inicial puede ser con uno de una variedad de
infusión continua), por lo general en pacientes con agentes antihipertensivos disponibles en Canadá:
preeclampsia. Por lo tanto, a pesar de una reducción sostenida metildopa, (IA) labetalol, (IA) a otros beta-bloqueantes
de la PA no es posible anticipar a raíz de un bolo de MgSO4, (acebutolol, metoprolol, pindolol y propranolol), (IB) y
la posibilidad de una reducción transitoria de la PA 30 minutos los bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino ).
después de la administración deben ser considerados cuando (I-A)
antihipertensivos se administran conjuntamente. 4. Enzima convertidora de angiotensina (IECA) y
bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA
Las preparaciones de la nifedipina que son apropiados para el II) No se deben usar. (II-2E)
tratamiento de la hipertensión severa son las cápsulas y las 5. Atenolol y prazosina no son recomendables. (I-D)
tabletas PA. La mayoría de los autores de los ensayos
aleatorios no especificó si fueron mordidos cápsulas de Comentarios
nifedipino (antes de tragar), que pueden tener un mayor El manejo de un paciente o mujer con una presión arterial de
efecto sobre la presión arterial. Aunque la dosis de 5 mg (vs 10 140-159/90-109 es muy debatido. Cualquier tratamiento
mg) cápsula puede reducir el riesgo de una caída abrupta de la antihipertensivo será, en comparación con placebo o ningún
PA, no se han publicado estudios que comparan la dosis de 5 tratamiento, disminuir el riesgo de hipertensión transitoria,
mg y 10 mg. El riesgo de bloqueo neuromuscular con el uso grave (RR 0.50, IC 95% 0,41-0,61; 19 ensayos, 2409 mujeres;
contemporáneo de la nifedipina y MgSO4 es <1%, basado en NNT 9.17), sin una clara diferencia en otros materna o los
un solo centro, estudio controlado, y una síntesis de los datos resultados perinatales, tales como accidente cerebrovascular,
completos de la literatura, el bloqueo se invierte con 10 g de muerte perinatal o parto prematuro (28 ensayos, 3200
gluconato de calcio IV mujeres) 0.249 Los resultados de un ensayo clínico piloto
pequeño, y un meta-regresión de RCTs indican que la terapia
La nitrogylcerin es principalmente venodilatadora. antihipertensiva puede ser perjudicial. El meta-regresión de la
Teóricamente, no puede ser una buena opción de RCT encontró una relación significativa entre los
antihipertensivos en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, antihipertensivos de caída inducida en la presión arterial media
no tiene efectos adversos clínicos se han demostrado en y el riesgo de recién nacidos PEG o bajo peso al nacer. No
estudios pequeños. Para la hipertensión refractaria en un existen datos fiables sobre los resultados del desarrollo a largo
entorno de cuidados intensivos, se puede considerar la plazo. Una prueba definitiva grande es necesaria.
posibilidad de utilizar nitroprusiato de sodio o el diazóxido
Las mujeres, sin enfermedades concomitantes debe tener
Para hipertensión no severa (presión arterial de 140-159/90- tratamiento antihipertensivo para reducir PAD a 80-105
109 mmHg) mmHg. Elegir un límite máximo de 105 mmHg para la PAD
Recomendaciones reconoce la variabilidad intra-paciente de la PA, las
imprecisiones de medición de la PA, el deseo de evitar la
1. Para las mujeres sin condiciones de comorbilidad, el
hipertensión severa diastólica (PAD ≥110 mmHg), y el
tratamiento farmacológico antihipertensivo debe ser
reconocimiento de que el embarazo fuera, la hipertensión no
usado para mantener la PAS a 130-155 mmHg y la
grave no es un indicación inmediata tratamiento. La elección
diastólica en 80 a 105 mmHg. (III-C)
de un límite inferior de 80 mmHg para la meta PAD es

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consistente con las recomendaciones nonpregnancy que no es objetivo también refleja la preocupación de que una PAD <80
recomendable bajar más allá de este número en la ausencia de mmHg puede limitar la perfusión útero-placentaria
una comorbilidad (por ejemplo, diabetes mellitus tipo I). Este
Tabla 7. Las dosis de la mayoría de los agentes de uso general utilizado para el tratamiento de una presión arterial de 140 -159 / 90 a
105 mmHg
Agente Dosis Comentarios
Metildopa 250 500 mg po, bid – qid (máximo 2 g / d) No hay evidencia para apoyar una dosis de carga de
metildopa
Labetalol 100 400 mg po bid-Tid (máximo 1200 mg / d) Algunos expertos recomiendan una dosis inicial de
200 mg PO BID.
Nifedipino PA comprimidos (10-20 mg PO bid - tid, máximo 180 mg / d) o Se debe tener precaución para asegurar que la forma
preparación XL (20-60 mg PO OD, máximo 120 mg / d) correcta de la nifedipina se le ha recetado.
En contraste, las mujeres con condiciones de comorbilidad comparación con metildopa), beta-bloqueadores (por
(Tabla 2) probablemente debería tener su PAS baja a 130-139 ejemplo, labetalol, metoprolol, pindolol, o oxprenolol)
mmHg y sus PAD bajado a 80-90 mmHg. Dado que el antihipertensivos pueden ser más efectivos que la metildopa
tratamiento antihipertensivo en el embarazo tiene como (RR 0.75, IC 95% 0.58 a 0,94) (10 ensayos , 539 mujeres),
objetivo optimizar el resultado del embarazo (en lugar de pero no hay otras diferencias en los resultados maternos y
afectar el riesgo cardiovascular a largo plazo), otros perinatales se ha demostrado (19 ensayos, 1282 mujeres) muy
marcadores de riesgo cardiovascular que se consideran pocos datos no han revelado efectos adversos de (cualquier)
indicaciones convincentes fuera del embarazo no se consideran agente antihipertensivo sobre la salud o el desarrollo
como tales en el embarazo. Estos son el tabaquismo, anormal neurológico evaluado en un año (nifedipina , 110 niños), 18
(antes del embarazo) el perfil de lípidos, antecedentes meses (atenolol, 190 niños), o 7,5 años (metildopa, 242 niños)
familiares de enfermedad cardiovascular prematura, obesidad en ensayos controlados con placebo.
troncal, o estilo de vida sedentario. La elección de un objetivo
de presión arterial más alta que la recomendación de no Labetalol y metildopa son los agentes orales usados con mayor
gravidez mmHg de la presión arterial <130/80 representa un frecuencia en Canadá (Cuadro 7). Los inhibidores de la ECA y
compromiso entre la protección materna y el mantenimiento los ARA II son fetotóxicos, especialmente a los riñones del
de la perfusión placentaria. feto, sin embargo, un inhibidor de la ECA o los ARA II que se
le prescribió antes del embarazo para la protección renal debe
Para las mujeres con preeclampsia, los datos son insuficientes ser reiniciado después del parto, incluso durante la lactancia.
para impulsar diferentes recomendaciones para el manejo de Los diuréticos tiazídicos pueden ser considerados para su uso, a
una presión arterial de 140-159/90-109 mmHg. la terapia pesar de la preocupación de que las tiazidas pueden inhibir la
antihipertensiva no disminuye la morbilidad materna en la expansión del volumen plasmático normal del embarazo,
preeclampsia o eclampsia, eclampsia y no es simplemente una tiazidas utilizadas después del primer trimestre para la
encefalopatía hipertensiva. Sin embargo, puede haber prevención de la preeclampsia no se han incrementado los
circunstancias (por ejemplo, dolor de cabeza, grave) en los que resultados adversos maternos o perinatales, pero no han
parece prudente para normalizar la PA, y otros (por ejemplo, impedido la hipertensión o preeclampsia severa (5 ensayos de
la ausencia de flujo diastólico final) en los que no lo hace. 1836 mujeres), no hay estudios de seguimiento en los niños
El canadiense Hipertensión recomendaciones del Programa de expuestos a las tiazidas en el útero. La mención específica debe
Educación proporcionar al clínico / médico con orientación ser de unos pocos agentes. No está claro por qué el atenolol
inicial con respecto al tratamiento de causas secundarias de (en contraste con otros beta-bloqueadores, incluso
hipertensión en el embarazo cardioselectivos) puede estar asociado con efectos adversos
sobre el crecimiento fetal, hasta que más datos están
Cuando uno toma la decisión de utilizar la terapia disponibles sobre los riesgos de atenolol durante el embarazo,
antihipertensiva, hay poco para orientar la elección del agente. otros agentes son preferibles. Más nacidos muertos se
En RCT, una amplia variedad de agentes antihipertensivos se registraron en el grupo de prazosin de un ensayo. Hidralazina
han comparado con placebo o ningún tratamiento: metildopa, no se recomienda debido a efectos secundarios maternos
labetalol, otros pura betabloqueantes (acebutolol, mepindolol, cuando se utiliza solo. antihipertensivos orales no parece
pindolol metoprolol y propranolol), bloqueantes de los cambiar la FCF o patrón, pero la calidad de los datos es pobre,
canales de calcio (isradipina, nicardipino, nifedipino, y como un enfoque conservador, los cambios en la FCF o
verapamilo), hidralazina, prazosina, o ketanserina (28 ensayos, patrón, mientras que una mujer está tomando la terapia
3200 mujeres); ketanserina, isradipina, nicardipina, y antihipertensiva es mejor atribuirse a la evolución del
mepindolol no se utilizan en Canadá. En ensayos clínicos subyacente HDP, y no con el agente antihipertensivo
comparativos (por lo general de los beta-bloqueantes en
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Corticosteroides para la Aceleración de la madurez pulmonar Comentarios
fetal Todas las mujeres con HDP deben ser considerados para la
inducción del parto.
Recomendaciones
Para la inducción del parto, la maduración cervical se
1. Tratamiento con corticosteroides prenatales se debe recomienda aumentar la probabilidad de parto vaginal
considerar para todas las mujeres que presentan exitoso, estos datos se derivan de los embarazos normotensos.
preeclampsia antes de 34 semanas de gestación. (I-A) Inducción del parto en mujeres con preeclampsia severa toma
2. Tratamiento con corticosteroides prenatales pueden ser más tiempo y tiene menos éxito que en las mujeres con
considerados para las mujeres que se presentan a <34 embarazos normotensos. Sin embargo, el éxito es de 60% a>
semanas con hipertensión gestacional (a pesar de la 32 semanas. Una tasa de éxito del 30% se puede alcanzar
ausencia de proteinuria o "condiciones adversas") si la incluso cuando el peso al nacer es inferior a 1.500 g. La tasa de
entrega se contempla en los próximos 7 días. (III-I) éxito es baja (10%) a <26 semanas un cuello uterino
desfavorable no se opone a la inducción exitosa. Ni tampoco
Comentarios
RCIU oligohidramnios son contraindicaciones para la
Cuando se administra antes de las 34 semanas, corticosteroides
inducción del parto. Cuando hay un aumento de la resistencia
prenatales (es decir, la betametasona 12 mg IM cada 24 horas
al flujo diastólico en la arteria umbilical, la tasa de parto
por dos dosis) acelerar la madurez pulmonar fetal y disminuir
vaginal es significativamente más bajo, pero todavía superior al
la mortalidad y morbilidad neonatal. Si expectante, las mujeres
50%. La mayoría de los bebés con el flujo telediastólico
con preeclampsia se entregarán dentro de dos semanas de la
ausente o revertido por la velocimetría Doppler de la arteria
administración de corticoides en la gestación de 34 semanas,
umbilical son entregados por el CS
pero la duración de la prolongación del embarazo varía desde
horas hasta semanas, por lo que todas las mujeres con Con la inducción del parto, en los estudios observacionales, los
preeclampsia deben recibir corticosteroides prenatales para la resultados maternos y fetales son similares o mejores en la
aceleración de la pulmonar fetal madurez. Un tercio de las preeclampsia severa. También hay consideraciones futuras en
mujeres con hipertensión gestacional sin proteinuria o relación con el CS, como el riesgo de rotura uterina en
condiciones adversas a <34 semanas se desarrollan embarazos posteriores o la morbilidad asociadas a repetir la
preeclampsia, sin embargo, el tiempo promedio de entrega es cesárea.
de aproximadamente cinco semanas, y la entrega es poco La analgesia epidural disminuye la presión arterial y,
probable que dentro de los siete días de administration. si o no posiblemente, el índice flujo sanguíneo cerebral. Las mujeres
estas mujeres deben recibir corticosteroides prenatales en el con preeclampsia tienen un riesgo de trombocitopenia y
inicio de la hipertensión gestacional no está claro. Los coagulopatía (antes del parto o de novo post-parto), y todas
corticosteroides prenatales pueden causar cambios las medidas estándar (como el manejo activo de la tercera fase
significativos y transitorios de la FCF y la variabilidad de hasta con la oxitocina) se deben tomar para evitar la hemorragia
cuatro días después de la administración, según lo medido por posparto.
cualquiera de análisis computarizado o visual de la CTG.
Anestesia, incluyendo la administración de fluidos
Modo de entrega Recomendaciones
Recomendaciones 1. El anestesiólogo debe ser informado cuando una mujer con
preeclampsia es admitido en sala de partos. (II-3B)
1. Para las mujeres con cualquier HDP (Hipetensive
2. Un recuento de plaquetas se debe realizar en todas las
Disorders of Pregnancy), el parto vaginal debe ser
mujeres con HDP relativa al acceso a la sala de partos, pero
considerada a menos que una cesárea es necesaria para
las pruebas de la función plaquetaria no se recomiendan.
las indicaciones obstétricas habituales. (II-2B)
(III-C)
2. Si el parto vaginal planificado y el cuello uterino es
3. Regional de analgesia y / o anestesia son apropiados en las
desfavorable, a continuación, la maduración cervical se
mujeres con un recuento de plaquetas> 75 x 109/L, a
debe utilizar para aumentar las probabilidades de un
menos que exista una coagulopatía, la caída de la
parto vaginal exitoso. (I-A)
concentración de plaquetas, o co-administración de un
3. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante
agente antiplaquetario (por ejemplo, ASA) o
todo el parto para mantener la PAS a <160 mmHg y la
anticoagulantes (por ejemplo, heparina) . (III-B)
PAD a <110 mmHg. (II-2B)
4. La anestesia regional es una opción apropiada para las
4. La tercera etapa del parto debería ser una gestión activa,
mujeres que están tomando dosis bajas de ASA en la
con 5 unidades de oxitocina IV o IM 10 unidades, sobre
ausencia de coagulopatía y en presencia de un recuento de
todo en la presencia de trombocitopenia o coagulopatía.
plaquetas adecuado. (I-A)
(I-A)
5. 5. La anestesia regional es una opción apropiada para las
5. Ergometrina no debe ser administrada en cualquier
mujeres en la heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12
forma. (II-3D)
horas después de una dosis profiláctica, o 24 horas después
de una dosis terapéutica. (III-B)
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6. La inserción temprana de un catéter epidural (en ausencia coagulopatía asociada. Entre los anestesiólogos, la práctica
de contraindicaciones) se recomienda para el control del varía ampliamente dentro del rango de 50-100x109/L
dolor. (I-A) plaquetas. Los mismos comentarios hechos acerca de la
7. Un fijo bolo intravenoso no debe administrarse antes de la inserción del catéter epidural se aplica a los recuentos de
analgesia regional y / o anestesia. (I-D) plaquetas necesarias para la retirada del catéter. Las mujeres en
8. Pequeñas dosis de fenilefrina o efedrina puede utilizarse dosis bajas de aspirina son elegibles para la anestesia
para prevenir o tratar la hipotensión durante la anestesia neuroaxial.
regional. (I-A)
9. En ausencia de contraindicaciones, todos los siguientes son Además de recuento de plaquetas, puede ser prudente incluir
métodos aceptables de anestesia para las mujeres sometidas pruebas de coagulación, especialmente si hay afectación de
a cesárea: epidural, la anestesia espinal, combinada espinal- otros sistemas de órganos diana o plaquetas son anormales en
epidural y general. (I-A) número. De todos modos, algunos anestesiólogos se requieren
10. Por vía intravenosa y la ingesta de líquidos por vía oral pruebas específicas de la coagulación (INR, TTP y fibrinógeno)
debe reducirse al mínimo en las mujeres con preeclampsia, antes de la analgesia / anestesia regional
para evitar el edema pulmonar. (II-1B)
La Sociedad Americana de Anestesia Regional de directrices
11. La administración de líquidos no deben ser administrados
especifica que las mujeres no son elegibles para la anestesia
de rutina para tratar la oliguria (<15 ml / h). (III-D)
regional hasta por lo menos 10 a 12 horas después de una dosis
12. Para oliguria persistente, ni la dopamina ni furosemida se
profiláctica o 24 horas después de una dosis terapéutica de
recomienda. (I-D)
HBPM, en base a los informes de hematoma epidural en
13. Acceso venoso central no se recomienda, y si un catéter
poblaciones no-embarazo. Sin embargo, algunos
venoso central se inserta, que debe ser usado para
anestesiólogos prefieren esperar 24 horas después de cualquier
monitorear las tendencias y no valores absolutos. (II-2D)
dosis de LMWH porque el riesgo desconocido de un
14. Cateterización de la arteria pulmonar no se recomienda a
hematoma epidural
menos que haya una indicación específica asociada, (III-D)
y sólo en un entorno de alta dependencia de la unidad.
Principios de la colocación de un catéter epidural es una
(III-B)
ventaja. En primer lugar, se mantiene la opción de la anestesia
Comentarios
regional la condición materna, posteriormente cambio (por
Debe haber una consulta previa con un anestesiólogo,
ejemplo, desarrolla Trombocitopenia) o el cambio de
idealmente antes del parto, pero sin duda relativa al acceso a
condición fetal rápidamente, de tal manera que la anestesia
la sala de partos de una mujer con preeclampsia. La
general, lo contrario sería necesaria. Sin embargo, si el parto se
importancia de la comunicación entre los cuidadores ha sido
requiere en menos de 5 a 10 minutos, la anestesia general
denunciado reiteradamente por las Investigaciones
seguirá siendo necesaria, incluso si hay un catéter epidural en
Confidenciales sobre las Defunciones Maternas en el Reino
su lugar. En segundo lugar, la analgesia epidural ablación del
Unido. El anestesiólogo puede evaluar al paciente para la
dolor de parto inducida por aumento del gasto cardíaco y
coagulación, las vías respiratorias, problemas anestésicos
mediada por el sistema nervioso simpático, que se activa sobre
previos, la severidad de la hipertensión, el nivel de conciencia,
todo en mujeres con preeclampsia. La analgesia epidural no
y los medicamentos utilizados, como MgSO4, que interactúa
dañar al feto, de hecho, la velocimetría Doppler de la arteria
con relajantes musculares no despolarizantes. El anestesiólogo
umbilical puede mejorar. La analgesia epidural no incrementa
también puede facilitar el manejo eficaz de las complicaciones
el riesgo de CS en las mujeres con preeclampsia grave. La
pre-eclampsia (por ejemplo, el edema pulmonar), iniciar la
combinación de anestesia espinal y epidural es aceptable
analgesia epidural temprana, e insertar un catéter arterial
permanente en las mujeres que necesitan muestras de sangre Si no es una contraindicación para la analgesia regional y / o
de serie y / o la medicación antihipertensiva parenteral (y un anestesia, a continuación, analgesia opioide por vía
estrecho seguimiento de PA). Las mujeres que están intravenosa es una alternativa razonable. Sin embargo, existe
obnubilados y / o tienen evidencia de la presión intracraneal se un mayor riesgo de depresión neonatal, y los recién nacidos
puede administrar una anestesia adecuada para evitar tanto un con mayor frecuencia necesita naloxona (un ECA pequeño)
aumento de la presión arterial con la inducción y el aumento
de la presión intracraneal. Para la CS en la ausencia de un catéter epidural, la anestesia
espinal es preferible a la anestesia epidural, ya que su efecto es
Todas las mujeres con un HDP deben tener un recuento de más rápido y eficaz, y requiere el uso de un pequeño cateter
plaquetas. Pruebas de la función plaquetaria, tales como el espinal es preferible a la anestesia general, ya que evita los
tiempo de sangría, thromboelastrography, o analizador de riesgos de la hipertensión respuesta a la intubación, sin
función plaquetaria 100, no están indicados, ya que no hay embargo, la anestesia espinal puede tomar más tiempo para
PRUEBAS de que un resultado anormal aumenta el riesgo de alcanzar, y puede estar asociada con un pH de cordón menor
sangrado. Tanto el número absoluto, y la tendencia en el y mayor déficit de cable de la base, las implicaciones clínicas de
recuento de plaquetas, son importantes. Sangrado en el los cuales no son conocidos. No se observaron diferencias en la
espacio epidural después de la anestesia neuroaxial no se ha hemodinámica uteroplacentaria se ha demostrado durante
asociado con el recuento de plaquetas por encima de 75x109/L, bífida anestesia
siempre y cuando no hay disfunción plaquetaria o
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La anestesia general en mujeres con un trastorno hipertensivo 2. Deje de inhibidores de la ECA y ARA pre-embarazo (o
es más probable que se asocie con dificultad (o no) y la tan pronto como se diagnostique un embarazo). (II-2D)
intubación se asocia con una respuesta hipertensiva a la 3. Si el agente antihipertensivo (s) deben ser suspendido o
intubación. Esta respuesta hipertensiva puede ser atenuado por cambiado para permitir que continúe el tratamiento
antihipertensivos (por ejemplo, labetalol parenteral o durante el embarazo, y luego pensar en cambiar el
nifedipina oral), la nitroglicerina, o los opioides parenterales agente (s) antes del embarazo si la mujer tiene
hipertensión no complicada ya existentes, o, si en la
Antes de la analgesia neuroaxial / anestesia, precarga con un presencia de condiciones comorbida, la probabilidade de
volumen fijo de cristaloides (es decir, 500-1000 ml) no es ni concebir con facilidad (a menos de 12 meses). (III-I)
necesaria ni eficaz en la prevención de una caída en la presión 4. Considere la posibilidad de suspender el atenolol, cuando
arterial en las mujeres normales antes de la CS (meta-análisis de se diagnostica un embarazo. (I-D)
ECA), no hay estudios disponibles para las mujeres 5. Una variedad de medicamentos antihipertensivos pueden
embarazadas hipertensas. Las excepciones a esta declaración ser usados en el primer trimestre del embarazo (por
podría incluir la deshidratación y / o anormalidades de FCF. ejemplo, metildopa, labetalol y nifedipina). (II-2B)
Pre-carga también puede aumentar el riesgo de edema
pulmonar, que es la principal causa de muerte en mujeres con Comentarios
preeclampsia. Si antes de la carga se realiza, entonces puede ser El uno por ciento de las mujeres menores de 30 años de edad
prudente utilizar coloides, aunque han surgido preocupaciones son hipertensas. Pre - asesoramiento conceptual es ideal, pero
sobre el potencial de causar coagulopatía el 50% de los embarazos no son planeados, la exposición
involuntaria al antihipertensivos se producirá. La adecuación
La oliguria (<15 ml de orina / h) es frecuente en la de la anticoncepción y el potencial de efectos teratogénicos de
preeclampsia, especialmente post-parto. En la ausencia de las drogas deben ser considerados cuando se prescriben
enfermedad renal preexistente o un aumento de la creatinina, medicamentos antihipertensivos para mujeres en edad fértil.
oliguria debe ser tolerado, por lo menos durante horas. En Todas estas mujeres se les debe recordar a tomar por lo menos
primer lugar, oliguria no es específica y tiene muchas causas, 0,8 mg / día de ácido fólico antes del embarazo.
incluyendo la administración de oxitocina y los altos niveles de
ADH después de la cirugía. En segundo lugar, el edema La teratogenicidad potencial de antihipertensivos debe
pulmonar de la administración de líquidos es la causa principal apreciarse en relación con el riesgo basal de malformaciones
de muerte en mujeres con preeclampsia, y más la mayores: 1% a 5% de los embarazos. Ninguno de los fármacos
administración de líquidos se asocia con un mayor edema antihipertensivos se ha demostrado que no es teratogénico,
pulmonar. El equilibrio de fluidos debe ser estrechamente pero la calidad de la información es justo para la mayoría de
vigilado y furosemida no debe administrarse a menos que la los agentes. (Se puede obtener información rápidamente desde
aparición de edema pulmonar. No se pueden sacar la base de datos de DART.) Los agentes antihipertensivos más
conclusiones acerca de los beneficios de la furosemida o utilizados son la metildopa y labetalol. Un efecto teratogénico
dopamina para la oliguria, y no se recomiendan de los inhibidores de la ECA se ha informado, pero los efectos
de confusión de los factores relacionados con malformaciones
Si la hipotensión se desarrolla después de analgesia / anestesia mayores (tales como la diabetes pregestacional) no se han
regional, se debe administrar vasopresores como una infusión establecido. Los ARA se considera que tienen el mismo
o bolos pequeños de la efedrina (5-10 mg / bolo) o fenilefrina potencial de efectos teratogénicos y se describen en menos
(50-100 mg / bolo). Pequeñas dosis se recomienda o evitar una estudios publicados. El potencial de atenolol de tener efectos
respuesta exagerada en las mujeres embarazadas hipertensas adversos sobre el crecimiento fetal se ha asociado en particular
con el uso de los embarazos precoces
Un acceso venoso central sólo se recomienda en mujeres que
están hemodinámicamente inestable, con, por ejemplo, Hay poca información para orientar a los médicos y
hemorragia o insuficiencia renal aguda. Las mujeres pueden ser cuidadores para determinar si los inhibidores de la ECA, los
controladas eficazmente por los signos vitales y la saturación ARA II, el atenolol, o menos de uso antihipertensivo debe
de oxígeno. No existe una correlación entre la PVC y la sustituirse el embarazo anterior o cuando el embarazo es
presión capilar pulmonar, los valores tan absoluta de CVP son diagnosticado, y en caso afirmativo, con qué. Hay una serie de
menos importantes que la tendencia. CVP se deben utilizar cuestiones a considerar:
para controlar la respuesta a la terapia, en lugar de para el
diagnóstico. La cateterización de la arteria pulmonar no se • ¿Cuál es la indicación para el medicamento?
recomienda a menos que haya una indicación específica En una mujer por lo demás sanos con hipertensión no
asociada, y luego traslado a UCI. grave, entonces no es fundamental para normalizar la
presión arterial durante meses. La PA entra en el
Aspectos de la atención especialmente a las mujeres embarazo de todas formas, llegando a alcanzar su nivel
La hipertensión preexistente mínimo de las 20 semanas, y luego subiendo hacia
Recomendaciones niveles previos al embarazo a término. Es posible, por
tanto, que los agentes antihipertensivos pueden no ser
1. consejería pre-conceptual para las mujeres con
necesarios, o que una dosis más baja puede ser necesario
hipertensión preexistente se recomienda. (III-I)
hacia el final del embarazo.
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• ¿Existe un agentes alternativos disponibles? 1. consulta obstétrica es obligatoria en las mujeres con
Si los inhibidores de la ECA se les está dando de preeclampsia grave. (III-B)
protección renal, no hay alternativa alguna. Los datos 2. Para las mujeres en gestación <34 semanas, el manejo
son demasiado limitados como para recomendar expectante de la preeclampsia (grave o no grave) pueden
diltiazem para disminuir la proteinuria y preservar la ser considerados, pero sólo en los centros perinatales
estructura y la función renal en las mujeres embarazadas capaces de cuidar de los recién nacidos muy prematuros.(I-
con enfermedad renal crónica en el embarazo. C)
• ¿Cuánto tiempo va a tomar la concepción? 3. Para las mujeres con 34-36 semanas el manejo "con
Es normal que la concepción a tomar hasta 12 meses, preeclampsia no grave, no hay pruebas suficientes para
pero las mujeres mayores de 30 años tienen una mayor hacer una recomendación sobre los beneficios o riesgos de
incidencia de la subfertilidad. Si un inhibidor de la ECA se la conducta expectante. (III-I)
suspende antes del embarazo en una mujer con 4. Para las mujeres con ≥37 semanas de gestación con
enfermedad renal, sin embargo, la concepción no se preeclampsia (grave o no grave), entrega inmediata debe
produce después de 12 meses y la proteinuria está ser considerada. (III-B)
aumentando a pesar de un excelente control de la PA (es
decir, <130/80 mmHg), entonces puede ser prudente Comentarios
para restablecer la inhibición, de ECA realizar pruebas de Las Investigaciones Confidenciales sobre la muerte materna
embarazo mensuales, y continuar con las investigaciones siempre han identificado la falta de apreciación de riesgo en la
de la subfertilidad. El nivel de proteinuria es un factor preeclampsia como responsable de complicaciones
pronóstico de supervivencia renal a largo plazo. potencialmente evitables. La consulta de subespecialidad ha
sido informada, en particular para las mujeres con
Las mujeres con hipertensión preexistente puede tener otras preeclampsia grave. Teniendo en cuenta las consideraciones
comorbilidades y / o factores de riesgo cardiovascular que está geográficas, el asesoramiento obstétrico se podría obtener por
siendo tratado. teléfono.
La frase, "planificado la entrega en el mejor día de la mejor
Los informes publicados de casos sugieren que la lovastatina, la manera", alude al hecho de que hay un gran número de
estatina para los que la mayoría de la información con consideraciones sobre el tiempo (y el modo de) parto en
respecto al uso y los efectos en el embarazo está disponible, es mujeres con preeclampsia. Cuando una mujer se entrega
poco probable que representan un riesgo reproductivo Sin dependerá de la evolución de las condiciones adversas (Tabla
embargo, como el objetivo de la terapia con estatinas es para 2) y la edad gestacional, las condiciones adversas en la
disminuir el riesgo cardiovascular a largo plazo , los riesgos clasificación de la HDP no representan necesariamente las
potenciales del tratamiento con estatinas (durante los nueve indicaciones para entrega.
meses de embarazo) pueden ser mayores que los beneficios
potenciales del tratamiento con estatinas (realizado durante los La conducta expectante de la preeclampsia se refiere a la
años de la terapia incluyendo los nueve meses de embarazo). prolongación del embarazo intentó tras un período de
El tratamiento con estatinas debe interrumpirse antes del observación, evaluación, estabilización (generalmente la PA de
embarazo o tan pronto como el embarazo es diagnosticado. la madre), y, si la edad gestacional es menor de 34 semanas, la
administración de corticosteroides para la aceleración de la
La aspirina se recomienda para la protección global de riesgo maduración pulmonar del feto. Tras la estabilización, los
cardiovascular en individuos no dislipidémicos con candidatos apropiados para el manejo expectante siguen sin
hipertensión en presencia de tres o más marcadores de riesgo entregarse, mientras que la madre y el bienestar del feto se
cardiovascular, incluyendo pero no limitado a la diabetes supervisan de cerca. (Detalles de la vigilancia materna y fetal se
mellitus, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad discuten en el pronóstico en la preeclampsia.) La conducta
cardiovascular prematura microalbuminuria o proteinuria, expectante es la mejor considerada cuando los beneficios
colesterol total proporción de lipoproteínas de alta densidad potenciales perinatal son sustanciales. La conveniencia de la
= 6, e hipertrofia del ventrículo izquierdo la aspirina en dosis conducta expectante es en gran medida influenciada por la
bajas puede continuar durante todo el embarazo ( ver edad gestacional, que es el determinante más importante de
Prevención de preeclampsia y sus complicaciones). los resultados perinatales.
Ver más información sobre el manejo de la enfermedad renal
durante el embarazo, véase la actualización por Davison. La conducta expectante de la preeclampsia a <32 a 34
semanas puede reducir el síndrome de dificultad respiratoria
Aspectos de la atención específica a las mujeres con neonatal, enterocolitis necrotizante, y la necesidad de cuidados
preeclampsia intensivos neonatales, a pesar de la velocidad pobre
Momento de la entrega de las mujeres con preeclampsia crecimiento fetal durante el período de prolongación del
Recomendaciones embarazo (dos ensayos, N = 133 mujeres). La presencia y / o
magnitud de riesgo materno no se ha establecido en ensayos
La gestión debe estar basada en el entendimiento de que la
con poder estadístico adecuado, aunque las tasas son muy
entrega es la única cura para la preeclampsia.
bajas en los estudios observacionales no controlados realizados
en países desarrollados. Determinación del momento en que
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estas mujeres deben ser entregadas deben realizarse de forma En las mujeres con preeclampsia, el MgSO4 (en comparación
individual con otros agentes) también redujo la incidencia de la
eclampsia. El MgSO4 (en comparación con la fenitoína en 2
Para las mujeres con preeclampsia que son prematuros tardíos ensayos, 2241 mujeres) eclampsia reducida (RR 0.05 IC 95%:
(34-36 semanas) o de término (37-42 semanas), prolongación 0 a 0,84), pero aumentó CS (RR 1.21, IC 95% 1,05-1,41) 0,337
del embarazo no se espera que tenga importantes beneficios MgSO4 (en comparación con nimodipina en un juicio, 1.650
de supervivencia perinatal. Sin embargo, a corto plazo, el mujeres), la eclampsia reducido, pero no hubo más problemas
cerebro fetal es particularmente vulnerable a las lesiones. respiratorios (1,3% vs 0,4%, RR 3.61 IC 95%: 1.01-12.91) y la
Además, retrasar el parto pueden dar tiempo para la necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional (54% vs
maduración cervical y parto vaginal exitoso. Sin embargo, no 46%, RR 1.19, IC 95 % IC 1.08-1,31) 0.340 ensayos que
hay literatura que evalúa la prolongación del embarazo para compararon el MgSO4 con diazepam (2 ensayos, las mujeres
lograr estos objetivos. En los ensayos que comparaban un 2241) son demasiado pequeñas para extraer conclusiones
antihipertensivo con otro cerca o en plazo, la prolongación del
embarazo se ha asociado con una tasa de cesáreas de 70%, Por lo tanto, para las mujeres con preeclampsia, aunque el
con poca información ha informado acerca de otros resultados riesgo de eclampsia es menor con MgSO4 (en comparación
perinatales materna o de fondo y no hay información sobre la con el placebo, ningún tratamiento, u otros
magnitud de la prolongación del embarazo. anticonvulsivantes), hay controversia en curso sobre si las
mujeres con preeclampsia beneficio no grave en general,
Sulfato de magnesio (MgSO4) para la eclampsia especialmente en lo que se asocia con MgSO4 más cesáreas y
Profilaxis o tratamiento los efectos adversos maternos, y es muy caro (23 000 dólares
Recomendaciones de los EE.UU. para evitar una crisis si MgSO4 se da a todas las
mujeres con preeclampsia). En un gran centro de América que
1. MgSO4 se recomienda para el tratamiento de primera línea
cambió su política de profilaxis universal de todas las mujeres
de la eclampsia. (I-A)
con hipertensión gestacional con un enfoque selectivo para
2. MgSO4 se recomienda como profilaxis de la eclampsia en
mujeres con hipertensión gestacional severa, hubo más casos
mujeres con preeclampsia grave. (I-A)
de eclampsia y, en las mujeres, la anestesia más general y los
3. MgSO4 puede ser considerado para las mujeres con
resultados adversos neonatales, aunque absoluta las tasas de
preeclampsia no grave. (I-C)
estas complicaciones fueron muy bajos.
4. La fenitoína y las benzodiacepinas no deben utilizarse para
la profilaxis de la eclampsia o el tratamiento, a menos que Expansión del volumen plasmático de la preeclampsia
exista una contraindicación para MgSO4 o es ineficaz. (I-E) Recomendación
Comentarios
1. La expansión del volumen plasmático no se recomienda
En las mujeres con eclampsia, el MgSO4 más eficaz reduce las
para las mujeres con preeclampsia. (I-E)
convulsiones recurrentes que con fenitoína (6 ensayos, 897
mujeres) o diazepam (7 ensayos, 1441 mujeres). Cabe destacar Comentarios
que el protocolo para las mujeres en el grupo de MgSO4 de La justificación para la expansión del volumen plasmático de
los más grandes de estos ensayos, el Collaborative Eclampsia la preeclampsia es que estas mujeres son por vía intravascular
Trial, no incluye la administración de benzodiazepinas para la volumen contratado y el tono simpático es alto. Coloide se
terminación de las convulsiones. El protocolo inicial de ha defendido más de cristaloides por algunos autores, como
tratamiento intravenoso se MgSO4 4g bolo IV, seguido de una en las mujeres sanas, cristaloides se ha ido desde el espacio
infusión de 1 g / hora, un ataque recurrente fue tratado con intravascular en 20 minutos, y posiblemente antes de la
otro 2 a 4 g en bolo IV. Los niveles séricos de Mg no se presencia de la disfunción endotelial de la preeclampsia. En las
midieron, pero las mujeres fueron seguidas clínicamente por mujeres con preeclampsia grave, los estudios observacionales
efectos adversos relacionados con Mg. han demostrado que varios tipos y cantidades de cristaloides
o coloides han mejorado la hemodinámica materna, las
En las mujeres con preeclampsia (definido MAGPIE como la
velocidades de flujo de la sangre umbilical, el crecimiento
hipertensión, la proteinuria ≥1 +, y la incertidumbre sobre el
fetal y mortalidad perinatal. Sin embargo, los ensayos (de
beneficio de MgSO4), El MgSO4 (en comparación con placebo
solución coloidal) han demostrado ninguna mejora en los
o ningún tratamiento en 6 ensayos, 11 444 mujeres) más de la
resultados maternos o perinatales (4 ensayos, 277 mujeres).
mitad la incidencia de preeclampsia (RR 0,41 IC 95%: 0,29 a
En una más reciente, ensayo de gran tamaño, la expansión del
0,58). El NNT (IC del 95%) para evitar una crisis entre las
volumen plasmático se asoció con más cesáreas, (no
mujeres con preeclampsia grave fue de 50 (34 - 100) y la
significativo) más corta la prolongación del embarazo, y un
preeclampsia no grave, 100 (100 - 500). MgSO4 también
aumento no significativo en el edema pulmonar. Tampoco
disminuyó el riesgo de desprendimiento (RR 0.64, IC 95%
hubo diferencias significativas en la cerebral media fetal o de
0,50 € "0,83; NNTof 100 [50-1000]), pero aumentó el riesgo
la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria umbilical, según
de CS (50% vs 47%, RR 1.05, IC 95%: 1,01 - 1.10). MgSO4 se
lo informado por los estudios observacionales.
asocian más frecuentemente con efectos secundarios (24% vs
5%, RR 5.26, IC 95% 2.59 a 6.03)
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Terapias para el síndrome de HELLP 1. Las mujeres con preeclampsia antes de 34 semanas de
Recomendaciones gestación deben recibir corticosteroides prenatales para la
1. La transfusión profiláctica de plaquetas no es aceleración de la madurez pulmonar fetal. (I-A)
recomendable, incluso antes de la cesárea, cuando el 2. Profilaxis de la trombosis puede ser considerado cuando se
recuento de plaquetas sea >50x109/L y no hay sangrado prescribe reposo en cama. (II-2C)
excesivo o disfunción plaquetaria. (II-2D) 3. Bajas dosis de aspirina no se recomienda para el
2. Debería considerarse la posibilidad de ordenar los tratamiento de la preeclampsia. (I-E)
productos sanguíneos, incluyendo plaquetas, cuando el 4. No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones
recuento de plaquetas es <50 x 109/L, el recuento de acerca de la utilidad del tratamiento con el texto siguiente:
plaquetas está cayendo rápidamente, y / o hay la proteína C activada, (III-I) de antitrombina, (II),
coagulopatía. (III-I) heparina, (III-I), L-arginina, (II), la anestesia epidural a largo
3. La transfusión de plaquetas se debe considerar seriamente plazo, (II), N-acetilcisteína, (II), probenecid, (II) o nitrato
antes de un parto vaginal cuando el recuento de plaquetas de sildenafil. (III-I)
es <20 x 109/L. (III-B)
4. La transfusión de plaquetas se recomienda antes de la Comentarios
cesárea, cuando el recuento de plaquetas es <20 x 109 / L. Actualmente no existe una manera fiable de determinar qué
(III-B) mujeres con preeclampsia se desarrollan las condiciones
5. Los corticosteroides pueden ser considerados para las adversas maternas o fetales a la entrega. En promedio, las
mujeres con un recuento de plaquetas <50 x 109 / L. (III-I) mujeres con preeclampsia lejos de plazo que se someten a la
6. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación conducta expectante de su enfermedad, puede tener su
respecto a la utilidad del intercambio de plasma o embarazo prolongado por dos semanas, sobre la base de
plasmaféresis. (III-I) pequeños ensayos aleatorios, sino que deben recibir
corticosteroides prenatales si presentan a <34 semanas.
Comentarios La preeclampsia, muchos de sus marcadores de riesgo
Hay acuerdo general en que durante el período (obesidad, edad> 35 años, trombofilia, enfermedad renal o
perioperatorio, la transfusión profiláctica de plaquetas no es con síndrome nefrótico), y muchos aspectos de su tratamiento
necesario por encima de 50 x 109/L, en ausencia de hemorragia (por ejemplo, el reposo en cama), las mujeres ponen en riesgo
clínica o disfunción plaquetaria. En el recuento de plaquetas tromboembólico aumentado.
<10-20 x 109 / L, la transfusión profiláctica de plaquetas puede La profilaxis de la trombosis se debe considerar en estas
ser considerado como el riesgo de hemorragia profunda se mujeres antes del parto y / o post-parto, como se describe en
incrementa aún con la entrega conservador. En el marco de la la guía SOGC (2000), aunque la efectividad del tratamiento no
sangría, la transfusión (plaquetas de la sangre y otros ha sido adecuadamente evaluados en el embarazo, RCTs
productos) se discute en las Directrices sobre las directrices puede no ser factible.
SOGC shock hemorrágico Las nuevas terapias para la preeclampsia se basan en la
patogénesis de la participación que la vasoconstricción,
Mujer AD (Rho)-negativas pueden desarrollar anticuerpos anti- inflamación, hipercoagulabilidad, y el estrés oxidativo. No hay
D a los glóbulos rojos dentro de las unidades de plaquetas. (. suficiente información para evaluar los efectos de:, la proteína
Cuatro unidades de plaquetas puede contener hasta 2 ml de activada; antitrombina (3 ensayos, 185 mujeres); heparina (sin
glóbulos rojos) En estas circunstancias, la sensibilización se pruebas), la anestesia epidural a largo plazo (1 ensayo, 20
pueden prevenir mediante la profilaxis anti-D, en forma de un mujeres), L-arginina ( dos ensayos, 91 mujeres), N-acetilcisteína
300μg hace de inmunoglobulina anti-D, lo cual es suficiente (1 ensayo, 38 mujeres); probenecid (1 ensayo, 40 mujeres), o
para prevenir la sensibilización después de la transfusión de nitrato de sildenafil (basado en el tratamiento de IUGR).
hasta 30 unidades de plaquetas
TRATAMIENTO POSTPARTO
Entre las mujeres con HELLP (con plaquetas <50 y <100 x Atención en el postparto Seis Semanas
109/L), los corticosteroides mejorar la salud materna índices Recomendaciones
hematológicos y bioquímicos, y, posiblemente, la tasa de
anestesia regionales en estudios observacionales. Sin embargo, 1. La PA se medirá durante el tiempo de posparto pico la PA,
no se demostraron beneficios importantes en los resultados en los días cinco y cincuenta y siete minutos después del
maternos y perinatales en pequeño, pero poca potencia, ECA. parto. (III-B)
Las mujeres con síndrome de HELLP progresiva, sobre todo 2. La terapia antihipertensiva puede ser reiniciado después del
después del parto, se han descrito en estudios de observación a parto, particularmente en mujeres con preeclampsia severa
mejorar con terapias de plasma, que son eficaces para la y los que tienen luz de manera prematura. (II-2 I)
púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) que imita HELLP. 3. La hipertensión severa después del parto deben ser tratados
No se identificaron RCTs con la terapia antihipertensiva, para mantener la PAS <160
mmHg y diastólica <110 mmHg. (II-2B)
Otras terapias para el tratamiento de la preeclampsia 4. La terapia antihipertensiva puede ser utilizado para tratar la
Recomendaciones hipertensión posparto no grave, sobre todo en las mujeres
con comorbilidades. (III-I)
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5. Los agentes antihipertensivos aceptable para su uso en la La Academia Americana de Pediatría considera que los
lactancia materna son las siguientes: nifedipino XL, antihipertensivos más utilizados comúnmente en el embarazo
labetalol, metildopa, captopril y enalapril. (III-B) como "generalmente aceptables" para la lactancia materna,
6. Debe existir confirmación de que la disfunción de órganos además de captopril y enalapril. Las recomendaciones se basan
diana de la preeclampsia se haya resuelto. (III-I) en un consumo estimado por un bebé que es amamantado de
7. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) <10% de una dosis terapéutica. Sin embargo, no hay estudios
no debe administrarse después del parto si la hipertensión sobre los efectos de los antihipertensivos en los lactantes
es difícil de controlar o si hay oliguria, una creatinina prematuros o de bajo peso al nacer. Además, los efectos a
elevada (es decir, ≥100 µM), o plaquetas <50 x 109 / L. largo plazo de la exposición al fármaco antihipertensivo (antes
(III-I) del parto o por medio de la leche materna), una patología
8. La tromboprofilaxis después del parto se puede considerar poco estudiada. Por lo tanto, los efectos adversos observados
en mujeres con preeclampsia, sobre todo tras el reposo en en los lactantes deberían ser cuidadosamente evaluados.
cama prenatal durante más de cuatro días o después de la
cesárea. (III-I) Los AINE, lo que podría exacerbar la hipertensión de no
9. La HBPM no debe ser administrado después del parto hasta gravidez, los analgésicos son auto-administrados en muchas
por lo menos dos horas después de la retirada del catéter unidades obstétricas y puede desempeñar un papel en la
epidural. (III-B) contribución a la hipertensión posparto, elevación de la
creatinina, o insuficiencia renal.
Comentarios La preeclampsia es un marcador de riesgo de
La hipertensión se puede desarrollar en el parto vez primera tromboembolismo después del parto. Otros marcadores de
entrada, con un pico en los días 3-6 después del parto debido riesgo son más frecuentes en estos pacientes, incluida la
a la movilización del líquido extracelular acumulado durante el obesidad, el reposo en cama durante más de cuatro días antes
embarazo. La hipertensión también puede representar la de la entrega, y la cesárea. La tromboprofilaxis después del
continuación de un trastorno hipertensivo prenatal, hasta en el parto debe ser considerada, a pesar de que es de beneficio no
50% de las mujeres. Las mujeres con mayor riesgo son aquellas probado.
con preeclampsia prenatal, sobre todo con el parto prematuro, La Sociedad Americana de Anestesia Regional de directrices
y entre las mujeres multíparas, aquellos con mayores niveles de especifica que la HBPM no debe ser administrada después del
ácido úrico o nitrógeno ureico en sangre. Además de la parto (en dosis profilácticas o terapéuticas) hasta por lo menos
hipertensión, la proteinuria y otras condiciones adversas de la dos horas después de la retirada del catéter epidural.
preeclampsia también puede empeorar después del parto, por
lo general en los primeros días, y especialmente en La atención más allá de seis semanas después del parto
el establecimiento de una enfermedad grave. El seguimiento Recomendaciones
posparto es su caso, y cualquier disfunción de órganos diana
debe ser documentado para resolver en los días o semanas 1. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia grave (en
después del parto. particular los que presentan o entregarse antes de las 34
No hay datos confiables que orienten o no tratamiento semanas de gestación) deben ser examinados para la
antihipertensivo prenatal debe continuar después del parto, o hipertensión preexistente, (II-2B), enfermedad renal
si es así, que es el mejor agente antihipertensivo. Lo que está subyacente, (II-2B) y trombofilia. (II-2C)
claro es que existe la posibilidad de deterioro después del 2. Las mujeres deben ser informados de que los intervalos
parto hasta en un 25% de las mujeres con preeclampsia, el entre los embarazos de <2 años o ≥ 10 se asocian con
seguimiento tan cerca es prudente. En cualquier caso, el preeclampsia recurrente. (II-2D)
seguimiento de la PA está garantizado. 3. Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser animados a
Hay consenso en que todos hipertensión grave debe tratarse, alcanzar un índice de masa corporal saludable para
ya sea parto prenatal o posterior. Para la hipertensión no disminuir el riesgo en el embarazo en el futuro (II-2A) y
grave, el fármaco tres frente a placebo o ningún tratamiento y para la salud a largo plazo. (I-A)
tres ensayos de drogas en comparación con los ensayos de 4. Las mujeres con hipertensión preexistente deben
medicamentos no ofrecen datos suficientes para guiar la someterse a las siguientes investigaciones (si no se hizo
práctica clínica. Las mujeres con condiciones de comorbilidad, previamente): análisis de orina, niveles séricos de sodio,
debe estar sujeta a las directrices de CHEP. 69 Por lo que hay potasio y creatinina, glucosa en ayunas, colesterol total
una amplia gama de agentes que son aceptables para su uso en en ayunas y colesterol unido a lipoproteínas de alta
la lactancia materna, los médicos deben elegir los agentes con densidad, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y
los que están familiarizados. En promedio, los agentes triglicéridos, y el nivel electrocardiograma de 12
antihipertensivos son necesarios por más tiempo en las mujeres derivaciones. (III-I)
con preeclampsia (aproximadamente dos semanas) en 5. Las mujeres que son normotensos, pero que han tenido
comparación con aquellos con hipertensión gestacional sin un HDP, pueden beneficiarse de la evaluación de los
proteinuria (aproximadamente una semana), aunque existe tradicionales marcadores de riesgo cardiovascular. (II-2B)
una variabilidad sustancial entre mujeres posparto el 6. Todas las mujeres que han tenido un HDP debe seguir
seguimiento es importante, sobre todo en la semana después una dieta saludable y estilo de vida. (I-B)
del parto.
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Comentarios significativamente más y otras complicaciones del embarazo,
La hipertensión gestacional suele desaparecer después del parto como el CS y la diabetes gestacional
por seis semanas, pero las mujeres con preeclampsia grave
puede permanecer hipertensos (o proteinuria) durante tres a En cuanto a las recomendaciones a largo plazo
seis meses. Salud Cardiovascular
Las investigaciones recomendadas o las intervenciones están Las mujeres con hipertensión preexistente
dirigidas a la prevención de la preeclampsia sea o sus
complicaciones en el embarazo futuro, o prevención de la Las mujeres con hipertensión preexistente deben someterse a
morbilidad cardiovascular a largo plazo o la mortalidad. las pruebas básicas de laboratorio recomendadas por la CHEP,
la mayoría se han realizado en el embarazo (y no necesitan ser
Recomendaciones sobre el futuro de embarazo la Trombofilia repetidos), con la excepción de los lípidos en ayunas y ECG de
parece conferir un mayor riesgo de preeclampsia (y la placenta 12 derivaciones. Factores específicos de riesgo cardiovascular
otras complicaciones mediado el embarazo), pero la magnitud debe abordarse de acuerdo con las directrices existentes.
de la asociación parece ser más débil de lo que se propuso. Además, todas las mujeres con hipertensión preexistente debe
Además, hay una falta de pruebas ECA que permite sacar cumplir.
conclusiones acerca de los beneficios y riesgos relativos de
Las mujeres que son normotensos, pero que había un HDP
profilaxis de la trombosis de las mujeres con trombofilia,
La mayoría de las mujeres que desarrollan un HDP se
aunque es biológicamente plausible que la profilaxis puede
convertirán en normotensos después del parto. Sin embargo, el
reducir la incidencia de preeclampsia en embarazos
embarazo puede ser considerado como una prueba de estrés
posteriores. El estudio de trombofilia puede, sin embargo,
de las clases, informar a las mujeres de su riesgo cardiovascular
influyen en la elección del método anticonceptivo
futuro. Los estudios epidemiológicos a gran escala que han
La detección de otras causas subyacentes de la preeclampsia
asociado la hipertensión gestacional y preeclampsia, en
(como la enfermedad renal) mejor puede informar a la
particular, con un mayor riesgo de hipertensión, enfermedad
dirección de salud de la mujer entre los embarazos o en los
renal, y la morbilidad cardiovascular y cerebrovascular y la
embarazos posteriores. Anomalías detectadas debe impulsar la
mortalidad. La preeclampsia también puede estar asociada con
remisión al especialista apropiado.
un pequeño aumento del riesgo de tromboembolismo
En un estudio prospectivo de 79 mujeres con obesidad severa, posteriores. Un exceso de microalbuminuria también se ha
el tratamiento quirúrgico reduce el riesgo de hipertensión documentado, pero no está claro si esto representa
gestacional en el embarazo posterior. Sin embargo, de mayor enfermedad renal subyacente o un marcador de riesgo
relevancia a las mujeres embarazadas es robusto datos cardiovascular independiente. Si estos efectos son genéticas y /
epidemiológicos que el aumento de peso entre embarazos o influencia de un síndrome dismetabólico subyacente no está
(incluso en mujeres no obesas) se asocia con la preeclampsia clara. Además, si las primeras pruebas (y la intervención) por el
riesgo tradicionales ardiovascular facto
Tabla 8. La dieta y las modificaciones de estilo de vida para todas las mujeres
Intervención Detalles
Dieta saludable para el Aplicar la dieta DASH (que hace hincapié en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, reducido
corazón en grasa saturada y colesterol), además de fibra dietética soluble y, granos enteros y proteína de origen
vegetal
Actividad física regular El ejercicio durante 30-60 minutos de ejercicio de moderada intensidad dinámica (como caminar, trotar,
montar en bicicleta o nadar) en 4-7 días a la semana
Consumo de alcohol Reducir el consumo de alcohol a 2 bebidas al día y 8 / Semana
Reducción de peso Lograr y mantener un peso corporal ideal (es decir, IMC 18.5 a 24.9 kg/m 2)
Reducir la circunferencia Lograr y mantener un perímetro de cintura de 88 cm
de la cintura
Consumo de sal Reduzca el consumo a 100 mmol / d
Dejar de fumar Además de un ambiente libre de humo.
Como una rutina para todos los pacientes, la Canadian Task El CHEP recomienda cambios en la dieta y estilo de vida
Force sobre Salud Preventiva recomienda de rutina (Tabla 8) para la prevención primaria de la hipertensión.
cardiovascular marcador de riesgo sólo para los pacientes con Puede ser más fácil para que las mujeres de edad fértil en estos
hipertensión y el tabaquismo. La Asociación Canadiense de cambios después del embarazo complicado. Si es así, esto sería
Diabetes recomienda el examen de glucosa en sangre a la edad muy útil desde una perspectiva de salud pública, dada la
de 40 años (y cada tres años a partir de entonces), y el prevalencia y la importancia de las enfermedades
canadiense Grupo de Trabajo sobre hipercolesterolemia cardiovasculares en las mujeres, y el papel central de la mujer
recomienda la detección de dislipidemia después de los 50 como cuidadora de niños, al esposo, y otros miembros de la
años (o la menopausia) (y cada 5 años), suponiendo que no familia
hay otros marcadores cardiovascular de riesgo.
Trad. Ext. Edison Lucio
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