espero les sirva :)

2. Historia clínica ( expediente medico)
En el que se plasma la valoración del estado médico actual del
paciente .
ordenada·
 Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares,
hábitos, historia de la enfermedad actual)
 Exploración general
 Exploración regional
_ Extra oral
_ Intra oral
 Diagnóstico presuntivo
 Pruebas complementarias
 Diagnostico definitivo
 Plan de tratamiento
 Consentimiento informado
 Evolución de la enfermedad
 Terminación historia clínica
 Alta
 Epicrisis
PARTES
_asistencial
_preventivo
_ social

3. · Integridad
· Claridad
. legible
· Precisión
· Elegancia
· Brevedad
. Legal
. Cronológica
. Descriptiva
Características de la historia clínica:
• Docencia e investigación
• Mejora continua de calidad
Clínica o asistencial
• Sanitario y epidemiológico
• Gestión y administración
• Jurídico y legal
Funciones de la historia clínica:

4. Historia Clínica Nº ___________
El número de la história clinica es donde anotaremos el número de
história clínica que le corresponde a dicho paciente al que se le vá
realizar el tto. esto se anotara com dos ceros adelante ejemplo H. CL.
N° 0027.
Nombre del Paciente:
_________________________________________________
Es donde escribiremos el nombre y el apellido completo del paciente.
INFORMACIÓN
GENERAL:
Nombre del operador:
__________________________________________________
Se escribe el nombre del alumno que está tratando al paciente es importante ya
que así sabremos si pasa algo quién lo trato.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al
paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del
tratamiento como en su postoperatorio.
El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de la
intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o no,

6. Anamnesis
 Apellidos y nombres
 Sexo
 Edad
 Domicilio
 Lugar y fecha de
nacimiento
 DNI
 Procedencia
 Ocupación
 Medico actual
 Estado civil
 Teléfono
 Grado de instrucción
 Religión
 Nombres y apellidos
de los padres
 Teléfono y DNI de los
padres
Observaciones
 Motivo de consulta
 Historia de la enfermedad
del motivo de la consulta
 Antecedentes familiares
 Hábitos
 costumbres
 Antecedentes del estado
de salud general
 Cardiovasculares
 respiratorios
 renales
 Nervioso
 Digestivo
 Endocrino

7. EXAMEN CLINICO
GENERAL
PESO Y TALLA ,
MARCHA O
DIANBULACION
HABITO
CONSTITUCIONAL
SIGNOS
VITALES
PIEL
temperatura
presión arterial
frecuencia respiratoria
pulso arterial
Longilineo
breviligneo
normolineo
coloración, cianosis, turgencia,
petequias, purpura, equimosis,
cicatrices, etc.

8. importancia
 Grupo sanguíneo
El estado general del
paciente. Nos ayuda en
el desarrollo del
diagnostico, plan de
tratamiento, y la
evolución.
 Alergias

9. EXAMEN CLINICO EXTRAORAL
CRANEO/
BUCOFACIAL
FORMA DEL
CRANEO
BRAQUICEFALO
NORMOCEFALO
DOLICOCEFALO
FORMA DE LA
CARA
EUROPROSOPO
NORMOPROSOPO
LEPTOPROSOPO
ATM
Presencia de dolor
Ruidos (auscultación
Músculos de la masticación (palpación)
Inspección de movimientos (observación en apertura y cierre)
2.- EXAMEN
REGIONAL
cuello
forma
sensibilidad
Color
lesiones
linfoadenopatias

10. EXAMEN CLINICO INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
GROSOR
PATOLOGIAS
COLOR
PERDIDA SE SENCIBILIDAD
Musculo buccinador, frenillo lingual, línea
de oclusión, orificio y papila del
conducto de stenon, glándulas salivales
menores, vestíbulo bucal.
Higiene bucal
mucosa
frenillos
• Alta
• media
• baja
• revestimiento
• Masticatoria
• Especializada

11. PALADAR
PALADAR DURO
PALADAR BLANDO
RUGAS PALATINAS
UVULA, AMIDGALAS, OROFARINGE
ENCIA
Explorar encía libre, encía adherida,
unión mucogingival, surco gingival,
papilas interdentarias,
LENGUA
• Dorso(2/3 anteriores y 1/3 posterior)
• Papilas filiformes, fungiformes,circumvaladas, foliadas
• Superficie ventral
• Placas blandas o rojas, ulceras, nódulos
Surcos vestibulares
Glándulas salivales
Piso de boca

12. TEJIDOS DUROS
TIPO DE
DENTICION
DECIDUA
MIXTA
PERMANENTE
ANOMALIAS DENTARIAS
Geminación, fusión, concrescencia,
hipomineralizacion, hipoplasia, dientes
supernumerarios.
ARCOS DENTARIOS FORMA: Cuadrangular, ovoide,
triangular.
TIPO: Tipo I, espaciado; Tipo II,
no espaciado
Tipos de reborde alveolar

13. OCLUSION
Relación molar
OVERJET
OVERBITE
Relación canina
Clase I, II , III
Clase I, II , III
LÍNEA MEDIA
Escalón

14. ODONTOGRAMA

15. Diagnóstico
Presuntivo
Este diagnóstico se
obtiene inmediatamente
después de la
elaboración e la historia
clínica
Definitivo
Este diagnóstico se obtiene a partir del
diagnostico presuntivo pero ya corroborado
con los exámenes complementarios, las
dudas de algunas lesiones y/o patologías ya
estén aclaradas.

16. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
laboratorio
radiográficos
interconsulta
Nos ayudaran a obtener un
diagnostico definitivo,
aclarando nuestras dudas.

17. Pronóstico
Si es favorable o no
dependiendo al paciente y las
condiciones de la cavidad oral.

18. PLAN DE TRATAMIENTO
 FASE PREVENTIVA
 FASE DE CORRECCION
 FASE DE EVOLUCION
Tratamiento sistémico
Plan de tratamiento
estomatológico
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

19. Evolución
clínica
Radiográfica
Dependiendo al riesgo
estomatológico:
 Alto
 moderado
 bajo
Controles

20. ALTA
Anotaremos que tratamientos se le realizo si es que no se le termino el
tratamiento anotar que tratamientos faltan, la fecha en el que se le esta
dando el alta al paciente y la hora donde firmará el operador.
EPICRISIS