Neumonía nosocomial

1. Neumonía
nosocomial
LU PÉRGON

2. Definición
Neumonía nosocomial
La neumonía
nosocomial o
intrahospitalaria (NIH)
se define como la
infección del
parénquima pulmonar
que se presenta a
partir de las 48 horas
del ingreso, o aquella
que se desarrolla
dentro de las primeras
72 horas tras el alta.

3. Se reconocen 2 subgrupos de NIH
Temprana: Cuando aparece en los
primeros días de ingreso.
Cuando se manifiesta entre menos de 4 y
7 días. Está causada por bacterias de la
comunidad que colonizan habitualmente
la orofaringe (neumococo, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina, etc.).
Tardía: Cuando se desarrolla después.
Está causada por patógenos
hospitalarios que colonizan la orofaringe
durante el ingreso.

4. La neumonía nosocomial adquirida en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Es aquella que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso en
dicha unidad, o en las primeras 72 horas tras el alta.

5. La Neumonía Asociada a Ventilación
Mecánica (NAVM)
Se entiende como la neumonía
que se presenta en pacientes
con asistencia ventilatoria
mecánica a través de un tubo
endotraqueal o cánula de
traqueostomía, después de un
período mínimo de 48 horas de
intubación.

6. Epidemiologia
La incidencia de NHI es
de 5 a 10 casos por 1000
ingresos hospitalarios y
es de 6 a 20 veces más
frecuentes en los
pacientes que reciben
VM

7. Complicación infecciosa
Mas frecuente en pacientes
Admitidos a la UCI y afecta a
27% de todos los pacientes
en estado crítico
En pacientes con
infecciones
intrahospitalarias
Aproximadamente el 60%
de las muertes de
Asociacion con NAV
Los pacientes con AVM
Por mas de 48h tiene una
Letalidad de 20% -25%
Con 1% adicional por
cada via de AVM
Su letalidad también
Incrementa al 76% si la NAVM
Es ocasionada por
Microorganismos resistentes
Dentro de la UCI
Cerca del 10% de
Los enfermos tendrá
neumonia

8. Factores de riesgo
DESNUTRICIÓN
IMC >27
TABAQUISMO
PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL
PLACA DENTOBACTERIANA
EDAD AVANZADA
PREMATUREZ Y BAJO PESO AL NACER
ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE
INMUNOSUPRESIÓN
ESTANCIA PROLONGADA HOSPITALARIA

9. Etiología
Microaspiración orofaríngea o gástrica
Inoculación directa por equipos de tratamiento o
diagnóstico
Hematógena, foco séptico alejado
Translocación bacteriana. Los gérmenes del tubo
digestivo atraviesan la mucosa intestinal

10. MICROASPIRACIÓN OROFARÍNGEA O GÁSTRICA
1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico
que disminuye por alcalinización.
2. Sondas nasogástricas.
3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de
antibióticos.
4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa.
5. Importancia del estado nutricional.

11. INOCULACIÓN DIRECTA POR EQUIPOS DE TRATAMIENTO O DIAGNÓSTICO
1. Instrumentación de la vía aérea.
2. Disminución del nivel de conciencia.
3. Intubación.
4. Traqueostomía.
5. Sonda nasogástrica.
6. Posición del paciente en decúbito supino.
7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores.

12. HEMATÓGENA, FOCO
SÉPTICO ALEJADO
La diseminación hematógena
debe tenerse en cuenta en
sujetos gravemente enfermos
con varios catéteres y sonda.
Focos potenciales de sepsis.
TRANSLOCACIÓN
BACTERIANA
Los gérmenes del tubo digestivo
atraviesan la mucosa intestinal.

13. En NN severas, de los
gram negativos, la P.
aeruginosa y
Acinetobacter spp, ocupan
un lugar preponderante.
Neumoníanosocomial
Bacteriana 80-90%
Gram(-) entéricos y no
fermentadores 50-70
S. Aureus 15-30%
Anaerobios 10-30%
H. Influenzae 10-20%
S. pneumoniae
Viral 5-10%
Fúngica <1%

14. Momento de inicio
Temprano
Gram (-) entéricos
◦ E. coli
◦ K. pneumoniae
◦ Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meti - S
S. Pneumoniae
Tardío
Acinetobacter spp
Ps. aeruginosa
S. aureus Meti - R

15. Neumonia Nosocomial Severa
Son las que se desarrollan en:
UCI con ventilación mecánica clásica (
invasiva y no Invasiva)
Insuficiencia respiratoria
Progresión radiológica rápida o complicada
Sepsis severa
Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
Insuficiencia renal

16. Fisiopatología
Consecuencia de la
proliferación de
microorganismos a
nivel alveolar.
La respuesta contra
ellos desencadenada
por el:
HOSPEDADOR

17. Fisiopatología

19. - VIA HEMATOGENA
- VIA DESCENDENTE
Congestión
vascular
+
Exudado
intraalveolar
1RA LINEA DEFENSA:
MACROFAGOS ALVELORES
2DA LINEA DEFENSA:
PMN + CITOQUINAS

20. Infiltrado de
fibrina
Lisis y
degradación
de eritrocitos
Abundantes
neutrófilos
NO hay
bacterias

21. Periodo de
resolución
(8-10 días)
Periodo de resolución

22. Cuadroclínico

24. Diagnóstico
Cuadro hemático
PCR
Procalcitonina
Hemocultivo
Gram y cultivo de esputo
Pruebas especificas
Rx tórax

28. Tratamiento Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave, precoz (‹
5 días) en pacientes sin factores de riesgo
Cefotaxima: 150 mg/kg/día cada 8 horas IV,
considerar adicionar
Amikacina a 22.5mg/kg/dia cada
24hrs, en caso de sospechar
bacteriemia.

29. Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, grave,
precoz (<5 días), en pacientes sin factores de riesgo
Cefotaxima 200 mg/kp/día
cada 6 hs o
ceftriaxona 75-100 mg/kp/día cada
12-24 hs mas dicloxacilina 100
mg/kp/día cada 6 hs

30. Neumonía nosocomial no asociada a ventilador,
no grave, tardía (≥5 días), en pacientes sin
factores de riesgo:
Ceftriaxona 75 mg/kg/día
cada 12-24 horas o
cefotaxima 150 – 200
mg/kg/día cada 6 horas, con
dicloxacilina 100mg/kg/día.

31. Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave, en pacientes con
factores de riesgo, tanto precoz como tardío:
Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas más
amikacina a 22.5 mg/kg/día cada 24 horas
Ceftazidima 150 mg/kp/día cada 8 hs más
dicloxacilina 100 mg/kp/día cada 6 hs

32. Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, grave, precoz o tardía, en
pacientes con factores de riesgo, o tardía en pacientes sin factores de riesgo
Opción 1: Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas mas
Amikacina 22.5 mg/kp/día cada 24 hs
Opción 2: Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 horas
más Amikacina 22.5 mg/kg/día cada 24 horas.

33. Neumonía nosocomial asociada a ventilador, precoz (<7 días), en
pacientes sin factores de riesgo y sin componente séptico grave
Cefotaxima (150-200 mg/kp/día cada 6 hs)
Ceftriaxona (75 mg/kp/día cada 12-24
hs) asociada a una penicilina
penicilinasa resistente (dicloxacilina
100 mg/kp/día cada 6 hs)

34. Neumonía nosocomial asociada a
ventilador, tardía (>7 días), en pacientes
sin factores de riesgo y sin componente
séptico grave
Ceftazidima (150
mg/kp/día cada 8 hs)
más dicloxacilina (100
mg/kp/día cada 6 hs)

35. Neumonía nosocomial asociada a ventilador en
pacientes con factores de riesgo (neutropenia
<500/mm3, corticoterapia prolongada,
transplantados <12 meses), independientemente
del momento de aparición
Cefepima 150 mg/kg/día cada
8 horas asociada a amikacina
22.5 mg/kg/día cada 24 horas

36. Bibliografía
1. Loscalzo, Joseph. “HARRISON Neumología y cuidados intensivos”.
1° edición. Boston: Mc Graw Hill; 2013. p 99-144.
2. 1. Álvarez F, Torres A, Rodríguez de Castro F. Recomendaciones
para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica. Med Intensiva 2012; 25: 271-282
3. 2. Atel JC, Mollitt DL, Pieper P, Tepas JJ. Nosocomialpneumonia in
the paediatric trauma.