More Related Content
Similar to 小児の腹痛と腸重積 (20)
小児の腹痛と腸重積
- 2. 症例
• 1歳4か月の男児
• 家族歴：父・母・患児の3人家族
• 集団保育歴：保育園や児童館へ通園(-)
• 現病歴：日中から突然の嘔吐、不機嫌が
出現したため近医を受診、急性胃腸炎と
診断
• その後も嘔吐を繰り返し不機嫌そうに泣
き続けたため、夜間救急外来を受診
- 3. この患児は腹痛を持っている?
• 腹痛の表現
– 新生児
• 泣き叫ぶ・四肢を屈伸し哺乳を拒否・寝ない・顔
面蒼白・時に発汗
– 乳児
• 苦悶様・泣き方によって痛みの程度や時間を推測
– 幼児
• 2～3歳頃から何となく言葉で伝えるようになる
– 学童
• 自発的に説明できるが、時に作為的
- 5. PAT: Pediatric assessment triangle
あれっ、なんだかこの子やばそう
外観(見かけ)
Appearance
呼吸仕事量
Work of Breathing
循環・皮膚色
Circulation to Skin
筋緊張、疎通性
精神的安定、
視線、言葉・泣き声
呼吸仕事量の増加
呼吸努力の減弱・消失
異常な呼吸音
蒼白、まだら模様
出血
- 6. 1次評価
C:循環・皮膚色
(Circulation)
皮膚色と温度
心拍数
心リズム
血圧
脈拍
毛細血管再充満時間
D:神経学的評価
(Disability)
AVPU小児反応スケール
GCS
A:気道(Airway)
開通しているか
E:全身観察
(Exposure)
体温
出血班
熱傷
打撲痕など
B:呼吸(Breathing)
呼吸数
呼吸努力
1回換気量
呼吸音
パルスオキシメトリ
- 8. 小児の腹痛
• 想定する疾患は?
• 大切な事は腹痛の原因は『お腹』に起因
するものだけではない!
– 腹痛の診察は『お腹』だけを診れば良いわけ
ではないのです
– 結構怖い疾患も腹痛の原因になります
- 9. どんな疾患が腹痛の原因?
臓器2歳未満2-5歳5-12歳
腹腔内急性胃腸炎急性胃腸炎急性胃腸炎
腸重積便秘便秘
ヘルニア嵌頓腸重積急性虫垂炎
ミルクアレルギー外傷(虐待) 外傷
外傷(虐待) 急性虫垂炎機能性腹痛
メッケル憩室メッケル憩室炎症性腸疾患
腸回転異常症(捻転) 腸回転異常症(捻転) 膵炎
炎症性腸疾患メッケル憩室
腹腔内膿瘍術後イレウス
卵巣捻転卵巣捻転
術後イレウス消化性潰瘍
腹腔外ウイルス症候群ウイルス症候群ウイルス性症候群
(全身疾患) 心筋炎尿路感染症溶連菌感染症
代謝疾患肺炎尿路感染症
敗血症Henoch-Schonlein症候群肺炎
HUS DKA Henoch-Schonlein症候群
心筋炎DKA
悪性新生物精巣捻転
敗血症心筋炎
敗血症
- 10. 症例
• 1歳4か月の男児
• 家族歴：父・母・患児の3人家族
• 集団保育歴：保育園や児童館へ通園(-)
• 現病歴：日中から突然の嘔吐、不機嫌が
出現したため近医を受診、急性胃腸炎と
診断
• その後も嘔吐を繰り返し不機嫌そうに泣
き続けたため、夜間救急外来を受診
- 11. 救急外来受診時
• Vital signs
HR: 150/min RR: 38/min BT: 37.7℃
BP: 82/45mmHg SpO2: 96%
• 身体所見
– 顔色：不良なし意識：母に抱かれ入眠中
– 胸部：呼吸音清心音：異常なし
– 腹部：軽度膨隆、右上腹部を触ると啼泣、
明らかな腫瘤の触知なし
– CRT：1sec
- 12. 急激に悪化する疾患
• 腹腔内
– 腸重積症
– 急性虫垂炎
– イレウス(内ヘルニア・外ヘルニア)
– 捻転(精巣・卵巣)
• 腹腔外
– 心筋炎
– 敗血症
– 糖尿病性ケトアシドーシス
- 14. 病型
• 回腸結腸型
– 回腸末端が結腸に重積
する
– 最も多い型(右図)
• 回腸回腸結腸型
– 回腸回腸重積が先進部
となり、さらに結腸に
重積する型
• 小腸小腸型
– 空腸空腸型
– 回腸回腸型
• 結腸結腸型
結腸
回腸
盲腸
外筒
内筒：
引き込まれた腸管
- 15. 疫学
• 発生頻度
– 長崎市・香川県西部400人前後/10万出生
• 賛育会の年間出生数に当てはめると5人前後
– DPCのデータ4000人前後/年発生
• 好発年齢
– 1歳未満：半数以上
– 3ヶ月未満・6歳以上は少ない
• 性差
– 男女比：2:1
- 16. 成因
• 特発性
– 原因は不明先行感染:約30%にあり
• 器質的疾患
– Meckel 憩室
– 重複腸管
– 異所性胃・膵組織
– 良性ポリープ
– 悪性リンパ腫
– 血管性紫斑病
- 17. 予後
• 再発率
– 約10% (3-16%)
• 死亡報告
– 1989-2008年日本病理学会への登録数
– 全年齢50例(=2.5例/年)
– 1歳未満40例
- 18. 3主徴
• 間欠的腹痛
– 不機嫌、啼泣⇒腹痛を意味している
– 15-20分間隔で数分間の腹痛
– 間欠期には機嫌よく遊べる位になる事もある
• 嘔吐
– 初期：腸管嵌入による迷走神経反射による
– 後期：イレウス⇒吐物は胆汁様
• 血便
– 発症12時間以内の自然排便はまれ
– 浣腸などによって70-90%に認められる
- 19. 血便の原因
• 腸重積は紋扼性イレウス
– 腸管嵌入＝腸間膜の血管系も嵌入
– 静脈のうっ滞＋腸管の浮腫
– 血管が破たんし出血
– 粘膜浮腫の為、血液に粘液が混じる
– 進行すると
– 腸管壊死⇒穿孔へ、、、
- 21. 診断
• 血液検査
• 画像検査：重要!
– 腹部単純レントゲン検査
• 診断的価値はないが、遊離ガス像の確認など
– 腹部超音波検査
• 非常に重要な検査
– 注腸造影検査
• 超音波検査が施行出来ない、診断不確かな場合
– 腹部(造影)CT検査
• 診断不確か、もしくは小腸小腸型腸重積症を疑う
場合
- 25. 治療
• 全身管理
– 細胞外液(生食or ソリューゲン®)輸液
• 整復術
– 非観血的整復術
• 第一選択
• 透視下(当院)と超音波下
– 観血的整復術
• ショックから離脱できない、腸管の壊死・穿孔
• 非観血的整復によって整復できない
- 26. 非観血的整復術の禁忌
• 全身状態不良例
– 腸管閉塞からの循環血液量減少性ショック
• 初期輸液に反応して状態安定すれば禁忌ではない
– bacterial translocationによる敗血症例ショック
• 初期蘇生を行いながら、高次医療機関へ
• 症状発現から48時間以上経過している場合
• 腹膜刺激症状を有する場合
- 27. X線透視下非観血的整復術
• 使用する媒体(造影剤)
– 当院では6倍希釈ガストログラフィンを使用
– その他：バリウム、空気
• 用意する物品
1. 直腸バルーンカテーテル
• クリエークメディック製・30Fr @救外
2. イリゲーター・ゴム管@外科外来or 病棟
• ガストログラフィン® 100mL + 蒸留水500mL
3. その他
• 注射器・潤滑剤(キシロカイン®ゼリー)・点滴スタ
ンド・患者観察モニター(SpO2モニター)
- 28. 手順
1. 室温に戻したガストログラフィン® 100mL + 蒸留水500mLをイリ
ゲーターへ
2. イリゲーターの高さを(60-)80cm高へ設定
3. 患児を透視台の上で仰臥位、直腸バルーンカテーテルを挿肛、透視
下で内側バルーン拡張、ひき戻して外側バルーン拡張
4. 仰臥位で造影剤注入開始
5. カニ爪状の陰影欠損描出にて診断確定
6. 加圧を継続し、造影剤がBauhin弁を通過して小腸まで十分に造影さ
れた事を確認
7. 加圧中、イリゲーターが空にならないように適宜蒸留水を追加
8. 3(-5)分間加圧しても整復出来ない場合、一旦休止しイリゲーターを
透視台より下げて加圧を解除、造影剤を回収
9. 加圧再開前にイリゲーターの高さを10-20cmあげて、再度整復する
10.最高120cm(94mmHg相当)、最大3回まで整復を試みる
11.整復が確認できたら、イリゲーターを透視台より下げ、できるだけ
造影剤を回収し、バルーンの空気を抜いてカテーテルを抜去
小児科診療増刊号小児の診療手技2012を参考に改変あり
- 30. 整復術の整復率・合併症
• 媒体整復率穿孔率
– ガストログラフィン® 83.6% 0.37%
– バリウム75.7% 0.14%
– 空気81.0% 0.76%
– 穿孔率の違いは整復圧の違い!?
– 穿孔のリスク
• 6ヵ月未満
• 高圧での整復
- 31. 整復後の対応
• 入院が望ましい
– 絶食・輸液継続
– 腹部症状安定していれば経口摂取開始
– その後も安定していれば退院
• 外来で整復後帰宅する条件
– 全身状態良好・保護者の認識、理解が良好
– 医療機関へのアクセスが良い
– 整復後の再発を約10%に認め、このうち1/3は最
初の48時間で起きうる事に注意
- 32. 参考文献
1. エビデンスに基づいた小
児腸重積症の診療ガイド
ライン
– 疫学や診断・治療について
まとまっています
2. 小児科診療2012年増刊号
小児の診療手技100
– 様々な処置・手技の方法が
記載
3. Happy! こどものみかた
– 小児の基本的な見方が記載
